TC. SAĞLIK BAKANLIĞI SAKARYA ÜNĠVERSĠTESĠ EĞĠTĠM VE
advertisement
TC. SAĞLIK BAKANLIĞI SAKARYA ÜNĠVERSĠTESĠ EĞĠTĠM VE ARAġTIRMA HASTANESĠ GÖĞÜS HASTALIKLARI ve GÖĞÜS CERRAHĠSĠ SERVĠSĠ BÖLÜM UYUM EĞĠTĠMĠ REHBERĠ ANA BĠNA ĠÇĠNDEKĠLER 1. ÖNSÖZ 2. BÖLÜM YÖNETĠCĠ VE ÇALIġANLARI 3. BÖLÜMÜN FAALĠYETLERĠ VE ĠġLEYĠġĠ 4. BÖLÜMÜN FĠZĠKĠ YAPISI 5. ÇALIġANLARIN MESLEKĠ KATEGORĠLERĠNE GÖRE GÖREV, YETKĠ VE SORUMLULUKLARI 6. BÖLÜM ĠLE ĠLGĠLĠ YAZILI DÜZENLEMELER 7. HĠZMET KALĠTE STANDARTLARI 8. ÇALIġACAĞI BÖLÜM ĠLE ĠLGĠLĠ EĞĠTĠM a) Yatış verilen hastaya hemşirelik yaklaşımı b) Yüksek ateşli erişkin hastalarda hemşirelik bakımı c) Girişimler d) Ex olan hastaya hemşirelik yaklaşımı e) Hemşirelik Bakımı ÖNSÖZ Sağlık hizmetlerinin kaliteli sunulması, kaliteli bilgi ve deneyimle gerçekleĢmektedir. Sakarya Üniversitesi Eğitim ve AraĢtırma Hastanesi kuruluĢundan bu yana kaliteli hizmeti önemsemiĢ ve Sağlık Bakanlığının Hizmet Kalite Standartlarını uygulamaya çaba göstermiĢtir. Her alanda yenilenen eğitim çalıĢmalarıyla, personel verimi en üst düzeyde tutulmaya çalıĢılmaktadır. Sağlık kuruluĢlarında Hasta ve ÇalıĢan Güvenliğini olumsuz etkileyebilecek pek çok faktör bulunmaktadır. Sağlık kuruluĢlarının süreçlerdeki basit hataları hastaya zarar verecek Ģekilde ortaya çıkmasını engelleyecek yeni tasarımlar yapmaları ve hataların hastaya ulaĢmadan önce tespit edilmesini ve düzeltilmesini sağlayacak önlemleri almaları gerekmektedir. Bilinmelidir ki yapılan küçük hatalar zamanla alıĢkanlık haline gelmekte ve hizmet kalitesini düĢürmektedir. Ayrıca çağımızda hasta bakım hizmetleri ile ilgili yeni bilgiler üretilmekte ve anlayıĢlar geliĢtirilmektedir. Bu ve benzeri sebepler sürekli eğitimi kaçınılmaz kılmaktadır. Hizmet kalitesini önemseyen ve gereğini yapma hassasiyetini sürekli olarak taĢıyan hastanemiz tarafından düzenlenen bu rehber kaliteli hizmet verme adına çalıĢmaya yeni baĢlayacak olan hastane personelimizin uyumunu sağlamak için hazırlanmıĢtır. Sağlık hizmetinin odak noktası insandır ve sunulan hizmetlerde gerek hasta ve yakınlarının gerekse çalıĢanların memnuniyeti esastır. Bu ilke idaresiyle birlikte tüm çalıĢanlarımızın ilke edineceği temel koĢuldur. BaĢarı dileklerimizle. S MĠSYONUMUZ Sağlık hizmetinde insan odaklı, güvenilir, çevreye duyarlı, hasta güvenliğini ve hastaların sosyal değer yargılarını önemseyen, personelinin çalıĢma koĢulları ile ilgili taleplerini göz önünde tutan, yenilikçi ve sürekli kendini geliĢtiren yönetim anlayıĢını kurum kültürü haline dönüĢtürmektir. VĠZYONUMUZ Sunduğumuz Sağlık Hizmeti Standartlarının yükseltilmesi için, tecrübeli ve uzman eğitim kadromuzla, tıbbi ve teknolojik geliĢmeleri takip ederek, elde ettiğimiz bilgi ve deneyimlerimizi, hastalarımızın ve çalıĢanlarımızın hizmetine sunarak, bilimsel çalıĢmalarla bölgemizin referans hastanesi olmaktır. POLĠTĠKAMIZ - Sağlık Bakanlığı mevzuatları doğrultusunda Hizmet Kalite Standartlarının Ģartlarına uyarak etkinlik ve verimliliğin sürekli olmasını sağlamak - ÇalıĢan memnuniyetini göz önüne alarak hastaların ihtiyaç ve beklentilerini karĢılamak - Kaynaklarımızı en iyi Ģekilde kullanarak güler yüzlü, yetenekli, bilgili ve deneyimli ekiplerimizle güvenilir sağlık hizmeti vermek - Sosyal dayanıĢma sağlanarak, temiz, güvenli, düzenli ve katılımcı bir çalıĢma ortamı sağlamak - Birimler arasında koordinasyonu sağlamak, personelimizin geliĢmesini sürekli kılmak ve motivasyonunu artırmak amacıyla eğitimler düzenlemek. - DeğiĢime açık olmak ve sürekli kendimizi geliĢtirmek. BÖLÜM YÖNETĠCĠ VE ÇALIġANLARI ADI-SOYADI Göğüs Cerrahi Sorumlu Hekim : Doç.Dr. Abidin ġEHĠTOĞULLARI Göğüs Hastalıkları Sorumlu Hekim : Yar. Doç. Dr. Yusuf AYDEMĠR Göğüs Cerrahi Hekimleri : Op. Dr. Ahmet NASIR Göğüs Hastalıkları Hekimleri: Yrd. Doç. Dr. Cahit BĠLGĠN Uzm. Dr. Hasan DÜZENLĠ Uzm. Dr. Canatan TAġDEMĠR Uzm. Dr. Hikmet ÇOBAN Uzm. Dr. Saliha Esra GÖKIRMAK Uzm. Dr. Nalan ERDEM Sorumlu HemĢire: Eğitim HemĢiresi: Bronkoskopi HemĢ: Halise ARAS Rukiye KAPLAN Sevinç ÇAY HemĢireler: Arzu AYDIN Özlem KOCAMAN Melek DĠNÇER Merve ÇOBAN Rümeysa KARACA Ebru YILMAZ Zafer ÇAKMAK Kat Sekreteri : BüĢra CĠHAN Temizlik Personelleri: Hülya KESKĠN Semra HALĠLOĞLU Süheyla ASLAN Hava SÜRER Selahattin TALAS BÖLÜMÜN FAALĠYETLERĠ VE ĠġLEYĠġĠ 08:00 mesai baĢlama saatidir. Tedaviler doktor orderlarına göre düzenlenir. HemĢire orderdaki tedaviyi uygular ve parafını atar. Yapılan iĢlemler ve giriĢimler hemĢire tarafından otomasyon sistemine kayıt edilir. Tedavi defterleri yazılır, eczaneden ilaç istemleri otomasyon üzerinden yapılır. Nöbet teslimleri hasta baĢlarında nöbetçiye teslim edilir. Nöbetçi bire bir hastaların tedavi bakım ve takiplerinden sorumludur. Servisin düzenini ve temizliğinin yapılmasını sağlar. Nöbetçi nöbet yerini kesinlikle terk edemez. BÖLÜMÜM FĠZĠKĠ YAPISI Servisimiz hastanenin birinci (1) katında yer almaktadır. Bölümümüz 18 hasta odası ve 36 hasta yatağından oluĢmaktadır. 3 Doktor Odası, 1 HemĢire Odası, 1 Pansuman Odası, 1 Bronkoskopi Odası, 1 Bronkoskopi Bekleme Salonu, 1 Ofis, 1 Temiz Odası, 1 Kirli Odası, 2 Giyinme Odasından oluĢmaktadır. YATAKLI TEDAVĠ KURUMLARI ĠġLETME YÖNETMELĠĞĠ Servis Şef ve Uzmanlarının Görev ve Yetkileri: Madde 114 – Servis Ģef ve uzmanları: a) Servislere kabul edilen hastaları uzmanlıkları çerçevesinde muayene ve tedavi eder. Kendi servisinin polikliniğini yaparlar. Ayrıca çeĢitli uzmanlık dalları bulunmayan küçük yataklı tedavi kurumlarında Tababet ve ġuabatı Sanatlarının Tarzı Ġcrasına Dair Kanunun hükümleri çerçevesinde diğer uzmanlık Ģubelerine ait hastaları da muayene ve tedavi etmekle yükümlüdür. Ancak ilk tedaviden sonra mutlaka ilgili dal uzmanının görmesi gereken vakaları, gereği yapılmak üzere baĢtabibe bildirir. ġef ve uzmanlar, hasta müĢahade ve tabelalarının düzenli ve usulüne uygun olarak yazılmasından sorumludurlar. b) Her ne zaman olursa olsun Ģubelerinde çıkan önemli ve acil vakalar nedeniyle kurumca kendilerine yapılan davete gelmek ve gereken muayene ve tedaviyi yapmakla yükümlüdürler. Herhangi bir hasta hakkında konsültasyon için diğer Ģubelerden gelen davetleri kabul ve görüĢlerini bildirmek zorundadırlar. Aynı Ģubeden birçok uzman bulunan kurumlarda bu çeĢit hizmetler baĢtabibin düzenleyeceği sıraya göre nöbetleĢe yapılır. c) Poliklinik ve servislerinde ihbarı mecbur bir bulaĢıcı hastalık görüldüğünde, ihbar vesikasıyle durumu baĢtabibe bildirirler. d) Orijinal çalıĢmalara esas teĢkil edebilecek nadir vakalara rastladıkça, hastane bilimsel konseyine sunulmak üzere bütün belgeleri ile beraber baĢtabibe verirler. Servis Ģef ve uzmanları, servis istatistiklerinin düzenlenmesi ve zamanında idareye verilmesi ile servis protokol defterinin usulüne uygun olarak tutulmasından sorumludurlar. e) Kurum içinde yapılacak ameliyatlarda; 1219 sayılı Tababet ve ġuabatı Sanatlarının Tarzı Ġcrası na Dair Kanunun aĢağıda belirtilen 70. maddesine uymaları zorunludur. (Tabipler, diĢtabipleri ve diĢçiler yapacakları her nev'i ameliye için hastanın, hasta küçük veya tahtı hacirde ise veli veya vasisinin evvelemirde muvafakıtını alırlar. Büyük ameliyei cerrahiyeler katın tahriri olması için bu muvafa lazımdır. Veli veya vasisi olmadığı veya bulunmadığı veya üzerinde ameliyat yapılacak Ģahıs ifadeye muktedir olmadığı takdirde muvafakat Ģart değildir.) Ameliyatı yapan uzman, ameliyatın sonunda yaptığı ameliyatı ameliyat kayıt defterine kaydeder (Ek 52 Form 11) f) Poliklinik ve servislerde geçen önemli fenni ve idari vakaları baĢtabibe bildirirler. g) Servislerine lüzumlu alet, ilaç ve sıhhi malzeme için örneğine uygun birer istek belgesi (Ek 37 Form 88) düzenleyerek baĢtabibe havale ettirdikten sonra bunların cinsine göre imza mukabilinde eczane veya depodan alınmasını sağlar. h) Servislerine ait bütün demirbaĢ eĢyanın bakımı, muhafazası ile tüketim maddelerinin yerinde ve ekonomik