T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Dr.LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE
advertisement
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Dr.LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ PATOLOJİ BÖLÜMÜ ŞEF: Dr. NİMET KARADAYI KOLON ADENOKARSİNOMLARINDA COX-2 EKSPRESYONUNUN KLİNİKOPATOLOJİK PARAMETRELER İLE KARŞILAŞTIRILMASI (Uzmanlık Tezi) Dr.Mehmet BİLGİÇ İstanbul 2007 “Bir şeyi gerçekten istersen,”demişti yaşlı adam ona , ”onu gerçekleştirmen için bütün evren işbirliği yapar”. Paulo coelho ”simyacı’dan” Sabır, bilgi ve deneyimleri ile işbirliği yapan Yardım ve desteklerini yanımda hissettiğim insanlara …ve can dostlara teşekkürlerle 2 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ………………………………………………3 GENEL BİLGİLER…………………………………………….4 MATERYAL VE METOD……………………………………28 BULGULAR……………………………………………….......31 TARTIŞMA…………………………………………………....40 SONUÇLAR……………………………………………………44 RESİMLER…………………………………………………….45 KAYNAKLAR…………………………………………………50 3 GİRİŞ ve AMAÇ Gastrointestinal sistemin en sık görülen tümörleridir. Multifaktöryel nedenlerle gelişen kolorektal adenokarsinomlarının tanı yaşı ortalama 62’ dir. Yaş ilerledikçe risk oranı yükselir. Kolorektal adenokarsinomların çoğu adenomatöz polip zemininde gelişmekte olup bir kısmı sporadiktir. Kolorektal adenokarsinomların primer tedavisi cerrahidir. Tümör grade’i, invazyon derinliği ve lenfovasküler invazyon gibi histopatolojik faktörler prognozda önemlidir. Lenf nodu tutulumu ise bağımsız bir prognostik parametre olarak bilinmektedir. Bununla birlikte son yıllarda prognozu etkileyen farklı prognostik parametreler de bildirilmektedir. Bunlar arasında apoptozu inhibe eden, hücre proliferasyonunu ve mitozu arttıran karsinogenez sürecinde anjiogenezi düzenleyen siklooksigenaz (COX) enziminin izoformu olan COX-2 yer almaktadır. Bu çalışmada kolorektal adenokarsinomlarda histopatolojik parametreler ile COX-2 arasındaki ilişki ve bu enzimin prognoz üzerindeki etkileri araştırılmıştır. 4 GENEL BİLGİLER KOLOREKTAL TÜMÖRLER Kolorektal tümörlerde histolojik tipler (WHO) Epitelial tümörler - Adenom tübüler villöz tübülovilloz serrated - İntraepitelyal neoplazi (displazi) - Kronik inflamatuar hastalıkla ilişkili düşük dereceli glandüler intraepitelyal neoplazi yüksek dereceli glandüler intrepitelyal neoplazi - Karsinom adenokarsinom müsinöz adenokarsinom taşlı yüzük hücreli karsinom küçük hücreli karsinom adenoskuamöz karsinom medüller karsinom indiferansiye karsinom - Karsinoid (iyi diferansiye endokrin neoplazm) EC-hücre,seratonin üreten L-hücre,glukagon benzeri peptid ve pp/pyy üreten tümör Diğerleri 5 - Mixt karsinoid-adenokarsinom - Diğerleri Epitelyal dışı tümörler - lipom - leiomyom - gastrointestinal stromal tümör - leiomyosarkom - anjiosarkom - kaposi sarkomu - malign melanom - diğerleri - malign lenfoma marjinal zon B-hücreli lenfoma mantle hücreli lenfoma diffüz büyük B-hücreli lenfoma burkitt lenfoma atipik burkitt lenfoma diğerleri Sekonder tümörler polipler - hiperplastik(metaplastik) - peutz-jeghers - juvenil polip 6 ADENOKARSİNOMLAR EPİDEMİYOLOJİ VE İNSİDANS Kolorektal adenokarsinomlar Kuzey Amerika, Batı Avrupa, İskandinavya, Yeni Zelanda ve Avusturalya gibi gelişmiş ülkeler başta olmak üzere tüm dünyada yaygın olarak rastlanan ve kanser ile ilişkili ölümlerin yaklaşık % 10’undan sorumlu olan tümörlerdir. Amerika Birleşik kanserlerinden sonra Devletleri’nde 2. sırada görülme yer alır sıklığı (1). açısından Ülkemizde akciğer de kolon adenokarsinomları akciğer , meme ve mide adenokarsinomlarından sonra en sık görülen tümörlerdir (2). Ortalama tanı yaşı 62’ dir. Yaşla birlikte görülme sıklığı da artar. Predispozisyon (pozitif aile anamnezi, kronik inflamatuar barsak hastalığı vb.) olmadıkça 40 yaş altında nadir görülürler. Erkekler ve kadınlar eşit oranda etkilenirler (3). ETYOLOJİ 1. Adenomlar: Adenomlar, displastik kalın barsak epiteli ve destekleyici stroma içeren benign tümörlerdir. Adenomların kansere dönüşme riski polibin çapı, sayısı, histolojik tipi ve displazi derecesi ile ilişkilidir. Histolojik tiplerine göre kanser gelişme sıklığı villöz adenomda % 10-18, tubulovillöz adenomda % 6-8, tubuler adenomda % 2-3’tür. Bu oran , çapı 1 cm’nin altında olan tubuler adenomlarda % 0.3, tubulovillöz adenomlarda 7 % 1.5, villöz adenomlarda % 2.5’tur, 2 cm’nin üstündeki tubuler adenomlarda % 6.5, tubulovillöz adenomlarda % 11.4, villöz adenomlarda ise % 17’dir (4,5). 2. Genetik adenokarsinomların faktörler: Herediter % oluşturmaktadır. 6-10’unu olgular tüm Bunlar kolorektal polipozis ve nonpolipozis kolorektal adenokarsinomlar olarak sınıflandırılır. Herediter polipozis kolorektal kanserler (HPCC) ; otozomal dominant geçiş gösteren Familyal Adenomatöz Polipozis, Gardner sendromu ve otozomal resesif geçiş gösteren Turcot sendromu zemininde gelişirler. Sporadik vakalara oranla daha genç yaşta ortaya çıkarlar. Herediter nonpolipozis kolorektal kanserler (HNPCC) otozomal dominant geçiş gösterirler ve Lynch sendromu olarak adlandırılırlar. Bunlar kolon dışı tümörlerle birlikte olup olmamalarına göre 2 alt gruba ayrılırlar. Lynch I: Kolon dışı tutulumun olmadığı bu grupta tümör, genellikle erken (ortalama 45) yaşlarda başlayıp % 70 oranında proksimal kolonu tutar. Lynch II: Başta endometriyum, over, üreter/renal pelvis, mide, ince barsak, hepatobiliyer trakt olmak üzere kolon dışı tümörlerin eşlik ettiği gruptur. HNPCC tanısı için 1990 yılında alınan ve Amsterdam kriterleri olarak geçen “International Collaborative Group on Hereditary Nonpolyposis Colorectal Carcinoma” (ICG-HNPCC) kriterleri revize edilerek şu şekilde belirlenmiştir: a- Ailede biri 1. derecede olmak üzere iki ya da üç bireyde histopatolojik olarak tanı almış kolorektal karsinom bulunması b- Kolorektal karsinomun en az iki jenerasyonda ortaya çıkması c- En az 1 vakanın 50 yaş altında tanı alması 8 d- Kolorektal karsinoma neden olabilecek Familyal Adenomatöz Polipozis sendromlarının olmaması (6). 3. Diyet: Ülkeler arasındaki insidans farklarından çevresel faktörler özellikle de beslenme alışkanlıkları sorumlu tutulmuştur. Bitkisel liflerden fakir, karbonhidrat ve yağdan zengin, antioksidan içermeyen, vitamin ve eser elementlerden yoksun beslenme tarzı kolorektal kanser gelişiminde etkili olmaktadır (7). 4. Kronik inflamatuar barsak hastalıkları : Ülseratif kolit ve Crohn hastalığı bu grubun tipik örnekleridir. Ülseratif koliti olan hastalarda kalın barsak karsinomu insidansı artmış olarak belirtilmiştir. Bu oran önceki serilerde % 5-10 arasında bulunurken günümüzde %’2 ye yakındır ve tüm kolorektal karsinomların yalnızca %’1 ini oluşturmaktadır. Bu risk, çocukluk çağında başlayan, 10 yıldan uzun süredir ve aralıksız devam eden tüm kolonu tutmuş vakalarda daha yüksektir. Yapılan bir çalışmada karsinom gelişme riski 10 yıl içinde % 3, 20 yıl içinde % 23, 35 yıl içinde % 43 olarak bulunmuştur (7). Kalın barsak karsinomu, Crohn hastalığının da önemli bir komplikasyonudır. Crohn hastalığında kalın barsak karsinomu gelişme riski, normal populasyondan daha yüksek (yaklaşık 3 kat) iken ülseratif kolitten daha düşüktür (7). 5. Radyasyon: Karsinomun oluşmasında radyasyon tedavisi nadir fakat iyi tanımlanmış etyolojik bir nedendir (7). 6. Diğer: Hormonal faktörler, safra asiti artışı ve kolesistektomi, üreterosigmoidostomi, ileostomi ve anastomozlar, mesleki faktörler (asbest ve organik çözücüler) bu grupta yer alır (8). 