Tam Metin PDF - JournalAgent

OLGU SUNUMU
Klozapin Kullanýmýyla Ýliþkili Miyokloni: Bir
Olgu Sunumu
Aybala Sarýçiçek1, Leyla Gülseren2
1Dr., 2Doç.Dr., Ýzmir Atatürk Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi Psikiyatri Kliniði, Ýzmir
ÖZET
SUMMARY
Klozapin dirençli þizofreni olgularýnýn tedavisinde kullanýlan, tipik antipsikotik ilaçlara göre daha az ekstrapiramidal yan etkisi olan güçlü bir atipik antipsikotik ilaçtýr.
Postsinaptik D2 reseptörlerine düþük affinitesi olmasý ve
D1, D4 ve 5HT2 reseptörleri üzerinden etki etmesi ile
tipik antipsikotiklerden ayrýlýr. Baþlýca yan etkileri
agranülositoz, epileptik nöbetler, ortostatik hipotansiyon, sedasyon ve hipersalivasyondur. Nöbetlerin yanýsýra,
miyokloni oluþmasýný tetikleyebileceði bildirilmiþtir.
Miyokloni, bir kas ya da kas grubunda birdenbire ortaya
çýkan, kýsa süreli, düzensiz çekilmeler olarak tanýmlanabilir. Birçok psikotrop ilaç miyokloni oluþmasýný
tetikleyebilir. Klozapin kullanýmýna baðlý olarak geliþtiði
bildirilen miyokloni olgularý ile ilgili sýnýrlý sayýda yayýn
bulunmaktadýr. Çeþitli araþtýrmacýlar miyokloni oluþumunda, baþta serotonin olmak üzere dopamin ve noradrenalinin yer aldýðý monoaminerjik sistemin rolüne dikkat
çekmiþlerdir. Miyoklonik kasýlmalar grand mal nöbetin
habercisi olabilir. Bazý olgularda klozapinin düþük dozda
kullanýmýyla miyokloni geliþtiði bildirilmiþtir. Klozapin
tedavisinin baþlangýç dönemi miyokloni ve epileptik
nöbetlerin görülmesi açýsýndan en riskli dönemdir. Doz
artýmýnýn yavaþ yapýlmasý nöbet görülme sýklýðýný azaltabilir. Klozapine baðlý miyokloni ortaya çýktýðýnda ilacý
tamamen kesmek, dozu azaltmak ya da antiepileptik
ajanlarla birlikte tedaviye devam etmek önerilen seçenekler arasýndadýr. Bu yazýda klozapin tedavisi ile miyokloni
ve düþme ataðý gözlenen þizofreni tanýlý bir olgu sunulacak ve bulgular ilgili yazýn eþliðinde tartýþýlacaktýr.
Clozapine-Induced Myoclonus: A Case Report
Anahtar Sözcükler: Klozapin, miyokloni, düþme ataðý.
(Klinik Psikiyatri 2006;9:198-202)
Clozapine is a potent atypical antipsychotic drug being
used to treat treatment-refractory schizophrenia and has
fewer extrapyramidal side effects in comparison to conventional antipsyhotic drugs. It has a weaker affinity for
post-synaptic D2 receptors and exhibits its actions via
D1, D4 and 5HT2 receptors. Side effects of major clinical
importance include agranulocytosis, seizures, orthostasis, sedation and, hypersalivation. In addition to generalized seizures, clozapine may also produce myoclonus.
Myoclonus can be defined as spontaneous, paroxysmal
and irregular contractions of a muscle or muscle group.
It can be focal or multi-focal. Many psychotropic drugs
can induce myoclonus. There has been limited amount
of scientific publications on clozapine-induced
myoclonus. Several researchers have emphasized the
role of monoaminergic system including especially serotonin, dopamine and noradrenalin in myoclonic activity.
The GABA-ergic system has also been investigated
because clonazepam and valproic acid sometimes alleviate this phenomenon. It is thought that myoclonic
events could be precursors of generalized seizures.
