262-266 ƒriner Kateter Ün. 5 - Hastane İnfeksiyonları Dergisi

Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2001; 5: 262-266
tan
H as
e
f
İn
ek
si
yonları
Yo¤un Bak›m Hemflireli¤i ve ‹nfeksiyon Kontrolü:
Üriner Kateter ‹nfeksiyonlar›n›n
Önlenmesinde Hemflirenin Rolü
Hmfl. Pakize AYGÜN*
* ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon
Kontrol Hemfliresi, ‹stanbul.
ozokomiyal üriner sistem infeksiyonlar› (NÜS‹) yo¤un bak›m üniteleri (YBÜ)’nde daha
fazla olmak üzere, en s›k belirlenen infeksiyonlardand›r (1,2). NÜS‹’nin Amerika Birleflik Devletleri (ABD)’nde her y›l yaklafl›k 1 milyon kifliyi
etkiledi¤i ve gram-negatif bakteriyemilerin en
s›k kayna¤› oldu¤u belirtilmektedir (3). Ülkemizde yap›lan çal›flmalarda, NÜS‹ di¤er hastane infeksiyonlar› aras›nda %20-49 aras›nda de¤iflen
oranlarda bulunmufltur (4,5). Ülkemizde yap›lan
en kapsaml› çal›flmada NÜS‹ nokta prevalans›
araflt›r›lm›fl, %1.7 olarak belirlenmifl ve bu infeksiyonlar›n %65.3’ü üriner kateter ile iliflkili bulunmufltur (6).
N
NÜS‹’lerin büyük ço¤unlu¤u (yaklafl›k %80)
üriner kateterizasyon sonras› oluflmaktad›r (7).
Üriner kateter tak›lmas› çok s›k yap›lan bir uygulamad›r. Yaklafl›k y›lda 5 milyondan fazla hastaya
üriner kateter uygulanmaktad›r (8). Bafll›ca üriner kateter takma gerekçeleri; ürolojik ve çevre
organlardaki cerrahi ifllemler, üriner sistemdeki
obstrüksiyon, idrar retansiyonu ya da inkontinans ve idrar miktar›n› ölçmek fleklinde s›ralanabilir. Hastaneye yatan hastalar›n yaklafl›k %15262
25’ine üriner kateter uyguland›¤›, örne¤in, ‹ngiltere’de yap›lan bir çal›flmada, hastanede yatan
hastalar›n %12.6’s›n›n üriner kateteri oldu¤u bildirilmifltir (4,9). Hastanelerdeki kateter kullan›m
oran›n›n YBÜ’de belirgin olarak yüksek oldu¤u
belirtilmektedir. EPIC çal›flmas›nda YBÜ’de yatan hastalar›n %75.2’sinin üriner kateteri oldu¤u
belirlenmifltir (2). Hastanemizde yap›lan bir çal›flmada YBÜ’de 48 saatten daha fazla yat›r›lan
hastalar›n %96.3’ünde üriner kateter tak›ld›¤›
gözlenmifltir.
Kateter tak›lan hastalar›n yaklafl›k %20-30’unda 7. günden sonra bakteriüri ya da kandidüri
oluflmakta, sonra her gün %5 oran›nda bu risk artmaktad›r ve uzun süreli kateterizasyon sonras›
tüm hastalarda bakteriüri belirlenmektedir (811). Bakteriüri tespit edilenlerin ise %30’unda
semptomatik üriner infeksiyon geliflmekte ve bu
hastalarda bakteriyemi de önemli bir komplikasyon olarak ortaya ç›kmaktad›r (8,12). Tüm bu infeksiyonlar›n mortalite üzerinde olumsuz etkileri
de belirlenmifltir (13). NÜS‹ ayn› zamanda ekonomik kay›plara da yol açmaktad›r. ABD’de 5001000 Amerikan dolar› maddi kayba ve gereksiz
antibiyotik kullan›m›na neden oldu¤u belirlenmifltir (14). Bu infeksiyonlar›n tümünü önleyebilmek mümkün de¤ildir. NÜS‹ kateterizasyon uygulamas›n›n kalitesi ve süresi, kateter bak›m›, kalitesi ve hastaya ait özelliklere (ileri yafl, debilite,
postpartum dönemde olmak, diyabet, üremi,
malnütrisyon gibi) ba¤l› olsa da en önemli belirleyici, kateterizasyonun süresi olmaktad›r
(9,12,15).
