ÇOCUKLARDA ABDOMĠNAL PARASENTEZ ĠÇĠN

ÇOCUKLARDA ABDOMĠNAL PARASENTEZ ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
Hasta Adı - Soyadı:
Cinsiyet: □ K
Hasta ID No:
Doğum Tarihi:
Baba Adı:
Kimlik No:
□E
Sayın Hastamız / Hasta Yakınımız,
Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tedavisi için size önerilen tıbbi / cerrahi tedavi ve tanıya yönelik tüm
işlemler hakkında bilgi sahibi olmak en doğal hakkınızdır. Tıbbi tedavi ve cerrahi girişimlerin yararlarını
ve olası risklerini öğrendikten sonra yapılacak işleme rıza göstermek ya da göstermemek yine kendi
kararınıza bağlıdır.
Bu açıklamanın amacı sizi korkutmak ya da endişelendirmek değil, sağlığınız ile ilgili konularda
alınacak kararlara sizi daha bilinçli bir biçimde ortak etmektir. Arzu ettiğiniz takdirde, sağlığınız ile ilgili
tüm bilgi ve dokümanlar size veya uygun göreceğiniz bir yakınınıza verilebilir.
Bu form, sizi takip eden hekimin size uygulanması planlanan tedavi / girişimin riskleri ve alternatif tedavi
yöntemleri hakkında bilgilendirmesine yardımcı olarak hazırlanmıştır. Lütfen bu formu tamamen ve
dikkatle okuyunuz ve formu okuduktan, ilgili işlem hakkında tüm tereddütleriniz hekim tarafından
giderildikten sonra bu onam formunu imzalayınız.
1. ÖN TANI / TANI:
HASTALIĞINIZ HAKKINDA GENEL BĠLGĠ:
Abdominal parasentez nedir?
Tanı ve/veya tedavi amaçlı olarak, özel bir iğneyle karın duvarından girilerek karın içindeki sıvıdan
örnek elde edilmesi - sıvının boşaltılması işlemine abdominal parasentez denir.
Abdominal parasentez neden gereklidir?
Normalde karın içinde, organların çevresindeki karın zarı (periton) ile sınırlanmış alanda çok az
miktarda sıvı bulunur. Enfeksiyon hastalıkları, iyi veya kötü huylu tümörler, apandisit, siroz, pankreas,
böbrek ve kalp hastalıkları gibi hastalıklar karın içinde sıvı toplanmasına (asit) neden olabilir. Mesane,
mide, bağırsak ve özellikle apendiks delindiğinde veya içlerindeki sıvılar karın içi mesafeye sızdığında
karın zarı iltihabı (peritonit) gelişir. Periton diyalizi de peritonite neden olabilir. Karın içinde, karın
zarında iltihap geliştiğinde ateş, karın ağrısı ve kusma gibi belirtiler olabilir. Karın içinde iltihaba yol
açan mikrobun kan dolaşımı veya komşuluk yoluyla diğer organlara yayılma riski de mevcuttur. Bu
durum, hastada hayati tehlike oluşturabilir. Karın içinde biriken sıvı fazla olduğunda, karın içinde
toplanmış sıvının bir iğneyle dışarı alınması, karın içi basıncı azaltarak karın ağrısını gidermeye ve
çocuğu rahatlatmaya yardımcı olacaktır. Abdominal parasentez, aynı zamanda alınan sıvının
laboratuvarda incelenerek, karın içinde sıvı toplanmasına neden olan hastalığa tanı konulmasına ve
karın içi sıvısının iltihaplı olup olmadığının saptanmasında yardımcı olabilir. Olası mikropları
tanımlamak için kültür alınır. Sıvı kültüründe bakteri üretilirse, kullanılan antibiyotiğin bu mikroba etkili
olup olmadığı da anlaşılabilir.
Abdominal parasentez nasıl yapılır?
Abdominal parasentez genellikle 15-30 dakika süren bir işlemdir. Hasta muayene masasına sıklıkla
PED_BF10_RV01
1/4
31.03.2016
ÇOCUKLARDA ABDOMĠNAL PARASENTEZ ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
sırtüstü pozisyonda veya doktorun uygun gördüğü şekilde sağ veya sol tarafına doğru yatar.
Abdominal parasentezin yapılacağı bölgede deri antiseptik bir solüsyonla silinir, temizlenen bölgenin
üzeri delikli steril örtü ile örtülür. İşlemin yapılacağı alanın derisi bir iğne vasıtasıyla bölgesel olarak
uyuşturulur. Özel bir iğne ile karın duvarından girilerek karın içinde biriken sıvıdan örnek alınır veya
sıvı boşaltılır. Parasentezin ultrasonografi eşliğinde yapılması tercih edilir. İşlem sırasında hastanın
mutlaka hareketsiz durması gerekir. Bebek ve küçük çocukların bir sağlık personeli tarafından uygun
pozisyonda tutulmaları gerekebilir. Belirlenen yerden karın içinde toplanmış olan sıvı alındıktan sonra
iğne çıkarılır. Hasta, sınırlı uyuşturma sırasında hafif bir acıma hissi ve iğne ile girilirken hafif ağrı ve
basınç hissedebilir. Sıvının boşaltılması planlanmışsa parasentez süresi uzayabilir. Abdominal
parasentez yöntemi ile ilgili ayrıntıları doktorunuzdan öğrenebilirsiniz.
2. ÖNERĠLEN ĠġLEM / TEDAVĠ: ABDOMĠNAL PARASENTEZ
3. ANESTEZĠ UYGULAMASI:
Yok
Var
Yapılacak işlem için anestezi uygulaması yapılacağı, anestezi uygulaması hakkında Anestezi Uzmanı
tarafından aydınlatılarak onam alınacağı konusunda bilgi verildi.
4. KAN VE KAN ÜRÜNLERĠ KULLANIMI:
Yok
Var
Yapılacak işlem için kan ve kan ürünleri kullanımı yapılacak ise bu konuda da aydınlatılarak onam
alınacağı konusunda bilgi verildi.
5. ÖNERĠLEN TIBBĠ UYGULAMANIN / TEDAVĠNĠN RĠSKLERĠ:
Nadir görülebilen yan etkiler:

