138_140 Omer Tetik (HS) - Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi

Türk Gö¤üs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi
Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
Subklavyan steal sendromunun cerrahi tedavisinde
subklavyan-subklavyan bypass
Subclavian-subclavian bypass in the surgical treatment of subclavian steal syndrome
Ömer Tetik,1 Necmettin Yakut,2 Serdar Bayrak,1 Nagihan Karahan,1 Mert Kestelli,2
Levent Y›l›k,1 Cengiz Özbek,1 Ali Gürbüz1
1
‹zmir Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Klini¤i, ‹zmir;
2
Gazi Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Klini¤i, ‹zmir
Amaç: Subklavyan steal sendromunun cerrahi tedavisinde
subklavyan-subklavyan bypass uygulamas›n›n etkinli¤i
araflt›r›ld›.
Çal›flma plan›: Mart 2001 ile May›s 2005 tarihleri aras›nda subklavyan steal sendromu tan›l› alt› hastaya (5 erkek, 1 kad›n; ort. yafl 61±0.21; da¤›l›m 55-69) subklavyan-subklavyan bypass yap›ld›. Befl hasta senkop, bafl
dönmesi ve üst ekstremite kladikasyo intermittans ve bir
hasta gö¤üs a¤r›s›, üst ekstremite kladikasyo intermittans
yak›nmalar›yla baflvurdu. Son hasta befl sene önce koroner bypass ameliyat› geçirmifl ve sol internal mammaryan arter sol ön inen koroner artere bypass yap›lm›flt›. Fizik muayenede her iki üst ekstremite aras›nda anlaml› derecede sistolik bas›nç fark› saptand›. Arkus aorta aortografisinde 6 hastada da proksimal subklavyan arterde diffüz uzun segment t›kan›kl›k görüldü. Renkli Doppler ultrasonografide sol vertebral arterde retrograd ak›m izlendi. Tüm hastalar cerrahi olarak tedavi edildi ve 8 mm
ringli politetrafloretilen greftle subklavyan-subklavyan
bypass yap›ld›.
Bulgular: Hastalar›n hiçbirinde ameliyat s›ras›nda ve
sonras›nda mortalite gözlenmedi. Ameliyat sonras› dönemde hastalar›n semptomlar› ve üst ekstremite bas›nç
farklar› kayboldu. Ameliyat sonras› komplikasyon geliflmedi.
Sonuç: Subklavyan steal sendromunun cerrahi tedavisinde anjiyoplastiye uygun olmayan olgularda subklavyansubklavyan bypass›n iyi bir teknik oldu¤unu düflünüyoruz.
Background: The efficacy of subclavian-subclavian
bypass in the surgical treatment of subclavian steal syndrome was evaluated.
Methods: Subclavian-subclavian arterial bypass was performed in 6 patients (5 men, 1 woman; mean age 61±0.21
years; range 55 to 69 years) with subclavian steal syndrome, between March 2001 and May 2005. Five cases
presented with syncope, left upper extremity claudication
and exercise-induced vertigo and one patient with angina
and left upper extremity claudication. This patient had had
internal thoracic artery to left anterior descending artery
bypass operation 5 years ago. Physical examination
revealed significant difference between the two upper
extremity brachial systolic blood pressures. In all cases,
aortic arch aortography demonstrated a diffuse segmental
occlusion in the proximal subclavian artery. Color Doppler
ultrasonography demonstrated retrograde flow in the left
vertebral artery. All patients were treated surgically.
Subclavian-subclavian bypass was performed in all cases
with 8 mm polytetraflouroethylene graft.
Results: No perioperative or postoperative death was
observed. Postoperative symptomatic improvement parallelled the abolishment of brachial systolic arterial blood
pressure changes. No complications were observed in the
postoperative period.
Conclusion: We believe that subclavian-subclavian arterial bypass is a good technique in patients with subclavian
steal syndrome and not eligible for angioplasty.
Anahtar sözcükler: Kan damar› protez implantasyonu; koroner
damar; subklavyan steal sendromu/cerrahi.
Key words: Blood vessel prosthesis implantation; coronary vessels; subclavian steal syndrome/surgery.
Gelifl tarihi: 7 Temmuz 2005 Kabul tarihi: 5 Eylül 2005
Yaz›flma adresi: Dr. Ömer Tetik. ‹zmir Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Klini¤i, 35360 Yeflilyurt, ‹zmir.
