16_19 S. Nail Omeroglu.indd - Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi

Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi
Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nde yeniden yapılanma sonrası açık kalp
cerrahisinde ilk altı ayın değerlendirilmesi
Renovated heart surgery clinic of Cerrahpaşa School of Medicine:
Evaluation of first six months
Gökhan İpek, Suat Nail Ömeroğlu, Deniz Göksedef, Ersoy Engin, Ozan Onur Balkanay,
Bilgehan Karadağ,1 Cem Sayılgan,2 Lale Yüceyar2
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, 1Kardiyoloji Anabilim Dalı,
2
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, İstanbul
Amaç: Kliniğimizde yeniden yapılanma sonrası tekrar başlatılan
açık kalp cerrahisinin sonuçları sunuldu.
Background: The results of the open heart surgery operations
performed at our renovated university clinic were presented.
Çalışma planı: Aralık 2006 ile Mayıs 2007 tarihleri arasında
toplam 129 açık kalp ameliyatı (83 erkek, 46 kadın; ort. yaş 48.75)
yapıldı. Koroner arter bypass greftleme (KABG) uygulanan hastalardan dördü atan kalpte ameliyat edildi. Koroner arter hastalığı
tanısıyla 83 hasta (%64.3) ameliyat edilirken, mitral kapak hastalığı
nedeniyle 15, aort kapak hastalığı nedeniyle 10, asandan aort anevrizması nedeniyle iki, akut Stanford tip A aort disseksiyonu nedeniyle iki, atriyal septal defekt nedeniyle 13, Fallot tetralojisi nedeniyle
beş ve patent duktus arteriyozus nedeniyle iki hasta ameliyat edildi.
Hastaların büyük çoğunluğu fakültemizin çeşitli kliniklerinden
refere edildi, dolayısıyla hastalar komorbidite insidansı yüksek bir
grup oluşturuyordu. Majör komorbiditeler diyabetes mellitus (n=35),
guatr (n=20), pulmoner hipertansiyon (n=8), renal transplantasyon
(n=3), aktif infektif endokardit (n=3), sistemik lupus eritematozus
(n=2) ve von Willebrand hastalığı (n=1) şeklindeydi.
Methods: A total of 129 patients (83 men, 46 women; mean age
48.75 years) underwent open heart surgery in our center between
December 2006 and May 2007. The main operations were performed for coronary artery surgery to 83 (64.3%) patients. Four
patients underwent off-pump coronary artery bypass graft (CABG)
surgery. Other etiologies were: mitral valve disease (n=15), aortic
valve disease (n=10), ascending aortic aneurysm (n=2), acute type
A aortic dissection (n=2), atrial septal defect (n=13), tetralogy of
Fallot (n=5) and patent ductus arteriosus (n=2). Most of the patients
were referred from various clinics of our faculty. Therefore the rate
of comorbidity incidence of the patient population is high. Major
comorbidities were diabetes mellitus (n=35), goiter history (n=20),
pulmonary hypertension (n=8), history of renal transplantation prior
to cardiac surgery (n=3), active infective endocarditis (n=3), systemic
lupus erythematosus (n=2) and von Willebrand’s disease (n=1).
Bulgular: Hastane mortalitesi üç hasta ile %2.3 oranında gerçekleşti. Kaybedilen hastalardan birine KABG ameliyatı, bir
diğerine Fallot tetralojisi total korreksiyon ameliyatı, sonuncu
hastaya da Stanford tip A akut aort disseksiyonu tanısıyla asandan
ve arkus aorta replasmanı yapılmıştı. On bir hastada (%8.53) ameliyat sonrası komplikasyon gelişti. Üç hastada (%2.3) yara yeri
enfeksiyonu, iki hastada (%1.5) düşük kardiyak output sendromu,
iki hastada (%1.5) böbrek yetmezliği, iki hastada (%1.5) geçici
nörolojik disfonksiyon saptandı. İki hastada (%1.5) atriyoventriküler tam blok gelişti ve her iki hastaya da kalıcı pace-maker
yerleştirildi. Düşük kardiyak output sendromu gelişen iki hastaya
intraaortik balon pompası takıldı. Tekrar ameliyat gereksinimi
olmadı, miyokard infarktüsü ve mediastenit görülmedi.
Results: There were three in-hospital mortality (%2.3) in our
patients. Coronary artery bypass grafting, total correction of
tetralogy of Fallot and repair of Stanford Type A aortic dissection were the operations performed in these three patients.