Clozapine-induced miyoclonus has been reported to
occur at low doses in some cases. The time of initiation
of treatment with clozapine appears to be a period of
greater risk for myoclonus and seizures. Slower titration
may reduce seizure rates. Discontinuation of drug, lowering of dosage, addition of anticonvulsant are recommended when clozapine-induced myoclonus occurs. We
present here a schizophrenia patient treated with clozapine who experienced myoclonic jerks and drop attacks
and we discuss these symptoms with the related literature.
Key Words: Clozapine, myoclonus, drop attacks.
198
Makalenin geliþ tarihi: 10.11.2005, Yayýna kabul tarihi: 12.05.2006
Klozapin Kullanýmýyla Ýliþkili Miyokloni: Bir Olgu Sunumu
GÝRÝÞ
Klozapin, klasik antipsikotiklerle tedaviye dirençli
þizofrenide etkili bir atipik antipsikotiktir (Kane ve
ark. 1988). Klasik antipsikotiklerle karþýlaþtýrýldýðýnda D2 reseptörlerinde görece zayýf antagonist
etki gösterirken, 5-HT2, D1, asetilkolin, histamin,
alfa1 ve alfa2 adrenerjik reseptörlerde daha güçlü
blokaj yapar. D4 reseptörlerine affinitesi yüksektir.
Ekstrapiramidal yan etkisi azdýr. Baþlýca yan etkileri agranülositoz, epileptik nöbetler, ortostatik
hipotansiyon, sedasyon ve hipersalivasyondur
(Baldessarini ve Frankenburg 1991, Meltzer 1993,
Lieberman ve ark. 1989, Safferman ve ark. 1991).
Antipsikotik kullanan hastalarýn yaklaþýk %1'inde
epileptik nöbetler ortaya çýkarken klozapinle bu
oran daha yüksektir ve dozla iliþkilidir (Haller ve
Binder 1990).
Miyokloni ya da miyoklonus bir kas ya da kas
grubunda birdenbire ortaya çýkan, kýsa süreli,
düzensiz çekilmeler olarak tanýmlanabilir.
Vücudun yalnýzca bir bölümünde olabileceði gibi
(fokal) birden fazla bölümü de etkileyebilir (multifokal). Wilson hastalýðý, Huntington hastalýðý,
Parkinson hastalýðý, Alzheimer tipi demans, viral
ansefalopati, karaciðer yetmezliði, böbrek yetmezliði, hiponatremi ve aðýr metal zehirlenmesi miyokloniye yol açabilir. Fizyolojik, esansiyel ve epileptik
miyokloninin yaný sýra çeþitli psikotrop ilaçlar da
(trisiklik antidepresanlar, levodopa, lityum gibi)
miyokloniye neden olabilir (Wirshing 1995). Özellikle heterosiklik antidepresanlar ve monoaminooksidaz inhibitörleri miyokloniye sýkça yol açar.
Klozapin kullanýmýna baðlý geliþen miyokloni olgularý bildirilmiþtir (Gouzoulis ve ark. 1991, Sajatovic
ve Meltzer 1996, Berman ve ark. 1992, Antelo ve
ark. 1994, Gouzoulis ve ark. 1993, Bak ve ark. 1995,
Meltzer ve Ranjan 1994, Lemus ve ark. 1989, Barak
ve ark. 1996, Chiles ve ark. 1990).
Çeþitli araþtýrmacýlar miyokloni oluþumunda, baþta
serotonin olmak üzere dopamin ve noradrenalinin
yer aldýðý monoaminerjik sistemin rolüne dikkat
çekmiþlerdir (Lieberman ve ark. 1989).
Klonazepam ve valproik asitin miyokloninin
tedavisinde kullanýlabilmesi nedeniyle etiyolojide
GABA-erjik sistemin rolü de araþtýrýlmýþtýr
(Fukuzako ve ark. 1990).
Klinik Psikiyatri 2006;9:198-202
Klozapinin yol açtýðý miyokloni olgularý serotonerjik reseptör blokajýna baðlý olabileceði (Meltzer ve
Ranjan 1994) gibi diðer nörotransmitter sistemleri
de miyokloni oluþumunda etkili olabilir
(Prazantelli 1989). Lemus ve ark. (1989), paranoid
þizofrenisi olan ve klozapin ve lityum kullanmakta
iken miyokloni geliþen bir olgu bildirmiþlerdir.
