24.02.2012 Türkiye Acil Tıp Derneği Asistan Oryantasyon Eğitimi Sunumu Hazırlayan Uzm. Dr. Mehmet Ali KARACA HİPERTANSİF HASTAYA YAKLAŞIM Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Son Güncellenme Tarihi: Şubat 2011 Asistan Olgu 1 64 yaşında, kadın, akut bronşit tanısı almış İlk kan basıncı (KB) 250/130 mmHg İlaç kullanmıyor Hipertansiyon öyküsü yok Öksürük dışında yakınması yok Taburcu için hazır mı? KB = 210/110 Hastaya ne tür tedavi verirsiniz? Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Olgu 3 O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Olgu 2 64 yaşında, kadın, akut bronşit tanısı almış İlk kan basıncı (KB) 250/130 mmHg İlaç kullanmıyor Hipertansiyon öyküsü yok Öksürük dışında yakınması yok Taburcu için hazır mı? KB = 250/140 mmHg Hastaya tedavi için ne verirsiniz? Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Kaynaklar 64 yaş, erkek, 3 saattir şiddetli göğüs ağrısı İlk KB= 230/120 mmHg EKG normal Akciğer grafisinde mediastende genişleme Kontrol KB = 170/90 mmHg “Bilgisayarlı Tomografi (BT) hazır” Hastaya ne vermek istersiniz? Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 1 24.02.2012 Sunum hedefleri Acil Serviste Hipertansif acil nedir? Ne zaman yüksek KB tedavi edilmeli? Ne zaman yüksek KB tedavi edilmemeli? Ne zaman ayaktan tedavi başlanmalı? Hangi ilaçları kullanabiliriz? Hangi koşullarda? Hipertansiyon Sınıflaması Sınıf Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg) Normal Pre-hipertansiyon Seviye 1 Seviye 2 <120 120-139 140-159 >160 <80 80-89 90-99 >100 Prehipertansiyon Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Asistan Acil Serviste Yüksek Kan Basıncı Acil serviste KB ölçümü doğru mu? Asemptomatik hastalarının takibi mantıklı mı? Acil servisteki hastaların %25’de KB yüksek Beyaz önlük sendromu O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Acil Serviste Yüksek Kan Basıncı Ölçüm doğru mu? 130-139/80-90 mmHg Hipertansiyon gelişme riski iki kat fazla Yaşam tarzı & diyet düzenlenmesi önemli Evdeki düzenli seri ölçümler daha gerçekçi Uygun manşon kullanılmalı Hastanın rahatlamasına izin verilmeli ACEP Klinik politikası – Eğer SKB sürekli > 140 mmHg veya – Eğer DKB sürekli > 90 mmHg olası HT ve KB tedavisi için hasta yönlendirilmeli Ann Emerg Med. 2006;47:237-249 Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Asistan Acil Serviste Yüksek Kan Basıncı Asemptomatik hastalar hızlı KB düşürülmesinden yarar görür mü? ACEP Klinik politikası - Takip yapılabiliyorsa acilde tedavi başlamak gerekli değil - KB hızlı düşürülmesi gerekli değil, ve zararlı olabilir - Tedavi başlandığında KB yavaş hızla düşürülmeli - Acil serviste KB’nın normale dönmesi beklenmemeli O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Hipertansiyon Sınıflaması Hipertensif Emergency (Acil) Hipertensif Urgency (Aciliyet) Yüksek Kan Basıncı Ann Emerg Med. 2006;47:237-249 Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 2 24.02.2012 Hipertansiyon Sınıflaması Hipertensif Emergency - Acil serviste parenteral ilaçlarla tedavi edilir Hipertensif Urgency - Genellikle acil serviste tedavi edilmez - Acil serviste tedavi edilirse, oral tedavi - Genellikle reçete verilir Yüksek Kan Basıncı - Acil serviste tedavi edilmez - Reçete verilebilir veya verilmez Asistan Hipertansif Emergency (Acil) O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Asistan