15.03.2012 Öğrenim Hedefleri Astım atağında acil tedavi Astım atağında taburculuk KOAH atağı nedir? Dr. Mutlu Kartal D M tl K t l AÜTF Acil Tıp AD KOAH atak acil tedavi seçenekleri nelerdir? KOAH atağında ne zaman mekanik ventilasyon? KOAH atağında yatış kriterleri. ASTIM ATAĞI ASTIM ATAĞI Hava yolu inflamasyonu söz konusudur. Havayolunda sekresyon artar. Akut allerjik bronkokonstriksiyon ise IgE bağımlıdır. Mast hücrelerinden mediatörler salınır. Aspirin ya da NSAID bunu başlatabilir. Havayolu düz kas hücreleri hipertrofiye uğrar. Hastalık şiddetine bakılmaksızın belirleyici olan Oluşan inflamasyon havayolunu daraltır. Bu değişikliklerle beraber spazm oluşur. Uzun sürede ise remodeling olur. Progresif hipertrofi ile deformasyon artar. inflamasyondur. İnflamatuvar yanıtın düzenlenmesi tedavi seçeneklerinden birisidir. ASTIM ATAĞI Klinik Birçok faktör allerjik yanıtı tetikleyebilir Klasik üçlü : Öksürük, nefes darlığı, wheezing İlaçlar, infeksiyon, tekrarlayan allerjen maruziyeti, sık kullanılan antibiyotikler, kronik enfeksiyonlar. k ll l ibi ikl k ik f k i l En sık atağı tetikleyen ise… Diğer akut tetikleyiciler ağır egzersiz, hava koşulları, mesleksel maruziyet, ilaçlar, endokrin faktörler… Astım atağı öyküsü olabilir. Viral infeksiyon ya da alerjenle temas öyküsü sorgulanmalı. Ateş, pürülan balgam beklenmz Ancak pnömoni atağı tetikleyebilir. 1 15.03.2012 Klinik Klinik Muayene bulguları değişkendir. Hafif orta dereceli atakta hasta daha iyi görünür. Şiddetli atakta hasta kötü görünür. Vital bulgularda bozulma Ciddi hava açlığı dd h l Ciddi takipne, siyanoz Ciddi hışıltılı solunum Abdominal solunum Bilinç bulanıklığı, ajitasyon olabilir. Vital bulgular görece stabildir. Takipne olabilir. Satürasyon düşebilir. d bl Wheezing vardır. Klinik Tanı Sessiz akciğer ciddi havayolu tıkanıklığını akla Yatak başı spirometri etkindir. getirmelidir. Pulsus paradoksus ciddi atağı gösterir Tedaviyle vital bulguların düzelmesi ciddi tıkanıklığın geçtiğini göstermez. Ekspirasyon uzamıştır. Perküsyonda hiperrezonans alınabilir. FEV1 ve PEF tıkanıklığın derecesini gösterir. Tedaviye yanıtı da değerlendirir. Hasta daha önceki değerlerini biliyorsa daha yararlıdır. Hasta uyumu gerektirir. Tanı Tedavi Pulse oksimetre takibi kullanışlıdır. Hedefler Kan gazı analizi çoğu hastada gerekmez. CO2 retansiyonu, asidoz düşünülüyorsa alınabilir. Hipoventilasyon ya da bilinç bozukluğu varsa Hi il d bili b kl ğ Komplikasyon düşünülmüyorsa X ray gerekmez. Rutin kan analizi gerekmez. Havayolu tıkanıklığını gidermek Yeterli oksijenizasyonu sağlamak İnflamasyonu azaltmak 2 15.03.2012 Beta Agonistler Beta Agonistler Adenil siklaz üzerinden etki ederler. Salbutamol İnhalasyonla kullanılır Minimal sistemik etki yaratır. MDI ya da doğrudan inhalasyon yapılabilir. MDI d d ğ d i h l l bili Nebülizer de etkindir. 15‐20 dakika aralıklarla ya da sürekli olarak verilebilir. Üst doz? Yan etkiler beilrginleşirse ara verilir. Hücre içi kalsiyum azalır ve kaslar gevşer. Tremora yol açabilir. Anksiyete, başağrısı, sinirlilik oluşabilir. Çarpıntı ve hipertansiyona yol açabilir. İdeal ajan bronkodilatasyon yaparken diğer etkileri minimal olandır. Kortikosteroidler Antikolinerjikler Beta adrenerjik yanıtsızlığı düzeltir ve inflamasyonu Asetilkolini antagonize ederler. azaltır. 