9 KOLOREKTAL KARSİNOGENEZ Kolorektal karsinogenezde birden fazla sayıda mutasyonun aşamalı olarak birikiminin görüldüğü iki farklı yol vardır. Bu mutasyonlar, gerçekleştikleri genler ve birikim mekanizmaları itibarıyla farklılık gösterirler (9). Adenom–karsinom süreci olarak da adlandırılan ve sporadik kolorektal karsinomların yaklaşık % 80’inde görülen APC/B-cathenin yolu; kromozomal dengesizlik ile karakterize moleküler olayların yanısıra morfolojik olarak da tanımlanabilen aşamalarla gerçekleşir. Lokalize bir epitel proliferasyonu ile başlayan süreç, artan displazi derecesinin eşlik ettiği küçük adenomların oluşumunun ardından bunların progresif olarak genişlemesiyle devam eder ve sonunda invaziv kansere dönüşür (9). Şekil 1 DNA tamir genlerinin inaktivasyonu ile ilişkili olan ikinci yol ise sporadik vakaların % 10-15’inde saptanmıştır. Bu yolda mutasyonlar farklı genlerde gerçekleşir. Tanımlanmış morfolojik değişimler yoktur (9). APC Mutasyonu DNA K-ras mutasyonu hipometilasyonu P53 mutasyonu/ ↓ kaybı ↓ ↓ DCC kaybı ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ Normal kolonik →→→→→ displastik →→→→→ erken→→→→→ geç→→→→→ karsinom hücre kript adenom adenom ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ DNA onarım genlerinde mutasyonlar Şekil 1: Kolorektal karsinomlarda adenom-karsinom süreci 10 LOKALİZASYON: Kolorektal karsinomların yaklaşık % 50’si rektosigmoid bölgede, % 30’u sağ kolonda, kalanı da kolonun diğer kısımlarında yerleşim gösterir. Ancak son yıllarda ras protoonkojen mutasyonlarını yüksek oranda içeren tümörlerin çekum, çıkan kolon ve transvers kolonda yerleşme eğiliminde olduğu görülmektedir. Benzer şekilde sağ kolon yerleşimli tümörler ileri yaşlarda, siyahlarda ve divertiküler hastalığı olanlarda daha sıktır. Kolorektal karsinomların % 3-6’sı multisentrik olarak gelişebilir (10). KLİNİK BULGULAR: Kolon adenokarsinomları barsak alışkanlıklarında değişiklikler, rektal kanama, anemi, nonspesifik karın ağrısı gibi semptomlar gösterir. İlk ve en sık bulgu ise dışkılama alışkanlıklarındaki değişmedir. Tümör sol kolonda yerleşmiş ise; lümenin darlığı, feçesin sert olması, tümörün daha çok anüler tarzda büyümesi nedeniyle konstipasyon bulguları sık görülür. Sağ kolon tümörlerinde ise lümen geniş, feçes daha sıvı kıvamlı ve tümör sıklıkla egzofitik büyüme gösterdiğinden obstrüktif bulgular sık değildir. Rektal kanama ikinci sıklıkta bildirilen yakınmadır. Ağrılı dışkılama da görülebilmekle birlikte bu geç dönem bulgusudur. Olguların %5’i sarılık, patolojik kırık, nörolojik bulgular, tromboflebitler ve subkutan nodüller gibi metastaz bulguları ile başvururlar (10). 11 MAKROSKOPİK BULGULAR Kolorektal karsinomların büyük bir kısmı polipoid veya ülseroinfiltratif tiptedir. Polipoid tipte olanlar lümene doğru büyüme gösteren, iyi sınırlı, normal kolon mukozasıyla keskin sınırlar oluşturan büyük kitleler şeklinde olup daha çok sağ kolonda yerleşirler. İnfiltratif olanlar yüzeyden daha az kabarıktır ve santral ülserasyon alanı bulunur. Daha çok sol kolonda izlenir. Bu tümörlerin adenomun malign transformasyonundan çok de novo geliştikleri düşünülmektedir. Kesit yüzü barsak duvarının yerini almış gri-beyaz renktedir, müsinden zengin tümörler jelatinöz ve parlak görünümdedir. Makroskopik incelemede değerlendirilmesi gereken önemli özellikler; tümörün duvarda sınırlı olup olmadığı, perikolik dokuya uzanıp uzanmadığı, makraskopik damar invazyonunun varlığı ve diğer alanlarda herhangi bir tip karsinom ya da polip bulunup bulunmadığıdır (11). MİKROSKOPİK BULGULAR Kolorektal adenokarsinomun tanımlayıcı özelliği muskularis mukozayı aşarak submukozaya girmesidir. İyi, orta ya da az derecede diferansiye olup, değişik miktarlarda müsin sekrete eden bir tümördür. Tümör; kolumnar hücreler, goblet hücreleri, seyrek endokrin hücreler ve çok nadir Paneth hücrelerinin kombinasyonundan oluşur. Gland lümenleri sıklıkla hücresel kalıntılar içerir. Tümör çevre stromasında inflamatuar ve desmoplastik reaksiyon sıklıkla belirgindir ayrıca metaplastik değişiklikler de görülebilir. İnflamatuar hücrelerin büyük bir kısmını T lenfositler oluşturur arada B 12 lenfositler, plazma hücreleri, histiositler ve S-100 protein pozitif dentritik hücreler de görülür (8). Mikroskopik subgruplar: Müsinöz adenokarsinom: Kolorektal karsinomun geniş ekstraselüler müsin gölleri içinde tümör hücrelerinin birikimi ile karakterizedir. Bu tanıma göre, müsinöz alanlar tümörün en az % 50 sini oluşturmaktadır. Bazı vakalarda ekstraselüler ve intraselüler müsin birikimi karışımı vardır. İntraselüler müsin birikimi taşlı yüzük görünümüne neden olur. Müsinöz tümörler kolorektal karsinomların % 15’ini oluşturur ve en sık rektumda görülürler. Yapılan bir çalışmada % 31’i villöz adenomla, % 7’si ülseratif kolitle, % 8’i nonspesifik kolit ile, % 5’i geçirilmiş pelvik radyasyon ile ilişkili bulunmuştur. Müsinöz karsinomlar, kolonun diğer yerlerinde bulunan klasik adenokarsinomlara oranla, adenomlarla daha sık ilişki gösterirler. Bunlar adenokarsinomun klasik tipinden biraz daha kötü prognoza sahiptir (8). Taşlı yüzük hücreli karsinom: Nadir olan bu tip genellikle genç hastalarda görülür. Tümör hücrelerinin % 50’den fazlasında belirgin intrasitoplazmik müsin varlığı ile karakterizedir. Mikroskopik olarak tümör diffüz şekilde yayılır, hiç glandüler yapı oluşturmaz ya da çok az oluşturur. Müsinöz karsinomdaki yapının aksine müsinin önemli bir kısmı ya da tümü intraselülerdir. Bu intraselüler birikim nükleusu kenara iterek taşlı yüzük görünümüne neden olur. Lenf nodları, peritoneal yüzey ve overe metastaz yapma eğilimindedir. Genellikle peritoneal yayılım gösterir ve prognoz çok kötüdür. Primer taşlı yüzük hücreli karsinom tanısı vermeden önce primer gastrik lezyonun kolorektal metastazı olup olmadığı mutlaka araştırılmalıdır (7). 13 Skuamöz diferansiasyon gösteren karsinom: Saf skuamöz hücreli karsinom kolonda oldukça nadirdir. Olguların çoğu skuamöz diferansiyasyon gösteren adenokarsinomlardır. Klinik bulgular klasik adenokarsinoma benzer ancak nadiren tümörün ürettiği paratiroid hormon benzeri madde nedeniyle hiperkalsemi bulguları görülebilir (8). Bazaloid karsinom: Nadir görülen tümör olup metaplastik zeminde geliştiği düşünülmektedir(8). Berrak hücre değişiklikleri içeren karsinom: Tümör hücrelerinde glikojen birikimine bağlı saydam bir görünümün izlendiği adenokarsinom varyantıdır (8). Hepatoid adenokarsinom: Kolondan kaynaklanabilir. Daha sıklıkla görüldüğü midedeki hepatoid adenokarsinoma benzer (8). Nöroendokrin diferansiasyon gösteren karsinom: Nöroendokrin diferansiasyon gastrointestinal sistemin diğer bölümlerinde olduğu gibi kendini değişik şekillerde gösterebilir; 1) Adenokarsinom ve müsinöz adenokarsinomlar içinde hücre grupları şeklinde görülebilir. 2) Tipik karsinoid tümör şeklinde görülebilir. 3) Small cell karsinom şeklinde görülebilir. Medüller (solid, az diferansiye) adenokarsinom Anaplastik (spindle ve giant cell, sarkomatoid) karsinom Trofoblastik diferansiasyon gösteren adenokarsinom 14 HİSTOLOJİK GRADE Adenokarsinomlar; glandüler yapıların baskınlığına göre iyi, orta ve az diferansiye olarak sınıflandırılır. Karsinomda, heterojen görünüm mevcut ise grade, en az diferansiye olana göre verilmelidir (6). Buna göre; • Grade I (İyi diferansiye): Tümörün % 95’inden fazlasında glandüler yapılanma • Grade II (Orta derecede diferansiye): Tümörün % 50-95’inde glandüler yapılanma • Grade III (Kötü diferansiye): Tümörün % 5-50’sinde glandüler yapılanma • Grade IV (indiferansiye): Tümörün % 5’inden azında glandüler yapılanma Müsinöz karsinomlar ve taşlı yüzük hücreli karsinomlar Grade III olarak kabul edilirler (4,5,6). HİSTOKİMYASAL VE İMMUNHİSTOKİMYASAL BULGULAR: Histokimyasal olarak kolorektal karsinomların büyük bir çoğunluğu müsin ile pozitif boyanırlar (3). İmmunhistokimyasal olarak ise değişmez bir şekilde keratin reaktivitesi gösterirler. Genel olarak keratin 20 ile pozitif boyanırken keratin 7 ile reaktivite göstermezler. Bu durum kolorektal adenokarsinomların akciğer ve over gibi diğer adenokarsinomlardan ayrımında oldukça önemlidir. 15 Benzer şekilde CEA (karsinoembriyojenik antijen) reaktivitesi de kolorektal adenokarsinomlar için kuraldır. Adenokarsinomda CEA ile boyanma olmaması kolonun primer tümörü tanısından uzaklaştırır. İmmunhistokimyasal patern ile serum seviyeleri arasında iyi bir korelasyon vardır, ancak tümörün evre ve diferansiasyonu arasında ilişki yoktur (3,11). MOLEKÜLER GENETİK Kalın barsağın ailesel karsinomlarının çeşitli tiplerinin tanımlanmasıyla bu tümörlerle ilişkili bazı genetik değişiklikler de keşfedilmiştir. Bunu, sporadik kolorektal kanserlerde meydana gelen somatik mutasyonların gösterilmesi takip etmiştir. Bu genlerin en önemlileri adenomatous polyposis coli (APC) geni, mismatch tamir genleri, P53, c-myc, k-ras ve deleted colon cancer (DCC) genleridir (3,5). Kolorektal karsinomların patogenezinde önemli rol oynayan diğer bir grup molekül E-kaderin ve katenindir. Beta-katenin APC proteini ile ilişkilidir ve adenom karsinom sürecinde lokal invazyon ve metastazı arttırıcı etki gösterir (3, 11). TÜMÖR YAYILIMI VE METASTAZ Tüm kolorektal tümörler çevre dokulara direkt olarak invazyon ile ya da lenfatikler ve kan damarları ile metastaz yaparak yayılırlar. Metastatik yayılım en sık bölgesel lenf nodları ve karaciğerde görülür. Lenf nodu metastazı, az diferansiye alanlar içeren ve yüksek infiltratif büyüme paterni gösteren tümörlerde daha sıktır. Lenf nodunda tutulum varsa, perinodal dokuların incelenmesi gerekir. Bu tümörün lenf nodu kapsülünü aşarak çevre venlere invazyonunu tespit açısından önemlidir (3, 4, 11). 