Tel: 0232 - 243 43 43 / 2558 e-posta: omer_tetik@hotmail.com
138
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2006;14(2):138-140
Tetik ve ark. Subklavyan steal sendromu’nun cerrahi tedavisinde subklavyan-subklavyan bypass
Proksimal subklavyan arterin t›kan›kl›¤› nedeniyle
vertebral arterden subklavyan artere olan geri ak›m,
subklavyan steal sendromu olarak ilk kez 1960 y›l›nda
Contorni taraf›ndan tan›mlanm›flt›r. Bafl-boyun ve omuzun zengin kollateral dolafl›m›ndan dolay› subklavyan
arterin izole okluziv lezyonlar› genellikle asemptomatiktir. Ço¤u olguda yak›nmalar›n belirsiz olmas› nedeniyle
tan› konulamamaktad›r. Bu sendromda en s›k görülen
yak›nmalar bafl a¤r›s›, geçici serebral iskemi bulgular› ve
üst ekstremite kladikasyo intermittanst›r.[1,2] Arterlerin etkilenme yüzdesi de¤iflir. Sol subklavyan arter, sa¤ subklavyan arter veya innominat artere göre üç kat daha fazla etkilenir. Bu hastalar›n tan›s› rutin tansiyon ölçümü,
anjiyografi ve karotis arter Doppler ultrasonografi gibi
incelemeler s›ras›nda rastlant› eseri konulabilmektedir.
Son y›llarda koroner arter bypass cerrahisinde sol internal mammaryan arter (L‹MA) flebi kulllan›lmas›n› takiben geliflen subklavyan arter stenoz veya oklüzyonlar›nda, miyokardiyal iskemi bulgular› gösteren bir klinik
tablo tan›mlanm›flt›r. Bu tabloya “Koroner-Subklavyan
Steal Sendromu” ad› verilmifltir. Miyokardiyumdan kan
L‹MA yoluyla ekstremite ve serebral dolafl›ma katk›da
bulunmaktad›r. Bu da koroner iskemi tablosu oluflturmaktad›r.[3] Bu çal›flmada subklavyan-subklavyan bypass
yapt›¤›m›z befl subklavyan steal ve bir koroner-subklavyan steal sendromu olgusu retrospektif olarak incelendi.
HASTALAR VE YÖNTEMLER
Mart 2001 ile May›s 2005 tarihleri aras›nda subklavyan steal sendromu tan›l› alt› hastaya (5 erkek, 1 kad›n;
ort. yafl 61±0.21; da¤›l›m 55-69) subklavyan-subklavyan
bypass yap›ld›. Befl hasta senkop, bafl dönmesi ve üst
ekstremite kladikasyo intermittans ve bir hasta gö¤üs a¤r›s›, üst ekstremite kladikasyo intermittans yak›nmalar›yla baflvurdu. Bu son hastada befl y›l önce L‹MA sol ön
inen koroner artere bypass yap›lm›flt›. Fizik muayenede
sol kol radiyal ve brakiyal arter pulsasyonunda zay›flama
ve her iki üst ekstremite aras›nda anlaml› derecede sistolik bas›nç fark› saptand›. Karotis ve vertebral arter sisteminin renkli Doppler ultrasonografisinde anlaml› hemodinamik de¤ifliklik oluflturacak darl›k görülmedi fakat
karotis arterlerde aterosklerotik plaklar ve sol vertebral
arterde retrograd ak›m saptand›. Arkus aorta aortografisinde alt› hastada da proksimal sol subklavyan arterde
diffüz uzun segment t›kan›kl›k bulundu (fiekil 1). Koroner bypass ameliyat› geçirmifl olgunun koroner ve arkus
aorta aortografisinde proksimal sol subklavyan arter tam
t›kal›yd› ve subklavyan arterin distalinin vertebral arter
ve L‹MA’dan retrograd olarak doldu¤u saptand› (fiekil
2). Koroner anjiyografide bir hastada sol ön inen koroner
arterde %70 darl›k görüldü. Bu hastaya balon anjiyoplasti ve intrakoroner stent implantasyonu yap›ld›.
fiekil 1. Subklavyan steal sondromlu bir olgunun manyetik rezonans görüntüleme anjiyografik görünümü.
