Kalp Cerrahisi - İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale

22.06.2015
CYBÜ’de postoperatif fizyoterapi başlama kriteri
Hemodinamik stabilizasyon
Kan gaz değerleri monitorizasyonu
Egzersiz öncesi, sonu ve toparlanma KV değerlerinin yorumlanması
Interdisipliner çalışma ve fizyoterapide uzmanlık
S.Ufuk YURDALAN
Marmara Üniversitesi
1
Kalp Cerrahisi
4
Preoperatif altta yatan patoloji ve hastalık süresine bağlı
egzersiz kapasitesi ve toleransında azalma ile yorgunluk
semptomu
 Erişkin kalp cerrahisi
Postoperatif rehabilitasyon süreci düzeltilmiş kardiyak
patoloji koşulunda artan iş yükleri ve O 2 alım/dağıtım
kinetiklerinin düzeltilmesi
 Pediatrik kalp cerrahisi
 Damar cerrahisi
 Kalp yetmezliği cerrahisi ve transplantasyon
Postoperatif fizyoterapi’de klinik hedefler
Kanıtlanmış sonuçlar (NYHA ve EF’da gelişme)
2
5
3
6
1
22.06.2015
Postoperatif YBÜ’de kardiyopulmoner fizyoterapinin etkileri
Taburculuk stratejisi
Hearty Life
Dereceli fiziksel aktivitenin arttırılması ve olguya KV değişkenlerin monitorize
edilmesinin öğretilmesi
Hasta ve ailesi (refakatçi) eğitimi
Düzenli klinik kontroller ve sürdürülebilir KV sağlık
Komorbidler
Sedasyon ve solunum kasları
Risk modifikasyonları ve GYA/işe dönüş
Mental ve psikiyatrik düzey
7
YBÜ’den servise geçiş
10
CABG sonrası KP komplikasyonlar - fizyoterapi
Klinik iyileşmeye uygun öngörülen ve ulaşılması istenen efor
kapasitesine hazırlayıcı FA
Ekstrakorporeal dolaşım ve inflamatuar reaksiyonu
1A
Systematic Review of Randomized Controlled Trials (RCTs)
1B
RCTs with Narrow Confidence Interval
1C
All or None Case Series
2A
Systematic Review Cohort Studies
2B
Cohort Study/Low Quality RCT
Uzamış entübasyon peryodu ve mukosiliar transportta yetersizlik
2C
Outcomes Research
Hava yolu temizleme teknikleri çözüm
3A
Systematic Review of Case-Controlled Studies
3B
Case-controlled Study
4
Case Series, Poor Cohort Case Controlled
5
Expert Opinion
ECC ile alveolar ödem ve atelektazi
JAMA 1999; 281:1298-303
Heart&Lung 1987; 16:532-7
8
11
MV’de kardiyorespiratuar reperküsyon yaklaşımı
Sackett Level
(1) How do published papers reflect current practice as mobilization has
been reported in a small percentage of ICUs? (2) What is the appropriate
level of clinical expertise or experience required to safely work in a critical
care environment? (3) What intensity, frequency, and dose of physical activity
will lead to optimal patient outcomes? (4) What generalization to other
patient populations can be made since the majority of patients studied are
found in medical ICUs? (5) Should all patients who require mechanical
ventilation or ICU admission be referred to physical therapy? And (6) Are
there optimal patient populations who would benefit most from early
mobilization, as well as populations for whom physical therapy is clearly
contraindicated?
25 sn süreli ve <6 st MV’deki hastalara YBÜ’ye geldikten 30 dk sonra uygulama
PEEP (15cm H2O) – ZEEP (0cm H 2O) +Manuel bilateral torasik kompresyon
KH ve MAP normal sınırlarda, güvenli ve ekspiratuar akışları arttırıcı.
J of Cardiothoracic Surgery 2011, 6:108
Cardiopulm Phys Ther J. 2012 Mar; 23(1): 5–13
9
12
2
22.06.2015
OPCAB / geriatrik olgular / yüksek riskli vakalarda ASV
Postoperatif Fizyoterapi Protokolü
1.Gün: Solunum fizyoterapisi/IS/CPAP
2.Gün: Oda içi ambulasyon/Yatak dışı oturma
3-4.Gün: 60m ambulasyon – merdiven inme
5-6.gün : 120m ambulasyon – merdiven çıkma
Sol ventrikül transmural basıncı ile CO’a olan artmış PVR’ını azaltıp;
AC inflasyonu ile pulmoner gerim reseptörlerini uyararak kardiyak
sempatik sinir aktivitesini azaltır.
AF (%10) / CVO önleyici ve HKS ile toparlanma süresini kısaltıcı etki.
