Yeni ve Tart›flmal› Pacemaker Endikasyonlar›

53
Yeni ve Tart›flmal› Pacemaker Endikasyonlar›
Prof.Dr. Nuran Yaz›c›o¤lu
‹stanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü / Florence Nightingale Hastanesi, ‹stanbul
Uzun y›llar sadece kardiak ritmin id amesi için kullan›lan pacemakerlerin fonksiyonlar› yeni teknolojik
geliflmelerle artm›flt›r ve giderek artmaktad›r. Bu geliflmeler paralel olarak pacemaker endikasyonlar› da de¤iflmifl ve art›k baz› kalp hastal›klar›nda tedavi amac›
ile de kullan›lmaktad›r. Bu yeni endikasyonlar birçok
merkezde uygulanmakla beraber, sonuçlar› henüz
tart›flmal›d›r. Yap›lacak randomize, çok say›da ve çok
merkezli çal›flmalar bu konulara aç›kl›k kazand›racak
ve endikasyonlar› kolaylafl=t›racakt›r. Bu endikasyonlar› flu flekilde s›ralayabiliriz:
1- Hipertrofik Obstruktif Kardiyomiyopati
2- Nörokardiojenik Senkop
3- Atrial Fibrilasyon
4- Dilate Kardiyomiyopati ve Konjestif Kalp Yetersizli¤i
Hipertrofik Obstrüktif Kardiyomiyopati’de
Pacemaker Tedavisi
Amaç, sol ventrikül (LV) ç›k›fl yolundaki gradiyentin azalt›larak ventriküler doluflun ve mitral yetersizli¤inin düzeltilmesidir. Böylelikle hastalar›n kardiak
fonksiyonlar›n›n iyilefltirilmesi ve semptomlar›n ortadan kald›r›lmas› sa¤lanacakt›r (13,)
HOCM da pacing etkisi
Atrioventriküler (A-V) interval k›salt›larak sa¤ ventrikül apitkal aktivasyon ve septal pre-eksitasyon yap›lmaktad›r. Septumun anormal aktivasyonu ile:
1- Septumun sistolik hareketinde de¤iflme
2- LV ç›k›fl yolu çap›nda geniflleme
3- LV ç›k›fl yolu gradientinde azalma olacakt›r.
Bir nevi remodeling yap›lmaya çal›fl›lmakta ve septal
ve serbest duvar kal›nl›¤›nda azalma beklenmektedir.
Bu de¤ifliklikler için çift odac›kl› (DDD veya VDD) pacemaker ve mutlak A-V senkronizasyon gerekmektedir.
Pre-eksitasyon yapacak kadar k›sa, ventriküler doluma
yetecek kadar uzun optimum A-V interval ve ayr›ca toomatik rate adaptive A-V interval sa¤lanmal›d›r.
Yaz›flma Adresi: Prof.Dr. Nuran Yaz›c›o¤lu,
‹stanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü, ‹stanbul
1990’l› y›llarda HOCM’lu hastalarda ideal tedavi
olarak ortaya at›lan pacemaker tedavisinin, daha sonra
beklenen (özellikle LV septumunda ve serbes duvar kal›nl›klar›nda azalma) etkilerinin tam olmay›fl› nedeni ile
giderek itibar›n› kaybetti¤i görülmektedir.
HOCM da pacing ile yap›lan ilk çal›flmalarda, LV ç›k›fl yolu gradiyetinin % 30-60 oran›nda azald›¤›, semptomlar›n düzeldi¤i ve hastalar›n fonksiyonel kapasitelerinin artt›¤› bildirilmifltir (2). Fnaanazpir ve arkadafllar›
(4) 1992 y›l›nda 44 HOCM’lu hastaya pacemaker uygulam›fllar; 1.5-3 ay sonra 42 hastan›n (% 95) fonksiyonel kapasitesi artm›fl ve maksimal ekzersiz süreleri uzam›fl, (6.3±2.3 dak. ‹ken 8.8±3.3), hastalar›n % 39’u ilaç
tedavisini b›rakm›fl. Medikal tedaviye refrakter hastalar›n % 89’unda belirgin düzelme olurken, hastalar›n %
33’ünün sempotmal›r tamamen kaybolmufltur.
