KALP VE DAMAR CERRAHİSİ POLİKLİNİK MUAYENE FORMU

KALP VE DAMAR CERRAHİSİ POLİKLİNİK MUAYENE
FORMU
Doküman Kodu: HHE.FR.16
Yürürlük Tarihi: 04.2015
Revizyon No/Tarihi: 01/01.2017
HASTANIN
Sayfa No: 1 / 1
TANI (ICD 10 Kodu ile birlikte)
Adı Soyadı
Tarih
ICD 10 - 1.
Protokol No
Yaş / Cinsiyet
ICD 10 - 2.
Kurumu
Birimi
ICD 10 - 3.
YAPILAN İŞLEMLER
( ) Poliklinik Muayenesi
( ) EKG
( ) Transtorasik Ekokardiyografi
( ) Efor Testi
( ) Ritim Holter (24 Saat EKG Kaydı)
( ) Ambulatuar Kan Basıncı Ölçümü (24h)
( ) Sternum Grafisi (Lateral)
( ) TEE (Transözofageal EKO)
( ) Kalp Teleradyografi (Tek Yönlü)
( ) Kalp Teleradyografi (İki Yönlü)
( ) Koroner Anjiografi
KODU
520300
530100
700600
700350
700540
700470
801721
700610
801840
801830
RENKLİ DOPPLER USG / USG
( ) Karotis Arter RDUS
( ) Alt Ekstremite Arteriel RDUS (Çift)
( ) Alt Ekstremite Venöz RDUS (Çift)
( ) Renal Arter RDUS (Çift)
( ) Tüm Batın USG
KODU
803680
803780
803790
803760
803570
BT
( ) Koroner BT Anjio
( ) Renal BT Anjio
( ) Toraks BT Anjio
KODU
KARDİYAK ENZİMLER
( ) CK
( ) CK-MB
( ) Troponin I (veya T)
KODU
902190
900880
904010
BİYOKİMYA
( ) Hemogram
( ) AKŞ
( ) BUN
( ) Kreatinin
( ) Sodyum
( ) Potasyum
( ) Klor
( ) Kalsiyum
( ) AST
( ) ALT
( ) LDH
( ) ALP
( ) GGT
( ) Total Kolesterol
( ) LDL Kolesterol
( ) HDL Kolesterol
( ) Trigliserit
( ) HbA1C
( ) Demir (FE) (Serum)
( ) Demir Bağlama Kapasitesi
( ) Ürik Asit
( ) Total Protein
( ) Albumin
( ) Bilirübin Direk
( ) Bilirübin Total
( ) ASO
( ) CRP
( ) RF
( ) Sedimentasyon (1h)
KODU
901620
901500
901940
902210
903670
903130
902090
901910
900580
900200
902260
900340
901390
902110
902290
901580
903990
901460
901020
901040
904120
903270
900210
900690
900690
900570
900900
903380
903400
HORMON
( ) İnsülin
( ) Ferritin
( ) Serbest T3
( ) Serbest T4
( ) TSH
( ) D-dimer
( ) Hbs Ag
( ) Anti HCV
( ) Anti HIV
( ) Anti Hbs
( ) Hbe Ag
( ) Aldosteron
( ) Kortizol
( ) ACTH
( ) Metanefrin
( ) Normetanefrin
KODU
901840
901220
903470
903480
904030
904400
907450
906670
906640
906620
907410
900230
902170
900180
İDRAR
( ) Tam İdrar Testi
( ) İdrarda Protein (Spot)
( ) 24 Saat İdrarda Protein
KODU
901780
903260
KOAGULASYON
( ) PTZ ve INR
( ) APTT
( ) Kanama Zamanı
( ) Pıhtılaşma Zamanı
( ) Fibrinojen
( ) Kan Grubu Tayini (ABO+Rh)
KODU
905320
904290
904850
905210
904610
705140
DİĞER İSTEKLER:
( ) ………………………………………………
( ) ………………………………………………
( ) ………………………………………………
( ) ………………………………………………
AÇIKLAMA:
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
DOKTOR
Kaşe/İmza