Major postoperative complications were detected in 11 patients
(8.53%). Wound infections in three patients (2.3%), low cardiac
output in two patients (1.5%), new onset renal insufficiency
in two patients (1.5%), temporary neurologic disorder in two
patients (1.5%). Complete atrioventricular block was observed
in two patients and permanent pacemaker devices were inserted
to both patients. Intra-aortic balloon counterpulsation was used
in two patients. There was no reoperation, perioperative myocardial infarction and mediastenitis.
Sonuç: Aralık 2006 tarihinde İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa
Tıp Fakültesi’nde tekrar başlatılan açık kalp cerrahisi programının, yenilenen yoğun bakım ünitesi ve ameliyathanelerin devreye
girmesi sonucu, komorbid faktörlerin fazla olmasına rağmen,
başarılı olduğuna inanmaktayız.
Conclusion: İstanbul University Cerrahpaşa School of Medicine
restarted open heart surgery operations with a renovated intensive
care unit and operation theaters since December 2006. Shortly
after its renovation, we think that open heart surgery has been
performed successfully despite of the high comorbid diseases.
Anahtar sözcükler: Kardiyak cerrahi prosedürler/yöntem/mortalite; koroner arter bypass; kalp kapak protez implantasyonu.
Key words: Cardiac surgical procedures/methods/mortality; coronary
artery bypass; heart valve prosthesis implantation.
Geliş tarihi: 4 Eylül 2007 Kabul tarihi: 3 Aralık 2007
Yazışma adresi: Dr. Suat Nail Ömeroğlu. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, 34098 Cerrahpaşa,
İstanbul, Tel: 0212 - 414 30 00 / 22901 e-posta: suatnail@yahoo.com
16
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2008;16(1):16-19
İpek ve ark. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nde yeniden yapılanma sonrası açık kalp cerrahisinde ilk altı ayın değerlendirilmesi
Dr. Aydın Aytaç kalp-akciğer makinesi kullanarak
açık kalp ameliyatı yapmış ilk Türk doktorudur. Bu
ameliyat Amerika Birleşik Devletleri’nde gerçekleştirilmiştir. Türkiye’de ilk başarılı açık kalp ameliyatı 1960
yılında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde Dr.
Mehmet Tekdoğan tarafından yapılmıştır.[1] Seri halindeki açık kalp ameliyatlarına ise yedi yıllık ihtisasını
tamamlayarak Amerika Birleşik Devletleri’nden yurda
dönen Dr. Aydın Aytaç tarafından 1962 yılı Haziran
ayında Hacettepe Çocuk Hastanesi’nde başlandı. 1962
yılında Milli Türk Tıp Kongresi’nde Cerrahpaşa’dan Dr.
Nihat Dorken inflow oklüzyon ve hipotermi ile pompasız dört açık kalp ameliyatı olgusu ve Hacettepe’den Dr.
Aydın Aytaç beş olgu sundular.[2] Bunu izleyen yıllarda
Dr. Yüksel Bozer, Dr. Aydın Aytaç, Dr. Siyami Ersek ve
Dr. Kemal Beyazıt öncülüğünde kalp cerrahisi ülkemizde hızlı ve başarılı bir şekilde gelişti. İlk yıllarda sadece
büyük şehirlerde gerçekleştirilmekte olan kalp cerrahisi
zamanla tüm yurda yayıldı.[3,4] Kalp cerrahisinin yaygınlaşmasına rağmen üniversite hastanelerindeki hasta
nüfusunun değişikliği, komorbid faktörlerin fazlalığı ve
çeşitliliği dikkat çekiciydi.
HASTALAR VE YÖNTEMLER
Aralık 2006 ile Mayıs 2007 tarihleri arasında toplam 129 hastaya (83 erkek, 46 kadın; ort. yaş 48.75)
açık kalp ameliyatı yapıldı. Çalışmamızda koroner arter
hastalığı 83 hasta (%64.3) ile en sık görülen ameliyat
nedeniydi. Koroner arter hastalığını, mitral kapak hastalığı ve atriyal septal defekt takip etmekteydi (Tablo 1).
Hastaların 48’inde hipertansiyon, 35’inde diyabet vardı.
Hastalarımızın büyük bölümünde normalde risk faktörü
kabul edilmeyen guatr, renal transplantasyon, sistemik
lupus eritematozus, von Willebrand hastalığı, multipl
skleroz, skleroderma gibi çeşitli hastalık ve durumlar
söz konusuydu (Tablo 2). Gerçekleştirilen ameliyatların
çoğunluğunu 107 hasta (%82.95) ile erişkin kalp cerrahisi oluşturuyordu. Pediatrik kalp cerrahisi 22 hasta ile
%17.05 oranında gerçekleştirildi (Tablo 3).