Daha sonra Slade ve arkadafllar› (5) 1996 y›l›nda
yapt›klar› 42 hastadan oluflan birçok merkezli çal›flmada, DDD pacing’in HOCM’lu hastalarda yararl› oldu¤unu; ancak bu yarar›n pacing’ten de¤il sadece implantasyonun plasebo etkisinden kaynakland››n› bildirmifllerdir. Hastalar›n sol ventriküler ç›k›fl yolu gradientinde
azalma ile beraber fonksiyonel kapasiteleri artm›fl, fakat medikal tedavilerinde bir de¤ifliklik olmam›flt›r.
Plasebo kontrollü çal›flmalarda da ay›n flekilde
HOCM’da pacemaker tedavisi ile ortaya ç›kan klinik
faydan›n muhtemelen pacing’in plasebo etkisine ba¤l›
oldu¤u bildirilmifltir (PIC study – Pacing in HOCM –
MAYO clinic study) (6). M-PATY Trial (7) 14 merkezli
çapraz kör çal›flmada, hastalara 24 haftal›k periyodlarla DDD ve AAI pacing uygulanm›fl; takiben AAI/DDD
ve DDD/AAI ile de¤ifltirilmifl. Bu uygulama ile hastalar›n subjektif semptomlar› düzelmifl fakat oksijen tüketimlerinde de¤iflme olmam›fl. Egzersiz kapasiteleri artan bir k›s›m hastada ise ventriküler duvar kal›nl›klar›nda beklenen azalma olmam›fl, pacemaker tedavisinden
az say›da yafll› hasta yararlanm›fl.
Sonuç olarak: HOCM’lu hastalarda pacemaker tedavisinin di¤er tedavilere (Cerrahi ve septal ablasyon) üstçünlü¤ü kan›tlanmam›flt›r. Ancak bu konuda yap›lan çal›flmalarda eksiklikler ve kuflkular vard›r. Çünkü çal›flmalarda hasta say›s› azd›r ve çal›flmalar›n süresi k›sad›r. Çal›flmalarda subjektif kan› (pacemakerin plasebo etkisi gi-
54
Yaz›c›o¤lu ve ark.
Yeni ve Tart›flmal› Pacemaker Endikasyonlar›
bi) vard›r. Uzun süreli ve çok say›da yap›lacak çal›flmalar
bu tedavi flekline aç›kl›k kazand›racakt›r (2).
Halen HOCM’da pacemaker tedavisi:
-yafll›larda ve operasyonda kontrendikasyonu bulunan,
-beraberinde ayr›ca pacemaker endikasyonu olan
(A-V blok gibi)
-medikal tedaviye yan›t vermeyen semptomatik
hastalarda tercih edilmektedir.
Nörokardiojen Senkop’da
Pacemaker Tedavisi
Pacemaker tedavisinin etki mekanizmas› aç›kça iyi
bilinmemektedir. Pacemaker ile bradikardi önlenmektedir, fakat hastal›kta mevcut vasodepresyonun düzelmesi ise tart›flmal›d›r. Nörokardiyojen senkopda hastal›¤›n seyri her hastada farkl›l›k göstermektedir. Hastalarda uzun süreli asemptomatik dönemler ve spontan
remisyonlar olmaktad›r.
Bu konuda yap›lm›fl ilk randomize, kontrollü çok
merkezli bir çal›flma olan The North American Vasovagal Pacemaker Study’de (8) 6’dan fazla senkop geçirmifl ve tilt testinde seknop veya presenkop, bradikardisi olan 54 hasta çal›fl›lm›flt›r. Bu hastalar›n 27’sine
DDDR+Rate-drop cevapl› pacemaker tak›lm›fl, 27 hasta
ise pacemakersiz izlenmifltir. Pacemaker tedavisi ile
senkop oluflumunun anlaml› derecede (% 85 oran›nda) azald›¤›, ancak peresenkop oluflumunun çok az etkilendi¤i bildirilmifltir.
Samoil (9), iki odac›kl› pacing’in tilt testindeki hipotansiyon ve senkobu önlemede VVI pacing’den üstün
oldu¤unu bildirmifltir.
Mc Leod (10), senkop önlemede VVI ve DDDR pacing’in, pacing yap›lmayan dönemden; presenkop önlemede ise DDR pacing’in VVI’dan üstün oldu¤unu bildirmektedir.