4‐8 saatte antiinflamatuvar etkisi çıkar. Başvurudan sonraki ilk saatte verilirse hastaneye yatışı B d ki ilk ili h azaltır. Oral ya da parenteral olabilir. 1 mg/kg IV ya da 40‐60 mgr po. İnhale steroidler? Büyük havayollarında daha etkindir. Beta agonistlerle aditif etki gösterir. Beraber hastaneye yatışı azaltırlar. İpratropiyum sık kullanılır. 0,5 miligram nebülizerle uygulanabilir. Tekrarlayan doz uygulaması gereksizdir. Ağız kuruluğu, susama yapabilir. Diğer tedaviler Diğer tedaviler Magnezyum Şiddetli atakta (FEV1 < %25) endikedir. Hafif ve orta şiddette atakta yararı gösterilememiş. Standart tedavi değiştirilmemelidir. S d d i d ği i il lidi Helioks %80 helyum %20 oksijen Çok şiddetli astım atağında düşünülür. İntübasyonu azaltma, yatışı ve mortalityi azaltmada etkin bulunmamış. Teofilin Ketamin ve halotan Mast hücre stabilizatörleri Lökotrien modifiye edicileri Noninvaziv ventilasyon Kullanımına ilişkin yeterli kanıt yok. Şiddetli atakta gerekli olabilir. Hasta uyumu sorun olabilir. 3 15.03.2012 Diğer tedaviler Yatış Taburculuk Mekanik ventilasyon İleri derecede solunum yetmezliği varsa Tedaviye rağmen hasta kötüyse Semptomları ve wheezingi azalan hastalar taburcu Satürasyon düşük, hasta konfü, siyanoz var, yorulduysa S tü dü ük h t k fü i ld Tıkanıklığı düzeltmez. Komplikasyonlar oluşabilir. Pnömotoraks Oto peep Enfeksiyon. olabilir Vital bulgular stabil olmalı PEF ölçümü objektif kriter verir. PEF öl ü ü bj ktif k it i Tedavi sonrası PEF beklenenin %70’inden iyiyse güvenle taburcu edilebilir. %40 altındaysa yatmalıdır. %40‐70 arası hastalar içinse diğer özellikler belirler Yaşlı, altta yatanı olan, sosyal desteği zayıflar yatar Vitalleri bozuk olanlar yatar. Taburcu ederken İnhale beta agonistler Salbutamol 4x2 puff, gereğinde her 5 dakikada 1 İpratropiyum 1x1 puff Salmeterol 2x1 puff (uzun dönem için) S l l ff ( dö i i ) İnhale steroidler Budenoside 2x1‐2 puff Oral steroid Prednizon 40‐60 mgr/gün, 5‐10 gün. KOAH ATAK KOAH ATAK Giriş Patofizyoloji Majör ölüm sebepleri arasında yeri sürekli yükselen ve Sigara, mesleksel maruziyet, alfa 1 antitripsin eksikliği oranı artanı. Geri dönüşümsüz havayolu tıkanıklığı söz konusudur. %85 kronik bronşit, %15 amfizemden oluşur. sebep olabilir. Kronik maruziyet surfaktan sentezleyen hücrelerin yerine mukus salgılayan hücreleri oluşturur. yerine mukus salgılayan hücreleri oluşturur Proteaz inhibitörü salınımı da azalır. Elastisite kaybolur. Periferal direnç yavaş yavaş artar. 4 15.03.2012 Patofizyoloji Küçük bronş kalibresi azalırken direnç artar. Mukozal ödem, bronkospazm ve bronkokonstriksiyon oluşur. Amfizemde alveolar kapiller yüzeyde yıkım oluşur. A fi d l l k ill ü d k l Ventilasyon/perfüzyon uyumsuzluğu hipoksemiyle sonuçlanır. İleri aşamada pulmoner hipertansiyon gelişir. Klinik Atak Tanımı (GOLD) ‘’Hastalığın doğal seyri esnasında ortay çıkabilen, günlük değişikliklerin ötesinde bazal dispne, öksüürk değişikliklerin ötesinde bazal dispne öksüürk ve/veya balgam çıkarma şikayetlerinde artış ile karakterize, akut karakterli ve KOAH’lı hastanın düzenli olarak kullandığı tedavide değişiklik gerektiren durum’’ Balgam miktarında ya da nefes darlığında artış Alevlenme Risk Faktörleri Alevlenme Nedenleri İleri yaş Son 2 yılda 3 ya da fazla alaevlenme geçirmiş olmak Enfeksiyonlar Viral, bakteriyel ya da mikotik enfeksiyonlar %50‐60 nedendir. Hava kirliliği (%10) H ki liliği (% ) Artmış bronkodilatör ihtiyacı Pulmoner emboli