16 Karaciğer metastazı yaygın kan damarı invazyonunun bir göstergesidir (3). Diğer sık görülen metastaz bölgeleri; periton, akciğer ve overlerdir. Daha nadir metastaz bölgeleri santral sinir sistemi, kemik, testis, uterus ve oral kavitedir (3,4,7,9,11). EVRELEME: Kolorektal karsinomları evrelemede üç farklı sistem kullanılır (3,10): • Dukes sistemi (Tablo 1 , Tablo 2) • Astler-Coller sistemi (Tablo 3) • TNM sistemi (Tablo 4) Tümör kolon duvarında sınırlı, Evre A Muskularis propriayı aşmamış Tümör tüm kolon duvarını tutup muslularis propriayı Evre B aşmış, kolonda serozayı, rektumda perirektal dokuyu invaze etmiştir.Lenf bezi tutulumu yok. Evre C Tümör lenf bezi metastazı göstermektedir. Tablo 1:1932 Dukes evrelemesi Tümör kolon duvarında sınırlı, Evre A Muskularis propriayı aşmamış Tümör tüm kolon duvarını tutup muskularis propriayı Evre B aşmış, kolonda serozayı, rektumda perirektal dokuyu invaze etmiştir.Lenf bezi tutulumu yok. Evre C1 Bölgesel lenf bezlerinde metastaz yok Mezenterik kan damarları etrafındaki lenf bezlerinde Evre C2 metastaz mevcut Tablo 2:1936 Dukes evrelemesi 17 Evre A Tümör mukozada sınırlı Evre B1 Tümör submukozaya sınırlı,lenf bezi invazyonu yok Evre B2 Tümör kas tabakasına sınırlı, lenf bezi invazyonu yok Tümör barsak duvarını aşmadığı halde lenf bezi Evre C1 metastazı mevcut Tümör barsak duvarını aşmış ve lenf bezi metastazı Evre C2 mevcut Tablo 3: Astler-Coller evrelemesi Tis N0 M0 T1 N0 M0 T2 N0 MO T3 N0 M0 T4 N0 M0 Herhangi bir T N1 M0 Evre III Herhangi bir T N2 M0 Evre IV Herhangi bir T Herhangi bir N M1 Evre 0 Evre I Evre II Tablo 4: TNM sınıflaması • T= Primer tümör TX: Primer tümörü bilinmeyen. T0: Primer tümör yok Tis: Karsinoma insitu T1: Tümör submukozaya invaze T2: Tümör muskularis propriaya invaze T3: Tümör subseroza ya da nonperitonealize perikolik/perirektal dokuya invaze T4: Tümör komşu organ ya da yapılara invazyon göstermekte ve/veya visseral peritonu perfore etmektedir. 18 • N= Bölgesel lenf bezleri NX: Bölgesel lenf bezleri değerlendirilememekte N0: Lenf bezi metastazı yok N1: 1-3 lenf bezi tutulumu mevcut N2: 4 veya daha fazla lenf bezi tutulumu mevcut • M=Uzak metastaz MX: Uzak metastaz değerlendirilememekte M0: Uzak metastaz yok M1: Uzak metastaz mevcut TNM evre TNM kriteri Dukes Astler-Coller 5 yıllık sağ kalım gruplaması Evre 0 Evre I Evre II oranı (%) Tis,N0,M0 A A 100 T1,N0,M0 A B1 90 T2,N0,M0 A B1 80 T3,N0,M0 B B2 55 T4,N0,M0 B B2 45 C C1/C2 40 D D 5↓ HerhangibirT, Evre III N1-3 M0 HerhangibirT, Evre IV HerhangibirN, M1 Tablo 5:TNM evre sisteminde evre, diğer sistemler ve sağ kalım ile ilişkisi TEDAVİ Kolorektal karsinomlarda standart tedavi cerrahi rezeksiyondur. Cerrahinin tipi tümörün yerleşim yerine göre değişir. Kombine postoperatif kemoterapi ve radyoterapi, lokal rekürrens riskini azaltır (3, 5). 19 Karaciğer ve diğer organlardaki izole uzak metastazların cerrahi eksizyonunun bazı vakalarda uzun dönem yaşama şansını artırdığı gösterilmiştir (3,5). PROGNOZ Çoğu geniş serilerde kolorektal karsinomun, küratif rezeksiyondan sonra 5 yıllık sağ kalım oranı % 40-60 arasındadır. Rekürrenslerin % 71’i ilk 2 yılda, % 91’i 5 yılda meydana gelir (3,5,7). Kolorektal karsinomlarda klinikopatolojik prognostik faktörler şunlardır: • Yaş: Çok genç ve çok yaşlı hastalarda görülen tümörler kötü prognozla ilişkilidir. Gençlerdeki kötü prognoz, tanıdaki gecikme, zeminde ülseratif kolit varlığı, taşlı yüzük hücreli ve müsinöz karsinomların daha sık görülmesi ile ilişkilidir (3,4,7,11). • Cinsiyet: Prognoz, kadınlarda erkeklerden biraz daha iyidir (3,7,11). • Serum CEA düzeyi: 5.0 ng/ml den yüksek serum CEA seviyelerinin, tümörün evresinden bağımsız olarak prognoz üzerine kötü etkisi olduğu gösterilmiştir (3, 5, 7). • Tümör lokalizasyonu: Prognoz üzerine etkisi tartışmalıdır. Yapılan bir çalışmada, sol kolon karsinomlarının daha iyi prognozlu olduğu, sigmoid kolon ve rektumda olanların ise kötü seyirli olduğu gösterilmiştir. Başka bir çalışmada ise tümör lokalizasyonunun prognostik öneminin minimal olduğu sonucu elde edilmiştir (3, 7, 11). 20 • Birden fazla tümör odağı varlığı: Senkron ya da metakron malignitesi olan hastaların sağ kalım oranı, soliter kolorektal karsinomlu hastalarınki ile benzerdir (3,10). • Lokal yayılım: Polipte insidental olarak yakalanmış fokal mikroskopik karsinomda, tümör genelde mukoza ve submukozaya sınırlı olduğundan prognoz mükemmeldir. Tümör, serozaya yayıldığında ve bölgesel lenf bezlerini tuttuğunda prognoz kötüleşir (3,4,7,11). • Tümör boyutu: Tümör boyutu ile prognoz arasında korelasyon olmasına rağmen, bunun güvenilir prognostik faktör olmasını engelleyecek kadar çok istisna vardır. Tümör boyutu ve lenf nodu metastazı ilişkisi de benzer şekilde zayıftır (3, 5). • Obstrüksiyon: Dukes’e göre evrelenen bazı serilerde obstrüksiyon, bağımsız kötü prognostik faktör olarak bulunmuştur (3). • Perforasyon: Barsak duvarında yaygın tümör invazyonu sonucu oluşan perforasyonda prognoz kötüdür (3). • Tümör sınırları ve inflamatuar reaksiyon: Ekspansif sınırlı ve tümör ile komşu doku arasında inflamatuar yanıt oluşturan tümörler daha iyi prognozludur. Rektal karsinomlarda barsak duvarı boyunca lokal yayılım, kanıtlanmış prognostik göstergedir. Total mezorektal rezeksiyon sonrası tümör, radial cerrahi sınıra 2 mm’den yakınsa lokal nüks olasılığı artar (3, 7). Belirgin peritümöral lenfosit ilfiltrasyonu ve Crohn’a benzer şekilde muskuler tabaka ya da perikolik dokuda lenfoid agregat varlığı iyi prognozla ilişkilendirilmiştir. Tümör stromasının eozinofiller ve S-100 protein (+) dentritik hücreler ile infiltrasyonu da iyi prognoz göstergesidir (3,7). 21 • Vasküler invazyon: Vasküler invazyon varlığında, 5 yıllık sağ kalım süresi belirgin azalma gösterir. Bu ekstramural damarlarda olduğu zaman , barsak duvarında lokalize olanlardan daha önemli prognostik bulgudur. Lenfatik invazyon, kan damarı invazyonundan daha az önem taşımakla birlikte ileri evre hastalarda yaygın olarak bulunması durumunda prognozu kötüleştirir (3,4, 5, 7, 11). • Perinöral invazyon: Perinöral invazyon genellikle ilerlemiş hastalığa işaret eder ve diğer kötü prognostik bulgularla birlikte olma eğilimindedir (3,7,11 ). • Mikroskopik tümör tipi :Tümörün prognozu ile histopatolojik tipi ve diferansiasyon derecesi arasında kuvvetli bir ilişki vardır. Müsinöz karsinom, taşlı yüzük hücreli karsinom ve anaplastik karsinom klasik adenokarsinomlara göre kötü prognozludurlar (3,10). • Asiner morfoloji: Mikroasiner büyüme paterni, bağımsız bir prognostik faktör olmamakla birlikte kötü prognozla ilişkili bulunmuştur (3). • Nöroendokrin hücre varlığı: Adenokarsinomlarda endokrin hücre varlığının prognoz yönünden olumsuz etkisi olduğu bildirilmiştir (3, 5, 7). • Müsin ile ilişkili antijenler: Müsin ile ilişkili olan sialyl-Tn ve sialylLewis(x) antijenlerini eksprese eden karsinomlar daha agresif klinik seyir gösterirler (3). • Hücre proliferasyonu: Hücre siklusunun S-fazında ölçülmüş yüksek proliferatif aktivitenin kötü prognozla ilişkili olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur (3). 