kullanımından sorumludur. i) Kadın hastalıkları ve doğum uzmanları ile aile planlaması kursu görmüĢ diğer tabipler aile planlaması uygulamaları yapmak ve kendi birimleri içinde bu çalıĢmaları düzenlemekle yükümlüdürler. Servis Sorumlu Hemşirelerinin Görev ve Yetkileri : Madde 131 – HemĢire adedi müsait olan kurum ve servislerde, servisler, ameliyathane ve hemĢirelik hizmeti bulunan diğer ünitelerdeki hizmetlerin sürekliliğini sağlamak için BaĢtabiblikçe servis veya bölüm sorumlu hemĢirelikleri kurulabilir. Bu servis sorumlu hemĢireleri nöbete girmezler. Hafta tatillerini cumartesi, pazar günleri yaparlar. a) BaĢhemĢirenin o servisteki yardımcısı olup, servisinde bulunan bütün hemĢire, ebe, hemĢire yardımcısı, hasta bakımında çalıĢan yardımcı hizmetler sınıfı personelinin iĢ bölümünü yapar, bunların çalıĢmalarını izler. b) Servis hemĢirelerinin hizmette birinci derecede amiri olup servis Ģef ve uzmanlarının ve baĢ hemĢirenin direktifleri ile hasta tedavi bakımının en iyi Ģekilde yapılmasıyla ve servisindeki düzen ve disiplini sağlamakla yükümlüdürler. c) Servis demirbaĢ ve tüketim maddelerini teslim alır. Bunların muhafazasından ve yerinde kullanılmasından sorumludurlar. d) Servisin temizliğini, yatan ve çıkan hastaların iĢlemlerini, hemĢire ve diğer hizmetlilerin görev taksimi ve düzenlenmesini bizzat yapar ve bunların çalıĢmalarını denetler, yemek dağıtımının, acil ilaç dolabının iĢlerliğini düzenler. e) Ameliyathane sorumlu hemĢiresi, ameliyathane hemĢirelerinin birinci derecede amiri olup buradaki hemĢirelik hizmetlerinin düzenli yürütülmesinden ameliyathane sorumlusuna ve baĢhemĢireye karĢı sorumludur. f) Servis eczacısı bulunmadığı hallerde ona ait görevleri yapar veya yaptırır. g) Servis istatistiklerinin idareye zamanında verilmesini sağlar. Hastane Hizmetlilerinin Görevleri : Madde 135 – Hastane hizmetlileri, hastanenin temizliği, hastaların laboratuvar vesair yerlere götürülüp getirilmesiyle ilgili her türlü hizmetleri yapan yardımcı hizmetler sınıfı personelidir. Servis sorumlu hemĢiresi ve hemĢirelerinin direktif ve sorumluluğu altında, servislerin genel temizliklerini yapar ve hasta yemeklerini mutfaktan getirirler, HemĢirelerin dağıttığı yemek servisini yaparlar, hastaları bir yerden bir yere (Laboratuvar, servislere) götürüp getirirler. Laboratuvara gidecek muayene materyelini götürürler ve kendilerine verilen saatte neticelerini alırlar. Bizzat hasta bakımı ve hemĢirelik hizmetleriyle ilgili olmamak üzere tabib, çalıĢtığı servis veya laboratuvarların hemĢire, ebe ve tıbbi teknisyeni tarafından verilen emir ve görevleri yerine getirirler. Hastaların istek ve ihtiyaçlarını, servisteki önemli olayları,ağırlaĢan hastaların ıstırablarını nöbetçi hemĢireye derhal bildirirler, kendilerine teslim edilen hasta ve kurum eĢyasından sorumludurlar. Hastane hizmetlilerinin kendilerine verilen görevlere uyumunu ve bu konularda eğitimini ilgili tabib, hemĢire ve tıbbi teknisyenler sağlar. BÖLÜM ĠLE ĠLGĠLĠ YAZILI DÜZENLEMELER Bölüm ile ilgili kullanılan onamlar, formlar vb. düzenlemeler Bölüm Hizmet Kalite Dosyası, Enfeksiyon Kontrol Programı Dosyası ve Hasta Dosyalarında mevcuttur. ……. HĠZMET KALĠTE STANDARTLARI Sağlıkta DönüĢüm Programının ana hedeflerinden biri de sağlık hizmetlerinde sürekli kalite geliĢimini sağlamaktır. 2003 yılında ülkemize özgü bir uygulama olarak performansa dayalı ek ödeme sistemi geliĢtirilmiĢ, ikinci bir aĢama olarak da bu sisteme 2005 yılında sağlık hizmet sunumunda kaliteyi esas alan Kurumsal Performans ve Kaliteyi GeliĢtirme çalıĢması ile kalite boyutu eklenmiĢtir. Böylece sağlık hizmetine eriĢim, hizmet alt yapısı, süreçlerin değerlendirilmesi, hasta memnuniyetinin ölçülmesi ve belirlenen hedeflere ulaĢma derecesinin ölçümüne dayalı kapsamlı bir hastane değerlendirme sistemi hayata geçirilmiĢtir. 2005 yılında kamu hastanelerinde hayata geçirilen Kurumsal Performans ve Kaliteyi GeliĢtirme çalıĢmasının en önemli parametresini kalite kriterleri oluĢturmaktadır. 100 sorudan oluĢan kalite kriterleri, 2007 yılı baĢında yapılan revizyonla 150 sorudan oluĢan bir set halini almıĢtır. 2008 yılında yapılan revizyonda ise 150 sorudan oluĢan kalite kriterleri tamamen revize edilerek hem yapısal, hem dizayn hem de metodolojik açıdan yeniden düzenlenmiĢtir. Kalite kriterleri Hizmet Kalite Standartları adını alarak toplam 354 standart ve yaklaĢık 900 alt bileĢenden oluĢan bir set halini almıĢtır. 2009 yılı içinde özel hastane ve üniversite hastanelerine yönelik olarak toplam 388 standart ve yaklaĢık 1450 alt bileĢenden oluĢan “Özel Hastane Hizmet Kalite Standartları” hazırlanarak yayınlanmıĢtır. Hizmet Kalite Standartları pek çok uzman tarafından ulusal ve uluslararası kaynaklar doğrultusunda farklı kurumsal yapılanmalar, problemli alanlar, ülke koĢulları dikkatle alınarak hazırlanmıĢtır. Değerlendiricilerin, hastane kalite temsilcilerinin, farklı çevrelerden çeĢitli uzmanların geri bildirimleri, görüĢ ve önerileri değerlendirilmekte ve nihayetinde BaĢkanlık ekibinin bugüne kadar edindiği tecrübe de kullanılarak son derece titiz bir çalıĢma ile hastanelerimiz için tüm süreçlere ıĢık tutan bir değerlendirme aracına ulaĢılmaktadır. Hizmet Kalite Standartları ve birlikte yayımlanan rehberler, sağlık hizmeti sunanlara uygulamalarında yol göstermek misyonuna sahip olduğu gibi bu uygulamaların yerinde değerlendirilmesi aĢamasında da bir çizelge fonksiyonu görmektedir. Bakanlığa biçilen bu rol ve görevler ıĢığında geliĢtirilen bu standart ve rehberlerle birlikte hem uygulayıcıların hem de uygulamaları değerlendirecek olan Bakanlık ekiplerinin eğitilmesi sistemin bütüncül anlamda olumlu ve etkin bir yapıya bürünmesini sağlamaktadır. BÖLÜM ĠLE ĠLGĠLĠ HĠZMET KALĠTE STANDARTLARI KLİNİKLER Hasta odalarında fiziki düzenleme yapılmalıdır. Her yatağın başında tıbbi gaz sistemine bağlı hasta başı paneli bulunmalıdır. Hasta odalarında lavabo, banyo ve tuvalet bulunmalıdır. Yatak başı bağlantılı hemşire çağrı sistemi bulunmalıdır. Hastaların kullandığı tüm banyo ve tuvaletlerde hemşire çağrı sistemi bulunmalıdır. Hasta odalarının temizliği günde en az iki kez yapılmalıdır. Hasta odalarında refakatçilerin dinlenebilmelerine yönelik düzenleme bulunmalıdır. Hasta odalarında refakatçilerin dinlenebilmeleri için pozisyon verilebilen koltuk/kanepe/yatak bulunmalıdır. Çocuk servislerinde bu düzenlemeler yetişkinlere uygun nitelikte olmalıdır. Ameliyat öncesi yapılması gereken hazırlıkların kontrolüne ilişkin düzenleme bulunmalıdır. Güvenli Cerrahi Kontrol Listesinin "Klinikten Ayrılmadan Önce" bölümü kontrol edilmelidir. İlaç ve kit muhafaza edilen buzdolaplarının sıcaklık takipleri yapılmalıdır. Buzdolaplarının içinde bulunan malzemelere göre sıcaklık takibi yapılmalıdır. Hasta Başı Test Cihazlarının (HBTC) kullanımı düzenlenmelidir. HBTC’nin kullanıldığı bölümlerde sorumlular belirlenmelidir. HBTC’nin envanteri tutulmalıdır. HBTC’nin bakımı ve temizliği yapılmalıdır. HBTC için kalibrasyon ve kalite kontrol testleri çalışılmalı ve kayıt altına alınmalı, o Kalite kontrol sonuçlarında uygunsuzluk tespit edilmesi halinde düzeltici önleyici faaliyet başlatılmalıdır. HBTC’yi kullanacak çalışanlara; o Çalışılacak testlerin preanalitik, analitik ve postanalitik evrelerinde dikkat edilmesi gereken hususlar, o Kalibrasyon ve kalite kontrol sonuçlarının değerlendirilmesi, o Cihazın temizliği ve bakımı hakkında eğitim verilmelidir. HBTC'de çalışılmış olan tüm test sonuçları, hasta dosyasına kayıt edilmelidir. Hasta kimliğinin doğrulanmasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır. Yatışı yapılan her hastada beyaz renkli kimlik tanımlayıcı kullanılmalıdır. o Alerjik hastalarda ise sadece kırmızı renkli kimlik tanımlayıcı kullanılmalı, o Hasta kimlik tanımlayıcı barkotlu olmalı, o Kimlik tanımlayıcıda; protokol numarası, hasta adı–soyadı, doğum tarihi (gün/ay/yıl) bilgileri yer almalı, Tanı ve tedavi için yapılacak tüm işlemlerde hasta kimliği doğrulanmalıdır. Sağlık çalışanları, hasta kimlik tanımlayıcıların kullanımı ve hasta kimliğinin doğrulanması konusunda eğitilmelidir. Hastanın beraberinde getirdiği ilaçların yönetimine ilişkin düzenleme bulunmalıdır. Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar hemşire tarafından teslim alınmalıdır. Teslim alınan ilaçların miat kontrolü yapılmalı, o Miadı geçmiş ilaçlar imha edilmelidir. Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar hekimi tarafından kontrol edilmelidir. Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar hemşire tarafından uygulanmalıdır. İlaçların güvenli uygulanmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır. İlaçlar, kapalı kaplarda ve kişiye özel olarak hazırlanmalı, o Kaplarda hastaların kimlik tanımlayıcı bilgileri bulunmalıdır. Tedavi planı hekim tarafından yazılmalı, kaşelenmeli ve imzalanmalı, o Tedavi planı; ilacın tam adını, uygulama zamanını ve dozunu, uygulama şeklini ve veriliş süresini içermelidir. Hemşire hekimin tedavi planını hemşire gözlem formuna kaydetmelidir. Tedavi sürecindeki ilaçlar hastaya hemşire tarafından uygulanmalı, o Stajyerlerin ilaç uygulamaları da hemşire gözetiminde olmalıdır. İlaçların karışmasını engellemeye yönelik düzenleme yapılmalıdır. İlaç isimleri kısaltılarak yazılmamalıdır. Yazılışı, okunuşu, ambalajı birbirine benzeyen ilaçların listeleri hazırlanmalı, o Listeler kullanım alanında bulunmalıdır. Yazılışı, okunuşu, ambalajı birbirine benzeyen ilaçların dolaplardaki yerleşimi ayrı raflarda yapılmalıdır. Pediatrik dozda kullanılacak ilaçlara yönelik tedbirler alınmalıdır. Pediatrik dozdaki ilaçların listeleri ilgili bölümlerde bulunmalıdır. Pediatrik dozdaki ilaçların dolaplardaki yerleşimi diğer ilaçlardan ayrı raflarda yapılmalıdır. Acil kullanılabilecek pediatrik ilaçların kilograma göre dozları listelenmeli, o Listeler ilgili bölümlerde bulunmalıdır. Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlara yönelik düzenleme yapılmalıdır. Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlar kilitli alanlarda bulundurulmalıdır. Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçların devir teslimi yapılmalıdır. Devir teslim kayıtlarında; o İlacın hangi hastaya kaç adet kullanıldığı, o İlacın kullanıldığı tarih, o İlacı kimin uyguladığı, o Kime kaç adet ilaç teslim edildiği, Teslim alan ve teslim edenlerin imzaları kayıt edilmelidir Advers Etki Bildirimi ile ilgili düzenleme yapılmalıdır. Ciddi ve beklenmeyen advers etkiler farmakovijilans sorumlusuna bildirilmelidir. Sözel istem uygulamasına yönelik düzenleme yapılmalıdır. Sözel istem uygulama sürecinde; o İstem, istemi alan kişi tarafından yazılmalı, o Yazılan kişi tarafından yazılı istem geri okunmalı, ▪Gerektiğinde verilen ilacın adı kodlama yöntemi ile tekrar edilmeli, o İstemi veren kişi tarafından istemin doğruluğu sözel olarak onaylanmalıdır. Sözel istem en geç 24 saat içerisinde hekim tarafından tedavi planına yazılmalıdır. Sözel istem uygulaması hakkında hemşire ve hekimlere eğitim verilmelidir. Kan ve/veya kan ürünleri için istem formu doldurulmalıdır. Kan ve/veya kan ürünleri istem formunda; o Hastanın; ▪Adı ve soyadı, ▪Protokol numarası, ▪Tedavi gördüğü bölüm, ▪Tanısı, ▪Kan grubu, ▪Transfüzyon endikasyonu, o Hastaya daha önce transfüzyon yapılıp yapılmadığı, o Hasta kadın ise daha önce doğum yapıp yapmadığı, o Kan ve/veya kan ürününün istem gerekçesi, o Hazırlanacak kan ve/veya kan ürününün türü ve miktarı, o Planlanan veriliş süresi, o Hekim kaşesi ve imzası yer almalıdır. Transfüzyon sürecinin güvenliğini sağlamaya yönelik düzenleme yapılmalıdır. Transfüzyon öncesi, çapraz karşılaştırma test sonucu ile hasta bilgileri iki sağlık çalışanı tarafından doğrulanmalıdır. Transfüzyondan hemen önce, iki sağlık çalışanı tarafından; o Hastanın kimliği, o Kan ve/veya kan ürününün türü ve miktarı, o Ürünün planlanan veriliş süresi doğrulanmalıdır. Transfüzyonun ilk 15 dakikası sağlık çalışanı tarafından gözlenmelidir. Transfüzyon boyunca her 30 dakikada bir hastanın vital bulguları izlenmelidir. Hastanın güvenli transferi sağlanmalıdır. Yatan hastaların düşmelerinin önlenmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır. Yatan hasta, bölüme kabulünde düşme riski yönünden değerlendirilmeli, o Değerlendirme, hastane tarafından belirlenen bir ölçekle yapılmalı, o Hastanın klinik durumuna göre düşme riski değerlendirmesi tekrarlanmalıdır. Düşme riski olan hastalar için, hastanın risk düzeyine yönelik önlemler alınmalıdır. o Düşme riski olan hastalar dört yapraklı yonca figürü ile tanımlanmalı ve bu tanımlayıcı hastanın odasının giriş kapısında bulunmalıdır Yatan hastalarda düşme olayı gerçekleştiğinde kalite yönetim birimine bildirim yapılmalı, o Olay ile ilgili gerekli düzeltici önleyici çalışmalar başlatılmalıdır. Yatan hastalarda hareket kısıtlamasına yönelik düzenleme yapılmalıdır. Hareket kısıtlama kararı hekim tarafından verilmeli, o Hareket kısıtlama kararı tedavi planında yer almalı, o Tedavi planında; ▪Uygulamanın başladığı tarih ve saat, ▪Uygulamanın hangi aralıklarla kontrol edileceği, ▪Uygulamanın sonlandırıldığı tarih ve saat belirtilmelidir. Kısıtlılığın devamı ile ilgili karar en geç 24 saatte bir gözden geçirilmelidir. Yatan hastalara, tedavi sürecinde eğitim verilmelidir. Bu eğitim; o Kullanacağı ilaçlar, tıbbi cihazlar, beslenmeleri, egzersizleri, kontrol zamanı ve bakıma ilişkin dikkat edilecek hususlar, o El hijyeni, o Sigara kullanan hastalara sigarayı bırakma tavsiye eğitimi konularını kapsamalıdır. Hastalara verilen eğitimlere ilişkin kayıtlar hasta dosyasında bulunmalıdır. Çalışanlar tarafından kişisel koruyucu ekipman kullanılmalıdır. Bölüm bazında kullanılması gereken kişisel koruyucu ekipman belirlenmelidir. Kişisel koruyucu ekipman çalışma alanlarında ulaşılabilir olmalıdır. Kişisel koruyucu ekipman kullanımı konusunda çalışanlara eğitim verilmelidir. Acil müdahale seti bulunmalıdır. Sağlık hizmeti sunum alanlarında acil müdahale seti bulunmalıdır. Bölümler acil müdahale setinde bulunması gereken ilaç, malzeme ve cihazları belirlemelidir. İlaç ve malzemelerin minimum ve maksimum stok seviyeleri belirlenmelidir. Minimum ve maksimum stok seviyeleri takip edilmelidir. İlaç ve malzemelerin miat takibi yapılmalıdır. Tıbbi cihazların yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır. Tıbbi cihazların bölüm bazında envanteri bulunmalıdır. Tıbbi cihazların bakım, onarım, ölçme, ayar ve kalibrasyonlarına yönelik plan bulunmalı, o Plan dahilinde cihazların ölçme, ayar ve kalibrasyonları yapılmalıdır. Kalibrasyonu yapılan cihazların kalibrasyon etiketi bulunmalıdır. Etikette; o Kalibrasyonu yapan firmanın adı, o Kalibrasyon tarihi, o Geçerlilik süresi, o Sertifika numarası bulunmalıdır. Hastanenin temizliğine yönelik düzenleme yapılmalıdır. Bölüm bazında temizlik planı bulunmalıdır. Risk düzeylerine göre temizlik kuralları belirlenmelidir. Temizlik malzemeleri ve malzemelerin kullanımı ile ilgili kurallar belirlenmelidir. Tüm kapalı ve açık alanların temizlikleri kontrol edilmelidir. o Kontrol aralıkları, o Kontrol sorumluları belirlenmelidir. Kişisel temizlik alanlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır. Kişisel temizlik alanlarının kapıları dışarı doğru açılmalıdır. Kişisel temizlik alanlarının temizliği sağlanmalıdır. Kişisel temizlik alanlarında temizlik malzemeleri bulundurulmalı, o Sıvı sabun, kâğıt havlu, tuvalet kâğıdı ve poşetli çöp kutusu bulundurulmalıdır. Sıvı sabun kaplarının üstüne ekleme yapılmamalı, o Boşalan sabunluk yıkanıp iyice kurutulduktan sonra tekrar doldurulmalıdır. Riskli girişimsel işlemler öncesinde hasta bilgilendirilmeli ve rızası alınmalıdır. Hasta mahremiyetini sağlamaya yönelik düzenlemeler