CİLT MALİGN MELANOMALARINDA CERRAHİ ENDİKASYONLAR Doç.Dr. Mehmet Ali Gülçelik Ankara Onkoloji Hastanesi TANI Tüm kanser vakalarının %4’ü Cilt kanserlerinden ölümlerin % 75 ABD her yıl yak 60 000, hasta 8 000 ölüm Aylar ya da yıllar içinde değişim gösteren pigmente cilt lezyonu Lezyonda renk, şekil, çap veya elevasyon ile ilgili değişiklikler uyarıcı olmalıdır. ABCDs of Cutaneous Melanoma and Possible Changes as Well as Mnemonic for Subungual Melanoma Current A Possible Change Asymmetry Subungual Melanoma A Age (peak incidence fifth to seventh decades of life in African Americans, Asians, and Native Americans) B Border irregularity B Brown to black with a breadth of 3 mm; variegated borders C Color variation C Change in the nail band or lack of change in the nail morphology (despite adequate treatment) Different D Digit most commonly involved (great toe or thumb) E Evolution E Extension of pigment onto the proximal and/or lateral nail fold (Hutchinson's sign) F Family or personal history of melanoma or dysplastic nevus D Diameter >6 mm E Elevation E Enlargement F "Funny looking" Klinik gözlem dışında bazı noninvazif yöntemler Dermatokoskopi Invivo confocal scanning laser microskopy 4 tip cilt melanoması SSM-Superficial Spreading Melanoma %70 ALM-Acral Lentiginous Melanoma %10 LMM-Lentigo Maligna Melanoma %5 NM-Nodular Melanoma %15 Öncelikle çevreye yayılım Derine doğru yayılım SSM Displastik nevüs’ten gelişen melanomaların çoğu SSM dir Her bölgede görülebilir Erkekte gövde ve alt ekstremitede Kadında sırt bölgesinde Tanı konana kadar 1-7 yıl geçebilir. Genelde ABCD kuralına uyar. NM İkinci en sık görülendir Çevreye doğru genişlemez Her bölgede görülebilir Normal ciltte veya önceden var olan nevüste oluşabilir Ülserasyon ve kanama sık görülür ALM El ayası,ayak tabanı ve tırnak altında sıktır Diğerlerinden farklı genetik büyüme paterni gösterir ve u.v’den etkilenmez Lokalizasyonu nedeniyle daha geç tanı konur LMM Genelde yaşlılarda ve güneşe kronik maruz kalma ile oluşur Hastaların %75’i >60 yaş Genelde yüz bölgesinde Lentigomaligna (Hutchinson çilleri) LMM’nin prekürsörüdür.Ancak her LM’de LMM gelişmez İnvazyon için 15 yıl süre geçebilir Elevasyon gelişimi invazyon belirtisidir.Klinik olarak LMM kabul edilir DESMOPLASTİK MELANOMA İlk kez 1971’de tanımlandı Baş boyun ve üst sırt bölgesinde sıktır. Akral yüzeyler ve mukozalarda(gingiva, vulva)görülebilir 6-8 dekatlarda erkeklerde en sıktır Yüksek oranda lokal yineleme ancak nadiren bölgesel LN metastazı görülür EVRELEME Doğru terminoloji ve iyi tanımlanmış prognostik bulgular elde etmek Hastaları metastatik risk ve sağkalım açısından kategorilere ayırmak Klinik çalışmalar için kriterler oluşturmak Farklı merkezlerdeki tedavi sonuçlarının karşılaştırılmasına zemin hazırlamak Tedavide doğru endikasyona olanak sağlamak Melanoma TNM Sınıflandırması T Kalınlık (mm) Ülserasyon Durumu T1 1.0 a: Ülserasyon yok ve level II/III b: Ülserasyon var veya level IV/V T2 1.01–2.0 a: Ülserasyon yok b: Ülserasyon var T3 2.01–4.0 a: Ülserasyon yok b: Ülserasyon var T4 >4.0 a: Ülserasyon yok b: Ülserasyon var N N1 Metastatik Nod Sayısı 1 nod Nodal Metastaz Durumu a: Mikrometastaz b: Makrometastaz N2 2 or 3 nod a: Mikrometastaz b: Makrometastaz c: In transit /satellit metastaz ,metastatik nod yok N3 4 veya daha fazla metastatik nod, veya matted nod, veya in transit /satellit metastaz,metastatik nod ile birlikte — M Bölge Serum LDH Düzeyi M1a Uzak cilt, subkutan veya nodal metastaz Normal M1b Akciğer metastazı Normal M1c Tüm diğer visseral metastazlar Normal Herhangi uzak metastaz Yüksek Yeni önerilen evre gruplamasına göre, evre I-IV melanomalı hastalar için 15 yıllık sağkalım eğrileri J Clin Oncol 2001; 19:3636. BİYOPSİ Şüpheli lezyonlarda biopsi doğru bir evreleme için önemlidir Tam kat biyopsi 1-Tümör kalınlığı 2-Ülserasyon varlığı-yokluğu 3-İnvazyon derinliği Biyopsi ilkeleri 2 cm’ye kadar lezyonlar sağlam cilt elde edecek kadar dar sınır ile çıkartılabilir Çok büyük lezyonlarda ve yüz gibi önemli bölgelerde insizyonel biyopsi yapılabilir Lezyonun oryantasyonu mutlaka yapılmalıdır Subkutan yağ dokusu ve tüm epitelyal yapılar fasyaya kadar çıkarılmalıdır Derinlik mutlaka yeterli olmalıdır Elevasyonun en fazla olduğu yerden alınmalıdır Biyopsinin tipi sağkalımı,metastaz riskini etkilemez,disseminasyona neden olmaz TEDAVİ PRİMER TÜMÖR YA DA BİYOPSİ ALANININ YETERLİ CERRAHİ SINIR VE SUBKUTAN DOKUNUN EN BLOK OLARAK ONKOLOJİK İLKELERDEN ÖDÜN VERMEKSİZİN ÇIKARTILMASI EN TEMEL TEDAVİ YETERLİ CERRAHİ SINIR ? Primer MM’da rezeksiyon sınırını irdeleyen randomize çalışmalar cerrahi sınır Banzet (1993) Veronesi (1988) Balch (1993) Cohn-Cedemark (2000) hs izlem (ay) p SK değeri 319 50 0.57 1cm vs 3 cm (<2mm) 612 90 0.58 2cm vs 4cm (1-4mm) 468 120 NS 2cm vs 5cm (0.8-2.9mm) 989 132 0.24 2cm vs 5 cm (<2mm) WHO MELANOMA PROGRAM TRIALS INTERGROUP MELANOMA SURGICAL TRIAL FRENCH AND SWEDISH COOPERATIVE SURGICAL TRIALS BRITISH COOPERARIVE GROUP TRIAL WHO MELANOMA PROGRAM TRIALS 612 hasta 1 cm CS (305) YY SK (55ay) SK (12 yıl) HSK SK vs (%1.8) (<2 mm) 3 cm CS (307) fark yok % 96.4 % 96.4 % 87 % 85 <1mm (8 yıllık takip) % 89.8 % 74.2 % 94.6 % 83.9 INTERGROUP MELANOMA SURGICAL TRIAL 468 hasta (1-4 mm gövde ve üst ekstremite) 2 cm CS 238 YY HSK (8 y) Greft Oranı vs 4 cm CS 230 % 1,7 % 80 % 11 % 0,8 % 84 p=0.074 % 46 FRENCH COOPERATIVE SURGICAL TRIALS 326 hasta <2.1 mm 16 yıl(192 AY) md takip 2 cm CS vs 5 cm CS HSK (10 yıl) %85 %83 ns GSK (10 yıl) %87 %86 ns SWEDISH COOPERATIVE SURGICAL TRIALS 989 hasta >0.8 mm - <2 mm 11 yıl(7-17) md takip 2 cm CS YY-HSK-SK cox analizi (2cm vs 5 cm) vs 5 cm CS fark yok HR %95 CI GSK 0.96 0.75-1.24 YY 1.02 0.8-1.3 BRITISH COOPERARIVE GROUP TRIAL 900 hasta > 2mm(T3-T4) 1 cm CS 3 cm CS 453 447 HR p 1.26 0.05 Tüm yerel-bölgesel Yinelemeler(1 vs 3cm) Nodal metastazlar Çıkartılırsa Ölüm riski GSK fark yok 1.24 0.1 0.6 In situ MM 0.5-1 cm sınır ile mükemmel lokal kontrol İstisna olarak LMM’de makroskopik olarak normal görünüme rağmen histopatolojik (+)’lik olabilir. O zaman re-eksizyon gerekebililr T1 MM 1 cm sınır ve subkutan dokuların çıkarılması yeterli Alt ekstremite ,yüz ve skalp dışında primer kapatılabilir Kosmetik ve fonksiyonel sonuçlar iyidir T2 MM Az da olsa yerel yineleme ve ölüm riski nedeniyle uygun anatomik bölgelerde 2 cm sınır gerekir Kosmetik açıdan sınırlayıcı alanlarda 2 cm’den az 1 cm’den fazla sınır kullanılabilir T3 MM