22 • Lenf nodu tutulumu: Tümör lenf nodlarına yayılım gösterdiğinde 5 yıllık sağ kalım oranı belirgin bir düşüş gösterir. Tutulan lenf nodu sayısının fazla olması, bunların tümör apikalinde ve mezenter damar köklerinde olması ve perikapsüler yayılım bulunması kötü prognoz göstergesidir. Pozitif lenf nodu sayısı 6’dan fazla ise 5 yıllık sağ kalım oranı % 10’ dan daha azdır. İmmunhistokimyasal ya da moleküler tekniklerle tespit edilen mikrometastazlar da kötü prognozla ilişkilendirilmekle birlikte bu konu halen tartışmalıdır. Parakortikal immunoblastlar ve/veya sinus histiyositlerinde artma şeklinde hücresel immunite bulguları izlenen lenf nodu olan kolorektal karsinomlu hastaların sağ kalımı, bu değişiklikleri içermeyenlere göre daha uzundur (3, 4, 5, 6, 7) • Evre: Kolorektal karsinomlarda prognozu belirlemede en önemli bulgu, lokal yayılım, lenf nodu tutulumu ve uzak metastaz gibi kriterlerle belirlenen evrelemedir (3,4,10, 5,6,7, 11). • Anjiogenez: Neovaskülarizasyon , tümör büyümesinde kritik bir rol oynar. Mikrodamar düzeyinin yüksekliği kötü prognostik faktör olarak yorumlanmıştır. Kolorektal karsinomlarda birbirinden bağımsız çalışmalarda anjiogenezin, nüks gelişimini öngördüğü ve sağ kalımda azalma ile ilişkili olduğu sonucuna varılmıştır (3,6,7). COX-2 YAPISI, FONKSİYONU: Prostaglandinlerin sentezi: Araşidonik asid hücre membranı fosfolipidlerinin içinde ester olarak bulunan 20 karbonlu bir poliansatüre yağ asitidir. Prostaglandinlerin prekürsörüdür. Prostaglandin sentezinde ilk basamak fosfolipaz A2 ile 23 fosfolipidlerin hidrolizi ve araşidonik asidin salınımıdır. İkinci reaksiyon ise COX (siklooksigenaz) tarafından katalizlenir. COX prostaglandin sentezinin hız sınırlayıcı enzimidir. Bu anahtar reaksiyonda, moleküler oksijen araşidonik asidin içine katılır ve prostaglandin G2 (PGG2) adlı kararsız ara ürün oluşur. Prostaglandin G2 (PGG2) COX’ın peroksidaz aktivitesi sayesinde hızlıca prostaglandin H2 (PGH2) ye dönüşür. Bundan sonra spesifik izomerazlar PGH2’yi farklı prostaglandinlere ve tromboksanlara dönüştürür. PGH2’den derive olan her maddenin kendine özgü önemli biyolojik aktivitesi vardır. (Şekil 2) Şekil 2: Eikozanoidlerin sentezi COX’un temel özellikleri : COX’un pratikte farklı iki isoformu vardır; COX-1 ve COX-2 (12, 13, 14). Bu iki isoform birçok açıdan birbirinden farklıdır (Tablo ???). COX-1 vücudun hemen her dokusunda sürekli olarak eksprese edilir. Gastrik mukozanın bütünlüğünün sürdürülmesi, böbrek kan akışının düzenlenmesi, trombosit 24 fonksiyonları gibi normal fizyolojik fonksiyonları kontrol eden prostaglandinlerin üretiminde aracılık eder. COX-2 ise bazal durumlarda çoğu dokuda saptanamayacak kadar az miktardadır. İnflamatuar sitokinlerle, büyüme faktörleriyle ve endotoksinlerle ekspresyonu pek çok hücrede (makrofaj, fibroblast, kondrosit, epitelyal ve endotel hücreleri) artar (15, 16, 17). Sonuç olarak COX-2 patolojik ve inflamatuar doku proçeslerinde rol alan, üretimi hızlı indüklenebilen, regüle edilebilen bir maddedir. COX-2 ekspresyonunun vücutta onkogenlerin, büyüme faktörlerinin ve tümör promotörlerinin indüklediği gösterilmiştir (13, 18, 19, 20, 21). COX-2 nin bunun dışında bazı noninflamatuar dokularda da eksprese edilebilir (22). (Tablo 6, Tablo 7) Tablo 6: COX-1 ve COX-2’nin temel özelliklerinin karşılaştırılması 25 Tablo 7: Noninflamatuar doku fonksiyonlarında COX-2’nin rolü COX-2’NİN KARSİNOGENEZE KATKISI 1990’lı yıllarda yapılan epidemiyolojik çalışmalar romatoid artritli hastalarda gastrointestinal kanserlerin insidansının az olduğunu ortaya çıkarmıştır (23, 24). Bu hastaların ortak özellikleri NSAİİ kullanmalarıdır. Bu yüzden NSAİİ’ların bu olgulardaki kolon kanseri insidansının düşüklüğünden sorumlu olabileceği hipotezi öne sürülmüştür. NSAİİ’ların antineoplastik etkileri uzun süreli aspirin ve diğer bazı NSAİİ’ların kullanımının kolorektal kanser riskini % 40-50 düşürdüğünü gösteren gözlemsel ve epidemiyolojik çalışmalarla desteklenmiştir (25, 26). Son zamanlarda yapılan çalışmalarda, düzenli aspirin kullanımının özofagus ve mide kanseri insidansını da azalttığı saptanmıştır (26,27,28). NSAİİ’lar ve aspirinin iyi bilinen ortak özellikleri COX-1 ve COX-2 enzimlerini bloke ederek araşidonik asidin inflamatuar mediatörlere dönüşmesini engellemeleridir. COX-1 fizyolojik süreçlerde rol alarak sürekli şekilde eksprese edilirken, COX-2 ekspresyonunun pek çok premalign dokuda ve malign tümörlerde sıklıkla arttığı gösterilmiştir. 26 Güncel bilgiler COX-2 nin inflamasyona katılan prostaglandinlerin oluşumunda rol oynadığını ve bu anahtar enzimin inflamasyon ile kanser arasında genel bir bağlantı sağladığını düşündürmektedir. COX-2’NİN KARSİNOGENEZDE ETKİLEDİĞİ MEKANİZMALAR Ksenobiyotik mekanizma: COX-2 peroksidaz aktivitesiyle, bazı prokarsinojenleri (örn.:Benzo[a]piren) karsinojenlere çevirebilir (29). Bu durumda bazı ksenobiyotikler COX’un peroksidaz aktivitesi sayesinde mutajenlere okside olabilirler. Anjiyogenez: Tümör progresyonunda en önemli faktörlerden birisi vaskülarizasyondur. COX-2 overekspresyonunun vasküler endotel hücrelerininin kollajen matrikse göç etmelerini sağladığı, bunun da in vitro ortamda kapiller yapıları arttırdığı gözlenmiştir (30). Apoptozis: Bir hücre popülasyonunun büyüklüğü, hücre proliferasyonuyla hücre ölümü arasındaki dengeye bağlıdır. Azalmış apoptozis premalign ve malign süreçlerde izlenmektedir. Apoptozisi pek çok faktör regüle eder. İnsan organizmasında apoptozisi düzenleyen faktörlerden birisi olan bcl2’dir. COX-2’yi overeksprese etmek için genetik olarak değiştirilmiş farelerin intestinal epitel hücrelerinde COX-2 ile beraber antiapoptotik bir madde olan bcl-2 düzeyi de kararlı bir şekilde artar (31). İnflamasyon : Kronik inflamasyon epitelyal karsinogenez için önemli bir risk faktörüdür. Kronik inflamasyon, sitokin kaynaklı COX-2 indüksiyonuna neden olur. İnvazyon: COX-2 insan kanser hücrelerinin invaziv özelliklerini düzenlemede önemli bir proteindir. COX-2 kanser hücrelerinde sabit olarak 27 overeksprese edildiğinde prostaglandin sentezi artmakta ve hücreler daha invazif hale gelmektedir. Tsujii ve DuBois artmış invazivite ile membran metalloproteinaz-2 arasında ilişki olduğu bildirmiştir (32). Bu enzim bazal membranın kollajen matriksini sindirir. Böylece tümör hücrelerinin dokudaki invazivitesi artar. 28 MATERYAL VE METOD Ocak 2002-Ocak 2007 tarihleri arasında Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji laboratuarına gönderilen, kolorektal karsinom nedeniyle opere edilmiş olgular arasından seçilen 70 olgu çalışma kapsamına alındı. Olgulara ait H&E boyalı tüm arşiv preparatları tekrar değerlendirilerek immunhistokimya çalışması için en uygun bloklar seçildi. Çalışmada her olguda aşağıdaki faktörler gözden geçirildi: 1) Yaş-cins: Olgulara ait yaş ve cinsiyet bilgileri patoloji raporlarından elde edildi. 2) Histolojik grade: Olgular glandüler yapılanmalarına göre 3 gruba ayrıldı. % 95’inden fazlasında glandüler yapılanma bulunan tümörler grade 1(iyi diferansiye), % 50-95’inde glandüler yapılanma bulunan tümörler grade 2 (orta derecede diferansiye), % 5-50 arasında glandüler yapılanma bulunan tümörler grade 3 (az diferansiye) karsinom olarak belirlendi. 3) Lokal invazyon: Lokal invazyonun derecesine göre submukozaya invaze tümörler pT1, muskularis propriaya invaze tümörler pT2, subseroza ya da perikolik/perirektal dokuya invaze tümörler pT3, komşu organ ya da yapılara invaze tümörler pT4 olarak gruplandırıldı. 4) Lenfovasküler invazyon: İnvazyon bulunan tümörler (+), bulunmayanlar (-) olarak gruplandırıldı. 5) Perinöral invazyon: Perinöral invazyon bulunan tümörler (+), bulunmayanlar (-) olarak gruplandırıldı. 6) Lenf nodlarının durumu: Lenf nodu metastazı pozitif ve negatif olarak değerlendirildi. 29 7) Evre: Evrelendirmede TNM sistemi kullanıldı. Evre 1, evre 2, evre 3, evre 4 olarak gruplandırıldı. 8) Lenfositik yanıt: Tümör stromasındaki mononükleer iltihabi infiltrasyonun şiddeti hafif, orta ve yoğun olarak sınıflandırıldı. İMMUNHİSTOKİMYA Parafin bloklardan elde edilen 3-5 µm kalınlığındaki kesitler poly-L-Lizin kaplı lamlara alındı. 1 gece etüvde 37 C’ de bekletildi. 15 dakika ksilende bekletildikten sonra 15 dakika % 96’lık alkolde rehidrate edildi, 5 dakika distile suda yıkandı. Mikrodalga fırında 4 defa 5’er dakika sitratlı buffer (pH 6) içerisinde kaynatıldı (750W, 350W, 350W, 350W). Aynı tampon içerisinde 20 dakika oda ısısında soğumaya bırakıldı, distile su ile yıkandı. Endojen peroksidaz aktivitesini ortadan kaldırmak için % 3’lük hidrojen peroksit çözeltisi damlatılarak 10 dakika beklendi. 3 kez PBS (Fosfat Buffer Solüsyonu) ile yıkandı, 5 dakika protein blok (LabVision , Large Volume Ultra V Block, TA125-UB) uygulandı. Blok solüsyonunun fazlası dökülerek yıkama yapılmadan primer antikor (COX-2, Dako, Monoklonal Mouse Antihuman, Clon: cx-294, Code M3617 ) 40 dakika inkübe edildi. 3 defa PBS ile yıkandı. Sekonder antikor (Labvision, Biotinylated Goat Anti Polyvalent TP-125-BN ) 15 dakika uygulandı. 3 defa PBS ile yıkandı, tersiyer antikor (Labvision, Large Volume Streptavidin Peroxidase, TS-125-HR ) 15 dakika inkübe edildi. 3 defa PBS içinde yıkandı. AEC kromojen (Labvision, Large Volume AEC Substrate System, TA-125-HA) damlatarak 10 dakika bekletildikten sonra distile suyla yıkandı. Dokular Mayer’s Hematoksilen (Bio-Optica, Mayer’s Hematoxylin 06002L) içinde 1 dakika süreyle kontrast boyandı. Su bazlı kapama maddesi (Bio-Optica, Mount quick acqueous mounting medium, 05-1740) ile kapama yapıldı. 