Seksen üç hastaya koroner arter bypass greftleme
(KABG) uygulandı. Koroner revaskülarizasyon uygulanan hastaların 61’i (%73.49) erkek, 22’si (%26.51) kadındı. Bu hastalarda vücut kütle indeksi 29.07±4.76 kg/m2
idi. Hastalarımızın 39’unda (%46.99) hipertansiyon,
41’inde (%49.40) sigara içme öyküsü, 10’unda (%12.05)
kronik obstrüktif akciğer hastalığı, 39’unda (%46.99)
hiperlipidemi ve ikisinde geçirilmiş serebrovasküler
olay vardı. Koroner bypass uygulanan hastalardan dördü
(%4.82) atan kalpte ameliyat edildi. Toplam üç hastaya
(%3.61) ek girişim yapıldı. Sadece üç hastada (%3.61)
sol internal mammaryan arter (LİMA) kullanılmadı. Kardiyopulmoner bypass altında KABG yapılan
hastalarda ortalama kros klemp zamanı 68.41±28.71
dakika ve perfüzyon zamanı 96.58±35.99 dakika olarak
Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2008;16(1):16-19
bulundu. Revaskülarize edilen damar sayısı ortalama
2.95±1.07 (1-5) idi. On hastada (%12.05) endarterektomi
yapıldı.
BULGULAR
Hastane mortalitesi üç hasta ile %2.3 oranındaydı. Sol ventrikül disfonksiyonu olan bir koroner arter
hastası, Fallot tetralojisi total korreksiyonu uygulanan
bir hasta ve Stanford tip A aort disseksiyonu nedeniyle
ameliyat edilen ve ameliyat sonrası dönemde böbrek
yetmezliği gelişen bir hasta kaybedildi.
Bir hastaya iki kez kros klemp koymak zorunda
kalındı. Fallot tetralojisi total korreksiyonu yapılan
hastalardan birine perfüzyondan çıkar çıkmaz yapılan
kontrollerde sağ ventrikül basıncının yüksek saptanması
üzerine tekrar perfüzyona girilerek kros klemp konuldu
ve rezidüel pulmoner darlık ek bir yama kullanılarak
giderildi.
On bir hastada ameliyat sonrası komplikasyon gelişti.
Bir hastada sternal yara yeri enfeksiyonu, iki hastada safen
ven yara yeri enfeksiyonu gelişti. Düşük kardiyak output
sendromu gelişen iki hastaya intraaortik balon pompası
yerleştirildi. İki hastada böbrek yetmezliği saptandı. Bu
hastalardan biri von Willebrand hastalığı olan olguydu.
İki hastada geçici nörolojik bozukluk ortaya çıktı, bu
hastalardan birinde yaygın ateroskleroz vardı. İki hastada atriyoventriküler tam blok gelişti, kalıcı pacemaker
yerleştirilen hastaların ikisi de başka bir sorun yaşanmadan taburcu edildi. Bu hastalardan birinde kalsifik aort
darlığı vardı ve ameliyat öncesi dönemde paroksismal
atriyoventriküler tam blok atakları saptanmıştı. Koroner
bypass uygulanan 83 hastadan birinde ameliyat öncesi
dönemde atriyal fibrilasyon vardı. Kalan 82 hastanın 17’si
(%20.73) ameliyat sonrası dönemde atriyal fibrilasyona
girdi. Atriyal fibrilasyon sadece bir hastada düzeltilemedi. Tekrar ameliyat gereksinimi, ameliyat öncesi miyokard infarktüsü ve mediastenit görülmedi.
TARTIŞMA
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kalp
Damar Cerrahisi Anabilim Dalı’nda yapılan yenilenme
Tablo 1. Açık kalp cerrahisi uygulanan hastaların
ameliyat öncesi tanısı
Koroner arter hastalığı
Mitral kapak hastalığı
Aort kapak hastalığı
Asandan aort anevrizması
Akut tip A aort disseksiyonu
Atrial septal defekt
Fallot tetralojisi
Patent duktus arteriozus
Sayı
Yüzde
83
15
10
2
2
13
5
2
64.3
11.63
7.75
1.55
1.55
10.08
3.88
1.55
17
İpek et al. Renovated heart surgery clinic of Cerrahpaşa School of Medicine: Evaluation of first six months
çalışmaları sonrasında iki ameliyathane açık kalp ve
büyük damar ameliyathanesi olarak devreye sokulmuş,
beş kişilik yeni bir yoğun bakım ünitesi açılmıştır.