Intergroup.M.S.T’e göre daha iyi lokal kontrol için 4 cm vs 2cm’ye üstün bulunmamış British.C.G.T’da ise 3cm vs 1cm’ye üstün bulunmuş 2 cm’den daha geniş sınırla eksizyon gerektirecek veri yok T4 MM %10-15 YY, %60 uzak metastaz riski Genelde retrospektif çalışmalar var B.C.G.T tek randomize çalışma. Buna göre 3 cm sınırın bölgesel kontrole katkısı var. Ancak; SK avantajı yok Yerel ve bölgesel yinelemelerde oluşan fark rutin SNB gerektirecek ölçüde değil Bölgesel yineleme dışındaki YY’lerde fark yok 3 cm cerrahi sınır yüksek morbidite ve daha agresif plastik cerrahi girişime yol açar Primer melanomada kalınlığa göre önerilen cerrahi eksizyon sınırları Tümor Kalınlığı (mm) T Evresi Eksizyon Sınırı (cm) In situ T0 0.5–1.0 0–1 T1 1 1–2 T2 1 or 2* 2–4 T3 2 >4 T4 En az 2 *Anatomik olarak uygun bölgelerde 2 cm sınır tercih edilir,anatomik olarak kısıtlayıcı alanlarda 1-2 cm uygulanabilir SONUÇ Her hasta bireysel temelde değerlendirilmeli Göz önüne alınacak önemli faktörler anatomik yerleşim yara iyileşmesi ile ilgili özgül koşullar tıbbi risk faktörleri Bu takdirde kabul edilebilir % 3’lük yerel yineleme riski ile birçok hasta ayaktan ve en az morbitide ile tedavi edilebilir YEREL YİNELEME 1-Yetersiz eksizyon sonrası (çoğunlukla eksik histopatolojik değerlendirme) oluşan YY Bu durumda, aynı kalınlık, ülserasyon ve nodal durumda primer MM ile uzak metastaz riski aynıdır. 2-Yeterli eksizyona rağmen oluşan YY daha çok agresif tümör biyolojisi ile ilgili olup uzak metastaz habercisidir. Başka deyimle YY kötü prognostik gösterge kabul edilebilir YY TEDAVİSİ İyi bir izlem sonucu erken yakalananlarda 0.51 cm ile rezeksiyon yeterlidir. Ancak okkult LN metastaz olasılığı %50 olduğundan LH ve SNB önerilir. Rezeke edilemeyen lezyonlarda Melphalan ile izole hipertermik perfüzyon tedavisi %80 objektif yanıt alınır Ancak yüksek riskli hastalarda profilaktik İ.H.P’nin SK avantajı yok In transit metastaz Risk faktörleri: 50 yaş üzeri alt ekst. yerleşim derinlik breslow ülserasyon sentinel lenf nod durumu Baş boyun %5 Üst ekst %8 Gövde %9 Alt ekst %18 In transit metastaz tedavisi Cerrahi eksizyon İzole ekstremite perfüzyonu İzole ekstremite infüzyonu İntra lezyonal tedavi İntra lezyonal tedavi BCG IFNa IL-2 Cisplatin/epinephrine jel Elektrokemoterapi (bleomisin+elektrik akımı) İHP kullanılan ilaçlar Melfalan Cisplatin TNF Dakarbazin Aktinomisin-D interferon İ.H.P TEDAVİSİNDE SK 294 hasta 5 Yıllık SK YY ve 3 cm alanda satellit lezyonlar %61 In transit metastaz %30 In transit + nodal metastaz %16 Krementz et al Ann Surg Adjuvan İHLP Yüksek riskli 832 hasta The European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) Gözlem adjuvan İHLP In transit met % 6.6 %3.3 LN met %12.6 % 16.7 Sağkalım avantajı yok ELEKTİF LENF NODU DİSEKSİYONLARI Melanom hücrelerinin metastaz yapmadan önce lenf nodlarına yayılacağı hipotezine dayanılarak, nodların erken dönemde çıkarılmasının yayılımı engelleyebileceği düşüncesi ELND’na ilgiyi arttırmıştır. Retrospektif çalışmalarda sağkalımı % 25-40 artırıyor Bu hipotezi test etmek için 4 prospektif çalışma dizayn edilmiştir. Bunlardan 3 tanesinde belirgin sağkalım avantajı tespit edilememiştir. -WHO Melanoma Programme. Lancet - Veronesi