bulunmalıdır. Hasta yatakları kullanıma hazır olmalıdır. Çarşaf, nevresim ve yastık kılıfları temiz ve ütülü olmalıdır. Çarşaf, nevresim ve yastık kılıfı her gün ve gerektiğinde değiştirilmelidir. Hastanın/hasta yakınının bölüme uyumu sağlanmalıdır. Hastanın bölüme kabulünde hasta/hasta yakını; o Kahvaltı ve yemek saatleri, o Hasta ve yakınının uyması gereken kuralları, o Ziyaret saatleri ve kuralları, o Telefon kullanımı, o Tuvalet-banyo kullanımı, o Hemşire çağrı sistemi kullanımı, o Hekimin günlük vizitleri konularında bilgilendirilmelidir. Hastaya hizmet verecek olan bölüm çalışanları hasta/hasta yakınına kendini tanıtmalıdır. Hastanın bölüme kabulünde genel durumu değerlendirilmelidir. Hastanın genel durumu fiziksel, ruhsal ve sosyal yönden değerlendirilmelidir. Hasta gereksinimleri doğrultusunda hemşire bakım planı düzenlenmelidir. Hemşire bakım planı hekim tedavi planı ile koordineli olmalıdır. Hemşire bakım planına; o Hastanın bakım gereksinimleri, o Bakım gereksinimlerine yönelik hedefler, o Bakım gereksinimlerine yönelik uygulamalar, o Uygulama sonuçlarının değerlendirilmesi kayıt edilmelidir. Hemşire nöbet teslimlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır. Nöbet teslimleri, o Nöbeti devreden ve devralan hemşireler arasında yapılmalı, o Önce deskte, sonra hasta başında yapılmalı, o Hasta bakım sürecindeki bilgileri kapsamalıdır. Hasta/hasta yakınları hastanın genel durumu ve tedavi süreci hakkında hekim tarafından bilgilendirilmelidir. İzolasyon önlemleriyle ilgili düzenleme yapılmalıdır. Enfekte veya kolonize hastalara yönelik izolasyon önlemleri alınmalıdır. İzolasyon odasının giriş kapısında uygulanan izolasyon yöntemini gösteren bir tanımlayıcı bulunmalıdır. o Solunum izolasyonunda sarı yaprak, o Damlacık izolasyonunda mavi çiçek, o Temas izolasyonunda kırmızı yıldız tanımlayıcıları kullanılmalıdır. El hijyenini sağlamaya yönelik malzeme bulunmalıdır. Sağlık hizmeti sunulan alanlarda alkol bazlı el antiseptikleri bulunmalıdır. Her yatak başında alkol bazlı el antiseptik solüsyonları bulunmalıdır. Atıkların kaynağında ayrıştırılmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır. Her bölüm için atıklar belirlenmelidir. Uygun atık kutuları kullanılmalıdır. Laboratuvara gönderilecek örneklere yönelik düzenleme yapılmalıdır. Örnekler için bölüm bazında örnek toplama alanı belirlenmelidir. o Örnekler düzenli bir şekilde muhafaza edilmelidir. ÇALIġACAĞI BÖLÜM ĠLE ĠLGĠLĠ EĞĠTĠM A- YATIġ VERĠLEN HASTAYA HEMġĠRELĠK YAKLAġIMI 1. Serviste yatıĢı yapılan hasta servise ilk geldiğinde, ilgili servis hemĢiresi tarafından karĢılanır. 2. HemĢire hastaya kendisini tanıtır. 3. Hastanın hangi yatağa alınacağını belirler, yatağa yatırılmasını sağlar. 4. Hastasının kiĢisel bakımlarını (pijama giymek, lavabo ihtiyacı vb.) yapmasını sağlar. 5. Hasta yatağı belirlendikten sonra hastanın anemnezi, yaĢam bulguları alınır ve tedavisi yapılır. 6. Tedavisi hakkında bilgi verilir. 7. Servisin iĢleyiĢi hakkında genel bilgi verilir. (Örneğin: hemĢireye, kantine, hasta haklarına 8. nasıl ulaĢacakları hakkında) 9. Hastanın gün içinde genel durumundaki (psikolojik ve fiziksel) değiĢiklikler gözlemlenir. 10. Bunlarla ilgili gerekli kayıtlar tutulup ilgili hekime bildirilir. 11. Hasta taburcu edilince taburculuk eğitimi verilir (Beslenme, egzersiz ilaç vb.). B- YÜKSEK ATEġLĠ ERĠġKĠN HASTALARDA HEMġĠRELĠK BAKIMI 1. Hasta için sakin ve güvenli bir ortam sağlanır. 2. Vücut ısısı ve diğer vital bulgular düzenli aralıklarla takip edilir ve hemĢire gözlem çizelgesine kaydedilir. 3. Hastanın sıvı alımı sağlanır, yaĢlı yatağa bağımlı ağızdan alamayan hastalara IV destek sağlanır. 4. Aldığı çıkardığı takibi yapılır ve kaydedilir. 5. Soğuğa yakın ılık suyla soğuk uygulama yapılır ve kaydedilir. (Uygulama 10dk.'yı geçmemeli, ateĢ 1 0C derece'den fazla düĢürülmemeli.) 6. Oda havalandırılır, oda ısısının 17-19 C derecede olması sağlanır. 7. Gerekli görülen kültürler aseptik koĢullarda ve tekniğine uygun olarak alınır. 8. Doktor istemine uygun olarak hastaya antipiretik ilaçlar uygulanır. 9. Hastanın uygulamalara yanıtı mutlaka kaydedilir. C- BASI YARASI ÖNLEMEDE HEMġĠRELĠK BAKIMI 1. Dekübitüs önleme bakım veren hemĢirenin sorumluluğundadır. 2. Hastalar “Braden Skalası” kullanılarak bası yarası riski yönünden değerlendirilir. 3. Servise yatan her hasta 24 saat içinde skala ile bası yarası riski yönünden değerlendirilir. 4. Yüksek riskli hastalarda havalı yatak kullanılır. 5. Cilt bakımında alkali olmayan PH 5,5 sabunlar kullanılır. 6. Cilt bakımında talk pudrası kullanılmaz. 7. Hassas ve kuru cilt üzerine doğrudan masaj yapılmaz, yumuĢatıcı hafif yağlı kremler 8. kullanılabilir. 9. Hasta ve yakınları uygun Ģekilde bilgilendirilerek uygulamaların tüm aĢamalarına katılımı sağlanır. 10. Her iki saatte bir pozisyon değiĢtirilir ( Havalı yatak olsa bile ). 11. Cildin temiz ve kuru olması sağlanır. Kurulama sırasında özenli davranıp sert hareketten kaçınılır. 12. Banyo ve bakımlardan sonra cilde nemlendirici sürülür. 13. Hastanın giysileri her zaman temiz, kuru, terletmeyen ve emici kumaĢtan olması sağlanır. 14. Yatak takımlarının gergin, temiz ve kuru olması sağlanır. 15. Sürgü verirken cilt tahriĢi engellenir. 16. Sakral bölge temizliğine özen gösterilir. 17. Pozisyon verilirken hastanın rahat olması sağlanır. 18. Pozisyon verirken basıncın abdomen, sırt ve ekstremitelere eĢit dağılımı sağlanır. 19. Yatak pozisyonu verilirken eklem koruma prensiplerine ve kontraktür oluĢmasına karĢı 20. tedbirlere uyulur. Bilinci kapalı veya plejisi olan hastalarda ; ekstremitelere yastık, havlu veya yardımcı cihazların desteği ile fonksiyonel ve anatomik pozisyonlama yapılır. 21. Üst ekstremite; omuz 45 derece abdüksiyon, dirsek semi fleksiyon +iç rotasyon, el bileği 15–20 derece dorsifleksiyonu, parmaklar semifleksiyon, baĢparmak oppozisyonda veya hekimce istemi yapılan özel pozisyonda tutulur. 22. Alt ekstremitelerde; kalça 45 derece abdüksiyon, diz ve ayak bileği nötral pozisyonda 23. tutulur. Ayak bileğinde 90 derece bacak dıĢ rotasyonu ve diz fleksiyonundan kaçınılır veya hekimce istemi yapılan özel pozisyon verilir. 24. BaĢ pozisyonu hekimin istemi doğrultusunda en alçak seviyede tutulmalıdır. Solunum ve santral sinir sistemi sorunu olan hastalarda hekimin istemine uyulur, baĢ kısmı yükseltilen hastalarda sakral bölge yakından izlenir. 25. Hemipleji gibi vücudun bir yarısında kas kuvvetsizliği olan hastalarda plejik taraftaki omuz üzerine hasta yatırılmaz veya yatıĢ süresi kısa tutulur. 26. Diyet listesi diyetisyenle düzenlenir. 27. Tıbbi kontrendikasyon yoksa günlük 2000 - 2500 cc sıvı alımı sağlanır 28. Besin ve sıvı alımı 8 saatte bir değerlendirilir. 29. Hastayı tanılama kriterlerine göre değerlendirip; Bası yarası izlem formu ve hemĢire gözlem formuna kayıt edilerek ekip üyeleriyle paylaĢılır. D- PREOP HASTA HAZIRLIĞI HEMġĠRELĠK BAKIMI 1. Poliklinikten veya acil servisten yatıĢı yapılan hasta, dosyasıyla servise gelir. 2. Hasta uygun oda ve yatağa hemĢire tarafından alınır. 3. HemĢire hasta dosyasını teslim alır, tetkiklerini kontrol eder tamamlar (EKG, PA AKCĠĞER, TETKĠKLER, ĠZĠN BELGESĠ) 4. HemĢire hastaya gerekli eğitimi yapar ve yapılacak iĢlem konusunda bilgi verir. 5. HemĢire bir gece önceden hastanın aç kalmasını sağlar. 6. HemĢire ameliyat bölgesini kontrol eder ( ameliyat bölgesi tıraĢı, kiĢisel hijyen) eğer bir eksiklik varsa tamamlanmasını sağlar. 7. HemĢire hastanın protezlerini çıkarır, oje, makyaj, takılarını çıkarır, üzerinde metal herhangi bir Ģey kalmamasını sağlar. 8. HemĢire hastanın books gömleğini giymesini sağlar. 9. HemĢire hastanın anestezi orderındaki premedikasyonu uygular. 