Bazen abdominal parasentez ile sıvı elde edilemez ve girişimin tekrarlanması gerekebilir.

Nadiren girişim yapılan yerden uzayan kanama veya karın içinden sıvı sızması olabilir.
Abdominal parasentez sırasında çok düşük bir olasılıkla bağırsak, mesane duvarı veya karın
içindeki bir damar delinebilir. Bu istenmeyen sonuçlar uygun şekilde tedavi edilmezse, hasta
kaybedilebilir. Böyle bir istenmeyen durum saptanırsa, acil tedavisi yapılacaktır.

Karın içinde sıvı toplanması esas hastalık düzeltilene kadar devam edebilir. Bu nedenle,
çocuğunuza/hastanıza tekrar abdominal parasentez yapılması gerekebilir.
Çok nadir görülebilen yan etkiler:

Çok nadiren girişim yerinde kızarıklık, sıcaklık artışı ve ağrı ile kendini gösteren enfeksiyon
görülebilir. Bunlar, uygun şekilde tedavi edilebilecek durumlardır. Hastaneden ayrıldıktan sonra
böyle durumlar dikkatinizi çekerse, hemen doktorunuzu arayıp durumu bildirmelisiniz.
6. ÖNERĠLEN TIBBĠ UYGULAMANIN BAġARI OLASILIĞI:
Başarı olasılığı altta yatan sebebe, hastalığın ağırlığına ve tedaviye verdiği cevaba göre
değişmektedir.
PED_BF10_RV01
2/4
31.03.2016
ÇOCUKLARDA ABDOMĠNAL PARASENTEZ ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
7. OLASI ALTERNATĠF TIBBĠ UYGULAMALAR:
Günümüzde tanı / tedavi açısından abdominal parasentezin yerini tutacak bir başka yöntem
bulunmamaktadır.
8. ÖNERĠLEN TIBBĠ UYGULAMADAN SAĞLANMASI ÖNGÖRÜLEN POTANSĠYEL YARARLAR:
Hastalığın teşhis / tedavi edilmesi.
9. TIBBĠ UYGULAMA ÖNCESĠ VE NEKAHAT DÖNEMĠNDE HASTANIN YAPMASI / DĠKKAT
ETMESĠ GEREKENLER:
Abdominal Parasentez öncesi hazırlık:
Girişim öncesinde doktorunuz sizinle ve çocuğunuzun / hastanızın yaşı ve bilinç durumu uygunsa,
hastanızla görüşerek işlem için bilgi verecektir. Hastanızın önemli tıbbi sorunlarını, kullandığı ilaçları,
varsa kanama sorunlarını veya allerjisi olduğu maddeleri (ilaçlar, lateks eldiven, flaster gibi) veya
başka hastalıklarını girişimden önce doktorunuza mutlaka söylemelisiniz.
Girişim öncesinde hastanız 8-12 saat aç kalmalıdır (yemek yememeli ve su içmemelidir). Çocuğunuzu
işlemden önce tuvalete götürmeniz girişim sırasında rahat olması ve işlem sırasında iğnenin mesane
ve bağırsakları zedeleme riskini azaltması açısından faydalı olur.
Abdominal parasentez sonrasında neler yapılır?
Abdominal parasentez tamamlandıktan sonra girişimin yapıldığı yerde cilt üzerine steril gazlı bez ile 23 dakika bası uygulanır, kanama ve sızma kontrolü yapılır. Bu yer steril gazlı bez ile kapatılır ve
üzerine flaster yapıştırılır. Flaster en geç 24 saat sonra çıkarılmalıdır. Fazla miktarda sıvı boşaltılırsa
hastanın kan basıncı düşebilir ve baş dönmesi olabilir. Girişim sonrasında doktorunuzla görüşmeden
hastayı ayağa kaldırmayın, yürütmeyin ve hastaneyi terk etmeyin. Fazla miktarda sıvı boşaltıldığında
hastanın 1-2 saat gözlenmesi gerekir. İşlem sonrasında bazen iğnesinin sokulduğu yerde ağrı olabilir,
bu durumda hastaya ağızdan parasetamol gibi ağrı kesici bir ilaç verilmesi gerekebilir. Aspirin
kanamaya meyil yaratabileceğinden kullanılmamalıdır. Abdominal parasentezden bir gün sonra
çocuğunuz okula veya kreşe gidebilir.
10.
ÖNERĠLEN TIBBĠ UYGULAMAYI REDDETMENĠN OLASI SONUÇLARI:
Çocuğunuzun / hastanızın karnı içerisinde sıvı toplandığı saptanmıştır. Çocuğunuza / hastanıza