Hipertansif Emergency (Acil) Akut aort diseksiyonu Akut pulmoner ödem Akut koroner sendrom (AMI, UAP) Akut böbrek yetersizliği Preeklampsi, eklampsi, HELLP sendromu Hipertansif retinopati Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Yüksek KB bağlı akut organ yetmezliği bulguları yok Tedavisiz kalırsa akut organ hasarı gelişme potansiyeli var KB’da önemli oranda yükselme (Sıklıkla 180/120 mmHg’nin üzerindedir) Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Hipertansif Emergency (Acil) Hipertansif ensefalopati Subaraknoid kanama Kafa içi kanama Akut iskemik inme Akut postoperatif hipertansiyon Sempatik kriz Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Tanısal Çalışmalar Hipertansif “Urgency” (Aciliyet) Yüksek Kan Basıncı (KB) bağlı organ hasarı bulunur - Akut uç organ hasarı bulguları - Genellikle beyin, kalp veya böbrekler Kan basıncı değerinden bağımsızdır (Ancak sıklıkla 180/120 mmHg’nin üzerindedir) Hipertansif emergency - Temel testler çoğunlukla yapılmalı - Hastalığa spesifik çalışmalar da (örn, BT vs) yapılmalı Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 3 24.02.2012 TEDAVİ SEÇENEKLERİ Tanısal Çalışmalar Hipertansif Urgency (Ayaktan tedavi başlanacaksa) - Tam kan sayımı, elektrolitler, BFT, glukoz, EKG Tesadüfen saptanan orta düzeyde KB yüksekliği - Acil serviste araştırılması gerekli değil - İlgili polikliniğe yönlendirilir Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Asistan Parenteral Vazodilatörler Na Nitroprussid (Nipruss ™) Arteriyel > venodilatör Avantajları –Acil tedavide en sık kullanılan ilaç –Oldukça etkili –Çok kısa yarı-ömür Daha iyi ilaçlar var mı? Asistan Na Nitroprussid Potansiyel problemler - UV ışığa hassas -> ışıktan korunmalı - Ortostatik hipotansiyon –> hasta yatırılmalı - Siyanid’e metabolize olur -> tiyosiyanat - Yüksek dozda toksik - Damar dışına çıkarsa doku nekrozu - İntrakraniyal basınçta artış -Fetüse potansiyel olarak toksik Asistan Parenteral Vazodilatörler -Konjestif Kalp yetersizliği ve anjina için iyi seçenek -Hipertansif kriz için iyi seçenek değil Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Parenteral Vazodilatörler O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Nitrogliserin (Perlinganit ™) Venodilatasyon > arteriyel dilatasyon Parenteral Vazodilatörler Beta Blokerler Kalsiyum Kanal Blokerleri Anjiotensin Dönüştürücü Enzim İnhibitörleri (ACEI) Anjiotensin II Reseptör Blokerleri (ARB) Direkt Renin İnhibitörleri Diüretikler Diğerleri O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Beta blokerler Avantajlar –Koroner arter hastalığında iyi seçenek • Miyokardın oksijen ihtiyacını azaltır –Anksiyete için iyi seçenek – Oral kullanım için uzun etkili preparatlar Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 4 24.02.2012 Beta blokerler Acil tedavide en uygun ilaçlar - Metoprolol (Beloc ™) - Esmolol (Brevibloc ™) (intravenöz, kısa etkili, kardiyoselektif) Asistan Kalsiyum Kanal Blokerleri Acil serviste (kan basıncı kontrolü için) - Türkiye’de Acil HT için IV preparat yok Ayaktan tedavi (reçete) - Uzun etkili Amlodipin (Norvasc™) Nikardipin (Loxen™) Nifedipin (Adalat™) - Kısa etkili dihidropirinleri HT için kullanmayın (verapamil, diltiazem) O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Asistan ACE İnhibitörleri (ACEI) Özellikle yararlı –Diyabet –Böbrek