Çalýþmacýlar, bu olgu için serotonin aktivitesinin
artmasý ile ilgili iki olasý mekanizma üzerinde durmuþlardýr. Birincisi klozapinin (postsinaptik antagonist) serotonin salýnýmýný geri besleme yoluyla
artýrmasý, diðeri ise lityumun serotonin sentez ve
salýnýmýný artýrmasýdýr. Buna göre miyokloni oluþumu, klozapinin serotonerjik reseptörler üzerindeki
etkisine baðlý olabilir. Ancak klozapinin etkileri
açýsýndan dopamin ve GABA'nýn da araþtýrýlmasý
gerektiði bildirilmektedir (Baldessarini ve
Frankenburg 1991, Meltzer 1993, Fukuzako ve ark.
1990).
Klozapin kullanýmý sýrasýnda geliþen miyokloni
olgularýnýn bir bölümünde paroksismal EEG
deðiþiklikleri gözlenirken (Gouzoulis ve ark. 1991,
Antelo ve ark. 1994, Bak ve ark. 1995), bir
bölümünde miyoklonik kasýlmalarý takiben jeneralize tonik klonik nöbetler ortaya çýkmýþtýr (Meltzer
ve Ranjan 1994, Sajatovic ve Meltzer 1996).
Gouzoulis ve ark. (1993) çocuk ve adolesanlarda
görülen juvenil miyoklonik epilepside, grand mal
nöbetlerin artan þiddette çok sayýda miyoklonik
kasýlmayý izlediðini, benzer fenomenin klozapin
kullanýmýna baðlý miyokloni oluþumunda da
olduðunu öne sürmüþlerdir. Ýlgili literatür gözden
geçirildiðinde bazý olgularda düþük dozda klozapin
kullanýmýyla da miyokloni geliþtiði görülmektedir.
(Bak ve ark. 1995).
Bu yazýda, klozapin kullanýmý sýrasýnda miyokloni
ortaya çýkan bir hasta sunulmaktadýr.
OLGU
Bay A, 46 yaþýnda, bekar, yalnýz yaþýyor, öðretmenlik yapýyor. Kliniðimize gizli bir kiþinin kendisini
izlediði, elektronik bir cihazla vücuduna algý yolladýðý, komut verdiði yakýnmalarýyla baþvurdu.
Çevresine göre sesler duyma, görüntüler görme,
birilerinin kendisi ile uðraþtýðýný düþünme, rahatsýz
edildiðini söyleyerek savcýlýða dilekçe verme,
uykusuzluk, kendi kendine konuþma yakýnmalarý
vardý.
199
Sarýçiçek A, Gülseren L.
Hastalýk öyküsü: Hastalýðýn ilk belirtileri 20 yaþýnda iken zaman zaman görüntüler görme þeklinde
baþlamýþ. Yaklaþýk 5 yýl önce kendisiyle konuþan,
yorum yapan, komut veren sesler duyma, etkilenme
sanrýlarý eklenmiþ. Yakýnlarýnýn ýsrarýyla birkaç kez
doktora baþvurmuþ ancak kendisinde bir hastalýk
olduðunu kabullenmediðinden önerilen ilaçlarý
kullanmamýþ. Son 1 yýldýr yakýnmalarýnýn þiddetinin
artmasý, uykusuzluk, görüntü ve seslerle kavga
etme þeklinde davranýþlarýnýn ortaya çýkmasý üzerine 2004 yýlýnýn temmuz ayýnda baþvurduðu hekim
tarafýndan risperidon 8 mg/gün, biperiden 6
mg/gün, klorpromazin 100 mg/gün ve onbeþ günde
bir uygulanmak üzere 200 mg. zuklopentiksol
dekanoat ampul önerilmiþ. Bu tedaviyle belirtilerde kýsmi düzelme olduðu, çevreye olan ilgisinin
arttýðý ancak uyku artýþý ve kasýlmalar nedeniyle
iþlevselliðinin bozulduðu belirtildi. Yakýnlarý
tarafýndan polikliniðimize getirilen hasta tedavi
amacýyla yatýrýldý.