CABG sonrası longitudinal solunum fonksiyonlarının değerlendirilmesi
J of Cardiothoracic Surgery 2011, 6:62
Circulation 2015; 79: 1204-6
13
16
Kardiyak cerrahili erişkinlerde HFCWO
Pre- postoperatif 3. 6. 15. 30 gün solunum değerlendirmesi
Int J o Evidence Based Health 2014
FVC / MIP / MEP
Atelektazi
M
Postop. 3. gün
Pnömoni
Postop.15.gün
MP / IS / PD
Re-entübasyon
Postop. 30. gün
Plevral effüzyon
14
17
Insentif spirometre ve standart fizyoterapi ile post -CABG
komplikasyonlardan koruma
Cochrane Review 2012
Adaptif servo-ventilatörle KPR
IS-Atelektazi
IS-Pnömoni
CPAP/BİPAP/IPPB
Vital kapasite
ASTD
Arterial oksijenasyon
MIP/MEP
FEV1
6 MWT
15
18
3
22.06.2015
Solunum kas kuvveti ile pulmoner komplikasyon
ilişkisi-1
Kısa dönemli fizyoterapinin kardiyak otonomik fonksiyona etkisi
Rev Bras Cir Cardiovasc 2010; 25(4): 500-5
 Operasyon günü solunum kas kuvveti testleri
The cardiac autonomous neural
system is related to the
functional properties of the heart
and the HRV reflects the
sympathetic and parasympathetic
influences on the heart and
intrinsic rhythm. As patients
after CABG are prone to
autonomic impairment in the
early PO period, implementation
of strategies shown to be
effective in ameliorating this
negative adaptation during the
inpatient
phase,
such
as
exercise-based CR, is certainly
warranted.
Postoperatif 2 kez / gün fizyoterapi protokolü
 Postoperatif 5. gün solunum kas kuvveti re-testleri
 Postoperatif inspiratuar ve ekspiratuar kas kuvvetlerinde azalma (p= 0.0001)
 Preoperatif solunum kas kuvveti PPC ilişkisiz.
Sigara bırakmış, yüksek BMI ve solunum hastası olgularda PPC insidansı yüksek.
By hospital discharge, EG presented
significantly higher parasympathetic HRV
values, global power, non-linear HRV
indexes and mean RR compared to UCG
(p<0.05).
Conversely, higher values of mean HR,
low frequency and the LF/HF (global
sympatho-vagal balance) were found in
the UCG.
Disability and Rehabilitation, 2010; 32(16):1320–7
19
22
Type 1 : Dry cough , microatelectasis and temperature greater than 37.5
degrees without documented cause
Type 2: Productive cough not assigned to specific cause,bronchospasm
(wheezing) and need to change the treatment, hypoxemia with signs and
symptoms of wheezing and dyspnea, atelectasis with radiological
confirmation associated to temperature greater than 37.4°C or abnormal
pulmonary findings, hypercapnia with need of treatment
Physiotherapy-supervised mobilization and exercise following
cardiac surgery: a national questionnaire survey in Sweden
Type 3 :Pleural effusion requiring thoracentesis, suspected pneumonia
(radiological evidence without confirmation of bacterial meningitis),
pneumonia with radiological evidence and confirmation in the
bacterioscopy, pneumothorax,reintubation with mechanical ventilation
period not exceeding 48h
Physiotherapy-supervised mobilization usually provided to cardiac surgery patients
during the first POD 1/ POD 2 /POD3/ POD 4
 Mobilization sitting on edge of bed or in chair 97%/52%/48%/34%
Type 4 :Ventilatory failure: ventilator dependency in the postoperative
period exceeding 48h, intubation with subsequent dependence on
mechanical ventilation for more than 48h
 Standing 93%/55%/48%/34%
 Walking in the room 28%/79%/52%/34%
 Walking in the corridor 28%/66%/93%/41%
 Stair climbing 0%/0%/21%/38%
Classification of postoperative respiratory complications-2
 Positioning, side lying 24%/28%/10%/10%
J of Cardiothoracic Surgery 2010, 5:67
20
23
Kısa dönemli denetimli fizyoterapi protokolü
Post. CABG ağrı ve sağaltımı
Disability and Rehabilitation, 2010; 32(16): 1320–7
Türk GKD 2012; 20(1):172-6
1 Active-assistive exercises of the lower/upper extremities
İnsizyon
– ankles and wrists, five sets of 10 repetitions; bed inclined at 45 degree.
2 Active-assistive exercises of upper and lower limbs in sitting position (90 deg.)
IMA greft
– flex.-ext. of the bilateral shoulder, elbow, wrist, knee and ankle;
Öksürme manevraları
- adduction /abd of the hips (two sets of 15 for each) and
Kannulasyon, entübasyon
ve göğüs tüp yerleşimleri
- orthostatic position/walking on spot (5 min) as tolerated.
3 Active exer., as in step 2, but in three sets of 15 in the sitting position and ambulation within the
inpatient ward (5 min)
4 Exercises similar in step 3 in sitting position; ambulation within the inpatient ward (10 min).
5 Exercises similar in step 3 in orthostatic position, ambulation (10 min) and flight of stairs (four steps).
21
FA / Koruma / Gevşeme
24
4
22.06.2015
Octogenerianlarda kalp cerrahisi sonrası yaşam kalitesi, erken ve
orta dönem sonuçların değerlendirilmesi
 80 yaş ve üstündeki 88 hasta
 SF-36 Kısa Form Türkçe versiyonu
 Başarılı bir kalp cerrahisiyle yaşam kaliteleri ve ortalama yaşam
beklentileri normale dönebilmiş,semptomsuz bir hayat sürebilecekleri
görüşü oluşmuş.
Anadolu Kardiyol Derg 2012; 12: 352-8354
25
26
5