Yo¤un Bak›m Hemflireli¤i ve ‹nfeksiyon Kontrolü:
Aygün P.
Üriner Kateter ‹nfeksiyonlar›n›n Önlenmesinde Hemflirenin Rolü
K›sa süreli kateterizasyon 1-7 gün kateterin
tak›l› kalmas›d›r (9). Ameliyat sonras› uygulamalar genellikle böyledir. Otuz günden daha uzun
süreli kateter uygulamalar› için uzun süreli kateter uygulamas› tan›m› kullan›lmaktad›r (4). Bu
hastalar›n ço¤unda üriner kateterler aylarca bazen y›llarca kalmaktad›r. Bu hastalara ne kadar
iyi bak›m verilirse verilsin hemen hepsinde bakteriüri geliflir. Geçici sürelerle kateter tak›lan
hastalar yan›nda kronik olarak kateteri tafl›yacak
ya da aral›kl› kateter uygulamas› gerekecek hastalar da bulunurlar ve bu hastalara yaklafl›m farkl› olmal›d›r (9,15).
Escherichia coli NÜS‹’nin en s›k nedenidir. Klebsiella, Proteus, Enterobacter, enterokoklar, Pseudomonas aeruginosa, stafilokoklar (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus) ve Candida cinsi
mantarlar da etken olarak karfl›m›za ç›kabilirler.
Üretilen bakterinin etken oldu¤una karar vermek kolay olmamaktad›r ve klinik veriler mutlaka dikkate al›nmal›d›r (4,5,8,12). Üriner kateterli
hastalar hastanelerde ço¤ul-dirençli mikroorganizmalar için ciddi bir havuz rolü de oynamaktad›rlar (8,16). Bu konuda kültür için örnek al›m›nda ve örneklerin de¤erlendirilmesinde çok dikkatli olunmas› gereklidir (17).
ÜR‹NER S‹STEM ‹NFEKS‹YONLARININ
ÖNLENMES‹
Bakteriler, üretradan kateter tak›lmas› s›ras›nda, kateterin çevresinden üretral meatustan
lümen-d›fl› yolla ya da lümen-içi yolla (idrar torbas›ndan veya sonda-idrar torbas› bileflke yerinden) üriner sisteme ulafl›rlar (fiekil 1) (12). Korunma aflamas›nda bu yollar›n önemleri ayr›ca
ele al›nacakt›r.
1. Olabildi¤ince Kateterizasyondan
Kaç›nmak
En iyi çözümdür. Kateter kesin endikasyonlar
oldu¤u zaman konulmal› ve mümkün oldu¤unca
erken ç›kar›lmal›d›r. Seçilmifl hastalara alternatif
idrar drenaj yöntemleri tercih edilebilir. Erkek
hastalara kondom kateter uygulanabilir. Unutulmamal›d›r ki cilt maserasyonlar› gibi lokal etkilerden kaç›nmak için ciddi hemflirelik bak›m› gerekir ve lokal infeksiyonlar yan›nda üriner infeksiyon riski artabilir (4,8,12,15). Özellikle üroloji
servislerinde uygulanan suprapubik kateterler
üriner infeksiyon riskini azaltabilirler.
Suprapubik kateter; lokal ya da genel anestezi alt›nda direkt mesaneye bir kateterin yerlefltirilmesi fleklinde uygulan›r. Bu uygulamada bakteriüri oranlar› daha düflüktür, üretral darl›k geliflmemesi ve miksiyonun kontrol edilebilmesi
gibi avantajlar› bulunmaktad›r (4,5).
Aral›kl› kateter uygulamas›; mesane boflalt›m
disfonksiyonu olan hastalarda (omurilik hasar›
olanlar, meningomiyeloseli olan çocuklar vb.)
uygun bir alternatif olarak önerilebilir. Hastan›n
kendisi ya da yard›mc›s›, 3-6 saat aral›klarla has-
A
C
Üretra
B
D
A: Üretra meatusu ve kateterinin çevresi
B: Kateter ve ba¤lant› tübü birleflim yeri
C: Örnek alma bölümü
D: Drenaj torbas› ve ba¤lant› tübü birleflme yeri
E: Drenaj bölgesi
E
fiekil 1. Bakterilerin Üriner Sisteme Ulaflma Yollar›.