yetersizliği –Kalp yetersizliği Potansiyel yan etkileri- bradikinin aracılı –Öksürük –Anjioödem (1/2,000) Asistan ACE İnhibitörleri (ACEI) Acil tedavide çok kullanışlı olanlar Acil serviste Kaptopril (Kaptoril™) O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 ACEI ile aynı tedavi etkisi ACEİ göre daha az yan etki, bradikinin yıkımını engellemez. Bu yüzden: –Bradikinin aracılı öksürük görülmez –Oldukça nadir anjiodem Rx örnekleri: losartan (Cozaar™),valsartan (Diovan™) Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Ayaktan (reçete) tedavi seçenekleri – Benazepril – Enalapril/enalaprilat (Enapril™) – Lizinopril (Rilace™, Zestril™) – Quinapril (Accupril™) Asistan ACE İnhibitörleri (ACEI) O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Diüretikler Kan hacmini azaltır Damarlarda dilatasyon 3 tip –Loop (furosemide) – diürez için en etkili –Tiazid (hidroklorotiazid) – kan basıncını düşürmede en iyi –K+ tutucu (spironolakton) Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 5 24.02.2012 Diüretikler Acil tıpta Yüksek KB tedavisinde değeri Acil serviste YOK Ayaktan tedavi (Reçete) –Hidroklorotiazid Nadiren kullanılan eski ilaçlar Ganglion blokerleri – Trimethophan (Arfonad™) Santral sempatolitikler – Rezerpin – Alfa metildopa (Aldomet™) Direkt vazodilatörler – Hidralazine (Apresoline™) Pre/Eklemsi? – Minoksidil (Lonitin™) Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 HİPERTANSİF ENSEFALOPATİ ACİL SERVİSTE KAN BASINCININ DÜŞÜRÜLMESİ GEREKEN ÖZEL ACİL DURUMLAR Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 HİPERTANSİF ENSEFALOPATİ Tedavi Kan basıncında 1 saati aşan sürede kontrollü düşüş diyastolik < 110 –Labetalol –Nikardipin Türkiye’de IV formları yok –Fenoldopam –Na Nitroprussid ? • İntrakraniyal basınç artar Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Serebral otoregülasyonu aşan Akut HT -> – arteriolar spazm – serebral iskemi – vasküler geçirgenlik – ödem – hemoraji Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 İNME (İSKEMİK VEYA HEMORAJİK) Acil servise başvuruda akut KB yükselme – İnmede sık görülen yanıt – Yararlı olabilir İskemik bölgede serebral kan akımını artırabilir – Genellikle geçici İskemik inmede tedavi etmeyin! – Çok yüksek seyretmiyorsa – Serebral hipoperfüzyon için tehlikeli Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 6 24.02.2012 İNME (İSKEMİK VEYA HEMORAJİK) Eğer KB yüksek seyrederse, özellikle hemorajik inme varlığında dikkatli şekilde KB düşürülmeli – MAP’da %10-15 azalma –Diyastolik basıncı 110 altına düşürme İskemik inmede t-PA verilebilmesi için KB 185/110’a düşürebilir İNME (İSKEMİK VEYA HEMORAJİK) DKB > 140 hariç (Na Nitroprussid kullanılabilir) (MAP:ortalama arteriyel basınç) Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Asistan Na Nitroprussid eğer diyastolik > 140 Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 AKUT AORT DİSEKSİYONU KB Düşürme: Vazodilatör –Na Nitroprussid (en hızlı) Taşikardi önlenmesi: Beta bloker –Metoprolol veya esmolol O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 AKUT AORT DİSEKSİYONU İNME – (İSKEMİK VEYA HEMORAJİK) Labetalol inmede en iyi ilaç seçeneği (Türkiye’de YOK) – Alfa & beta adrenerjik bloker –Nikardipin, alternatif ilaç Na Nitroprussid en iyi tercih olmayabilir – İntrakraniyal basıncı artırır –PaCO2 değişikliğine karşı serebrovasküler