abdominal parasentez yapılmazsa, hastalığının kesin tanısı konulamayabilir ve günümüzde tanı/tedavi
açısından abdominal parasentezin yerini tutacak bir başka yöntem bulunmamaktadır.
Erken tanı konulup, uygun tedavi uygulanmadığında, çocuğunuzun karnı içinde sıvı birikimine neden
olan hastalık hastanız için hayati tehlike oluşturabileceğinden, tanı ve uygun tedavi için en kısa sürede
abdominal parasentez yapılması gerekmektedir.
ÖNERĠLEN GĠRĠġĠMĠ N K APS AMI VE ONAY
 Doktorum tarafından önerilen tedavi ile ilgili sözel olarak detaylı bilgilendirildim, işlem için
hazırlanmış olan bilgileri okudum. Açıklama istediğim tüm sorularım yeterli şekilde cevaplandırıldı.
 Acil ve beklenmedik durumlarda kan ve kan ürünleri uygulamalarına izin veriyorum.
PED_BF10_RV01
3/4
31.03.2016
ÇOCUKLARDA ABDOMĠNAL PARASENTEZ ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
 Doktorum, uygulamanın seyri sırasında önceden öngörülebilen ya da öngörülemeyen durumlara
bağlı olarak ek bir tıbbi uygulama gerektiren durum ortaya çıkabileceği bilgisini verdi. Gerekli
görülmesi halinde, doktorum ve ekibinin bu formda tanımlananlar dışında yapılacak ilave bir
girişimini, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için
uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum.
 Girişimler sırasında röntgen, skopi, ultrasonografi, sintigrafi, bilgisayarlı tomografi, manyetik
rezonans vb. tıbbi cihazların kullanılmasının gerekebileceğini; bu cihazların / uygulamaların
bazılarında sağlığım üzerinde olumsuz etkilere neden olabilecek ışınlara maruz kalabileceğimi
biliyor, gerekli görülmesi halinde bu tıbbi cihazların kullanılmasını onaylıyorum.
 Önerilen girişimin ortalama maliyeti konusunda bilgi aldım.
Sağlığım ile ilgili olarak yapılabilecek uygulamalar sırasında herhangi bir şekilde çıkarılacak doku /
organların, bunların görüntülerinin veya doku / hücre kültürlerinin bilimsel amaçlı incelenmesine,
saklanmasına, kullanılmasına, yok edilmesine itiraz hakkımın bilincinde olarak yetki ve onay veriyorum.
Ben …………………………………………………………………….., bu formun içeriğini anladım ve Dr.
........................................................................................... nın yetkisi, gözlemi ve yönetimi altında Yakın
Doğu Üniversitesi Hastanesi doktorlarının uygulayacağı tedaviyi ve diğer sağlık çalışanlarının vereceği
bakımı bilincim yerinde olarak kabul ediyorum.
Hastalığımın tedavisi için gerekli olan ilaçların, tetkik ve girişimlerinin tümünün uygulanmasına izin
veriyorum.
İmzası:
Tarih:
Saat:
Onay Hastanın Yasal Temsilcisinden Alındı ise;
Yasal Temsilcinin Yakınlık Derecesi:
□ Hastanın bilinci kapalı
□ Hasta 18 yaşından küçük
□ Hastanın karar verme yetisi yok
□ Acil
ġahit (hastane çalıĢanı haricinde bir kiĢi mevcutsa);
Adı-Soyadı:
İmzası:
Tarih:
Saat:
İmzası:
Tarih:
Saat:
Tarih:
Saat:
Bilgilendirmeyi Yapan Hekimin;
Adı-Soyadı:
Tercümanın (ihtiyaç duyulması halinde);
Adı-Soyadı:
İmzası:
 18 yaşın üzerindeki hastaların kendilerinden,
 15-18 yaş arasındaki hastaların kendilerinden ve ayrıca yasal temsilcilerinden,
 Bilinci kapalı olan, 15 yaşın altında olan, tıbbi acil durumlarda ve karar verme yetisi bulunmayan hastaların
yasal temsilcisinden rıza alınır.
PED_BF10_RV01
4/4
31.03.2016