U, et al. N Eng J Med - Sim FH, et al. Mayo Clin Proc - Balch C, etal. Ann Surg Oncol 2000; 7:87 Sadece bir çalışmada, alt grup analizlerde (IGMT); 60 yaş altı Melanomları ülsere olmayan 1-2 mm’lik kalınlıktaki hastalıkta ELND’un sağkalıma net katkısı gösterilmiştir. Balch C, etal. Long term results of a multi-insititutional randomized trial comparing prognostic factors and surgical results for intermediate thickness melanomas (1.0 to 4.0 mm). Ann Surg Oncol 2000; 7:87 Lenfatik haritalama ve Sentinel lenf nodu biopsisinin popüler olması ile birlikte bu yöntemler melanomun evrelendirilmesi ve tedavisinde vazgeçilmez prosedürler olmuşlardır Bu teknikler uygun koşullarda ve deneyimli merkezlerde % 90-100 doğruluk oranı % 1-2 yanlış negatiflik ile saptayabilmektedir SLNB negatif olanlarda lenfatik bölgede yineleme % 4-9 Melanomada sentinel nod deneyimi Teknik N Başarı % Yanlış negatif % Morton Dye 223 82 1 Reintgen PreLS + dye 42 90 0 Ross PreLS + dye 50 Thompson PreLS + dye 102 2 75 - 86 1 SLNB metastaz bulunma oranları < 1mm 1.01-2 mm 2.01-4 mm >4 mm %4 %12 %28 %44 SLNB komplikasyonları Sunbelt Melanoma Trail 2120 hasta 444 tamamlayıcı lenfadenektomi 16 ay takip Komplikasyonlar: Sadece SLNB %5 Tamamlayıcı lenf nodu disseksiyonu %23 ( yara enf, lenfödem, seroma/hematom, duyu siniri yaralanması) SLN biopsisi kimlere yapılmalı? Stage I-II - lenf nodu (-) - > 1 mm kalınlık - < 1 mm kalınlık (ülsere, Clark level IV-V) - >4mm ? malign melanom hasta grubuna sentinel nod biopsisi mutlaka uygulanmalıdır İntraoperatif haritalama ve sentinel nod biopsisinin melanom hastalarındaki faydaları Klinik ve radyolojik olarak 18-24 ayda tespit edilebilecek nodal metastazların varlığının tespiti Bölgesel lenf nodları kitle oluşturmadan saptandığı için cerrahinin kolaylaşması ve primer melanom cerrahisi ile eş zamanlı operasyon olanağının sağlanması Gerçekten lenf nodu (-) hastaları kesine yakın yakaladığı için bu iyi prognozlu grubun, daha radikal cerrahi ve tıbbi tedavi alması gereken hastalardan ayrımına imkan tanıması Klinik çalışmaların doğruluğunu, yorumlanabilirliğini ve kıyaslanabilirliğini arttırması Lenf nodu (+) bazı alt grup hastalara kür olanağı sağlaması Nodal faktörler ve lenfatik yayılımın uzak metastaz ile ilgili biolojik davranışını değerlendirmek için yeni ve güçlü bir yöntem olması Selektif sentinel lenf nodu biopsisinin kontrendikasyonları SSLNB primer malign melanomlu hastalarda mükemmel bir evreleme prosedürü olmasına rağmen, basit bir cerrahi müdahale kabul edilmemelidir. Bir kere bu işlem genel anestezi ile yapılmalıdır. Primer tedavi ile birlikte uygulandığında daha uzun bir zamanı içermektedir. Blue Dye kullanılmışsa anaflaktik reaksiyon ortaya çıkabilir Selektif sentinel lenf nodu biopsisinin kontrendikasyonları 1) Malign melanomun geniş rezeksiyonu sonrası, özellikle baş-boyunda flep veya greftleme uygulanmış hastalarda 2) 1 mm’den daha az kalınlıkta eksizyonel biopsi yapılmış hastalar. 