10. HemĢire, hastanın güvenli bir Ģekilde dosya ve malzemeleriyle birlikte ameliyathaneye transportunu sağlayarak ameliyathanedeki ilgili personele teslim eder. 11. Ameliyathanede hemĢire hazırlığı kontrol eder ve hastayı teslim alır. E- POSTOP HASTADA HEMġĠRELĠK BAKIMI UYGULAMALAR: 1. Ameliyathaneden çıkıĢı yapılacak hasta dosyasıyla teslim alınır. 2. Hasta yatağına transport kurallarına uyularak alınır. 3. Vücut ısısını korumak amacıyla üzeri örtülür. 4. Hasta için güvenli, sessiz, sakin bir ortam sağlanır, baĢı yan çevrilir. 5. Böbrek küvet hastanın yakınına bırakılır. 6. HemĢire vital bulgularını takip eder. 7. HemĢire kanama kontrolünü yapar. 8. HemĢire doktor orderindeki tedaviyi düzenler ve uygular. 9. Hastada meydana gelen herhangi bir problemi doktora haber verir ve gerekli müdahaleyi yapar. 10. Hastaya solunum egzersizlerini yaptırır. 11. Diyetini almasını sağlar. 12. Mobilizasyonunu sağlar. 13. KiĢisel hijyenini sağlar. 14. Psikolojik destek sağlar. 15. Bu dönemde yapması gerekenler hakkında bilgi verir. 16. Tüm bilgi ve bulgular hasta dosyasına kaydedilir. Postop mobilizasyon ve hemĢirelik uygulamalar: 1. Ameliyat sonrası ilk kaldırma iĢlemi sırasında, hareket süresince hemĢire hastanın yanında bulunur. 2. Ġlk ayağa kaldırmada hasta sadece oda içerisinde yürütülür. 3. Ġlk ayağa kaldırmadan önce hastanın yaĢam bulguları normal sınırlar içinde olmalıdır. 4. ĠĢlem basamakları; 5. ĠĢlem hakkında hasta bilgilendirilir, hasta mobilizasyon için cesaretlendirilir, 6. Vital bulguları kontrol edilir 7. Hijyenik bakım, giysiler varsa değiĢtirilir. 8. Yatak baĢı kaldırılarak hasta yatak içinde oturur pozisyona getirilir, 9. Bir süre oturulur ve tekrar yaĢam bulguları kontrol edilir. YaĢam bulguları normal ise ve hasta kendini iyi hissediyor ise kaldıma iĢlemine devam edilir. 10. Yatak düzleĢtirilir ve yüksek ise en alt konuma indirilir, 11. Drenaj kateterleri kontrol edilip, klampe edilir, 12. Hasta yatak kenarına yaklaĢtırılır ve rahat dönebildiği tarafa yan çevrilir, 13. Hasta koltuk altından tutulup, kaldıran kiĢinin omuzundan destek alması sağlanır, 14. Ağrıyı azaltmak için inzisyon yerini eliyle desteklemesi istenir, 15. Hastanın bacaklarını sarkıtarak, yavaĢça yatak kenarına oturtulur, 16. Nabız ve solunumu kontrol edilir, 17. BaĢ dönmesi ve bulantı olursa hasta kendini iyi hissedene kadar yatak kenarında oturur halde bekletilir. Hasta kendini iyi hissetmezse iĢlem ertelenir, 18. Hastanın terlikleri giydirilir. 19. Bir kol ile hasta koltuk altından desteklenirken, diğer el ile hastanın diren kateterlerini kontrol ederek hasta yavaĢça ayağa kaldırılır, 20. BaĢ dönmesini engellemek için, baĢın dik tutması ve karĢıya bakması söylenir, 21. Bulantısı varsa derin nefes alması söylenir, 22. Hasta oda içerisinde yavaĢ yavaĢ (3-5- adım) dolaĢtırılır, 23. Hastayı yormadan iĢlem tamamlanıp hasta yatağına götürülür, 24. Hasta önce yatağa oturtulur, rahat yatabilmesi için yatağın baĢı kaldırılır, 25. Hastanın koltuk altından desteklenerek, kalktığı gibi yan olarak yatağa yatması sağlanır, 26. Hastaya rahat edebileceği pozisyon verilir, 27. Drenaj kateterleri yatağa tespit edilip, klempleri açılır, 28. Damar yolu açık isesıvı hızı ayarlanır., 29. Bilgi ve bulgular hemĢire gözlem notlarına kaydedilir. 30. Hastanın gaz çıkartıp, çıkartmadığının takibi yapılır. 31. Hastanın her mobilizasyonunda yürüyüĢ. mesafesi artırılır. Durumuna göre iki-üç saat ara ile hasta mobilize edilir. G- GĠRĠġĠMLER 1- ASPĠRASYON ĠLKELERĠ Aspirasyon iĢlemi ihtiyaç duyulduğu oranda yapılmalıdır. Gereksinim hastanın sürekli olarak izlenmesiyle saptanabilir.Gereksinim saptandıktan sonra uygun Ģekilde Aspire etmek önemlidir. Aseptik tekniklere uyulmaksızın yapılan Aspirasyon hasta da Enfeksiyon geliĢmesine neden olabilirken, yeterince havalandırılmadan ve oksijenlendirilmeden uzun süreli yapılan Aspirasyonlarda Kalp Ritim bozukluklarına ve Kardiak Arreste neden olabilmektedir. Aspirasyon da 4 temel teknik vardır: 1. Oral ve Nazıoarengeal Aspirasyon 2. Oral ve Nazotrakeal Aspirasyon 3. Airway ya da E.T.T.'ten Aspirasyon 4. Trakeostomi kanülden Aspirasyon Aspirasyonda Uyulması Gereken Kurallar : Aseptik çalıĢılır. Orafarenks ve Trakea Steril olarak düĢünülmeli. Ağız temiz olarak düĢünülmeli ve ağızdaki sekresyonlar orafarenks ve trakeanın Aspirasyonundan sonra temizlenmelidir. Her defasında steril nelaton sonda kullanılır. Sekresyonun fazla olduğu durumlarda açık uçlu kateter tercihedilir. Her aspirasyon 15 sn'den fazla sürmemeli. Aspirasyonlar arası süre 3 dk. Olmalı ve 3 kezden fazla tekrarlanmamalıdır. Aspiratör basıncı yetiĢkinde 50–95 mmHg, Çocukta 85–110 mmHg, yeni doğanda 50– 95 mmHg olacak Ģekilde ayarlanır. Aksi takdirde fazla negatif basınç Pnömotoraksa neden olabilir. Oratrakeal ve Nazotrakeal Aspirasyon : Öksürük refleksiyle akciğerlerdeki sekresyonun atılamadığı durumlarda uygulanır. Ağız yada burundan yapılabilir. Ancak öğürme reflexi az olduğu için daha çok burun tercih edilir. Kateter ucu, trakeaya kadar uzatılarak aspire edilir. Hastaya iĢlem açıklanır. Semi foxler pozisyonu verilir. Oratrakeal Aspirasyon için baĢ yana çevrilir. Nazotrekeal Aspirasyon için baĢ Hiperextaniseyona getirilir. Hasta bilinçsiz ise, yüzü hemĢireye bakacak Ģekilde yan yatırılır. Bu Ģekilde dilin arkaya kaçıp, hava yolunu kapatması ve GiS muhtevasının Aspirasyonu önlenmiĢ olur. Ayrıca sekresyonun çıkartılması kolay olur. Eller yıkanır. Steril eldiven giyilir. Kateter Aspiratöre takılır. Kateter hastanın kulak memesi ve burun ucu arasındaki mesafe uzunluğunda baĢ ve iĢaret parmağı arasında sıkıĢtırılır. Steril solüsyona (SF yada Distile su)batırılarak nemlenmesi sağlanır. Girerken doku tahriĢ edilmemiĢ olur. ĠĢlem öncesi hastaya buhar ve Oksijen uygulaması yapılır. Kateter Oral ve Nazal ilerletildikten sonra Aspiratör açılır. Kateter üzerindeki basınç baĢparmağı çekerek kaldırır ve kateter parmaklar arasında döndürülerek çıkartılır. Kateter steril sudan geçirilerek içindeki sekresyonun çıkması sağlanır. Bu arada hasta bilinçli ise derin nefes alıp vermesi ve öksürmesi söylenir. Bu sekresyonun daha çabuk atıımasını sağlar. Hastanın Akciğer sesleri dinlenir, solunumu izlenir ve gerekli ise iĢlem tekrarlanır. ĠĢlem esnasında hastanın ağzındaki ve dil altındaki veya burnundaki sekresyonlar aspire edilerek temizlenir. Hastaya rahat bir pozisyon verilir. Sekresyonun yoğunluk, renk ve miktarı kayıt edilir. 2- NAZOGASTRĠK SONDA TAKILMASI : Gastro Ġntestina Sistemine yeterli fonksiyon görmediği durumlarda biriken sıvı-gazı boĢaltmak, ameliyat sonrası ve travmatik olgularda mide bulanıĢ ve kusmayı gidermek GĠS fonksiyonlarını izlemek, ilaç uygulama ve hastayı beslemek amacıyla NG sonda yerleĢtirilir ĠĢlemlerde hastaya açıklama yapılır. Oturur pozisyon verilir. NG sondanın ucu burun ucundan kulak memesine, oradan ksifoldin alt ucuna kadar uzatılır. Bu nokta iĢaretlenir. EriĢkin birey için bu uzunluk yaklaĢık 55-60 cm, çocuk için ise yaklaĢık 40-45 cm kadardır. Hastaya baĢın kaldırılması ve hafifçe geriye doğru eğmesi söylenir. Tüp burun deliğinden içeriye, aĢağıya ve ileriye ilerletilir. Bu arada hastaya yutkunması söylenir. IĢlem sırasında en çok dikkat edilmesi gereken tüpün ilerleyiĢi esnasında hasta öksürüyor nefes nefese kalıyor ve siyanoza giriyorsa bu tüpün solunum yollarında olduğunu göterir. Tüp çekilir, iĢleme ara verilir. Tüpün takıldıktan sonra midede olup, olmadığı test edilir. Bunun için tüpün ucuna enjektör takılarak bir miktar mide içeriği Aspire edilir. Yada tüpe 10-15 cc hava edilir. Aynı anda enjektörle verilen havanın Steteskopla mide üzerinden Oskülte edilir. NG tüp yerleĢtirildikten sonra buruna tespit edilir. Sorun geliĢmezse (tıkanma çıkma gibi)1 hafta takılı kalabilir. 