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2001; 5: 3
263
Yo¤un Bak›m Hemflireli¤i ve ‹nfeksiyon Kontrolü:
Aygün P.
taya kateter uygulayarak idrar› boflalt›r. Her kateter uygulamas› s›ras›nda %1-3 oran›nda bakteriüri geliflebilmektedir. Bunu önlemek için lokal
ya da sistemik antimikrobiklerin kullan›lmas› faydal› bulunmam›flt›r (4,5,12). Bu hastalara hastanede steril, hastane d›fl›nda ise temiz-nonsteril
teknikle uygulamalar yap›lmaktad›r (12).
Özel hasta gruplar›na uygulanabilecek intraüretral araçlar›n uzun sürelerle yerlerinde kalabildikleri ve daha düflük bakteriüri oranlar›na sahip olduklar› belirtilmektedir (4).
Sonuç olarak, kateter tak›lmas› gerekti¤inde
flu noktalar mutlaka hat›rlanmal›d›r (9):
• Önce kateterin gereklili¤inin ve di¤er alternatiflerin de¤erlendirilmesi,
• Hergün üriner kateter gereklili¤inin de¤erlendirilerek izlenmesi,
• Üriner kateter tak›lmas› ve bak›m›n›n bir
kay›t sistemiyle izlenmesi.
Bu ifllemlerden servis hemflirelerinin sorumlu olmas› en uygun yaklafl›m gibi görünmektedir.
2. Kateterizasyondan Kaç›n›lam›yorsa
Kateteri Aseptik Koflullarda Takmak
Kateter bu konuda e¤itilmifl personel taraf›ndan uygulanmal› ve izlenmelidir. Ameliyathane
flartlar›nda tak›lan kateterlerin infeksiyon oran›
düflük bulunmuflsa da bu her zaman mümkün
olabilecek ve önerilebilecek bir uygulama de¤ildir (8). Uygulama s›ras›nda uyulmas› gereken kurallar flöyle s›ralanabilir (4,12,15):
• Perine ve meatus bölgesinin su ve sabunla
temizlenmesi,
• Steril delikli örtü kullan›lmas›,
• Mutlaka aseptik teknik ve steril ekipman
kullan›lmas›,
• Kateterin baflka bölgelere de¤meden direkt üretraya sokulmas›,
• Steril-tek kullan›ml›k jellerin uygulanmas›,
• Kateter tak›ld›ktan sonra balonun steril su
ile doldurulmas›.
Meatus temizli¤inde antiseptiklerin kullan›lmas›n›n etkinli¤i gösterilememifltir (9,15). Bu uygulama s›ras›nda en çok gözledi¤imiz sorun delikli örtü uygulamas›n›n kullan›lmamas› ya da
perine ve meatus temizli¤i yap›lmadan steril örtünün konulup steril eldivenlerin tak›lmas› olmaktad›r. Hastanemizde tüm aflamalar› belirle264
Üriner Kateter ‹nfeksiyonlar›n›n Önlenmesinde Hemflirenin Rolü
yen protokoller oluflturarak bu flekilde kateter
tak›l›p izlenmesini sa¤lamaya çal›flmaktay›z.
Tak›lacak kateterin seçiminde en az travmaya
yol açan, serbest idrar ak›fl›n› sa¤layacak en küçük kateteri seçmek önerilmektedir (8,9,12,15).
Eriflkinler için genelde 12-14 Charriere (1 Charriere unit: 0.33 mm) ölçüsünde kateterler kullan›l›r ve cinsiyete göre uygun boylar› tercih etmek
gerekir (4,5).
K›sa süreli uygulamalarda plastik kateterler
uygulanabilirse de 3 haftaya kadar uygulamalarda silikonla kapl› lateks ya da teflon kateterler, 3
haftadan daha uzun sürelerde uygulanacaksa silikon kateterler tercih edilir (12). Balon içeri¤i 10
mL olanlar uygundur. Daha büyük balonu olan
kateterlerde irritasyon daha çok olur ve fazla rezidü idrar kalmas› infeksiyon riskini artt›r›r (9,12).