30 İMMÜNREAKTİVİTE’NİN DEĞERLENDİRİLMESİ İmmunohistokimyasal COX-2 ekspresyonu, ışık mikroskobunda tümör hücrelerinde boyanma oranı ve boyanma şiddeti açısından değerlendirildi. Pozitif endojen kontrol olarak kesitlerdeki normal mukoza, iltihap hücreleri ve stromal hücreler kullanıldı. Tümör hücrelerindeki immunreaktivite yaygınlık derecesi ve reaksiyon şiddeti açısından incelendi. Yaygınlık derecesi için boyanan tümör hücre alanlarının yüzdesi göz önüne alındı.Buna göre; 0: Hiç boyanma yok, 1: <%10 boyanma, 2: %11-30 boyanma, 3: %31-60 boyanma, 4: >%61 boyanma olarak değerlendirildi. Reaksiyon şiddeti için inflamatuar hücrelerdeki renk şiddeti kriter alındı. Bu hücreler düzeyindeki boyanma 2, daha yoğun boyanma 3, daha hafif boyanma 1, hiç boyanma olmazsa 0 olarak kabul edildi. İSTATİSTİKSEL İNCELEMELER Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart Sapma) yanı sıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında Kruskal Wallis testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi kullanıldı. Sonuçlar % 95’ lik güven aralığında, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi. 31 BULGULAR Çalışma Ocak 2002-Ocak 2007 tarihleri arasında toplam 70 olgu üzerinde yapılmıştır. Olguların yaşları 32 ile 85 arasında değişmekte olup ortalama yaş 61.62±11.85’dir. Kadın olgular % 38.6 oranında; erkek olgular % 61.4 oranındadır. Boyanmanın yoğunluğu incelendiğinde; boyanma görülmeyen 7 (%10) olgu; hafif boyanan 33 (% 47,1) olgu; orta düzeyde boyanan 20 (% 28.6) olgu ve yoğun boyanan 10 (% 14.3) olgu mevcuttur. Boyanma yaygınlığı incelendiğinde ise boyanma görülmeyen 7 (%10) olgu; %10 altında boyanma olan 9 (% 12,9) olgu; %10-29 arası boyanan 8 (% 11,4) olgu; %30-60 arası boyanan 17 ( % 24,3) olgu ve %60 üzeri boyanan 29 (% 41,4) olgu mevcuttur. Tablo 8: Boyanma yoğunluğuna göre demografik özelliklerin değerlendirmesi Boyamanın Yoğunluğu Boyanma Yok Ort±SD Hafif Orta Yoğun Ort±SD Ort±SD Ort±SD 64,14±15,95 58,57±11,72 61,75±10,98 69,70±7,23 Yaş Kadın Cinsiyet n (%) n (%) n (%) n (%) 3 (% 42,9) 13 (% 39,4) 8 (% 40,0) 3 (% 30,0) p 0,064 0,942 Erkek 4 (% 57,1) 20 (% 60,6) 12 (% 60,0) 7 (% 70,0) Yaş dağılımları Kruskal Wallis test ile; cinsiyet ise Ki kare test ile değerlendirildi Boyanma yoğunluklarına göre yaş dağılımları ve cinsiyet dağılımları istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0.05). 32 Yaş ortalaması 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Boyanma Yok Hafif Orta Yoğun Boyamanın Yoğunluğu Şekil 3: Boyanma yoğunluğu sınıflamasına göre yaş dağılımları 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Boyanma Yok Hafif Orta Yoğun Boyamanın Yoğunluğu Kadın Erkek Şekil 4: Boyanma yoğunluğu sınıflamasına göre cinsiyet dağılımları 33 Tablo 9: Boyanma yoğunluğuna göre grade , lokal invazyon, vasküler invazyon, perinöral invazyon, lenf nodu tutulumu, evre ve lenfositik yanıt dağılımları Boyamanın Yoğunluğu Boyanma Hafif Orta Yoğun n (%) N (%) n (%) n (%) Az 2 (% 28,6) 7 (% 21,2) 3 (% 15,0) 4 (% 40,0) Orta 4 (% 57,4) 24 (% 72,7) 14 (% 70,0) 4 (% 40,0) İyi 1 (% 14,3) 2 (% 6,1) 3 (% 15,0) 2 (% 20,0) T1 - 1 (% 3,0) 1 (% 5,0) - T2 2 (% 28,6) 3 (% 9,1) 4 (% 20,0) 1 (% 10,0) İnvazyon T3 4 (% 57,1) T4 1 (% 14,3) Yok Grade Lokal 28 (% 84,8) 14 (% 70,0) 8 (% 80,0) 1 (% 3,0) 1 (% 5,0) 3 (% 42,9) 17 (% 51,5) 11 (% 55,0) 6 (% 60,0) İnvazyon Negatif 4 (% 57,1) 16 (% 48,5) Perinöral Pozitif 5 (% 71,4) 18 (% 54,5) 11 (% 55,0) 6 (% 60,0) İnvazyon Negatif 2 (% 28,6) 15 (% 45,5) Lenf Nodu Pozitif 4 (% 57,1) 16 (% 48,5) 10 (% 50,0) 6 (% 60,0) Tutulumu Negatif 3 (% 42,9) 17 (% 51,5) 10 (% 50,0) 4 (% 40,0) Evre 1 1 (% 14,3) 4 (% 12,1) 4 (% 20,0) 1 (% 10,0) Evre 2 1 (% 14,3) 13 (% 39,4) 6 (% 30,0) 3 (% 30,0) Evre 3 3 (% 42,9) 14 (% 42,4) 9 (% 45,0) 5 (% 50,0) Evre 4 2 (% 28,6) 2 (% 6,1) 1 (% 5,0) 1 (% 10,0) Hafif 4 (% 57,1) 13 (% 39,4) 3 (% 15,0) 3 (% 30,0) Orta 2 (% 28,6) 16 (% 48,5) 10 (% 50,0) 7 (% 70,0) Yoğun 1 (% 14,3) Evre Lenfositik Yanıt +: 4 (%12,1) 9 (% 45,0) 7 (% 35,0) 0,531 0,795 1 (% 10,0) Vasküler Pozitif 9 (% 45,0) P+ 4 (% 40,0) 4 (% 40,0) 0,909 0,863 0,915 0,753 0,086 - Ki kare test Boyanma yoğunluğu, grade ve lokal invazyona gruplarına göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0.05). Vasküler invazyon oranları boyanma görülmeyen grupta daha düşük düzeyde olmasına rağmen boyanma yoğunluklarına göre gruplar arasında anlamlı farklılık görülmemektedir (p>0.05). 34 Perinöral invazyon görülme oranları ve lenf nodu tutulum oranları boyanma yoğunluğuna göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0.05); Evrelere göre dağılımlar boyanma yoğunluğuna göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0.05). Lenfositik yanıt ise; boyanma yoğunluğu orta düzeyde olanlarda yoğun olarak görülme oranları daha yüksek bulunmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0.05). Tablo 10: Boyanma yaygınlığına göre demografik özelliklerin değerlendirmesi Boyamanın Yaygınlığı Boyanma <% 10 % 10-29 % 30-60 >% 60 Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD Ort±SD 64,14±15,95 56,00±16,49 54,25±12,51 64,82±7,62 62,93±10,31 n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Kadın 3 (% 42,9) 3 (% 33,3) 5 (% 62,5) 7 (% 41,2) 9 (% 31,0) Erkek 4 (% 57,1) 6 (% 66,7) 3 (% 37,5) 10 (%58,8) 20 (% 69,0) Yok Yaş Cinsiyet p 0,131 0,586 Yaş dağılımları Kruskal Wallis test ile; cinsiyet ise Ki kare test ile değerlendirildi Boyanma yoğunluklarına göre yaş dağılımları ve cinsiyet dağılımları istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0.05). 35 Yaş ortalaması 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Boyanma Yok <% 10 % 10-29 % 30-60 >% 60 Boyamanın Yaygınlığı Şekil 5: Boyanma yaygınlığı sınıflamasına göre yaş dağılımları 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Boyanma Yok <% 10 % 10-29 % 30-60 >% 60 Boyamanın Yaygınlığı Kadın Erkek Şekil 6: Boyanma yaygınlığı sınıflamasına göre cinsiyet dağılımları 36 Tablo 11: Boyanmanın yaygınlığına göre grade , lokal invazyon, vasküler invazyon, perinöral invazyon, lenf nodu tutulumu, evre ve lenfositik yanıt dağılımları Boyamanın Yaygınlığı Boyanma <% 10 % 10-29 % 30-60 >% 60 N (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Az 2 (% 28,6) 4 (% 44,4) - 2 (% 11,8) 8 (% 27,6) Orta 4 (% 57,1) 4 (% 44,4) 7 (% 87,5) 14(% 82,4) 17 (% 58,6) İyi 1 (% 14,3) 1 (% 11,1) 1 (% 12,5) 1 (% 5,9) 4 (% 13,8) T1 - - 1 (% 12,5) - 1 (% 3,4) Lokal T2 2 (% 28,6) - 1 (% 12,5) 1 (% 5,9) 6 (% 20,7) İnvazyon T3 4 (% 57,1) 8 (%9) 6 (% 75,0) 16 (% 94,1) 20 (% 69,0) T4 1 (% 14,3) 1 (% 11,1) - - 2 (% 6,9) Vasküler Pozitif 3 (% 42,9) 6 (% 66,7) 5 (% 62,5) 13 (% 76,5) 10 (% 34,5) İnvazyon Negatif 4 (% 57,1) 3 (% 33,3) 3 (% 37,5) 4 (% 23,5) 19 (% 65,5) Perinöral Pozitif 5 (% 71,4) 7 (% 77,8) 5 (% 62,5) 10 (% 58,8) 13 (% 44,8) İnvazyon Negatif 2 (% 28,6) 2 (% 22,2) 3 (% 37,5) 7 (% 41,2) 16 (% 55,2) Lenf Nodu Pozitif 4 (% 57,1) 6 (% 66,7) 4 (% 50,0) 11 (% 64,7) 11 (% 37,9) Tutulumu Negatif 3 (% 42,9) 3 (% 33,3) 4 (% 50,0) 6 (% 35,3) 18 (% 62,1) Evre 1 1 (% 14,3) - 2 (% 25,0) 1 (% 5,9) 6 (% 20,7) Evre 2 1 (% 14,3) 3 (% 33,3) 2 (% 25,0) 5 (% 29,4) 12 (% 41,4) Evre 3 3 (% 42,9) 5 (% 55,6) 4 (% 50,0) 11 (% 64,7) 8 (% 27,6) Evre 4 2 (% 28,6) 1 (% 11,1) - - 3 (% 10,3) Hafif 4 (% 57,1) 4 (% 44,4) 3 (% 37,5) 4 (% 23,5) 8 (% 27,6) Orta 2 (% 28,6) 5 (% 55,6) 5 (% 62,5) 9 (% 52,9) 14 (% 48,3) Yoğun 1 (% 14,3) - - 4 (% 23,5) 7 (% 24,1) Yok Grade Yanıt +: 0,450 0,459 0,061 0,398 0,373 Evre Lenfositik P+ 0,269 0,479 Ki kare test Boyanmanın yaygınlığı ile; grade ve lokal invazyon arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki görülmemektedir (p>0.05). Vasküler invazyon görülme 37 oranlarının boyanma yoğunluklarına göre dağılımları arasında anlamlı farklılık görülmemektedir (p>0.05). Perinöral invazyon görülme oranları ve lenf nodu tutulum oranları boyanmanın yaygınlığına göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0.05); Evre ile boyanmanın yaygınlığı arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki görülmemektedir (p>0.05). Lenfositik yanıt durumunun da; boyanma yoğunluklarına göre dağılımları arasında anlamlı farklılık görülmemektedir (p>0.05). Tablo 12: Boyanma yoğunluğu ve yaygınlığının ilişkisi Boyamanın Yaygınlığı Boyanma Yok n (%) Boyanma <% 10 % 10-29 % 30-60 >% 60 n (%) n (%) n (%) n (%) - - - 1 (%1,4) 7 (%10,0) Yok Boyanmanın Hafif - 8 (%11,4) 7 (%10,0) 6 (%8,6) 11 (%15,7) Orta - 1 (%1,4) - 9 (%12,9) 10 (%14,3) Yoğun - - 1 (%1,4) 2 (%2,9) 7 (%10,0) Yoğunluğu ** p<0.01; +: P+ 0,001** Ki kare test Boyanma yoğunluğu ile yaygınlığı arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki görülmektedir (p<0,01). Boyanma yoğunluğu arttıkça yaygınlığı da artış göstermektedir. 