Sheldon (11) 12 hastada (10’unda tilt pozitif, s›k
senkop geçiren) yapt›¤› çal›flmada; 12±2 ayl›k izlemede, iki odac›kl› pacemaker ile s›k nörokardiojen senkop
geçiren hastalarda senkobun anlaml› olarak azald›¤›n›
ve yaflam kalitesinin belirgin artt›¤›n› vurgulamaktad›r.
Buna benzer olarak Ammirati (12) çal›flmas›nda çift
odac›kl› rate-drop cevapl› pacemaker tedavisinin kardiyoinhibitör vasovagal senkopta etkili oldu¤u ortaya ç›kar›lm›flt›r ve hastalarda bu tedavinin tercih edilmesinin
uygun oldu¤u bildirilmifltir.
Sra (13) ise, bradikardi ve / veya asistoli görülen nörokardiojen senkoplu hastalarda metoprolol, disopyramide ve teofilin tedavisinin senkobu önlemede s›kl›kla etkili oldu¤unu pacing’in ise etkisiz oldu¤unu bildirmifltir.
Nörokardiojen senkop’da pacemaker tedavisinde
hasta seçimi çok önemlidir. Senkop’un s›kl›¤›, yaflam
Ana Kar Der
2001;1:53-56
kalitesine etkisi, hayati önemi, medikal tedaviye yan›t›
ve ilaçlar›n kontrendikasyonu pacemaker tedavisi için
tercih sebepleridir. Hayat›nda 6’dan, y›lda 1’den fazla
senkop geçiren ve prodrom belirtileri göstermeyenler
yüksek riskli say›lmaktad›r ve bu hastalara pacemaker
tedavisi önerilmektedir.
AAC/AHA Guidelines 1998’e (14) göre;
Nörokardiojen senkopda pacing,
• class II b: tilt testinde senkopla beraber anlaml›
bradikardi’dir.
Nörokardiojenik Senkop’da Pacemaker Tedavisi
-Ciddi semptomatik,
-Tilt testinde (+) kardiyoinhibitör cevap görülen,
-‹laç tedavisi etkisiz,
-‹laca karfl› intolerans veya kontrendikasyon olan
Hastalarda tercih edilmeli ve iki od›ac›kl› rate drop
response veya rate hysteresis* programl› pacemaker tedavisi uygulanmal›d›r.
Atrial Fibrilasyonda Pacemaker Tedavisi
Atrial fibrilasyon (AF), mortalitesi ve morbiditesi
yüksek olan ve s›k görülen bir aritmidir. Halihaz›rdaki
tedaviler her zaman etkili de¤ildir. Son zamanlarda popüler olmaya bafllayan pacemaker tedavisi ile AF geliflimi önlenebilmektedir.
AF geliflmesinde; re-entry, atrial eskape at›mlar,
prematüre supraventriküler erken at›mlar, intra-atriyal
ileti gecikmesi ve total otomatisite art›fl› sorumlu tutulmaktad›r. Vakalar›n % 31’inde, öncesinde s›k supraventriküçler erken at›mlar ve % 8-10’unda da bradikardi görülmüfltür (15,16).
AF önleyici pacing mekanizmas›:
-Atrial ile bradikardi önlenmesi
-Atrial overdrive ve rate smooting pacing ile supresyon
-Atriyal aktivasyon paterninde de¤iflme,
-intra-atriyal re-entry önlenmesi
-Antitaflikardik pacing ile düzelme
fiimdiye kadar yap›lm›fl çeflitli çal›flmalarda AAI/R ve
DDD/R pacing ile atriyal fibrilasyonun önlenebildi¤i
gösterilmifltir. Andersen ve ark. (17) AAI ve VVI pacing
uygulanan 225 sinus sendromlu hastay› prospektif olarak karfl›laflt›rd›klar›nda; AAI pacing uygulanan hastalarda AF’nin anlaml› derecede az oldu¤u görülmüfltür.