Yenilenme sonrası Aralık 2006 tarihinde açık kalp cerrahisi programı tekrar başlatılmıştır.
Ülkemizde çeşitli merkezlerde yapılan kalp ameliyatlarının özellik arzettiği daha önce saptanmıştır.
Zonguldak yöresindeki hastalarda KOAH görülme oranının yüksek olduğu saptanmış, bu hastalarda LİMA
kullanımı düşük oranlarda kalmıştır.[5] Van ve çevre
illerdeki hastaların profili incelendiğinde geçirilmiş
miyokard infarktüsü oranının, sigara içme öyküsünün
ve hiperlipidemik hasta oranının özellikle yüksek olduğu saptanmış.[6]
Fakültemizin diğer kliniklerinde yatan ve bu süre
içinde koroner arter hastalığı tanısı ve koroner bypass
ameliyatı endikasyonu konan hastalar çalışma grubumuzun önemli bir kısmını oluşturduğundan, hastalarda
komorbid faktörler yüksek oranda saptanmıştır. Von
Willebrand hastalığı olan hastamızda hematoloji konsültasyonuna uygun şekilde faktör replasmanı yapılmasına rağmen ameliyat sonrası dönemde kanama
nedeniyle traneksamik asit, taze kan replasmanı yapılmış ve sonuçta böbrek yetmezliği gelişmiştir. Düşük
kardiyak output sendromu da ortaya çıkınca intraaortik
balon pompası yerleştirildi ve inotrop destek başlandı.
Hemodiyaliz yapılmadan böbrek yetmezliği düzelen
hasta uzun bir tedavi dönemi sonrası taburcu edildi.
Böbrek nakli yapılmış hastalarda da ameliyat sonrası
dönemde ciddi solunum yetmezliği, aritmi atakları saptandı. Böbrek nakli yapılmış hastalar ile von Willebrand
hastalığı olan olgu dışındaki diğer eşlik eden hastalığı
olanlarda önemli bir sorun saptanmadı.
Koroner bypass ameliyatlarında özellikle komplet revaskülarizasyon amaçlandı, hastaların hepsinde
LİMA kullanılmasına çalışıldı. Bazı yayınların aksine[7]
yapılan çalışmalarda 80 yaş üstü koroner arter hastalaTablo 2. Ek hastalıklar ve risk faktörleri
Hipertansiyon
Diabetes mellitus
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı
Guatr öyküsü
Pulmoner hipertansiyon
Renal transplantasyon
Aktif enfektif endokardit
Geçirilmiş serebrovasküler olay
Sistemik lupus eritematozus
von Willebrand hastalığı
Multipl skleroz
Skleroderma
18
Sayı
Yüzde
48
35
14
20
8
3
3
3
2
1
1
1
37.21
27.13
10.85
15.50
6.20
2.33
2.33
2.33
1.55
0.78
0.78
0.78
rında bile LİMA’nın başarılı bir şekilde kullanılabildiği
görüldü.[8]
Koroner bypass ameliyatları sonrası atriyal fibrilasyon görülme oranı %20 ile %40 arasında değişmektedir.[9] Bizim çalışmamızda atriyal fibrilasyon hastaların
%20.73’ünde ortaya çıkmış, sadece daha önce böbrek
nakli yapılmış bir hasta sinüs ritmine döndürülememiştir.