38 100% 90% 80% 70% 60% Boyanma 50% Yoğun Orta 40% Hafif Boyanma Yok 30% 20% 10% 0% Boyanma Yok <% 10 % 10-29 % 30-60 >% 60 Boyamanın Yaygınlığı Şekil 7: Boyanma yoğunluğu ile yaygınlığının dağılımı 39 OLGU No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 PROT.No YAŞ CİNS GRADE LOK.İNV VAS.İNV PN.İNV. LN EVRE LEN.YANIT YOĞUN. YAYG. 15/2002 57 K İYİ T3 NEGATİF NEGATİF NEGATİF 2 ORTA 2 4 529/2002 70 K İYİ T2 NEGATİF NEGATİF NEGATİF 1 ORTA 2 3 5148/2002 53 E İYİ T3 NEGATİF NEGATİF NEGATİF 2 YOĞUN 2 4 8455/2002 46 E İYİ T3 POZİTİF NEGATİF POZİTİF 3 ORTA 1 1 3245/2006 75 E İYİ T2 NEGATİF NEGATİF NEGATİF 1 YOĞUN 0 0 6639/2006 69 E İYİ T2 NEGATİF NEGATİF NEGATİF 1 YOĞUN 1 4 14855/2006 68 E İYİ T2 NEGATİF NEGATİF NEGATİF 1 ORTA 3 2 15903/2006 73 K İYİ T3 NEGATİF NEGATİF NEGATİF 2 ORTA 3 4 3259/2002 74 K AZ T3 POZİTİF NEGATİF POZİTİF 3 HAFİF 3 4 3604/2002 68 E AZ T3 POZİTİF NEGATİF POZİTİF 3 HAFİF 1 3 1335/2003 55 K AZ T3 NEGATİF POZİTİF NEGATİF 2 ORTA 1 1 4754/2003 74 K AZ T4 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 4 HAFİF 1 1 10221/2003 75 E AZ T3 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 3 HAFİF 2 4 877/2004 65 E AZ T3 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 3 HAFİF 1 4 9701/2004 55 K AZ T3 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 3 ORTA 1 1 16465/2005 77 E AZ T4 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 4 HAFİF 0 0 4489/2006 53 E AZ T4 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 4 ORTA 2 4 5237/2006 72 E AZ T3 NEGATİF NEGATİF NEGATİF 2 YOĞUN 1 4 8294/2006 57 E AZ T3 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 3 ORTA 1 4 8996/2006 68 E AZ T3 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 3 ORTA 3 3 13174/2006 43 K AZ T3 NEGATİF POZİTİF NEGATİF 4 HAFİF 0 0 16271/2006 78 E AZ T3 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 3 HAFİF 3 4 17169/2006 72 K AZ T3 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 3 HAFİF 3 4 18019/2006 33 E AZ T3 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 3 ORTA 2 1 111/2002 46 E ORTA T3 NEGATİF NEGATİF NEGATİF 2 ORTA 1 4 313/2002 73 E ORTA T3 POZİTİF NEGATİF NEGATİF 2 ORTA 1 3 1323/2002 48 E ORTA T3 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 3 HAFİF 2 3 2650/2002 45 K ORTA T3 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 3 HAFİF 1 2 3039/2002 53 E ORTA T3 POZİTİF NEGATİF NEGATİF 2 YOĞUN 2 3 8962/2002 70 K ORTA T3 POZİTİF NEGATİF POZİTİF 3 YOĞUN 2 3 1785/2003 32 E ORTA T3 NEGATİF NEGATİF NEGATİF 2 HAFİF 1 1 4031/2003 48 E ORTA T3 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 3 ORTA 1 2 5014/2003 76 E ORTA T3 NEGATİF POZİTİF NEGATİF 2 HAFİF 1 1 5029/2003 67 E ORTA T3 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 3 ORTA 0 0 7203/2003 70 E ORTA T3 NEGATİF NEGATİF NEGATİF 2 ORTA 3 4 7319/2003 49 E ORTA T3 NEGATİF POZİTİF NEGATİF 2 HAFİF 0 0 7907/2003 76 K ORTA T3 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 3 ORTA 2 3 8039/2003 61 E ORTA T3 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 3 ORTA 3 3 10291/2003 67 E ORTA T3 NEGATİF NEGATİF NEGATİF 2 ORTA 1 3 10987/2003 70 E ORTA T3 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 3 ORTA 1 1 11507/2003 63 E ORTA T3 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 3 HAFİF 1 1 711/2004 76 E ORTA T2 NEGATİF POZİTİF NEGATİF 1 YOĞUN 2 4 7079/2004 55 E ORTA T3 NEGATİF POZİTİF NEGATİF 2 ORTA 3 4 8662/2004 78 E ORTA T4 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 4 ORTA 3 4 9478/2004 72 E ORTA T3 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 3 ORTA 2 3 9627/2004 70 K ORTA T1 NEGATİF NEGATİF NEGATİF 1 ORTA 2 4 10205/2004 55 E ORTA T3 NEGATİF NEGATİF NEGATİF 2 ORTA 1 4 12652/2004 53 K ORTA T3 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 3 HAFİF 0 0 12725/2004 73 K ORTA T3 NEGATİF NEGATİF NEGATİF 2 ORTA 1 2 13138/2004 65 E ORTA T2 NEGATİF NEGATİF NEGATİF 2 YOĞUN 2 4 13493/2005 53 K ORTA T3 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 3 ORTA 2 3 14648/2005 57 E ORTA T3 NEGATİF POZİTİF NEGATİF 2 YOĞUN 2 4 17407/2005 62 E ORTA T3 NEGATİF NEGATİF NEGATİF 2 ORTA 2 4 18348/2005 63 E ORTA T3 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 3 ORTA 2 3 19529/2005 45 E ORTA T2 NEGATİF NEGATİF NEGATİF 1 ORTA 1 4 13563/2006 51 K ORTA T3 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 4 HAFİF 1 4 15335/2006 68 K ORTA T3 NEGATİF NEGATİF NEGATİF 2 YOĞUN 1 3 15531/2006 61 K ORTA T3 NEGATİF POZİTİF NEGATİF 2 YOĞUN 1 3 15551/2006 76 E ORTA T3 NEGATİF POZİTİF NEGATİF 2 HAFİF 1 4 15659/2006 85 K ORTA T2 NEGATİF NEGATİF POZİTİF 3 ORTA 0 0 15722/2006 53 K ORTA T3 NEGATİF NEGATİF POZİTİF 3 ORTA 1 4 15750/2006 66 K ORTA T3 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 3 HAFİF 2 3 15807/2006 54 K ORTA T3 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 3 ORTA 1 4 15836/2006 55 K ORTA T3 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 3 HAFİF 1 2 16565/2006 42 K ORTA T1 NEGATİF NEGATİF NEGATİF 1 ORTA 1 2 17224/2006 63 K ORTA T3 POZİTİF POZİTİF NEGATİF 2 HAFİF 1 2 18079/2006 51 E ORTA T2 NEGATİF NEGATİF NEGATİF 1 HAFİF 1 4 18106/2006 65 E ORTA T3 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 3 HAFİF 1 3 18627/2006 40 E ORTA T3 POZİTİF POZİTİF POZİTİF 3 ORTA 1 2 19504/2006 63 K ORTA T2 NEGATİF NEGATİF NEGATİF 1 YOĞUN 2 4 Kolon adenokarsinomlarında klinikopatolojik parametreler ve COX-2 ekspresyonu 40 TARTIŞMA 1990’lı yıllarda yapılan epidemiyolojik araştırmalar, düzenli olarak NSAİİ (nonsteroid anti-inflamatuar ilaç) kullanan kişilerde, başta kolorektal kanserler olmak üzere tüm gastrointestinal kanserlere az rastlanıldığını ortaya çıkarmıştır. (23, 24, 26, 27, 28, 33, 34, 35,) NSAİİ’lar ve aspirin’in iyi bilinen ortak özellikleri COX-1 ve COX-2 enzimlerini bloke ederek araşidonik asidin inflamatuar mediatörlere dönüşmesini engellemeleridir. Bu ilaçlar COX-2 proteininin tümörlerde hücrelerarası adezyonu ve apoptozisi azaltıcı, angiogenezi, invazivliği ve proliferasyonu arttırıcı özelliğini ortadan kaldırarak etki ederler. COX-2’nin karsinogenezdeki yerini saptamaya yönelik çalışmalar karsinogenezdeki rolünün sadece prostoglandin sentezi ile açıklanamayan, inflamasyonun ötesinde başka mekanizmaların da COX-2 üzerinde etkili olduğuna işaret etmektedir. Çalışmalarda mutasyona uğramış APC geninin COX-2 enzimini indüklediği ve COX-2 geninin transkripsiyon ile artışını sağladığı düşünülmektedir. Bu durum prostaglandinlerin ve karsinogenezi hızlandıran reaktif bazı yan ürünlerin ortaya çıkmasına neden olmaktadır. COX2 enzimin aktivasyonu aynı zamanda hücre içi reaktif metabolitlerin artışına ve sonraki mutasyonlara zemin hazırlayıcı etki oluşturabileceği bildirilmektedir. Wiese FW ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada COX-2 immunreaktivitesinin hem sitoplazmik hem de nükleer boyanması bu görüşü desteklemektedir (29). Yüksek konsantrasyonlardaki serbest araşidonik asidin apoptozisi prostaglandin oluşumundan bağımsız olarak başlatıcı etki ettiğini gösteren deneysel çalışmalar mevcuttur (36, 37, 38). Artmış COX-2 düzeylerinin hücre içi serbest araşidonik asit düzeyini azaltarak apoptozisi önlemesi olasıdır. Bu durumda COX-2 katalizi apoptotik sinyalı tükeden basit bir işlem gibi gözükmektedir. İkinci olasılık ise COX-2’nin enzimatik etkinliği sonucu oluşan ürünlerin olasılıkla da prostaglandinlerden birinin hücre büyümesi apoptozis anjiogenez ya da kansere 41 götüren diğer basamaklarda değişikliğe neden olmasıdır. Çeşitli çalışmalarda bu olasılık araştırılmış ve prostaglandinlerin hücre büyümesi ve farklılaşmasını yöneten çoğu hücresel işlemi modüle ettiği ortaya konulmuştur. Tümör oluşumunu başlatıcı sinyal bir prostaglandin ise bu olaylarda nasıl bir sinyal yolu oluştuğuna ilişkin çok sayıda açıklama getirilebilir. Hücre yüzeyi reseptörleri aracılığıyla etki göstermesi olasılıklardan biridir. Bu yolak için en olası aday prostaglandin PGE2 dir. Diğer bir seçenek ise prostaglandinlerin nükleer bir reseptör aracılığıyla işlev görmesidir. Bu durumda prostaglandinler salgılandıkları