3- NAZOGASTRĠK SONDA ĠLE HASTA BESLEME Ağızdan besin ve sıvı alınamadığı durumlarda bu yöntem (gavaj) kullanılır. Beslenmede dikkatedilecek noktalar : - Hastanın baĢı 30-40 derece yükseltilerek Semi fowler pozisyonu verilir yada oturulur. - Tüpün yerinde olup olmadığı kontrol edilir. - Barsak sesleri dinlenir. Alınamıyorsa doktora haber verilir. - Besleme yapılmaz - Mide içeriği enjektörle yavaĢça çekilerek mide içeriğinin miktarı belirlenir. - Gavaj besini oda ısısında olmalıdır. - Verilecek besin iyice çalkaladıktan sonra enjektörle verilecekse enjektöre, aralıklı damla Ģeklinde verilecekse Pump setinin torbasına konur. Besin baĢlangıçta 50cc komplikasyon geliĢmediyse (Bulantı, Besin Aspirasyonu.... gibi) 75cc'ye çıkılır. Giderek her saatte 25cc arttırılarak miktar düzenlenir. Besin verdikten sonra tüpü yıkama, tıkanıklığı önlemek amacıyla 30-60 cc su verilir. Tüp klemplenir. Beslenmeden 2-3 saat sonra enjektörle mide içeriği çekilir, miktarı ölçülür. 50-100cc'den fazla ise mide boĢalımının geç olduğunu gösterir. Doktora haber verilir. Besin maddesi aralıklı damla veya sürekli damla Ģeklinde infüzyon pompasıyla verilecekse torba içinde konan besin maddesinin 250-400cc'yi geçmeyecek Ģekilde konulması ve kullanılan setin 24 saatte birdeğiĢtirilmesi gerekir. GeliĢebilicek Komplikasyonlar; (Ağız mukozasında irritasyon. Akut Orta Kulak Ihtihabı, Damakta ve burunda iritasyon, Diyare, Bulantı, Distansiyon, Besin Aspirasyonu, tüpün tıkanması.... gibi) yönünden sık kontrol edilir. 4- LAVMAN (REKTAL LAVAJ): Belirli amaçlar için Rektum ve Sigmoid Kolona sıvı vermektir. Temel yapılıĢ nedeni bağırsak peristatizmini uyararak defakasyon sağlanmasıdır. IĢlem esnasında hastaya sol lateral pozisyon verilir. BoĢaltıcı ve Tedavi edici olarak iki Ģekilde uygulanır. BoĢaltıcı Lavman; musluk suyu, normal tuzlu su, hipertonik tuzlu su ve sabun köpüğü solüsyonlarıyla yapılabilir. Musluk suyu ve tuzlu su için önerilen maximum miktarlar yaĢa göre farklıdır. Bebek için – 150- 250cc Çocukta – 300 – 500cc YetiĢkinde – 750 – 1000cc Tedavi Edici Lavman; ilaç uygulaması yapılır. Örn: Neomycin solüsyonlarının uygulanması. Amaç, barsaklara uygulanacak cerrahi giriĢimler öncesi kolondaki bakterilerin azaltılmasıdır. ĠĢlem hastaya açıklanır. Rektal tüpün ucu 3-4cm vazelin likid, pomad yada jel ile kayganlaĢtırılır. Rektuma yerleĢtirilirken hastaya ağızdan derin nefes alıp-vermesi söylenir. Amaç, Anal sfinkteri gevĢetmektir. Sonda ilerletilirken herhangi bir engelle karĢılaĢıldığında tüp hemen geri çekilmelidir.Zorlanırsa bağısak perforasyonuna neden olabilir.Bu nedenle Rektal tüpün, yerleĢtirilen kısmı ; YetiĢkinde – 75-10 cm Çocuklarda – 5 – 7,5cm Bebeklerde – 2,5 – 4 cm olmalıdır. Kateter yerleĢtirildikten sonra klemp açılarak sıvının yavaĢça akması sağlanır. Lavman sıvısı 30-45cm yükseklikten akıtılır. Genelde 1 litre sıvı 10 dk. Içinde verilir. Hastada gaz sancısı, kramp gibi rahatsızlıklar geliĢebilir. Bu durumda sıvı akıĢı durdurulur. IĢlem sonunda sonda klemplenerek çekilir. Hasta bilinçli ise mümkün olduğu kadar içerde tutması söylenir. Bebek ve çocuklarda birkaç dk. için anüs bölgesi elle sıkıĢtırılır. Bu uygulama, bilinçsiz hastalarda da kullanılabilir ya da kateter içerde bekletilir. Sürgü yardımı ya da tuvalette hastanın dıĢkılamasına yardımcı olunur. BoĢaltım bittikten sonra Anal bölge sabunlu suyla yıkanır yada hastanın yıkamasına yardım edilir. 5- MESANE LAVAJI (IRRIGASYONU) : Açık ya da kapalı metodla kalıcı foley sonda ile uygulanabilen mesanenin yıkanması iĢlemidir. Prostatektomi uygulanan hastanın idrar akıĢını kolaylaĢtırmak için üretral ya da suprapubik bir kateter yada her ikisi yerleĢtirilmiĢ olabilir. Sürekli yada aralıklı irrigasyona olanak sağlayan kapalı drenaj uygulanır. Irrigasyon üç lümenli kateterle yapılır. Bir lümen balonu ĢiĢirmek için bir lümen idrar drenajı için ve değer lümen irrigasyon sıvısının giriĢ için kullanılır. Steril irrigasyon sıvısı genellikle 30-60 damla 1dk. ġeklinde sürekli az miktarda sıvıyla (60-100ml) aralıklı olarak uygulanır. Sürekli irrigasyona idrar rengi açılıncaya kadar devam edilir. Eğer hastaya instilasyon amacıyla sıvı verilmiĢse solüsyon verildikten sonra kateter klemplenerek ilacın mesane mukozasını etkilemesi beklenir. AÇ. Takibi (verilen ve çıkan orantı) yapılan idrar rengi izlenir. 6- ÜRĠNER KATETER TAKMA VE BAKIM AMAÇ Hastane enfeksiyonlarını önlemek amacıyla üriner katater takılması ve bakımı konusunda yöntem belirlemektedir. Üriner Kateter Takılması 1. Eller yıkanıp, kuru Steril alet ile tamponlar tutulup antiseptik solüsyona batırılmalıdır. 3. Eksternal mea çevresi temizlenip hazır kateter takma seti kullanılmıyorsa antiseptik solüsyonu yardımcı vermeli, steril örtü ile uygulama alanı örtülmelidir. 4. Kateter hazırlanmalı ya da hazır kateter takma seti kullanılmıyorsa yardımcı paketi açarak steril kateteri uygulayıcıya vermelidir. 5. KayganlaĢtırıcı jel üretraya sıkılıp, kateter üretraya yerleĢtirilmelidir. 6. Kateterin balonunu ĢiĢirmek için kullanılacak olan steril sıvı enjektöre çekilmelidir. 7. Steril idrar toplama kabı hastanın bacakları arasına yerleĢtirilmeli, steril idrar toplama kabı yoksa steril kapalı direnaj torbası katetere bağlanmalıdır. 8. Idrarın geldiği izlenip, kateterin mesanede olduğu düĢünülüyorsa, buna karĢılık idrar gelmiyorsa hafif suprapubik bası yaparak idrarın gelip gelmediği kontrol edilmeli, yine idrar gelmiyorsa, mesane steril SF ile irrige edilerek kateter ucunun mesanede olduğu kontrol edilmelidir. 9. Balonlu kateter ise 8-10 mL steril sıvı ile balon ĢiĢirilir, kateter yavaĢca geri çekilerek mesane boynuna oturtulmalıdır. 10. Steril kaplı drenaj torbası takılmalıdır. 11. Balonsuz kateter ise gelen idrar bittiğinde kateter yavaĢça geri çekilerek mesanenin tamamen boĢalması sağlanır. Idrar akıĢı bittiği zaman kateter çekilerek çıkartılmalıdır. 12. Steril örtü kaldırılır, kateter takma sırasında perinede kirlenme olduysa antiseptik solüsyon ile temizlenmelidir. 13. Idrar torbasının ve toplayıcı sistemin mesane düzeyinin altında tutulması gerektiği hatırlatılmalıdır. 14. Hasta kalktığında direnaj sisteminin bükülüp tıkanmadığı kontrol edilmelidir. 15. Üriner kateterler periyodik olarak değiĢtirilmemelidir. 16. Kateter endikasyonu biter bitmez ürenir kateter çıkarılmalıdır. Üriner Kateter Bakımı 1. Kateterle temastan önce ve sonra eller yıkanmalıdır. 2. IĢlemler sırasında eldiven giyilip meatus su ve sabunla temizlenmelidir. 3. Hasta banyo yapacak ise öncesinde torba boĢaltılmalı ve bağlantıların kapalı olduğu kontrol edilmelidir. 4. Hastanın transferi sırasında torbanın boĢ ve bağlantıların kapalı olmalıdır. 7- ĠNTRAVENÖZ KATETER TAKILMASI : Sıvı ve ilaç infüzyonu nedeniyle I.V. kateter takılır. Uygun ven seçimi önemlidir. Uygun Ven: - Kolay bulanabilir, zedelenmemiĢ olmalı ve eklem üzerinde olmamalıdır. - Distalden proksimale doğru seçim yapılır. - Bacak ve ayak venleri zorunlu olmadıkça kullanılmamalıdır. - Hipertonik solüsyonlar, damar duvarını irriter edici ilaçları içeren solüsyonlar ve hızlı verilmesi gereken solüsyonlar için büyük venler tercih edilmelidir. - Vene uygun ölçülerde kateter seçimi 20-22 numara. IĢlem hastaya açıklanır. Tek kullanımlı eldiven giyilir. Turnike, vene girilecek alanın 10-15cm yukarısına bağlanır. Turnike, venöz kan akıĢını engelleyecek sıklıkta olmalı, Arteriyal kan akıĢını engellenmelidir. (Radyal Nabzın alınıp alınmadığını kontrol ederek anlaĢılabilir.) Alkol ya da Povidon-Iyot solüsyonu ile damar boyunca yukarıdan aĢağıya silinir. Damara girilecek alan bir elle sıkıca çekilerek gerdirilir. Bu Ģekilde ven ve deri iğnenin giriĢi için sabitleĢmiĢ olur. Vene girerken doğrudan ve dolaylı olmak üzere iki teknik kullanılır. Büyük venlerde doğrudan vene girme tekniği (deri ve ven aynı anda hızlıca delinerek) kullanılır. Bu teknikte iğnenin açık ağzıC-10 yukarı bakmalı ve deli ile iğne 15-20 derece bir açı yapılmalıdır. Dolaylı teknik ise iğnenin açık ağzı yukarı bakacak Ģekilde ve 30-45 derece açıyla delinir. Deriye giren nokta, vene girmek için belirlenen alanın yaklaĢık 1cm altında ve vene paraleldir. Deriye girildikten sonra iğnenin deriyle yaptığı açı 15 dereceye kadar küçültülerek vene girilir. Bu teknik özellikle küçük ve kaygan venlerden kullanılır ve hematom oluĢma olasılığı daha azdır. Kan geldiği görüldüğünde kateter, kan akımına doğru ilerletilir ve turnike açılır. Kateterin içindeki çelikiğne çıkartılır. Ven içinde kalacak plastik iğne, kan akımı yönüne doğru ilerletilir ve tamamen ven içine yerleĢtirilir. Tespit etmeden önce solüsyon gidip gitmediğine bakılır. Sorun yoksa tespit edilir. Kateter, belirli aralarla sadece ilaç uygulaması için takılmıĢ ise Heparin kilidi uygulanır ve kateter steril kapağı ile kapatılır. Günün tarihi ve takan hemĢirenin parafı atılmalıdır. 