3) 2 mm’den daha ince ve yüksek risk faktörü olmayan fakat MI, felç, ağır kardiak veya solunumsal hastalık gibi komorbit durumu olan hastalarda SSL relatif olarak kontrendikedir 4) Desmoplastik melanomda SSL’ye gerek yoktur(SLN örneklemesinde tutulum insidansının % 1-2 arasında ) Terapötik veya Tamamlayıcı Lenfadenektomi Regional lenf nodu metastazlı tüm hastalarda radikal lenfadenektomi standart tedavidir Klinik olarak şüpheli lenf nodu olan hastalar, mümkünse İİABx ile değerlendirilmeli, değerlendirilemiyorsa eksizyonel bx yapılmalıdır Lenf nodu (+) hastalara CT, tam kan sayımı, Akciğer grafisi ve LDH düzeyleri bakılmalıdır Evre III hastalarda lenfadenektomi gerçek bir sağkalım avantajı sağlar Presentinel nod çalışma verilerine göre tam nodal diseksiyon uygulanmış tek (+) lenf nodlu hastalarda 10 yıllık hastalıksız sağkalım ve yaşam şansı % 40’tır. SLN uygulaması ile klinik olarak tek okült veya mikroskopik metastazı saptanıp tedavi edilen grupta ise 5 yıllık sağkalım yaklaşık olarak % 70’tir Genel prensip, lenfadenektominin anatomik olarak uygulanmasıdır. Nodal içerik tek parça halinde, çevre yağ dokusu ile birlikte eksize edilir ve mümkünse çevredeki motor sinirler ve kaslar korunur. Melanomalı hastalarda nod diseksiyonunun morbiditesi Aksiller, % İnguinal, % Enfeksiyon 15 21 Ödem 12 21 Yara nekrozu veya ayrılması 3 20 Seroma 17 12 Ağrı veya kuvvetsizlik 4 34 Diğer major Toplam 2 44 50 * Br J Surg ; 77:760. Cancer Symposium, 1998. M. Melenomda Metastaz oranları Cilt %13-38 Uzak lenf nodları %5-34 AC %18-36 KC %14-20 Plevra %3 SSS %2-20 Kemik %4-17 GİS %1-8 Kalp <%1 Pankreas %3 Adrenal %1-11 Tiroid <%1 Metastatik MM’da cerrahinin rasyoneli Gelişen görüntüleme teknikleri(CT,PET) sayesinde tek ya da çok sayıda lezyonun daha net ortaya konulabilmesi Çoğu hastada ilk başvuruda soliter metastaz olduğu gerçeğine (%86) dayanarak metastazektomi ile ikincil odaklara yayılım zincirinin kırılması Gelişen anestezi,yoğun bakım ve cerrahi teknikler sonucu düşük morbidite ve mortalite Eğer tüm metastatik odaklar çıkarılırsa başka hiçbir tedavi seçeneği ile elde edilemeyecek 5 yıllık SK (%10-30) ve yaşam kalitesi sağlanabilir Hastalar ardışık metastazektomilerden de yarar sağlayabilmektedir METASTATİK MM’DA CERRAHİ ENDİKASYONLAR Kabul edilebilir perioperatif morbidite Özenli bir tanısal tarama (CT,PET) sonrası saptanan soliter metastazlar Girişimin kendisinden daha yüksek morbiditeye neden olan metastazlar (örneğin kanama ya da obstrüksiyona neden olan GIS metastazı) Akciğer,cilt ve yumuşak doku gibi organlardaki 2-3 sayıda metastazlar Akciğer, karaciğer ve beyindeki çoklu organ metastazlarında uygulanmamalıdır Evre IV melanomada sağkalım Surg 1995; 181:193. Uzak metastazların tam olarak çıkarılması sonucu median sağkalım(ay) Metastatik bölge John Wayne Cancer Institute U. of Alabama Hospitals U. of Texas M. D. Anderson Cancer Center Memorial SloanKettering Cancer Center Roswell Park Memorial Institute Cilt, subkutan 24 (36) 17 (13) 23 (65) 25 (12) 31 (25) Akciğer 19 (46) 9 (17) 16 (26) 19 (17) 9 (13) Beyin 12 (17) 8 (17) 15 (16) 7.5 (5) 5 (4) 8 (5) 18 (9) 15 (12) 8 (3) 16 15 21 31 10 (19) GIS (nonhepat ic) 2-y sağkalım (%) 45 AKCİĞER METASTAZLARINDA CERRAHİ Diğer organ metastazlarına göre SK daha iyi (10-11 ay) Tam metastazektomilerde 5 yıllık SK %20-30 10 yıllık SK <%10 (en büyük pay soliter metastaza ait) Hastalıksız süre 36 ayı geçerse daha etkili Lobektomi veya pneumonektomi çoklukla gerekmez