Özgeçmiþ: Normal bir gebeliði takiben normal
spontan yolla doðmuþ. Çocukluk ve ergenlik
dönemlerine iliþkin özellik tanýmlanmadý. Askerlik
dönemini sorunsuz geçirmiþ. Yaklaþýk 24 yýl önce
ankilozan spondilit tanýsý konmuþ, hasta halen bu
hastalýðýna yönelik ilaç kullanýyor. Otuz yýldýr
günde ortalama 1.5 paket sigara içiyor. Hastalýk
öncesi dönemde sosyal iliþkileri sýnýrlý, sakin, içe
dönük biri olarak tanýmlandý.
Soygeçmiþ: Ýki kýz, üç erkek olmak üzere toplam 5
kardeþler. Bir erkek kardeþinde ankilozan spondilit
var. Ailede herhangi bir psikiyatrik hastalýk
olmadýðý belirtildi.
Ruhsal durum muayenesi: Kronolojik yaþýndan
büyük görünen, kifozu bulunan, sosyoekonomik
durumuna uygun giyimli, orta boy ve kiloda, býyýklý, koyu renk kýsa saçlý, kendine bakýmý orta
düzeyde olan, görüþme sýrasýnda göz temasý kuran
erkek hasta. Bilinci açýk, yönelimi tamdý. Anksiyöz
duygulaným gözlendi, anksiyöz duygudurum tanýmlandý. Konuþmasý normal ses tonunda, miktar ve
içerik olarak yeterliydi, þive özelliði gösteriyordu.
Kendisiyle ilgili yorum yapan, emir veren kadýn,
çocuk, erkek sesleri duyma þeklinde iþitsel
varsanýlarý; çocuk resimleri, ejderhalar, oyuncaklar
görme þeklinde görsel varsanýlarý vardý. Düþünce
sürecinde çaðrýþýmlarý kendiliðinden, hýzlanmýþ,
200
zaman zaman amacýndan sapýyordu. Düþünce içeriðinde referans, perseküsyon, düþünce okunmasý,
düþünce sokulmasý ve etkilenme sanrýlarý saptandý.
Spontan ve istemli dikkati, anlýk, yakýn ve uzak
belleði olaðandý. Soyut düþünme yetisi olaðandý.
Gerçeði deðerlendirme yetisi bozulmuþtu. Dýþa
vuran davranýþlarýnda sosyal ve mesleki iþlevsellikte bozulma, sanrý ve varsanýlarýna yönelik
davranýþlar, psikofizyolojik iþlev deðiþikliði olarak
insomni tanýmlandý. Hastalýðý hakkýnda içgörüsü
yoktu.
Yardýmcý incelemeler: Hastanýn yapýlan rutin
hemogram, biyokimya, idrar ve sedimentasyon
tetkikleri; tiroid fonksiyon testleri olaðandý.
Kontrastlý beyin tomografisi normal sýnýrlarda
deðerlendirildi.
Klinik seyir ve izlem: Hastanýn yatýþýnda tedavisi
risperidon tablet 10 mg/gün, biperiden tablet 6
mg/gün, üç haftada bir uygulanmak üzere zuklopentiksol dekanoat olarak düzenlendi. Psikotik
bulgularýn devam etmesi nedeniyle risperidon dozu
günlük 12 mg'a çýkarýldý. Tedavi ile hastanýn çevresiyle iletiþimi arttý, uykusuzluðu ortadan kalktý.
