İSTENMEYEN OLAY BİLDİRİM FORMU Form No Yayın Tarihi Revizyon No Revizyon Tarihi Sayfa 246 12.09.2013 1 01.02.2017 1 Kan Hizmet Biriminin Adı Bildirim Yapan Birim Olay Tanımı İstenmeyen Olay Tarihi (gün, ay, yıl) İstenmeyen Olay Bildirim Tarihi . . / .. / .... .. / .. / .... KÖK NEDEN ANALİZİ İstenmeyen Olayın Niteliği Materyal Ekipman Personel Altyapı Süreç Yönetim Tam Kan Bağışı Aferez Bağışı İmmunohematoloji Mikrobiyoloji Kan/Kan Bileşeni İşleme Saklama / Depolama Dağıtım / Taşıma Serbest Bırakma Diğer (açıklayınız) …………….......................... Kan Bağışı Laboratuvar BİLDİRİMİ YAPAN/LAR Ünvan Ad, Soyad İmza