CTOPP (The Canadian Trial of Physiologic Pacing) (157
hastalara VVI ve DDD pacing uygulanm›fl randomize
bir çal›flmad›r. Bu çal›flmada hastalar pacemaker tak›ld›ktan sonra 3 y›l süreli izlenmifltir. Çal›flma sonucunda
fizyolojik pacemakerlerin AF’yi önledi¤i ve pacemakerlerin AF önleyici biyolojik etkilerinin bafllamas› için anlaml› bir süre geçmesi (en az 2 y›l) gerekti¤ini bildirmifllerdir. On retrospektif çal›flmay› de¤erlendiren Connoly
Ana Kar Der
2001;1:53-56
ve arkadafllar› (18) , fizyolojik pacing yap›lan hastalarda AF insidensi’nin önemli derecede az oldu¤unu göstermifllerdir. Fizyolojik pacing yap›lan hastalarda AF insidensi y›lda % 2.6 iken, ventriküler pacing yap›lanlarda y›lda % 6.8’dir. Daubert (19) ve arkadafllar› halen
devam etmekte olan çal›flmalar›nda, AF’nin önlenmesinde pacemakter tedavisinin etkili oldu¤u, ayr›ca multisite pacing’in (bi-atriyal veya sa¤ atrium ve koroner sinus) single-site pacing’e nazaran çok daha etkili oldu¤u bildirilmektedir.
Halen AF de pacemaker endikasyonu: (AAC/AHA
Guidelines 1998)
-Semptomatik bradikardi (‹laç alma dahil)
-Asemptomatik hastada kalp ritminin 30/dak. Olmas›
AF de Pacemaker Seçimi:
-Kronik AF
VVI veya VV‹R
-Paraksismal ve intermittan AF
AV blok yoksa
AAI veya AAIR
-AV blok varsa
VDD, DDD veya DDDR
(Mode switching özelli¤i olan)
AV senkroni gerekmeyenlerde VVI veya VVIR
Site spesifik veya dual site veya B-atriyal pacing
ve iki odac›kl› pacing ile AF önlenebilmektedir. Ancak mevcut pacemakerlerde problem henüz çözülmemifltir. Yeni gelifltirilmifl AF önleyici antitaflikardik
pacing özelli¤i olan pacemakerler ile atriyal taflikardilerin ve fibrilasyonun tedavisi flimdilik cazip olarak
görülmektedir. Bu konuda çeflitli çal›flmalar yürütülmektedir.
Kronik Konjestif Kalp Yetersizli¤i ve
Dilate Kardiyomiyopati’de Pacemaker
Tedavisi
Konjestif kalp yetersizli¤inde pacemaker tedavis
iönceleri iki odac›kl› sa¤ atrium-sa¤ ventriküler apikal
pacing fleklinde uygulanm›flt›r. Ancak bu flekilde pacing uygulamas› ile pacemakerlerin hemodinamik ve
fonksiyonel etkilerinin incelendi¤ iyeterli bir çal›flm
ayoktur. Bradikardinin efllik etti¤i kalp yetersizli¤inde, iki odac›kl› pacemakerlerin ani ölümleri ve mortaliteyi azaltt›¤› bildirilmifltir (20). Bunun ötesinde AV
detay k›salt›larak uygulanan kronik iki odac›kl› pacing’in ventriküler doluflu düzelterek mitral ve triküspit yetersizli¤ini azaltt›¤› ve hemodinamik iyileflme
sa¤lad›¤› fakat mortaliteyi azaltmad›¤› bildirilmektedrir. Hoshtleiner ve arkadafllar› (21) kalp yetersizli¤i
olan, sa¤ ventriküler apikal pacing (AV delay 100
msn) uygulayarak takip ettikleri 17 hastan›n, 5 y›ll›k
takip sonucunda, biri ani olmak üzere 10’unun öldü¤ünü ve 3 hastaya da kalp transplantasyonu gerekti¤ini bildirmektedirler.
Yaz›c›o¤lu ve ark.
Yeni ve Tart›flmal› Pacemaker Endikasyonlar›
55
Kalp Yetersizli¤i ve Dilate
Kardiyomiyopatide Pacemaker
Endikasyonlar›
ACC/AHA Guidelines 1998)
-Class I – Sinus dü¤ümü disfonksiyonu veya A-V
blok
-Class II a - Yok
-Class II b - Uzun PR’li, semptomatik ilaçlara refrakter kardiyomiyopati’de pacing ile akut hemodinamik
fayda görenler,
Kalp Yetersizli¤inde Bi-Ventriküler
Pacing (Kardiak Resenkronizasyon)
Son zamanlarda bafllanan bu uygulamada, ilaç tedavisine refrakter intraventriküler ileti gecikmesi olan
kalp yetersizli¤inde atriobiventriküler pacing yap›larak,
-atriyal ve ventriküler kontraksiyonun senkronizasyonu
-inter ve intraventriküler ileti gecikmesi düzeltilmesi
sa¤lanmaktad›r. Bu flekilde; ventriküler diastolik dolum
düzelip, mitral yetersizli¤i azalmas› kardiak output’un
artmas› beklenmektedir.