Bunlar›n yan›nda antiseptik (furazolidon), antibiyotik (minosiklin-rifampin) ve gümüfl kapl› yeni
kateterler kullan›ma girmifltir. ‹lk bulgular bu kateterlerin kullan›m›n›n NÜS‹ oranlar›n› azaltabilece¤i ve ciddi ekonomik fayda sa¤layabilece¤i
yönündedir (8).
Perine, üriner infeksiyona yol açan bakterilerin merkezi konumundad›r. Özellikle kad›nlarda,
d›flk›s›n› tutamayanlarda su ve sabunla perinenin düzenli temizli¤i önerilmektedir ve bu uygulamalara hastan›n kiflisel hijyen gereksinimine
göre karar verilebilir (12). Meatusun antiseptiklerle temizli¤inin infeksiyon oran›n› azaltabilece¤i düflünülmüfl fakat baz› çal›flmalar bunu desteklememifltir (18). Antimikrobiyal kremlerin uygulanmas›, zaman ve maddi kay›p yan›nda direnç geliflme riskini de içerdi¤i için önerilmemektedir (19).
3. Kapal› Drenaj Sistemini Korumak
Katetere ba¤l› üriner infeksiyonlar›n önlenmesinde büyük öneme sahiptir. Kapal› drenaj
sisteminin üriner infeksiyonu önleyebilece¤i
bundan yaklafl›k 40 y›l önce belirlenmifl olsa da
günümüzde de kapal› drenaj sisteminin bozulmas› önemli bir sorun olarak izlenmektedir
(4,9,12,15). Kapal› drenaj› sa¤lamak için flu kurallara mutlak uyulmal›d›r (9,12,15):
• Kateterden idrar toplama torbas›na kesintisiz ak›m sa¤lanmal›d›r. Bunun için öncelikle kateter ve idrar toplama torbas› mesane seviyesinin alt›nda olmal›d›r ve torba yerle temas etmemelidir.
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2001; 5: 3
Yo¤un Bak›m Hemflireli¤i ve ‹nfeksiyon Kontrolü:
Aygün P.
Üriner Kateter ‹nfeksiyonlar›n›n Önlenmesinde Hemflirenin Rolü
• Sistemde k›vr›lmalar olmamas›na dikkat etmek gerekir, oluflan hava kabarc›klar›yla bakteriler daha üst seviyelere tafl›nabilirler.
• ‹drar ç›k›fl› izlenmek isteniyorsa özel miktar
belirleyici torbalar (ürofiks vb.) tercih edilmelidir. Böyle bir kap yatakta di¤er bir idrar toplama
kab›na ba¤lan›rsa kapal› sistemi bozabilecek
olan s›k s›k idrar boflaltma ifllemi engellenebilir.
• ‹drar toplama torbalar› rutin olarak de¤ifltirilmemeli ve idrar boflalt›m ifllemi gerekli oldukça ve mümkün olan en az s›kl›kta yap›lmal›d›r.
• Kateter bak›m› ve idrar boflalt›lmas› s›ras›nda mutlaka eldiven (steril olmayan) giyilmeli, ifllem öncesi ve sonras›nda ellerin y›kanmas› sa¤lanmal›d›r.
• El y›kama al›flkanl›¤›n› artt›rabilecek her
türlü uygulama fayda sa¤layacakt›r (12,15).
• E¤itim iki yönlü olarak yap›lmal›d›r. Hem
personel hem de hastalar bu konuda e¤itilmelidirler (15).
• Kateter ile idrar toplama torbas› aras›ndaki
ba¤lant› bozulmamal›, idrar mutlaka idrar toplama
torbas›n›n alt›ndaki sistemden boflalt›lmal›d›r.
• Sistemik antibiyotik profilaksisi katetere
ba¤l› üriner infeksiyonlar› önleyememektedir.
Baz› özel riskli hastalarda (nötropenik, ürolojik
giriflim planlanan hastalar vb.) uygulanabilirli¤i
tart›fl›lmaktad›r (4,8).