Komorbid hastalıklar Soğuk hava Antibiyotik kullanımı İlaçlar Beta blokerler, sedatifler Klinik Klinik Hipoksemi ve bağlantılı semptomlar Nefes darlığı, Yorgunluk, halsizlik Çabuk yorulma Ç b k l Siyanoz Öksürük ve balgamda artış Dispne, takipne KOAH süresi Son bir yıl içinde hastaneye yatış Uykuya eğilim Ortopne Ekspiryumda uzama, balık ağzı solunumu Ekstra solunum kaslarının çalışması Dinlemekle solunum seslerinde sıklıkla azalma Ajitasyon, uykuya eğilim Bilinç kaybı, yüzeyel solunum 5 15.03.2012 KOAH alevlenmelerinin gruplandırılması KOAH’da fizik muayene bulguları. Klinik öykü Ek hastalık # İnspeksiyon Oskültasyon Sık alevlenme öyküsü *Göğüs ön-arka çapının artması *Solunum sesi şiddetinde azalma KOAH’ın şiddeti *Yardımcı solunum kaslarının kullanılması *Ekspiryumda uzama *Genellikle hızlı ve yüzeyel solunum *Ciddi hava yolu obstrüksiyonunda sessiz *Ortopne p akciğer ğ *Büzük dudak solunumu *Hışıltılı solunum (wheezing) *Paradoksal abdominal solunum *Ronküs *Ayak bileği ya da alt ekstremite ödemi *Ral *Boyun ven dolgunluğu Palpasyon (Tanıya yardımcı olmaz) *Kaşeksi *Hepato-juguler reflü *Kemozis, asteriksis Perküsyon (Tanıya yardımcı olmaz) *Siyanoz *Hipersonorite Laboratuvar Vital bulguların monitörizasyonu sPO2 takibi PA akciğer grafisi Biyokimyasal parametreler, hemogram Kan gazı analizi Hipoksemi ve hiperkarbiyi değerlendirmek için Dışlama testleri Düzey I (Evdetedavi) Düzey II(Hastanede tedavi) + +++ Düzey III (Yoğun bakımda tedavi) +++ +++ + +++ Hafif/orta Orta/ağır Ağır Hemodinamik değerlendirme Stabil Stabil Stabil/unstabil Yardımcı solunum kaslarının kullanımı, takipne, paradoksal solunum, siyanoz Yok ++ +++ Bilinç düzeyinde değişiklik Yok Yok Var Sağ kalp yetersizliği bulguları Yok ++ +++ Hayır ++ +++ Başlangıç tedavisinden sonra semptomların sürmesi +: muhtemelen yok, ++: olması olası, +++: büyük olasılıkla var, #: alevlenmelerde kötü prognozla ilişkili en yaygın ek hastalıklar; kalp yetersizliği, koroner arter hastalığı, diyabetes mellitus, karaciğer yetmezliği ve böbrek yetmezliği KOAH alevlenme şiddetine göre önerilen tanısal işlemler Düzey I (Evde tedavi) Düzey II (Hastanede tedavi) Düzey III (Yoğun bakımda tedavi) Oksijen saturasyonu Evet Evet Evet Arteriyel kan gazları Hayır Evet Evet Akciğer grafisi Hayır Evet Evet Kan testleri Ψ Hayır Evet Evet Mümkünse Mümkünse Mümkünse Hayır § Evet Evet Hayır Evet Evet Tanısal işlemler Serum ilaç konsantrasyonları € Balgam gram boyama ve kültür EKG Ψ: kan hücre sayımı, serum elektrolitleri, böbrek ve karaciğer fonksiyonları, €: hasta teofilin, varfarin, karbamazepin, digoksin kullanıyorsa düşünülmeli, §: hasta son zamanlarda antibiyotik kullanmışsa düşünülmeli Tedavi Tedavi Oksijen Ana amaç oksijenizasyonun sağlanmasıdır. Hemodinamik parametreleri düzeltir. Uzun süreli tedavide sağ kalımı artırır. U ü li d id ğ k l Parsiyel oksijen basıncı 60’ın üzerinde olmalıdır. sPO2 92’nin üzerinde olacak şekilde O2 başlanır. Düşük dozda (2 lt/dk) başlanır. Gerekirse artırılır. Kanül, maske kullanılabilir. Oksijen Merkezi CO2 duyarlı solunum reseptörleri kronik süreçte duyarsız hale gelir. Sadece periferik hipksik reseptörler solunum uyarır. Sadece periferik hipksik reseptörler solunum uyarır Hipoksinin hızlı düzelmesi solunum uayaranını ortadan kaldırabilir. Düşük dozle başlanıp titre edilir. Ancak oksijen satürasyonu düzelmiyorsa artırılır. 