Bu uygulamada en önemli husus, intraventriküler
mekanik gecikmeyi azaltmak, aort ve pulmoner kapaklar›n ayn› anda aç›lmas›n› sa¤lamak için sa¤ ve sol ventrikülün simultane olarak pace edilmesidir. Bi-ventriküler
pacing sinus ritminde DDD, atrial fibrilasyonda ve VVI
olarak yap›lmaktad›r. Bu maksatla özel lead’ler ve pacemakerler gelifltirilmifltir. Sol ventrikül pacing endokardiyal veya epikardiyal uygulanabilir. Epikardiyal uygulama torakotomi ile yap›lmaktad›r. Endokardiyal uygulamada ise sol ventrikül lead’i koroner sinus ile sol lateral
kardiak vene yerlefltirilmektedir (22,24).
Bu uygulama için aday hasta:
-‹laca refrakter a¤›r kalp yetersizli¤i (NHYA III ve IV)
-Dilate sol ventrikül (sistolik çap>7 cm)
-Bozulmufl sistolik fonksiyon (EF<35)
-uzam›fl QRS kompleksi (<120-150 msn)’dir (25).,
1993 ve 1994 y›llar›nda gözlem için yap›lan az say›da vakada gerçekten sol ventriküler pacing’in hemodinamik bir iyileflme sa¤lad›¤› görülmüfltür.
Bu konuda yap›lm›fl en önemli ve kapsaml› çal›flma
The InSync Italian Registry’dir (25). ‹talya’da 39 merkezin kat›l›m› ile 1998 ve 2000 tarihleri aras›nda yap›lan
bu çal›flmaya 190 kalp yetersizli¤i olan hasta dahil edilmifltir. Çal›flma bafllang›c›nda hastalar›n fonksiyonel kapasiteleri NHYA 3.15±0.61, ejeksiyon fraksiyonlar› %
25±7, QRS süreleri 172±34 msn, egzersizde 6 dakika
yürüme mesafesi 264±142 m, % 83’ünde sinus ritmi,
% 17’sinde AF tespit edilmifltir. Tüm hastalara atriobiventriküler pacemaker implante edilmifl ve hastalar ortalama 10.4±5.6 ay izlenilmifltir.
56
Yaz›c›o¤lu ve ark.
Yeni ve Tart›flmal› Pacemaker Endikasyonlar›
Bu registry sonuçlar›na göre ventriküler re-senkronizasyonun transvenöz olarak efektif bir flekilde uygulanabilir ve komplikasyonlar›n›n kabul edilebilir oldu¤unu
bildirmifltir. Ancak mortalite oran› ve aritmik ölümler
hala yüksektir. Bu nedenle de antiaritmik defibrilatörlerle beraber uygulanmas› düflünülmektedir. Kronik
kalp yetersizli¤inde bi-ventriküler pacing halen rutin bir
tedavi flekli olarak görülmemektedir.
Bu konuda yap›lmakta olan birçok randomize çok
merkezli çal›flmalar›n sonuçlar› kalp yetersizli¤inde pacemaker tedavisinin yerini belirleyecektir. Bu çal›flmalardan PATH-CHF, MUSTIC, V‹GOR, VENTAK-CHF, MIRACLE, Contak-CD, PACMAN gibi randomize çal›flmalar›n ilk sonuçlar› cesaret verici olarak görünmektedir.
Mortalite ve morbidite’ye etkilerinin araflt›r›ld›¤› yeni
çal›flmalar da bafllat›lm›flt›r.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Jeanrenaud X, Goy JJ, Kappenberger L. Effects of dual
chamber pacing in hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Lancet 1992; 339: 1318-23.
Jeanrenaud X, Kappenberger L. Regional wall motion
during pacing for hypertrophic obstructive cardiomyopathy. PACE 1997; 20: 1673-81.
Sorajja P, Elliot PM, McKenna WJ. Pacing in hypertrophic cardiomyopathy. Cardiology Clinics 2000; 18: 67-79.