Cerrahi teknik. Tüm hastalar genel anestezi alt›nda
ameliyata al›nd›. Alt› hastada da iki tarafl› supraklaviküler insizyon ile sa¤ ve sol subklavyan arterler naylon
bant ile dönülüp kontrol alt›na al›nd›. Sternokloid kas›n
fiekil 2. Koroner-subklavyan steal sondromlu bir olgunun anjiyografik görünümü.
fiekil 3. Subklavyan-subklavyan bypass›n ameliyat s›ras›nda
görünümü.
Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2006;14(2):138-140
139
Tetik et al. Subclavian-subclavian bypass in the surgical treatment of subclavian steal syndrome
sternal bafllar› alt›ndan greft geçifli için tünel oluflturuldu. ‹ntravenöz 5000 ‹U heparin sonras› side klemp alt›nda 8 mm ringli politetrafloretilen greftle subklavyansubklavyan bypass yap›ld› (fiekil 3). Cerrahi katlar anatomisine uygun bir flekilde kapat›ld›.
BULGULAR
Hastalar›n hiçbirinde ameliyat s›ras›nda ve sonras›nda mortalite gözlenmedi. Ameliyat sonras› dönemde
hastalar›n üst ekstremite bas›nç farklar› kayboldu ve
komplikasyon geliflmedi. Bütün hastalarda ameliyat
sonras›nda vertebrobaziler yetmezlik ve üst ekstremite
iskemi semptomlar› ve koroner-subklavyan steal sendromu olan olguda da anjinan›n kayboldu¤u saptand›.
Olgular›n ortalama hastanede kal›fl süresi 3.1±0.45 gün,
ortalama takip süresi 23.2±0.21 ayd› ve renkli Doppler
ultrasonografide greft aç›kl›¤› %100’dü.
TARTIfiMA
Subklavyan steal sendromu, proksimal subklavyan
arter veya brakiyosefalik arterin daralmas› veya tamamen t›kanmas› nedeniyle vertebral arterdeki kan ak›m›n›n geriye dönmesi sonucu oluflur. Genellikle ileri yafllarda ortaya ç›kar ve bu hastalarda hipertansiyon, koroner arter hastal›¤›, sigara içme gibi aterosklerozla iliflkili faktörler yayg›n olarak görülür.[1,2,4,5] En önemli etyolojik faktör aterosklerozdur. Preduktal aort koarktasyonuyla beraber patent duktus arteriosus, subklavyan arter
atrezisi, kink yapm›fl sol subklavyan arter ile beraber
aortan›n psödokoarktasyonu gibi do¤ufltan lezyonlar,
travmatik zedelenmeler, emboliler ve arteritler subklavyan steal sendromuna neden olabilirler.[1,6]
Bu sendromda en s›k görülen yak›nmalar bafl a¤r›s›,
geçici serebral iskemi bulgular› ile üst ekstremitelerde
kladikasyo intermittanst›r. Üst ekstremite ve serebral iskemi yak›nmalar› olan hastalarda iki tarafl› subklavyan
arter oskültasyonu ve kan bas›nc› ölçümleri mutlaka yap›lmal›d›r. E¤er oskültasyonda üfürüm duyulur ya da iki
kol aras›nda 20 mmHg’den daha fazla bas›nç fark› elde
edilirse, subklavyan steal lehine de¤erlendirilmeli ve anjiyografi çekilmelidir. Anjiyografi en önemli tan› yöntemidir.[1,3,7] E¤er hastaya koroner bypass uygulanm›fl ve in
situ olarak L‹MA kullan›lm›flsa subklavyan arterde darl›k olmas› halinde koroner perfüzyonun bozulmas› kaç›n›lmazd›r. Sol internal mammaryan arter ile yap›lan koroner bypass ameliyat›nda koroner arter ak›m› subklavyan arterdeki ak›ma ba¤l›d›r. Koroner bypass ameliyat›
uygulanan hastalarda bu yak›nmalara kardiyak semptomlar da eklenmektedir. Bu nedenle koroner bypass
sonras› tekrarlayan anjinas› olan olgularda L‹MA öncesi subklavyan arter darl›¤› mutlaka araflt›r›lmal›d›r.[8]
Alt› olgumuzda da üst ekstremite ve serebral iskemi yak›nmalar›, bir olguda ise anjina pektoris vard›.