Ancak sanrý ve varsanýlarý devam etti. Hastanýn beþ
ay süre ile düzenli olarak ilaçlarýný kullanmasýna
karþýn psikotik bulgularýnýn sürmesi nedeniyle
almakta olduðu ilaçlarýn kesilerek klozapine
geçilmesi planlandý. Risperidon ve biperiden
azaltýlarak kesildi. Klozapin 25 mg/gün baþlandý,
kademeli olarak arttýrýlarak 3 haftada 250 mg/gün'e
çýkarýldý. Bu dozda hastanýn kendisinin ifade ettiði
ancak klinik olarak gözlenmeyen kol ve bacaklarýnda "kas seyirmesi", "can kesikliði" yakýnmasý ortaya
çýktý. Hastanýn bu yakýnmasýyla ilgili "akupunkturumsu bir cihazla sinirlerine elektrik sinyali gönderildiði" þeklinde sanrýsal düþüncesi tabloya eklendi. Psikotik bulgularýnýn devam etmesi nedeniyle
klozapin kademeli olarak 350 mg/gün doza yükseltildi. Bu dozda hastanýn üst ve alt ekstremitelerinde, mimik kaslarýnda miyoklonik kasýlmalar
klinik olarak da gözlendi. Kollarýndaki istemsiz
kasýlmalar elindeki cisimleri düþürmesine neden
oluyordu. Hasta özellikle herhangi bir yere güç
uyguladýðýnda bu "seyirmeler"in ortaya çýktýðýný
ifade ediyordu. Bu dönemde iki kez, hastanýn
"ayaklarýnda boþalma" olarak tanýmladýðý alt
ekstremitelerde ani tonus kaybý sonucu düþmeleri
Klinik Psikiyatri 2006;9:198-202
Klozapin Kullanýmýyla Ýliþkili Miyokloni: Bir Olgu Sunumu
oldu. Nöroloji konsültasyonu istendi. Çekilen
EEG'de herhangi bir patoloji saptanmadý.
Klozapin birkaç gün içinde azaltýlarak kesildi.
Klozapinin kesilmesinden 3 gün sonra miyoklonik
kasýlmalar tamamen ortadan kalktý. Nöroloji konsultan hekimince tekrar deðerlendirilen hastanýn
bulgularýnýn klozapine baðlý olduðu düþünüldü.
Tedaviye risperidon 8 mg/gün, biperiden 3 mg/gün
ile devam edildi. Sonraki bir aylýk izlem döneminde
miyoklonik kasýlmalarý olmadý.
aktiviteye iþaret ettiðini bildirmiþlerdir. Klozapin
kullanýmýyla güç kontrolünü saðlamada görev
yapan agonist ve antagonist kas gruplarýnýn
karþýlýklý dengesinin bozulmasý miyokloniye neden
olabilir. Hastamýzda özellikle bir yere güç uygulama sýrasýnda ortaya çýkan kasýlmalar bu görüþü
destekler niteliktedir. Ancak mimik kaslarýnda
gözlenen kasýlmalarýn bu görüþle açýklanamamasý,
EEG'nin normal olmasýnýn epileptik bir bozukluðu
dýþlamamasý nedeniyle net bir ayýrým yapmak zordur.
TARTIÞMA
Klozapin tedavisine baþladýktan sonraki ilk 3 ay
miyokloni ve epileptik nöbetlerin görülmesi açýsýndan en riskli dönemdir, doz artýmýnýn yavaþ yapýlmasý nöbet görülme sýklýðýný azaltabilir (Sajatovic
ve Meltzer 1996, Bak ve ark. 1995). Hastamýzda
tedavinin 3. haftasýnda miyoklonik yakýnmalar
ortaya çýkmýþtýr. Bulgular doza baðýmlý özellik
göstermiþtir. Doz artýrma yavaþ yapýlmasýna karþýn,
bir olgu dýþýnda (Bak ve ark. 1995), literatürde
bildirilen dozlardan daha düþük bir dozda (250
mg/gün) miyoklonik kasýlmalar baþlamýþtýr.