Fanapazir L, Cannon RO, Tripodi D, et al. Impact of dual chamber permanent pacing in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy with symptoms refractory to verapamil and _ adrenergic bloker therapy.
Circulation 1992; 85: 2149-61.
Slade AKB, Sadoul N, Shapiro L, et al. DDD pacing in
hypertrophic cardiomyopathy: A multicentre clinical experience. Heart 1996; 75: 44-9.
Kappenberger L, Linde C, Daubert C, et al. Pacing in
hypertrophic obstructive cardiomyopathy: A randomized crossover study. Europ Heart J 1997; 18: 1249-56.
Maron BJ: Nishimura RA, McKenna WJ, et al. Assesment for drug refractory symptomatic patients with
obstructive hypertrophic cardiomyopathy: A randomized, double blint, cross-over study (MPATHY). Circulation 1999; 99: 2927-33.
Connolly SJ, Sheldon RS, Roberts RS, et al. The North
American Vasovagal Pacemaker Sztudy: A randomized
trial of permanent cardiac pacing for the prevention of
vasovagal syncope. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 16-20.
Samoil D, Grubb BP, Brewster P, et al. Comparison of
single and dual chamber pacing techniques in prevention of upright tilt induced vasovagal syncope. Eur J Cardiovasc. Pacing Electrophysiol 1993; 1: 36-41.
Ana Kar Der
2001;1:53-56
10. Mc Leod K, Wilson N, Hewitt J, et al. Double blind trial of
cardiac pacing for severe childhood neurally mediated
syncope with reflex and seiçzures. PACE 1999; 22: 423.
11. Sheldon RS, Koshman ML, Wilson W, et al. Effect of dual-chamber pacing with automatic rate-drop sensing on
recurrent neurally mediated syncope. Am J Cardiol
1997; 81: 158-62.
12. Ammirati F, Colivicchi F, Toskano S, et al. DDI pacing
with rate drop response function versus DDI with rate
hysteresis pacing for cardioinhibitory vasovagal syncope. Pacing Clin Electrophysiol 1998; 21: 2178-81.
13. Sra JS, Jazayeri MR, Avitali BA, et al. Comparison of cardiac pacing with drug therapy in the treatment of neurocardiogenic (vasovagal) syncope with bradycardia or
asytole. N Engl J Med 1993; 328: 1085-90.
14. Gregoratos G. Pacemaker Implantation Guidelines.
1998 updates. Circulation 1998; 97: 1325-35.
15. Gillis AM. Pacing to prevent atrial fibrillation. Cardiology
Clinics 2000; 18: 25-36.
16. Hill M, Hammil S, Mehra R. Onset and termination of
spontaneous episodes of atrila fibrillation. PACE 1995;
18: 891.
17. Anderson HR, Nielsen YC, Thomsen PEB, et al. Longterm follow up of patients from randomized trial of atrial versus ventricular pacing for sick sinus syndrome.
Lancet 1997; 350: 1210-16.
18. Connoly SJ, Kerr C, Gent M, et al. Dual chamber pacing
versus ventricular pacing: Critical appraisal of the literature. Circulation 1996; 94: 578-83.
19. Daubert C, Mabo P, Berder V, et al. Atrial tachyarrhytmias associated with high-degree of inter-atrial block:
prevention by permanent atrila re-synchronization. J
Cardiovasc Pacing and Electrophysiol 1994; 4: 35-44.
20. Peters RW, Gold MR. Pacing for patients with congestive heart failure and dilated cardiomyopathy. Cardiology
Clinics 2000; 19: 55-66.
21. Hochleitner M, Hortnaggl H, et al. Long-term efficacy of
physiologic dual-chamber pacing in the treatment of
end-stages idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1992; 70: 1320-5.
22. Cazeau S, Ritter P, Bakdach S et al. Four chamber pacing
in dilated cardiomyopathy. PACE 1994; 17: 1974-9.
23. Xiao HB, Lee CH, Gibson DG. Effect of left bendle
branch block and diastolic function in dilated cardiomyopathy. Br. Heart J 1991; 66: 443-7.
24. Etienne Y, Mansourati J, Gilard M, et al. Evaluation of
left ventricular based pacnig in patients with congestive
heart failure and atrial fibrillation. Am J Cardiol 1999;
83: 1138-40.
25. Cardiac resynchronization in heart failure. European
Heart Journal supplements. 2000; 2(suppl J): 1-48.