Hastane mortalitesi üç hasta ile %2.3 oranında
görülmesine karşın sadece KABG uygulanan hastalar değerlendirildiğinde mortalite 83 hastadan birinde
yani %1.2 oranında görülmektedir. Stanford tip A aort
disseksiyon ameliyatı yapılan iki hastanın biri kaybedildiği için, olgu sayısının düşük olması nedeniyle burada
mortalite %50 gibi yüksek oranda görülmektedir. Bu
hasta, ameliyat sonrası inotrop destek olmaksızın yoğun
bakıma transfer edilmiş ve nörolojik olay olmadan ekstübe edilmiş bir olguydu. Ameliyat sonrası dönemde
Tablo 3. Gerçekleştirilen ameliyatların dökümü
Erişkin kalp cerrahisi ameliyatları
KABG
KABG+AKR
KABG+Karotis endarterektomi
KABG+Mitral ring annuloplasti
MKR
MKR+Aort kapak rekonstrüksiyonu
MKR+Triküspit annuloplasti
MKR+ASD Onarım
AKR
AKR+MKR
AKR+Asandan aortaya separe greft
interpozisyonu
Bentall ameliyatı
Asandan aorta separe greft
interpozisyonu
Asandan aorta+hemiarkus aorta
replasmanı
Pediatrik kalp cerrahisi ameliyatları
ASD Onarım
MKR+Femoral embolektomi
MKR
ASD+PDA+Pulmoner komissürotomi
ASD+Pulmoner venöz dönüş
anomalisi onarımı
VSD Onarım
Fallot tetralojisi total korreksiyon
Fallot tetralojisi total korreksiyon ve
şant kapama
PDA onarım
Subaortik diskret membran rezeksiyonu
Sayı
Yüzde
80
1
1
1
9
1
1
1
6
1
62.02
0.78
0.78
0.78
6.98
0.78
0.78
0.78
4.65
0.78
2
1
1.55
0.78
1
0.78
1
0.78
10
1
1
1
7.75
0.78
0.78
0.78
1
1
4
0.78
0.78
3.10
1
1
1
0.78
0.78
0.78
KABG: Koroner arter bypass greftleme; AKR: Aort kapak replasmanı; MKR:
Mitral kapak replasmanı; ASD: Atriyal septal defekt; PDA: Patent duktus arteriyozus; VSD: Ventriküler septal defekt.
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2008;16(1):16-19
İpek ve ark. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nde yeniden yapılanma sonrası açık kalp cerrahisinde ilk altı ayın değerlendirilmesi
böbrek yetmezliği gelişen bu hastayı hemodiyaliz sonrası atriyal fibrilasyon gelişmesi ve sonrasında düşük kalp
debisi sendromu nedeniyle kaybettik. Son kaybettiğimiz
hasta da Fallot tetralojisi total korreksiyonu uyguladığımız olguydu.
Komorbid faktörlerin fazla olmasına rağmen mortalite ve morbidite oranları beklenen seviyelerde olmuştur.
Gereken önlemlerin alınması durumunda açık kalp
ameliyatlarının değişik komorbid faktörlerin varlığında
bile rahatlıkla yapılabileceği görülmüştür.
KAYNAKLAR
1. Aytaç A. Dünyada ve Türkiye’de kalp cerrahisi. Türk Göğüs
Kalp Damar Cer Derg 1991;1:8-12.
2. Tokcan A, Yalınız H. Türkiye’de kalp cerrahisinin tarihçesi.
In: Duran E, editör. Kalp ve damar cerrahisi. İstanbul: Çapa
Tıp Kitabevi; 2004. s. 13-20.
3. Kırali K, Güler M, Ekim H, Kutay V, Yakut C, Demirbağ R,
ve ark. Yeni bir kalp merkezi: Van Yüksek İhtisas Eğitim ve
Araştırma Hastanesi. İlk sonuçlar. Türk Göğüs Kalp Damar
Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2008;16(1):16-19
Cer Derg 2001;9:74-8.
4. Yasım A, Aşık R. Yeni bir açık kalp cerrahisi merkezi:
Kayseri Devlet Hastanesi’nin 3 yıllık deneyimi. Türk Göğüs
Kalp Damar Cer Derg 2004;12:22-5.
5. Büyükateş M, Turan SA, Kandemir Ö, Tokmakoğlu H. Zonguldak
Karaelmas Üniversitesi Uygulama ve Araştırma Hastanesi’nde
açık kalp cerrahisi: İlk 170 olgunun değerlendirilmesi. Türk
Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2007;15:51-4.
6. Kutay V, Ekim H, Kırali K, Güler M, Yakut C. Van ve çevre
illerde yaşayan koroner arter hastalarının profili ve CABG
sonuçları. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2003;11:1-4.
7. Köksal C, Sarıkaya S, Özcan V, Zengin M, Meydan B,
Helvacı A, ve ark. SSK Süreyyapaşa Hastanesi’nde açık kalp
cerrahisi: İlk 100 vaka. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg
2002;10:264-6.
8. Huber CH, Goeber V, Berdat P, Carrel T, Eckstein F. Benefits
of cardiac surgery in octogenarians-a postoperative quality of
life assessment. Eur J Cardiothorac Surg 2007;31:1099-105.
9. Forlani S, De Paulis R, de Notaris S, Nardi P, Tomai F,
Proietti I, et al. Combination of sotalol and magnesium prevents atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting.
Ann Thorac Surg 2002;74:720-6.
19