6 15.03.2012 Tedavi Tedavi Beta agonistler Salbutamol, nebülizer ya da ölçülü doz. Hızlı FEV düzelmesi için her 20 dakikada bir tekrarlanabilir. tekrarlanabilir Antikolinerjikler İpratropiyum, nebulizer ya da ölçülü doz. Beta mimetik yerine kullanılabilir. Birlikte kullanımı sıklıkla tercih edilir. Tek dozdan sonra tekrarlamaya gerek yoktur. Steroidler İyileşme zamanını kısaltır, relapsları azaltır. IV 60 mgr uygulanabilir. İnhale steroidlerle ilgili herhangi öneri yok. İ h l idl l il ili h h i ö i k Antibiyotikler Beraber pnömoni varsa IV ilk doz uygulanabilir. Pnömoni düşünülmüyorsa IV uygulamaya gerek yok Tedavi Tedavi Metilksantinler Akut atakta fonksiyonları iyileştirmez. Çarpıntı, bulantı ve kusmaya yol açar. Sık kullanılmaz. Mukolitikler Acil serviste yeri yoktur. Asiste ventilasyon CPAP sürekli pozitif hava yolu basıncı sağlar. Ortalama havayolu basıncı artar, FRK artar. Ekspiryum Ortalama havayolu basıncı artar, FRK artar. Ekspiryum düzelir. Ciddi solunum sıkıntısı varsa, solunumsal asidoz Ciddi solunum sıkıntısı varsa, solunumsal asidoz varsa ( varsa (pH pH<7.35 ise), <7.35 ise), CO2 >45 mmHg CO2 >45 mmHg ise ve solunum sayısı>24 ise ise ve solunum sayısı>24 ise düşünülmeldir düşünülmeldir.. Hasta uyumu Hasta uyumu gerektirri gerektirri.. Yüz travması, uykuya eğilim, kardiyaovasküler Yüz travması, uykuya eğilim, kardiyaovasküler instabilite instabilite, , aspirasyon aspirasyon riskinde uygulanmaz. Deneyim gerektirir. Tedavi Yatış‐Taburculuk Mekanik ventilasyon Acil serviste verilen tedaviye yanıt değerlendirilir. Tedavide en son noktadır. Endikasyonları Şiddetli dispne Solunum sayısı > 35 dk Ciddi hipoksemi ( PaO2 < 50 mmHg) Şiddetli asidoz (pH<7.25) Hiperkarbi >60 mmHg, bilinç değişikliğiyle beraber Kardiyovasküler yetmezlik Hastanın hipoksemisi ya da hiperkarbisi yoksa, takipnesi t ki i yoksa, solunum sıkıntısı azaldıysa taburcu k l k t ld t b edilebilir. Taburculukta antibiyotik önerilmelidir. Brnkospazm bulguları varsa 5‐10 gün steroid önerilebilir. 7 15.03.2012 Örnek Salbutamol gereğinde 2 puff Salmeterol 2x1 Tiotropium 1x1 Amoksisilin/klavunat BID, 2x1 Prednizon 40 mg 1x1 Asetil sistein 2‐3x1 Yatış Yeni ortaya çıkan fizik bakı bulgularının (siyanoz, periferik ödem, bilinç düzeyinde bozulma, aritmi vb.) saptanması KOAH’ın şiddetli olması veya halen evde uzun süreli oksijen tedavisi alıyor olması Alevlenmelerin başlangıçtaki ilaç tedavisine yanıt vermemesi Yüksek risk oluşturan akciğer (pnömoni vb.) veya akciğer dışı eşlik eden hastalık durumunun (kalp hastalığı, diabetes mellitus vb.) olması Sık alevlenmelerinin olması Yeni ortaya çıkan aritmilerin olması Tanıda belirsizlik İleri yaş Evde tedavi koşullarının olmaması, yalnız yaşama, hastalıkla başa çıkamama veya evde yeterli destek olmaması Arteriyel kan gazlarında pH < 7.35 veya PaO2 < 60 mmHg veya SaO2 < %90 bulunması Genel durum veya aktivite seviyesinin kötü olması veya yatağa bağlı bulunması İstirahat halinde ani nefes darlığı gelişmesi ya da yaşamsal bulgularda değişiklik gibi semptomların yoğunluğunda belirgin bir artış ÖZET Çoğu astım atağı acilde tedaviye yanıt verir. Az sayıda ciddi astım atağını yatırmak gerekir. KOAH atağında tetkik ihtiyacı daha fazladır. d kk h d h f l d Ciddi solunum yetmezliği bulgularına dikkat edilmelidir. Gereğinde beklemeden entübe edilmelidir. Taburculukta önerileri ve ilaç kullanımın iyi anlatınız. 8