8- POSTÜRAL DRENAJ ĠġLEMĠ: 1- Hastaya çeĢitli pozisyonlar verilerek, yer çekiminin etkisiyle, Akciğerlerin Alt Segmentlerinde birikmiĢ sekresyonların trakeaya doğru atılmasını sağlamak amacıyla yapılan bir tedavi yöntemidir. 2- Ciddi solunum zorluğu, Kafa Içi Basıncı Artması, YaĢam Bulgularının pozisyon değiĢikliğinden olumsuz etkileneceği durumlarda uygulanmaz. Drenajın etkili olabilmesi için: Uygun pozisyon, sekresyonun sulandırılması, diyafragma solunumu uygulanması, Perküsyon ve Vibrasyon bitiminde uygun öksürtme önemlidir. 3- Postüral Drenaj, günde 2-4 kez yada ihtiyaca bağlı olarak yapılır. Sabahları yataktan kalkmadan ve uyumadan önce uygulanabilir. Yemeklerden önce veya 2 saat sonra uygulanmamasına dikkat edilmelidir. 4- Her bir seansta uygulama süresi 20 dk. yi geçmemelidir. 5- IĢlem hastaya açıklanır. Doktor isteminde- varsa Bronkodilatatör verilir. Eller yıkanır. 6- Tanpone ederek vurma hareket. El ayası fincan gibi çukurlaĢtırılır. Lezyonlu olan üzerine parmak uçlarıyla kısa, ani vuruĢlar yapılır. Elin çukurlaĢtırılması göğüs duvarı ve el ayası arasında bir hava yaptığı oluĢturduğu için çok Dönemlidir. Ancak kuvvetli yapılmamalıdır. Vurma akciğerlerde dolaĢımı, hücre aktivitelerini ve sekresyon çıkartmayı arttırır. 7- Sarsma - lezyonlu olan, üzerine iki el üst üste konarak hastaya derin nefes alması söylenir, nefesini verirken çabuk ve ard arda titreĢimler halinde fibrasyon yapılır. Hasta nefes alırken fibrasyon yapılmaz. Postural Drenajda Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar: 1. Uygulama saati, iĢlem sonunda hastanın öksürerek sekresyon çıkarıp çıkarmadığını, ayrıca hasta sekresyon çıkarmıĢsa miktarı ve görünüĢü HemĢire Izlem Çizelgesine kaydedilir. 2. ĠĢlem esnasında hastanın genel durumu, solunum Ģekli ve öksürük biçimi gözlenmeli. 3. Uygulama sonrası hastaya ağız bakımı verilir. 4. Çıkan sekresyon genellikle kötü kokuludur. Oda kokusunun giderilmesi için hasta hava akımında bırakılmadan oda havalandırılmalı. Direne edilmesi istenen Akciğer segmentine göre pozisyon verilir. Çocuğa verilecek pozisyon, drenajı istenen Akciğer segmentinin anatomik yerine ve çocuğun durumuna bağiı olarak değiĢebilir. Gereksinimine göre her bir pozisyonda kalıĢ süresi ayarlanır. Akciğerlerin drenajı sağlanırken, çocuk Trendelenburg pozisyonuna getirilir. Her iki Akciğerin üst lob Apikai Segmentlerinin drenajında ise çocuğu oturur pozisyonda tutmak en uygun pozisyondur. Ciddi karın distansiyonu olan veya ciddi solunum zorluğu olan veya Kafa içi Basınç artıĢı olan çocuklar, baĢ aĢağı pozisyonda tutulmalıdır. Pozisyon verildikten sonra, drene edilecek Akciğer segmentlerine Perküsyon ve Vibrasyon iĢlemi yapılır. Arkasından derin solunum ve öksürme egzersizleri yaptırılır. Eğer çocuk istenen öksürme tekniğini yapamıyorsa, trakeal gıdıklama ile etkili öksürtme sağlanabilir. Trakeal gıdıklama, troid kıkırdak üzerine hafifçe bası yapılarak uygulanabilir. Perküsyon; Drenaj sırasında aralıklı olarak vurma hareketidir. Sekresyonun hızlı bir Ģekilde hareketini sağlar. Eller kubbe Ģekline getirilerek veya yumuĢak bir anestezi maskesi kullanılarak yapılır. ĠĢlem kemik çıkıntıları üzerine ve karına yapılmaz. Çocuklarda iki veya üç parmağın kullanılması yeterlidir. 1-2 dk. sürmelidir. Vibrasyon: Perküsyondan hemen sonra ekspiryum sırasında göğüs duvarına, kol ve ellerin hızlı hareketleriyle uygulanan sarsıcı hareketlerdir. Sekresyonların trakeaya doğru hareket etmesine yardımcıdır. Perküsyon ve Vibrasyondan sonra hasta daima öksürtülmelidir. IĢlem sırasında Hipoksi yönünden izlenir. Sekrasyonun özelliği ve miktarı değerlendirilir. Ağız bakımı verilir. 9-ALDIĞI – ÇIKARDIĞI SIVI ĠZLEMĠ : Ameliyat sonrası dönemde, oral yolla beslenme istenmeyen durumlar, Dehidratasyon nedeniyle fazla sıvı alması gereken durumlar. I.V. sıvı tedavi uygulamaları gibi durumlarda mutlaka izlem yapılmalıdır. Genelde doktor istemi doğrultusunda baĢlanıp sürdürülmesine rağmen, hemĢire gereksinimi kendisi belirleyip, A.Ç.Takibini baĢlatabilir yada gerek olmadığını saptayabilir. Takibe baĢlarken iĢlemin nasıl yapılacağı hastaya açıklanır. IĢlemin doğru bir Ģekilde sürdürülebilmesi hastanın iĢbirliğine bağlıdır. Bilinçsiz hastalarda iĢlem tamamiyle hemĢire kontrolündedir. A.Ç. Takibi saatlik isteniyorsa, Her saat hastanın aldığı (oral, Nazogastrik yoluyla) içerik, miktar ve özellikle açısından belirlenir ve kayıt edilir. 1 çay bardağı – 100 cc 1 su bardağı – 200-240 cc olarak kabul edilir. Nazogastrik ile beslemede enjektör sistemi ve infüzyon pompasıyla miktar belirlenir. Hasta bilinçli ise her saat aldığı sıvı miktarını kendine ait bir kağıda kaydetmesi istenir. ( 8 saatlik yapılacak izlemde de bu uygundur.) I.V. yolla beslemede; hangi solüsyonun hangi miktarda verileceğine karar verdikten sonra tedavinin baĢlatılması ve sürdürülmesinden hemĢire sorumludur. DDS ve saatte gidecek mayi miktarı belirlenir. Sıvı – Ġzlem : 08.00'den itibaren ya da ne zaman baĢlatılması istenmiĢse baĢlatılır. Saatte gidecek mayi miktarına göre, her saat baĢı kalan ve giden mayi miktarı kayıt edilir. 8 saatlik gönderilen mayi miktarları toplanarak hastanın aldığı diğer sıvılar eklenerek Genel Aldığı toplamında gösterilir. Hastanın Çıkardıkları (Ġdrar, NG, Kusma, Direnler) saatlik olarak takip edilecekse, miktarları bağlantı sağlanmıĢ torbalarla ya da torbadan serum ĢiĢesine boĢaltılarak belirlenir. Ġdrarda Ürofix ya da normal idrar torbası NG'de idrar torbası kullanılır. Kusma; miktar ve özellik açısından değerlendirilir. Miktarı böbrek küvet ve ölçekli bir kapla ölçülür. Her biri ilgili alanlara saatlik olarak yazılarak 8 saatlik toplamalar Ģeklinde belirlenir. AÇ. Takibinde 24 saat sonunda Genel toplam hesaplanır. Elde edilen sonuçlar, bireyin aldığı ve çıkardığı sıvı miktarının dengeli olup olmadığı yönünden değerlendirilir. Değerlendirme yapılırken hissedilmeyen sıvı kayıpları da göz önüne alınmalıdır. 10- NAZOGASTRĠK TAKĠBĠ : Nazogastrik sonda besleme ya da diren amaçlı takılabilir. NG takıldıktan sonra yerinde olup olmadığı kontrol edilir. Ayrıca beslemeden önce ve liaç uygulamadan önce kontrolü yapılmalıdır. Drenaj amaçlı ise drenajın sağlamadığı durumlarda yine kontrol edilir. NG'nin yerinde olup olmadığı konrolü tüpün ucuna enjektör takılarak bir miktar mide içeriği Aspire ya da 10–15 cc hava verilerek stetoskopla dinlenerek yapılır. NG'nin her gün tespit yeri değiĢtirilir. Diren amaçlı sonda da Dekompresyon süresince gelen miktar ve içeriği sonda ucuna takılan torbayla ölçülür ve kayıt edilir. Özelliğine göre saatlik ya da 8 saatlik ölçülür. Torba, hasta seviyesinden aĢağıda olacak Ģekilde tespit edilmelidir. 