hücrenin ya da komşu hücrenin yüzey reseptörlerine bağlanarak otokrin veya parakrin etki göstermesi ya da bir nükleer reseptörün intrakrin aktivasyonu sonucu etki edebilir. Normal kolon mukoza hücrelerinde COX-2 ekspresyonu sadece sitoplazmik apikal ve zayıf olarak izlenirken tümör hücrelerinde yaygın ve kuvvetli sitoplazmik ekspresyonun saptanması bu hücrelerin kuvvetli COX-2 etkisine maruz kaldığını göstermektedir. Çalışmamızda da kontrol grubu olarak incelenen kolon mukoza örneklerinde apikal ve zayıf sitoplazmik boyanma saptanmış tümör hücrelerinde ise yaygın sitoplazmik boyanma saptanmıştır . Masunaga ve arkadaşlarının kolorektal adenokarsinomlu olgularda COX-2 ekspresyonun düzeyi ile tümör çapı, tümör diferansiyasyonu ve metastatik lenf nodu sayısı gibi parametreler arasında istatistiksel anlamlı ilişki bulmuşlardır (39). Fujita ve arkadaşları kolorektal adenokarsinomlarda COX-2 ekspresyon düzeyi ile, tümör çapının büyüklüğü arasındaki ilişkinin anlamlı olduğunu bildirmişlerdir (40). Dizdar’ın 29 olguyu kapsayan kolon adenokarsinomlarında COX-2 ekspresyonunun klinikopatolojik parametrelerle karşılaştırıldığı çalışmasında, istatistiksel olarak COX-2 ile klinik ve patolojik parametreler arasında herhangi bir korelasyon saptanmamıştır (41). Tomozowa ve arkadaşları 63 kolorektal adenokarsinomlu olgu ile yaptıkları çalışmada, COX-2 immunreaktivitesi ile yaş, cinsiyet, tümör çapı, tümör lokalizasyonu, histolojik 42 tip arasında anlamlı bir ilişki bulamamışlardır (36). Bizim çalışmamızda da son iki çalışmayla uyumlu olarak COX-2 ekspresyonu ile olguların yaş, cinsiyet, tümör çapı, tümör lokalizasyonu ve histolojik tipleri arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. Zhan ve arkadaşlarının kolorektal karsinogenezin aşamalarında COX-2 ekspresyon düzeylerini değişik gelişim araştırdıkları çalışmalarında, COX-2 ekspresyonu düzeyinin ileri evre karsinomlarda, erken evre karsinom ve adenomlardan yüksek olduğunu bulmuşlardır (42). Joo ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada ise COX-2 ekspresyonu ile histolojik grade, tümör çapı, uzak metastaz varlığı, evre gibi parametreler arasında bizim çalışmamıza benzer şekilde anlamlı ilişki bulamamışlardır (43). Tosun S.’ın ekspresyonunun Gastroenteropatik immunohistokimyasal nöroendokrin olarak tümörlerde incelediği ve COX-2 5 kolon adenokarsinomu olgusunu da içeren 36 olguluk çalışmada COX-2 ekspresyonu olguların %75‘inde saptanmıştır. Klinikopatolojik değişkenlerden yaş, cinsiyet, tümör çapı, lokal lenf nodu metastazı ile COX-2 ekspresyonu arasında anlamlı bir ilişki saptanmamış buna karşın lenfovasküler invazyon ile istatistiksel olarak anlamlı korelasyon bulunmuştur (44). Benzer şekilde bu çalışmada da lenfovasküler invazyon ile COX-2 ekspresyonu arasında istatistiksel anlamlılığa yakın bir ilişki bulunmuştur. Literatürde belirgin peritümöral lenfosit infiltrasyonu, muskuler tabaka veya perikolik dokuda lenfoid agregat varlığı olumlu prognostik parametre olarak verilmektedir. Çalışmamızda da tümör hücrelerinde istatistiksel anlamlılığa yakın bir şekilde sonuç elde edilmiştir. Boyanma yoğunluğu arttıkça lenfositik yanıtın azaldığı saptanmıştır. 43 COX-2 proteini overekspresyonunun çeşitli organ kanserlerinde klinikopatolojik değişkenlerle ilişkisinin incelendiği bazı çalışmalarda safra kesesi, oral kavite, akciğer, endometrium ve mesane kanserlerinde COX-2 proteini ekspresyonu ile hiçbir klinikopatolojik değişken arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır (46,47,48,49). Ancak meme karsinomlarında COX-2 proteini overekspresyonu ile tümör çapı, lenf nodu metastazı ve c-erbB2 pozitifliği gibi ilgili tümörün prognozunu kötüleştiren parametrelerle ilişkili bulunmuştur (50). Çalışmamızda COX-2 ekspresyonu ile peritümöral lenfositik yanıt ve lenfovasküler invazyon arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamış olmakla birlikte COX-2 yoğunluğu ve yaygınlığı arttıkça vasküler invazyonun arttığı, COX-2 yoğunluğu arttıkça peritümöral lenfositik yanıtın azaldığı gözlenmiştir. COX-2 yoğunluğu ve yaygınlığı arasında da istatistiksel olarak anlamlı pozitif korelasyon saptanmıştır. Bu bulgular ışığında COX-2 ekspresyonunun prognozu belirleyici parametreler arasında yer alabileceği ancak tek başına bağımsız bir prognostik parametre olarak kullanılamayacağı düşünülmektedir. 44 SONUÇLAR Ocak 2002-Ocak 2007 tarihleri arasında Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim Ve Araştırma Hastanesi 1., 2. ve 3.Cerrahi kliniklerinde kolon adenokarsinomu nedeniyle opere edilen olgular arasından 70 olgu çalışma kapsamına alındı. Çalışmamızda immunohistokimyasal inceleme ile kolon adenokarsinomlarında COX-2 ekspresyonu değerlendirildi. Bulgular yaş, cinsiyet, histolojik grade, lenfovasküler invazyon, perinöral invazyon, lenf nodu tutulumu, tümör evresi ve peritümöral lenfositik yanıt gibi prognostik parametreler ile ilişkisi araştırıldı. Tümör hücrelerinde COX-2 ekspresyonu ile yaş, cinsiyet, histolojik grade, vasküler invazyon, perinöral invazyon, tümör evresi, lenf nodu tutulumu, peritümöral lenfositik yanıt arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı (P>0,05). COX-2 ekspresyonunun, birçok malignitede metastaz ve kötü prognoz ile ilişkili olduğu ve kolon adenokarsinomlarında da nüks ve sağkalımı belirlemede prognostik değeri olduğu bildirilmiştir. 70 olguyu içeren çalışmamızda COX-2 ekspresyonu ile herhangi bir prognostik parametre arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmamıştır. Bu sonuç, COX-2’nin kolon tümörlerindeki rolünün ve öneminin aydınlatılabilmesi için geniş vaka serilerini içeren çalışmalara ihtiyaç olduğunu düşündürmektedir. 45 RESİMLER RESİM-1: Adenokarsinom, iyi diferansiye. (H&EX100, Prot. No: 15903/06) RESİM-2: Adenokarsinom, orta derecede diferansiye. (H&EX100, Prot. No: 13138/04) 46 RESİM-3: Adenokarsinom, az derecede diferansiye. (H&EX100. Prot. No: 8996/06) RESİM-4: COX-2 immunreaktivitesinin izlenmediği orta derecede diferansiye adenokarsinom.( COX-2x100. Prot. No: 7319/03) 47 RESİM-5: COX-2 immunreaktivitesinin izlendiği iyi derecede diferansiye Adenokarsinom.Yaygınlık derecesi: 4, yoğunluk derecesi: 1 (COX-2x100. Prot. No: 6639/06) RESİM-6: COX-2 immunreaktivitesinin izlendiği orta derecede diferansiye Adenokarsinom ve normal kolon mukozası.Yaygınlık derecesi: 4, yoğunluk derecesi: 2 (COX-2x100. Prot. No: 13138/06) 48 RESİM-7: COX-2 immunreaktivitesinin izlendiği az derecede diferansiye Adenokarsinom. Yaygınlık derecesi: 4, yoğunluk derecesi: 2 (COX-2x100. Prot. No: 4489/06) RESİM-8: COX-2 immunreaktivitesinin izlendiği az derecede diferansiye Adenokarsinom.Yaygınlık derecesi: 4, yoğunluk derecesi: 3 (COX-2x400. Prot. No: 3604/03) 49 RESİM-9: Orta derecede diferansiye adenokarsinoma karşı gelişmiş hafif derecede lenfositik yanıt. (H&EX100. Prot. no: 18994/05) 50 KAYNAKLAR 1- Boring C. C, Squires T. S and Tong T. Cancer Statistics. Cancer J. Clin. 1993; (43): 7- 10. 2- Fenoglio- preiser CM, Pascal RR, Perzin KH. Tumor of The Large and Small Intestıne, AFIP Fascicle, 1990; (2) 23- 29. 3- Rosai J: Acherman’s Surgical Pathology . In: Rosai J. Gastrointestinal Tract, Large Bowel. Vol: 1.8th ed. ,Missouri : Mosby Year Book, 1996: 729- 766. 4- Dalton P, Chandrasoma P: Gastrointestinal Pathology. In: Chandrasoma P. Colorectal Malignant Neoplasm. 1th ed., Stamford Connecticut: Appleton&Lange ; 1999: 339- 365. 5- Redston M. Surgical Pathology of the GI tract, liver, biliary tract, and pancreas. 1st ed: Saunders, 2004: 441- 472. 6- Hamilton SR, Vogelstein B, Kudo S, Riboli E, Nakamura S, Hainaut P, Rubio CA, Sobin LH, Fogt F, Winawer SJ, Goldgar DE, Jass JR: World Health Organization Classification of Tumours Pathology and Genetics of Tumours of the digestive System. In Hamilton SR, Aaltenon LA. Tumours of Colon and Rectum. 1 st ed. Lyon, France: IARC Pres; 2000: 103- 143. 7- Jass JR. Diagnostic Histopathology of Tumours. In Fletcher CDM, Livingstone C. Tumours of the Small and Large İntestınes (Including the Anal Region). Vol 1, second ed: 2000: 369- 409. 51 8- Bozfakıoğlu Y, Müslümanoğlu M: Cerrahi Gastroenteroloji. Edit: Değerli Ü, Bozfakıoğlu Y. Kolon Hastalıkları 4. Baskı, İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi, 1997 142- 168. 9- Crawford JM, Kumar V: Robbins Temel Patoloji. In Çevikbaş U. Ağız Boşluğu ve Gastrointestinal Sistem 7.ed, İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi, 2003: 563- 590. 