Hastanýn klozapin kullanýmýndan önce herhangi
bir miyokloni öyküsü yoktu. Aile öyküsü ve
özgeçmiþinde epileptik bozuklukla ilgili herhangi
bir özellik tanýmlanmadý. Yapýlan hemogram,
biyokimya, BBT, EEG incelemelerinde herhangi
bir patoloji saptanmadý. Klozapinin günlük 250 mg
dozda kullanýldýðý dönemde klinik olarak gözlenmeyen "kas seyirmeleri" þeklindeki yakýnmanýn ilaç
dozunun yükseltilmesinden sonra artmasý, hastanýn
mimik kaslarýnda, her iki üst ve alt ekstremitesinde
klinik olarak da gözlenen miyoklonik kasýlmalarýn
ve düþme ataklarýnýn ortaya çýkmasý, klozapin
tedavisinin kesilmesinden sonra miyoklonik kasýlmalarýn tamamen ortadan kalkmasý nedeniyle söz
konusu bulgularýn klozapine baðlý olduðu
düþünüldü.
Chiles ve ark. klozapin kullanan üç hastada
dizlerde ani, istem dýþý bükülme ile kendini
gösteren "katapleksi" tablosu tanýmlamýþlardýr.
Çeþitli olgu bildirimlerinde düþme ataklarý (drop
attacks), dizlerde güçsüzleþme (getting weak in the
knees), bacak bükülmesi (leg folding) olarak
tanýmlanan bu bulgu (Lemus ve ark. 1989, Berman
ve ark. 1992, Bak ve ark. 1995, Antelo ve ark. 1994)
hastamýzda da gözlenmiþtir. Düþme ataklarý ve
miyoklonik kasýlmalar sýrasýnda hastada, bilinç
düzeyinde deðiþiklik, sfinkter kontrolünde kayýp
gibi jeneralize bir epileptik nöbeti düþündürecek
belirtiler olmamýþ ve hasta düþmenin hemen ardýndan ayaða kalkabilmiþtir.
Vrtunski ve ark. (1998) klozapin tedavisi alanlarda
güç kontrolünün anlamlý olarak bozulduðunu, bu
etkinin dozla iliþkili ve geriye dönüþlü olduðunu
saptamýþlardýr. Olgularýn bir çoðunda gözlenen birbirinden ayrý motor boþalýmlarýn miyokloni benzeri
Klinik Psikiyatri 2006;9:198-202
Klozapine baðlý miyokloni ortaya çýktýðýnda ilacý
tamamen kesmek, dozu azaltmak, antiepileptik
ajanlarla birlikte tedaviye devam etmek önerilen
seçenekler arasýndadýr. Valproik asit ve karbamazepin miyoklonik kasýlmalarý kontrol edebilir
(Devinsky ve ark. 1991, Meltzer ve Ranjan 1994).
Tedaviye valproik asit eklenmesiyle çoðu hastada
klozapin tedavisine devam edilebileceðini savunan
çalýþmacýlar vardýr (Meltzer ve Ranjan 1994).
Sajatovic ve Meltzer (1996) miyokloninin jeneralize nöbetlerin öncüsü olabileceðine dikkat çekerek
klozapin dozunun azaltýlmasý, antikonvulzan eklenmesi ya da her ikisinin birlikte yapýlmasýný önermiþlerdir. Karbamazepin ve klozapinin bir arada
kullanýlmasý tartýþmalý bir konudur. Gouzoulis ve
ark. (1991) karbamazepinin etkili olduðunu,
agranülositoza yol açma olasýlýðýna karþýlýk yakýn
izlem ile kullanýldýðýnda oldukça iyi tolere edildiðini belirtmiþlerdir. Barak ve ark.’nýn (1996) bildirdiði iki olguda ise klonazepam etkisiz bulunmuþtur.
Hastamýzda belirtilerin görece düþük dozda ortaya
çýkmasý ve beklenen antipsikotik etkinin saðlanamamasýnýn yanýsýra miyoklonik kasýlmalarýn
jeneralize bir nöbetin öncüsü olabileceði
düþünülerek klozapin tedavisi sonlandýrýlmýþtýr.
201
Sarýçiçek A, Gülseren L.
Ýlaç kesilmesinden 3 gün sonra miyokloniye yönelik
bulgularý tamamen ortadan kalkmýþtýr. Ancak ilaç
serum düzeylerine bakýlamadýðý için miyokloninin
toksisite belirtisi olup olmadýðý anlaþýlamamýþtýr.