• Her hasta için ayr› idrar boflaltma kab› kullan›lmal› ve ifllem s›ras›nda alt ucun bu kaba temas› önlenmelidir.
• Prevalans izlem çal›flmalar›n›n da nozokomiyal üriner infeksiyonlar›n› önlemede etkili
olabilece¤i bildirilmifltir (20).
• Bu ifllemler s›ras›nda mutlaka eldiven giyilmeli, ifllem öncesi ve sonras› eller y›kanmal›d›r.
• Ço¤ul dirençli mikroorganizmalar ile infekte
hastalar›n (metisilin dirençli Staphylococcus aureus,
vankomisine dirençli enterokok, Klebsiella cinsi,
P. aeruginosa gibi) mümkünse ayr› odalara al›nmas› faydal›d›r. E¤er ayr› bir odaya al›nam›yorsa temas önlemlerinin al›nmas› gereklidir (el y›kama,
eldiven kullan›m›, kullan›lan malzemelerin sterilizasyon ve dezenfeksiyonu gibi) (8,21).
• ‹drar toplama torbas› mesane seviyesinden
yükse¤e kald›r›lmamal›d›r. Bu hasta transportu
s›ras›nda çok s›k yap›lan bir hata olarak gözlenmektedir.
• Mikrobiyolojik inceleme için idrar örne¤i
mutlaka kateterden, varsa örnek alma bölümünden, yoksa kateterin son bölümünden aseptik
tekni¤e uyularak al›nmal›d›r. ‹drar toplama torbas›ndan örnek almak, burada bakteriler h›zla
ço¤ald›¤›ndan uygun de¤ildir. Ayr›ca idrar kateter ucu (foley sonda ucu) mikrobiyolojik inceleme için uygun bir örnek de¤ildir (12,15,17). Rutin
olarak kateterli hastalardan idrar kültürü al›nmas› önerilmez (15).
• Kateterin belirli aral›klarla de¤ifltirilmesi
önerilmez. Kateterler ancak klinik gereklilik varsa (yap›fl›kl›k, t›kan›kl›k gibi) de¤ifltirilmelidir
(9,12,15).
‹drar toplama torbalar› içine antiseptik ve antimikrobiyal solüsyonlar konulmas› faydal› bulunmam›flt›r. Geri kaça¤› önleyecek valf sistemleri NÜS‹ önlenmesinde baflar›l› bulunmam›fllard›r (8,9). Mesane irrigasyonu katetere ba¤l› üriner infeksiyonlar› önleyememektedir. Bu uygulamalar kateter t›kand›¤›nda ya da ürolojik giriflimler sonras› gerekli olabilir (15).
Bunlar›n yan›s›ra mutlaka nozokomiyal infeksiyonlardan korunmak için geçerli temel öneriler
hat›rlanmal› ve vurgulanmal›d›r:
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2001; 5: 3
Hastanemizde özellikle kateterli hastalarda
üreyen ve tüm antibiyotiklere dirençli olan P. aeruginosa kökenleriyle karfl›lafl›lmaktad›r. Bu durumda infeksiyon etkeni olmad›¤›na karar vermek ve sistemik antibiyotik kullan›m›n› engelleyebilmek en temel sorun olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r. Hastan›n izolasyonu ya da temas önlemlerini sa¤lay›p kateter gereklili¤ini sorgulamak, e¤er kateter ç›kar›lam›yorsa infeksiyon bulgular› yönünden izlemeyi öneriyoruz.
Sonuç olarak, katetere ba¤l› üriner sistem infeksiyonlar› uygun önlemler ile azalt›labilir infeksiyonlard›r. Merkezler bu konuda kendi politikalar›n› oluflturmal› ve bu politikalarda hemflireler merkezde bulunmal›d›r.
KAYNAKLAR
1.
2.
Burke JP, Riley DK. Nosocomial urinary tract infection. In: Mayhall CG (ed). Hospital Epidemiology
and Infection Control. Baltimore: Williams and
Wilkins, 1996:139-53.
Vincent J, Bihari DJ, Suter PM et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units
in Europe: Results of the EPIC study. JAMA
1995;274:639-44.