reaktiviteyi engeller –Periferik KB düşmesine bağlı beyin perfüzyon basıncında ani düşüşü artırır Amaç –KB’da hipotansif sınıra kadar hızlı düşüş • Sistolik 100 - 120 • 20 dk içinde KB’da hızlı düşüşün endike/güvenli olduğu tek durum –Refleks taşikardinin önlenmesi Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 AKUT KORONER SENDROM & PULMONER ÖDEM Nitrogliserin Eğer KB yüksek seyrederse neden genellikle yetersiz doz nitrogliserin Nitrogliserin infüzyon hızı arttırılmalı Na Nitroprussid nadiren gerekli Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 7 24.02.2012 EKLAMPSİ/PREEKLAMPSİ Tedavi Klasik – IV hidralazin (Türkiye’de yok) Daha iyi alternatifler – Labetalol, nikardipin (Türkiye’de IV formları yok) – Na Nitroprussid favoriliğini kaybetmekte • Fetusta siyanid toksisitesi ! Asistan Tanı Aort Diseksiyonu O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 AKUT BÖBREK YETERSİZLİĞİ (ABY) Na Nitroprussid geleneksel ilaç –Böbreklerden yavaş metabolize edilir –ABY’de siyanid toksisitesi riski Daha güvenli –Fenoldopam –Nikardipin O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 İlaç Seçimi İlaç Seçimi Hipertansif Emergency (aciliyet) Hipertansif Emergency (aciliyet) Önerilen İlaç Tedavide Amaç Tedavide risk Öneri Esmolol iv bolus ve sürekli infüzyon Na Nitroprussid IV infüzyon (BBlokör sonrası) SKB:100-120 mmHg, Hipotansiyon Na Nitroprussid sürekli KB takibi gerektirir. KOAH, Astım hastalarında solunum sıkıntısı varsa Esmolol yerine Diltiazem Hipovolemiye dikkat, Her zaman iki koldan KB ölçümü, Vazodilatör öncesi mutlaka B-Blokör kullanılmalı (Nitroprusit !) Nitrogliserin SL, topikal veya İV infüzyon Na Nitroprussid IV sürekli infüzyon KB’da %20-30 düşüş, Vazodilatasyon sonrası diürez Semptomatik rahatlama Böbrek yetersizliğinin artması (diüretik,ACEİ) Diüretik öncesi nitrat verilmeli İV nitrat düşük dozda venlerde yüksek dozlarda arterlerde dilatasyon ve KB düşüşü sağlar, KB ve Nabızda azalma Nabız <60 /dk Akut Hipertansif Pulmoner Ödem Benzodiazepinler genelikle etkili ve yeterli alfa + beta bloker nadiren gerekli –Fentolamin (alfa bloker) veya Na nitroprusit, beraberinde –Beta bloker Asistan Alfa + beta adrenerjik toksisite Aort diseksiyonu gibi tedavi edilmeli –alfa & beta blokaj Fentolamin (alfa-bloker) veya nitroprusit + beta bloker Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 FEOKROMOSİTOMA KOKAİN& AMFETAMİN ZEHİRLENMESİ Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Tanı Önerilen İlaç Tedavide Amaç Tedavide risk Öneri Akut MI Nitrogliserin SL, topikal veya İV infüzyon B-Bloker, metaprolol SKB >160 ise, en fazla %20-30 düşüş, İskeminin azaltılması B-Blokaj sol ventrikül yetersizliğini arttırır, KB>185/100 mmHg ise trombolitik kontrendike B-Blokaj mortaliteyi azaltır Hipotansiyona, Sağ ventrikül MI ve hipovolemiye dikkat Akut Sempatik Kriz (Kokain, amfetamin) Benzodiazepin bolus Nitrogliserin SL,topikal veya İV infüzyon Aşırı sempatik uyarının azaltılması Semptomatik düzelme İstenmeyen B-blokaj alfa etkisinin artması ve kokain toksisitesinin artması, Hipertansiyon genellikle zamanla ve benzodiazepinle düzelir Solunuma dikkat et Akut Böbrek Yetersizliği Labetolol bolus Nikardipin İV infüzyon Fenoldopam İV infüzyon Diyaliz KB’da en fazla %20 düşüş Hipotansiyon Na Nitroprussid’den kaçın Akut durumda ACEİ kaçın Asistan Türkiye’de yok