Bu hasta befl y›l önce koroner bypass ameliyat› geçir140
mifl ve L‹MA-sol ön inen koroner artere bypass yap›lm›flt›.
Günümüzde subklavyan steal sendromu tedavisinde
perkütan transluminal anjiyoplasti ve stent uygulamalar›na artan bir ilgi vard›r.[1,9] Fakat bypass greftlerin uzun
dönem aç›kl›klar›n›n anjiyoplasti ve stent uygulamalar›ndan daha üstün oldu¤u saptanm›flt›r.[1] Subklavyan steal sendromunun cerrahi tedavisi intratorasik ya da ekstratorasik yaklafl›mla olabilir. ‹ntratorasik yaklafl›m›n
mortalitesi ve morbiditesi daha yüksek bir giriflimdir.
Subklavyan-subklavyan ve karotid-subklavyan bypass
gibi ekstratorasik yaklafl›mlar daha düflük morbidite ve
mortalite ile gerçeklefltirilebilir.[1,2] Subklavyan-subklavyan bypass›n önemli bir avantaj› geçici karotis arter oklüzyonunu gerektirmemesidir. Özellikle karotis arterlerinde aterosklerotik plak bulunan hastalarda bu arterlere
klemp konmas› s›ras›nda serebral komplikasyonlar›n geliflme insidans› bir hayli yüksektir.[1,2,5] Biz alt› olguda da,
karotis arterlerinde aterosklerotik plaklar olmas› nedenle
subklavyan-subklavyan bypass› tercih ettik. Sonuç olarak subklavyan steal sendromunun tedavisinde birçok
cerrahi seçenek vard›r ve her seçene¤in üstünlükleri ve
dezavantaj› bulunur. Kullan›lacak teknik hastan›n özellikleri ve cerrah›n tercihine ba¤l› olarak de¤iflmektedir.
Geçici karotis arter oklüzyonu gerektirmemesi nedeniyle, anjiyoplastiye uygun olmayan olgularda subklavyan
steal sendromunun cerrahi tedavisinde subklavyan-subklavyan bypass›n iyi bir teknik oldu¤unu düflünüyoruz.
KAYNAKLAR
1. Tetik Ö, Yafla H, Demir T, Gürbüz A. Subklavyan steal sendromu: 3 olgu nedeniyle. ‹zmir Atatürk E¤itim Hastanesi T›p
Dergisi 2004;42:139-41.
2. Saniso¤lu ‹, Akpınar B, Güden M, Sa¤bafl E, Karaman K.
Koroner-subklavian steal sendromu: 3 olgu nedeniyle. Türk
Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 1999;7:341-3.
3. Gürer O, Yapıcı F, Çınar B, Kösem M, Enç Y, Sezerman Ö.
Karotiko-aksiller/subklavyan bypass greft uygulanan subklavyan steal sendromu olgularımızda orta dönem sonuçlarımız. Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2002;10:106-9.
4. Çınar B, Enç Y, Kösem M, Göksel O, Öztekin ‹, Bakır ‹ ve ark.
Subklavyan arterin tıkayıcı hastalı¤ı: koroner ve subklavyan çalma sendromu. Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2005;13:41-5.
5. Redmond KC, Barry MC, Kavanagh E, Dundon S, O’Malley
MK. Bilateral subclavian steal syndrome. Ir J Med Sci
2002;171:44-5.
6. Koch S, Romano JG, Forteza A. Subclavian steal and a persistent trigeminal artery. J Neuroimaging 2002;12:190-2.
7. Tan TY, Schminke U, Lien LM, Tegeler CH. Subclavian steal
syndrome: can the blood pressure difference between arms
predict the severity of steal? J Neuroimaging 2002;12:131-5.
8. Özal E, Bingöl H, Öz BS, Cingöz F, Demirkılıç U, Yılmaz AT
ve ark. Behçet Hastalı¤ı’na ba¤lı koroner subklavyan steal
sendromu. Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2001;9:122-4.
9. Motarjeme A, Gordon GI. Percutaneous transluminal angioplasty of the brachiocephalic vessels: guidelines for therapy.
Int Angiol 1993;12:260-9.
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2006;14(2):138-140