....../......../2014 KONAK BELEDİYESİ BAŞKANLIĞINA İZMİR .............................................adresinde ..............................olarak işletmekte olduğum işyerimde, Canlı Müzik faaliyetinde bulunmak istiyorum. İşyerime ait Ruhsat fotokopisi dilekçem ekinde sunulmuş olup, konunun incelenerek gereğini arz ederim. T.C. KİMLİK NO: TEL : İşyeri İşleteninin Adı Soyadı (Şirket İse Kaşesi) (imzası)