O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 8 24.02.2012 İlaç Seçimi İlaç Seçimi Hipertansif Emergency (aciliyet) Hipertansif Emergency (aciliyet) Tanı Önerilen İlaç Tedavide Amaç Tedavide risk Öneri Preeklemsi, Eklemsi, HELLP SEndromu Labetolol bolus Nifedipin PO (veya Nikardipin) <160/100 mmHg Hipotansiyon Hidralazin önceden tahmin edilemeyen tedavi etkisi nedeniyle artık önerilmiyor ACEİ kontrendike >45 yaş ve KAH varsa Nifedipin’den kaçın Nöbeti önlemek için MgSO4 Hipertansif Ensefalopati Nikardipin İV infüzyon Fenoldopam İV infüzyon MAP’da %15-20 azalma MAP(mean arterial pressure-Ortalama arteryel basınç) Daha fazla KB düşüşü iskemik enfarkta neden olur Serebral perfüzyonun otoregulasyonu bozulduğu için KB hızlı düşürülmemeli Nikardipin İV infüzyon Esmolol bolus ve infüzyon İntrakniyal basın artışı bulguları varlığında MAP 130 mmHg olacak şekilde tedavi et KB ani düşüşten kaçınılmalı Subraknoid Kanama Asistan Tanı Önerilen İlaç Tedavide Amaç Tedavide risk Öneri Akut İskemik İnme Labetolol iv bolus (10 mg ile başla) veya İV infüzyon Nitrogliserin Nikardipin İV infüzyon Fibrinolitik tedavi planlanıyorsa ve >185/100 mmHg ise, 15 dk aralıklarla 3 ölçümden ikisinde KB >220/120 mmHg ise tedavi et KB fazla düşme iskemi ve defisitte artmaya neden olur İlk 24 saatte KB’da %10-15’den fazla düşürülmemeli Yüksek KB ilk birkaç saatte kendiliğinden düşer Akut Postoperatif Hipertansiyon Nikardipin İV infüzyon Labetolol İV bolus veya infüzyon Esmolol İV bolus sonra infüzyon Operasyon öncesi tansiyona göre hafif yükselme kabul edilebilir Cerrahi yerlerden kanamayı göz önünde bulunudur <180/110 mmHg olmalı Hipotansiyon Öncelikle anksiyete, ağrı ve ateşi tedavi et İlk 6 saatte kanama artarak devam eder, bu süre için KB kontrolü önemli O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Asistan HİPERTANSİF URGENCY (ACİLİYET) O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 İlaç Seçimi Hipertansif Urgency (aciliyet) KB >220/>120 ve akut organ yetmezliği/hasarı bulgusu yok Oral Kaptopril • 6.25 - 25 mg PO başlangıç Amaç : MAP’da %20 düşüş veya diyastolik basıncı 110’a indirmek İlaç Veriliş/doz Etkinin Etki Süresi Dikkat edilecek noktalar başlangıcı Kaptopril* 6,25-25 mg PO 15 dak Nifedipin* 4-6 saat Renal arter stenozunda verilmemeli 10-20 mg PO/SL 5-15 dak 3-5 saat Refleks taşikardi, ciddi hipotansiyon Isradipin* 1,25-5 mg PO/SL 2 saat 30-40 dak Hipotansiyon Furosemid* 40-80 mg PO/İV Hızlı 4-6 saat Amlodipin* 5-10 mg 1-6 saat 30-50 saat Periferik ödem Pirazosin* 1-2 mg PO 1-2 saat 2-4 saat Senkop, ortostatik hipotansiyon Felodipin* 5-10 mg PO 2-5 saat 11-16 saat Periferik ödem PO: peroral SL:sublingual Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Asistan Sonuç O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Sonuç - Hipertansif Aciller Acil Serviste Hipertansiyon Acil serviste yüksek KB saptandığında –Genellikle taburculuk öncesi düşer –Nadiren acil serviste tedavi gerekir Hipertansif acil akut organ hasarı olan ve acilde iv tedavi gerektiren durumdur Genel olarak –MAP en az 1 saatte %20 düşürülmeli Aort –Hastanın hedef organ hasarı var mI? diseksiyonu -> 20 dk –Diyastolik basıncı 110 dan aşağı düşürmeyin Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 Diseksiyon varlığında 100 olması yeterli Asistan O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 9