10- Harpaz N, Saxena R: Modern Surgical Pathology. In: Weidner N, Cote RJ, Suster S, Weiss LM. Gastrointestinal Tract, Large Intestıne. Vol 1, 1st. ed: Saunders, 2003: 749- 852. 11- Cooper Hs: Stenberg’s Diagnostic Surgical Pathology. In: Mills SE. Intestinal Neoplasms. Vol 2, 4th ed: Lippincott Williams&Wilkins, 2004: 15431601. 12- Cok SJ, Acton SJ, Morrison AR. The proksimal region of the 3’-Untraslated region of COX-2 is recognized by a multimeric protein compleks containing hur, TIA-1, TIAR, and the heterogeneous nuclear ribonucleoprotein, J Biol. Chem. ,Vol. 278, ıssue 38, 36157- 36162, September 19, 2003. 13- Herschman HR. Prostaglandin synthase 2. Biochim Biophys Acta. 1996 Jan 5; 1299 (1): 125- 40. 14- Funk CD, Funk LB, Kennedy ME, Pong AS, Fitzgerald GA. Human platelet/erythroleukemia cell prostaglandin G/H synthase: cDNA cloning, expression, and gene chromosomal assignment. FASEB J. 1991 Jun; 5 (9): 2304- 12. 52 15- Habib A, Creminon C, Frobert Y, Grassi J, Pradelles P, Maclouf J. Demonstration of an inducible cyclooxigenase in human endothelial cells using antibodies raised againts the carboxyl-terminal region of the cyclooxygenase-2 Biol Chem. 1993 Nov 5; 268 (31): 23448- 54. 16- O’Sullivan MG, Chilton FH, Huggins EM, Jr Mc Call CE. Lipopolysaccharide priming of alveolar macrophages for enhanced synthesis of prostanoids involves induction of a novel prostaglandin H synthase. J Biol Chem. 1992 Jul 25; 267 (21): 14547- 50. 17- O’Sullivan MG, Huggins EM, Jr Meade EA, DeWitt DL, McCall CE. Lipopolysaccharide induces prostaglandin H syntase-2 in alveolar macrophages. Biochem Biophys Res Commun. 1992 Sep 16; 187 (2): 1123- 7. 18- Subbaramaiah K, Telang N, Romanetti JT; Araki R, De Vito B, Weksler BB, Dannenberg AJ. Transcription of cyclooxigenase-2 in enhanced in transformed mammary epithelial cells. Cancer Res. 1996 Oct 1 ; 56 (19): 44249. 19- Inoue H, Yokoyama C, Hara S, Tone Y, Tanabe T. Transcriptional regulation of human prostaglandin-endoperoxide synthase-2 gene by lipopolysaccharide and phorbol ester in vaskular endothelial cells. Involvement of both nuclear factor for interleukin-6 expression site and cAMP response element. J Biol Chhem. 1995 Oct 20; 270 (42): 24965- 71. 20- Sheng H, Shao J, Dixon DA, Williams CS, Prescott SM, DuBois RN; Beauchamp RD. Transforming growth factor-beta enhances Ha-ras-induced expression of COX-2 in intestinal epithelial cells via stabilization of mRNA. J Biol Chem. 2000 mar 3; 275 (9): 6628- 35. 53 21- Dannenberg Aj, Altorki NK, Boyle JO; Dang C, Howe LR, Weksler BB, Subbaramaiah K. COX-2 a pharmacological target for the prevention of cancer. Lancet Oncol. 2001 Sep; 2 (9): 544- 51. 22- Crofford LJ. COX-1 and COX-2 tissue expression: implications and predictions. J Rheumatol Suppl. 1997 Jul; 49: 15- 9. 23- Laakso M, Mutru O, Isomaki H and Koota K. Cancer mortality in patients with rheumotoid arthritis. J. Rheumatol. ,13: 522- 526, 1986. 24- Gridley G, McLaughlin JK, Ekbom A, Klareskog L, Adami HO, Hacker DG, Hoover R, And Freumeni JF. Incidence of cancer among patients with rheumatoid arthritis. J Natl Cancer Inst. 85: 307- 311, 1993. 25- Thun MJ. Aspirin, NSAIDs and digestive tract cancers. Cancer Metastasis Rev. 13: 269- 288, 1994. 26- Farrow Dc, Vaughan TL, Hansten PD, Stanford JL, Rısch HA, Gamon MD, Chow WH et al. Use of aspirin and other nonsteroidal anti-inflamatory drugs and risk of esophageal and gastric cancer. Cancer Epidemiol. Biomark. Prev. 7: 97-102, 1998. 27- Langman MJ, Cheng KK, Gilman EA, Lancashire RJ. Effect of antiinflamatory drugs on overall risk of common cancer: case control study in general practice research database. BMJ. 2000 Jun 17; 320 (7250): 1642- 6 28- Eberhart CE, Coffey RJ, Radhika A, Giardiello FM, Ferrenbach S, DuBois RN. Up- Regulation of cyclooxygenase 2 gene expression in human colorectal adenomas and adenocarcinomas. Gastroenterology: 1994 oct ; 107 (4): 1183- 8. 54 29- Wiese FW, Thompson PA, KadlubarFF. Carcinogen substrate specifity of human COX-1 and COX-2. Carcinogenesis. 2001 Jan ; 22 (1): 5- 10. 30- Tsujii M, Kawano S, Tsuji S, Sawaoka H, Hori M, DuBois RN. Cyclooxygenase regulates angiogenesis induced by colon cancer cells. Cell. 1998 May 29; 93 (5) :705 –16. 31- Garcia Rodriguez LA, Huerta- Alverez C. Reduced incidence of colorectal adenoma among long term users of NSAİDs: a pooled analysis of published studies and a new population- based study. Epidemiology 2001; 12: 88- 93. 32- Tsujii M, Kawano S, DuBoıs RN: COX-2 expression in human colon cancer cells increase metastatic potential. Proc Natl Acad Sci USA 1997; 94: 3336- 40. 33- Thun MJ, Namboodiri MM, Calle EE, Flanders WD: Aspirin use and risk of fatal cancer . Cancer Res., 53: 1322- 1327, 1993. 34- Funkhoser EM, And Sharp GB. Aspirin and reduced risk of esophageal carcinoma . Cancer (Phila). 76: 1116- 1119, 1995. 35- Coogan PF, Rosenberg L, Palmer JR, Strom BL, Zauber AG, Stolley PD and Shapiro S. Nonsteroidal anti-inflamatory drugs and risk of digestive cancers at sites other than the large bowel. Cancer Epidemiol. Biomark. Prev. 9: 119-123, 2000. 36- Piazza GA, Rahm AL, Krutzsch M et al. Antineoplastic drugs sulindac sulfide and sulfone inhibit cell growth by inducing apoptosis. Cancer Res 1995; 55: 3110- 3116. 55 37- Hanif R, Pittas A, Feng Y et al. Effects of nonsteroidal anti-inflamatory drugs on proliferation and on induction of apoptosis in colon cancer cells by a prostaglandin-independent pathway. Bioch Pharm 1996; 52: 237- 245. 38- Eisinger AI, Prescott SM, Jones DA, Stafforini DM: The role of cyclooxygenase and prostaglandins in colon cancer. Prostagl other lipid mediat 2007 Jan; 82 (1-4). 147-54 Epub 2006 Sep. 39- Masunaga R, Kohno H, Dhar DK, Ohno S, Shibakita M, Kinugasa S, Yoshimura H. Cyclooxigenase-2 expression correlates with tumor neovascularization and prognosis in human colorectal carcinoma patients. Clin cancer Res. 2000 Oct; 6 (10): 4064- 8. 40- Fujita T, Matsui M, Takuku K, Uetake H, Ichikawa W, Taketo MM, Sugihara K. Size and invasion-dependent increase in cyclooxygenase-2 levels in human colorectal carcinomas Cancer Res. 1998 Nov 1; 58 (21): 4823- 6. 41- Dizdar Y. Kolon Kanserinde Cox-2 expresyonunun histopatolojik parametrelerle korelasyonu ve tedavideki prognostik önemi. Uzmanlık Tezi. İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Temel Onkolojik Biyoloji ve İmmunoloji Bilim Dalı, İstanbul 2003. 42- Tomozawa S, Tsuno NH, Sunami E, Hatano K, Kitayama J, Osada T, Saito S. Cyclooxygenase–2 overexpression correlates with tumour recurrence ,especially hematogenic metastasis, of colorectal cancer. Br J Cancer. 2000 Aug; 83 (3): 324- 8. 43- Zhan J, Liu JP, Zhu ZH, Yao HR, Chen CY. Relationship between COX-2 expression and clinicopathologic features of colorectal cancers. Chin Med J (Engl). 2004 Aug ; 117 (8): 1151- 4. 56 44- Joo YE, Kim HS, Min SW, Lee WS, Park C . Expression of cyclooxygenase-2 protein in colorectal carcinomas. Int J Gastrointes Cancer. 2002; 31(1- 3): 147- 54. 45- Tosun ekspresyonunun S. Gastropankreatik nöroendokrin immunohistokimyasal olarak tümörlerde araştırılması, COX-2 klinik ve histopatolojik değişkenlerle karşılaştırılması. Uzmanlık tezi, Haydarpaşa Numune Eğt. Ve Arş. Hast. Patoloji Kliniği, İstanbul – 2005. 46- Denkert C, Kobel M, Pest S, Koch I, Berger S, Schwabe M, Siegert A, Reles A, Klosterhalfen B, Hauptmann S. Expression of cyclooxygenase –2 is an independent prognostic factor in human ovarian carcinoma. Am J Pathol. 2002 Mar; 160 (3): 893- 903. 47- Zhang HZ, Lu ZQ, Xie DR, Li HG, Xiong LH, Zhang H, Chen XB. Effect of COX-2, and matrix metalloproteinase-2 expression on prognosis of lung cancer. Ai Zheng. 2004 Oct; 23 (10): 1190- 3. 48- Pannone G, Bufo P, Caiaffa MF, Serpico R, Lanza A, Lo Muzio L, Rubini C, Staibano S, Petrucci M, et al. Cyclooxigenase –2 expression in oral squamose cell carcinoma. Int J Immunopathol Pharmacol. 2004 Sep- Dec; 17 (3) : 273- 82. 49- Kim HJ, Lee KT, Kim EK, Sohn TS, Heo JS, Choi DI, Lee JK, Paik SW. Expression of COX-2 cholangiocarcinoma: correlation with clinicopathological features and prognosis. J Gastroentorol Hepatol. 2004 May; 19 (5): 582- 8. 57 50- Ranger GS, Thomas V, Jewell A, Mokbel K. Elevated COX-2 expression correlates with distant metastases in breast cancer. Anticancer Res. 2004 JulAug; 24 (4): 2349- 51. 58