Yazýþma adresi: Dr. Aybala Sarýçiçek, Ýzmir Atatürk Eðitim ve
Araþtýrma Hastanesi Psikiyatri Kliniði, Ýzmir, aybalasaricicek@yahoo.com
KAYNAKLAR
Antelo ER, Stanilla JK, Martin-Llonch N (1994) Myoclonic
seizures and "leg folding" phenomena with clozapine therapy:
report of two cases. Biol Psychiatry, 36:759-762.
Kane JM, Honigfeld G, Singer J ve ark. (1988) Clozapine for the
treatment-resistant schizophrenic. Arch Gen Psychiatry, 45:789796.
Bak TH, Bauer M, Schaub RT ve ark. (1995) Myoclonus in
patients treated with clozapine: a case series. J Clin Psychiatry,
56: 418-422.
Klawans HL, Carvey PM, Taner CM ve ark. (1986) Druginduced myoclonus. Adv Neurol, 43: 251-264.
Baldessarini RJ, Frankenburg FR (1991) Clozapine: a novel
antipsychotic agent. N Engl J Med, 324: 746-754.
Barak Y, Levine J, Weisz R (1996) Clozapine-induced
myoclonus: two case reports. J Clin Psychopharmacol, 16(4):
339-340.
Berman I, Zamla A, Durand CJ ve ark. (1992) Clozapineinduced myoclonic jerks and drop attacks. J Clin Psychiatry,
53:9.
Chiles JA, Cohen S, MacNaughton A (1990) Dropping objects:
Possible mild cataplexy associated with clozapine. J Nerv Ment
Dis, 175:663-664.
Devinsky O, Honigfeld G, Patin J (1991) Clozapine related
seizures. Neurology, 41: 369-371.
Fukuzako H, Tominaga H, Jzumi K, Koja T ve ark. (1990)
Postural myoclonus associated with long-term administration of
neuroleptics in schizophrenic patients. Biol Psychiatry, 27: 11161126.
Gouzoulis E, Grunze H, Bardebelen U (1991) Myoclonic
Epileptic seizures during clozapine treatment: a report of three
cases. Eur Arch Psychiatry, 240: 370-372.
Gouzoulis E, Ozdaglar A, Kasper J (1993) Myoclonic seizures
followed by grand mal seizures during clozapine treatment. Am
J Psychiatry, 150:7.
Lemus CZ, Lieberman JA, Johns CA (1989) Myoclonus during
treatment with clozapine and lithium: the role of serotonin.
Hillside J Clin Psychiatry, 11(2): 127-130.
Lieberman JA, Kane JM, Johns CA (1989) Clozapine: guidelines for clinical management. J Clin Psychiatry, 50: 329-338.
Meltzer HY (1993) New drugs for the treatment of schizophrenia. Psychiatr Clin North Am, 16: 365-385.
Meltzer HY, Ranjan R (1994) Valproic asid treatment of clozapine- induced myoclonus. Am J Psychiatry, 151:8.
Prazantelli MR (1989) The proposed role of neurotransmitter
receptors in the pathophysiology of human myoclonic disorders.
Med Hypotheses, 30: 55-60.
Safferman A, Lieberman JA, Kane JM ve ark. (1991) Update on
the clinical efficacy and side effects of clozapine. Schizophr Bull,
17(2):247-261.
Sajatovic M, Meltzer HY (1996) Clozapine- induced myoclonus
and generalized seizures. Biol Psychiatry, 39: 367-370.
Vrtunski PB, Konicki PE, Jaskiw GE ve ark. (1998) Clozapine
effects on force control in schizophrenic patients. Schizophr
Res, 34: 39-48.
Wirshing W (1995) Neuropsychiatric aspects of movement disorders. Comprehensive Textbook of Psychiatry, 6.edition,
Kaplan HI, Sadock BJ (Eds), Baltimore, Williams&Wilkins,
s.220-231.(225).
Haller E, Binder RL (1990) Clozapine and seizures. Am J
Psychiatry, 147:1069-1071.
202
Klinik Psikiyatri 2006;9:198-202