265
Yo¤un Bak›m Hemflireli¤i ve ‹nfeksiyon Kontrolü:
Aygün P.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Stamm WE. Catheter associated urinary tract infections: Epidemiology, pathogenesis and prevention. Am J Med 1991;91(Suppl 3B):65-71.
Özsüt H. Hastane kaynakl› üriner sistem infeksiyonlar›. Günayd›n M, Esen fi (eds). II. Sterilizasyon Dezenfeksiyon Hastane ‹nfeksiyonlar› Kongre Kitab›. 25-28 Nisan 2001, Samsun. 153-7.
Bak›r M. Nozokomiyal üriner sistem infeksiyonlar›ndan korunma. Bak›r M, Akova M, Dökmetafl ‹
(eds). Hastane ‹nfeksiyonlar› I. ‹leri Hekim E¤itim
Kurs Kitab›. 17-23 Ekim 1999, Sivas. 48-58.
Leblebicio¤lu H, Esen fi and Turkish Nosocomial
Urinary Tract Infections Study Group. Nosocomial
urinary tract infections in Turkey: A national multicenter point prevalence study. ICAAC 22-25 Eylül 2001, Chicago, Illionis.
Martin CM, Bookrajian. Bacteriuria prevention after indwelling urinary catheterization. Arch Intern
Med 1962;110:703-11.
Maki DG, Tambyah PA. Engineering out the risk
for infection with urinary catheters. Emerging Infectious Diseases 2001;7:342-7.
Pratt RJ, Pellowe C, Loveday HP, Robinson N,
Smith GW, and the EPIC guideline development
team. Guidelines for preventing infections associated withthe insertion and maintenance of shortterm indwelling urethral cathaters in acute care. J
Hospital Infection 20001;47:39-46.
Garibaldi RA, Burke JP, Dickman ML et al. Factors
predisposing to bacteria during indwelling urethral cathaterisation. New Engl J Med 1974;291:215-9
Warren JW, Tenney JH, Hoopes JM, Muncie HL. A
prospective microbiological study of bacteriuria
in patients with chronic indwelling urethral catheters. J Infect Dis 1982;146:719-23.
Wilson J. Preventing infection associated with
urethral catheters. Infection Control in Clinical
Practice. London: Bailliere Tindall, 1995:215-30.
Platt R, Polk BF, Murdock B, Rosner B. Mortality
associated with nosocomial urinary tract infection. New Engl J Med 1982;307:637-41.
Patton JP, Nash DB, Abrutyn E. Urinary tract infection: Economic considerations. Med Clin North
Am 1991;75:495-513.
266
Üriner Kateter ‹nfeksiyonlar›n›n Önlenmesinde Hemflirenin Rolü
15. CDC. Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections htttp://wonder.
cdc.gov/wonder/prevguid/p0000416/p0000416.asp.
16. Leblebicio¤lu H. Nozokomiyal üriner sistem infeksiyonu: Etkenler ve antimikrobiyal direnç.
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1999;3:70-3.
17. Çaylan R, Köksal ‹. Nozokomiyal üriner sistem infeksiyonlar›nda tan›. Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1999;3:79-81.
18. Burke JP, Garibaldi RA, Britt MR et al. Prevention
of catheter-associated urinary tract infections-efficacyof daily meatal care regimens. Am J Med
1981;70:655-8.
19. Classen DC, Larsen RA, Burke JP et al. Daily meatal care for prevention of catheter catheter-associated bacteriuria: Results using frequent applicationsof polyantibiotic cream. Infect Contr Hosp
Epidemiol 1991;12:157-62.
20. Christensen M, Jepsen OB. Reduced rates of hospital-acquired UTI in medical patients. Prevalence
surveys indicate effect of active infection control
programmes. J Hospital Infection 2001;47:36-40.
21. Maki DG, Hennekens C, Bennet J. Prevention of
catheter associated urinary catheter infection. JAMA 1972;221:1270-1.
YAZIfiMA ADRES‹:
Hmfl. Pakize AYGÜN
‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi
Hemflirelik Hizmetleri Müdürlü¤ü
34303 Cerrahpafla-‹STANBUL
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2001; 5: 3