11- DREN TAKĠBĠ : Takipte, Drenaj tüplerinin yeri, hangi amaçla yerleĢtirildiği tüplerden gelecek drenajın özelliği bilinmelidir. Birden fazla diren varsa numaralandırılır. Hangi dirende ne kadar geldiği ölçülür ve kayıt edilir. Sıklıkla, göğüs, kalp, üriner sistem cerrahisi sonrasında Diren uygulanır. Göğüs drenajı takibinde; Göğüs drenaj ĢiĢelerinin konumu önemlidir. ġiĢeler kesinlikle hastanın göğüs seviyesinden 90 cm aĢağıda yer almalıdır. (Bu konumda her yerçekimi etkisiyle drenaj kolay olur hem de hava ve sıvı plevral alana geri dönmez) ve devrilmemesi için yatağın kenarına tespit edilmelidir. - Hastanın pozisyonu: Hastanın pozisyonu ne olursa olsun önemli olan tüplerin altta kalmaması, kıvrılması ve bükülmemesidir. Aksi halde drenaj engellenir. Sıvı ve hava plevral hava basıncında artıĢa neden olur. - Drenaj tüpleri; Çok uzun yada kısa olmamalıdır. Uzun tüpler kıvrılır, bükülür. Kısa tüpler gerilir ve bağlantı yerlerinden ve göğüs duvarından ayrılabilir. - Tüplerin açıklığının sürdürülmesi: Tıkanıklık sık sık kontrol edilir. Özellikle Ameliyat sonrası ilk saatlerde Kanlı drenaj, pıhtılaĢmaya neden olabileceği için tüpler, 30-60 dk. da bir sağılmalı yada sıvazlanmalıdır. Sıvazlanma, sadece tüp tıkanmalarında uygundur. Eller iĢlem öncesi Alkollenir ve ağrıya neden olmamak için tüpler yavaĢ yavaĢ sıvazlanmalıdır. - Tıkanma dıĢında tüplerin, sağılması uygundur. Tüp, göğse yakın olan yerden iki elle sıkıca kavranır ve “süt sağarcasına” sağılır. - Hasta hareketli tutulur. Drenaj otururken ve dolaĢırken daha kolay olur. - Ġstem olmadıkça ve acil durumlar dıĢında tüpler klemplenmemeli, gerekli giriĢimler yapıldıktan hemen sonra açılmalıdır. Tüpler, hasta ekspirasyon yaptıktan sonra klemplenir. - ġiĢenin devrilmesi plevral alana atmosfer havasının kaçması demektir. Hemen ĢiĢe dik pozisyona getirilerek uçun tüpün su içinde olması sağlanır. Hastadan plevral boĢlukta biriken havayı atması için kuvvetli nefes vermesi ve öksürmesi istenir. - Drenaj ĢiĢesi üzerine su seviyesi iĢaretlenir, gelen drenaj saat baĢı ölçülerek kaydedilir. Ġlk 24 saatte 500- 1000cc drenaj olması ve bunun 100-300cc'sinin Ameliyat sonrası ilk 2 saatte olması normaldir. Daha sonra azalması renginin açılması beklenir. 12- BĠLĠNÇLĠ – PUPĠL – EXTREMĠTE TAKĠBĠ : Bilinç Takibi: Bilinç düzeyinin belirlenmesi amacıyla yapılır. Bilinçsiz ya da bilinç düzeyinde değiĢiklik olan hastalarda her saat baĢı, stabilleĢmiĢ fakat risk taĢıyan hastalarda her 8 saate bir yapılıp, kaydedilmelidir. Bilinç düzeyi belirlenmesinde Glasgow Koma Skalası kullanılır.Bu skalada;göz açma,motor tepki ve sözel cevap gibi Spesifik gözlemlere sayısal değerler verilerek değerlendirme yapılır. Puanlama düzeyine göre : Bu tanımlamalar hastanın kliniğine göre farklılık gösterebilir. Hastanın bilinç düzeyi, verilen herhangi bir uyarana (ağrı, ses... gibi) hastanın verdiği tepki ile belirlenir. Uyarı hafiften baĢlanıp gerektikçe artırılarak uygulanır. Uyarı verilen alanlar : - Glebella üzerine parmakla bası uygulanır - Tırnak yatağına parmakla yada yabancı cisimle bas uygulanır. - Meme ucu sıkıĢtırılır. - Ayak tabanı topuktan parmaklara doğru sert bir cisimle çizilir. - Kemikle derinin yakın olduğu alanlara bası uygulanır. Pupil Takibi : Pupiller büyüklük, Ģekil ve ıĢığa reaksiyon açısından değerlendirilir. Bir pupilde gözlenen bulgular diğer pupille karĢılaĢtırılır. Normalde her iki pupil eĢit büyüklükte ve yuvarlaktır. Büyüklük ve Ģeklinde görülebilecek değiĢiklikler (Oval, düzensiz kenalı pupil...) belirlenir. IĢık uygulaması yapılarak Çap ve Reaksiyon açısından değerlendirilir. Çap olarak; Izokorik, Anizokorik, Bilateral Midriyazıs ve Bilaterel Myozis tanımlamaları belirlenir. Ġzokorik : Her iki pupil birbirine eĢit, ıĢık reaksiyonu pozitif ve büyüklük normaldir. Anizokorik ; Pupil büyüklükleri birbirine eĢit değildir. Bilateral Midriyazis : Her iki pupil normalden büyüktür.. 13-SĠSTEM DEĞERLENDĠRĠLMESĠ a- Nörolojik muayene Pozisyon: Hastanın durumuna uygun pozisyon alması beklenir ya da alması gereken pozisyon verilir. Prone : Yüzüstü, yüzükoyun pozisyon Supine : Sırtüstü pozisyon Sağ yan : Sağ Lateral pozisyon Sol yan : Sol Lateral pozisyon BaĢ yukarıda: Semi fowler ( BaĢ 45° yukarıda olacak Ģekilde) Yatar pozisyon dıĢında; Fowler : BaĢ ve boyun 90° açı yapacak Ģekilde olması Sim's : Yarı yüzükoyun pozisyon Bunların dışındaki pozisyonlar belirlenir ve kayıt edilir. Aktivite : Uyanık: Fizyolojik uyanık hali; Bilinç açık. Uykuya meyilli: Fizyolojik uykuya meyil hali, ağlıyor, sakin Laterjik : Yarı uykulu hal. Fizyolojik değildir. Küntlük, davranıĢlarda ağırlaĢma vardır. Cilt tonüsü: Deri turgoru (Elastikiyet) Normal: Normal deri, düz, yumuĢak ve esnektir. Siyanoz, sarılık yada soiukluk yoktur, ılıktır, bütünlüğü bozulmamıĢtır. Deri turgoru, el üzerinden, karın alanından dokunarak değerlendirilir. Deri katlanıp bırakıldığında eski halini hemen alıyorsa tonüs normal olarak belirlenir. Hipotonik: Derinin su içeriği azalmıĢ, elastikiyeti bozulmuĢtur. Hamur gibidir, kuru kırıĢık ve mat görünümdedir. Katlanıp bırakıldığında eski haline hemen dönmez. Hipertonik: Cilt; Sıcak, sert, ödemli ve cam gibi parlaktır. Deri kavranamaz, katlamak mümkün olmaz. b. Solunum değerlendirmesi Solunum; Sayı, derinlik ve ritm açısından değerlendirilir. Nitelik: Apne; Solunumun geçici yada kalıcı olarak durmasıdır. 4-6 dk.'dan uzun sürmesi Solunum Arresti olarak ifade edilir. Bradipne: Solunum sayısının 10/dk'nın altında olmasıdır. Takipne (Polipne): Solunum sayısının 24/dk'nın üzerinde olmasıdır. Hiperpne: Solunum değerinin artmasıdır. Normal derinlikte bir solunumda yaklaĢık 500 cm3 hava alınır. Bu miktarda artma derinliğin artması olarak tanımlanır. Hipopne: Solunum değerinin azalmasıdır. Hiperventilasyon: Ventilasyon sıklığının ardmasıdır. AĢırı ventilasyon yapılması durumudur. Hipeventilasyon: Ventilasyon sıklığının azalmasıdır. Kusmaul Solunum : Solunum anormal Ģekilde derinliğinin ve hızının artmasıdır. Dispne : Güç ve sıkıntılı solunumdur. Ventilasyon için çaba harcanır. Solunum hızı ve yüzeyseldir. Burun kanatları açılıp kapanır. Karın kaslar solunuma katılır. Cheyne – stokes solunum : solunum yüzeysel baĢlar. Hız ve derinliğinde derece derece artma olur. Anormal Ģekilde hız ve derinlik arttıktan sonra aynı Ģekilde derece derece yavaĢlar ve yüzeyselleĢir. 10-20 sn Apne dönemi görülür. Ölümden önce görülen bir solunum biçimidir. Biot Solunum: Takipne ve Apne' n/n birbirini izlediği periyodik bir solunum tipidir. Fish Mauth Breathing (Sudan çıkmıĢ balık gibi soluma) : Solunum yetmezliğinde Ekspirasyonun mümkün olduğunca uzatılarak yapılmasıdır. Solunum seslerinin alındığı bölge : Göğüsün ön, arka ve yan bölümleri steteskopla simetrik bir Ģekilde dinlenir. Dinlerken hastadan nefes alıp vermesi istenir. Solunum seslerinin süresine, niteliğine, Ģiddetine ve patolojik seslerin alınıp alınmadığına dikkat edilir. Solunum seslerinin özelliği: Temiz: Normal solunum seslerinin alınması. Trakeal sesler BronĢial sesler Bronkoveziküler sesler - Veziküler sesler Rali : Özellikle inspirasyonda duyulan kısa. kesintili ve müzikal olmayan seslerdir.Karda yürüme sesi yada çıtırtı sesi olarak duyulur. Ince, orta, kaba rali Ģekilde gruplanır. Kaba Rali Inspirasyon baĢında ve ekspirasyonda da duyulabilir. Fokurdama sesidir.(Sekresyona bağlı). Stridor : Sıeteskopa gerek olmadan da duyulur. Daralma sonucu (Larenx, trakea) Inspirasyon sırasında duyulan Horoz öter tarzda sestir, inspirasyonda "Subra klavikular bölgede içe çekilmiĢ tipik belirtisidir. Wheezing: Özellikle Ekspirasyonda duyulan ıslık sesine benzeyen devamlı kesintisiz hıĢırtılı sestir. Boyun ve kaburgalar arası yardımcı kaslar solunuma katılır. AzalmıĢ: Pievral bölgede doku artıĢı, sıvı ve havanın varlığı solunum seslerini azaltır. Piöral ağrıda ve TaĢipne de solunum yüzeyel olduğundan sesler, hafifler veya duyulmaz. c- Kardio – vasküler sistemin değerlendirilmesi Tırnak yatağı rengi : Periferik dolaĢım yeterliliği tespit edilir. Pembe : Normal ve dolaĢım yeterli. Soluk : Yetersiz dolaĢım yada Anemik bir görüntü düĢündürür. Siyanotik : O2 gereksinimi yeterli karĢılanamıyor düĢündürür. Nabız : Hız, ritm ve dolgunluk açısından değerlendirilir. Ritmik : Atımların bronlardı sıra ve düzenli aralıklarla olması. Aritmi : Nabzın ritmik olmaması. Aritmi varsa Apikal ve Radyal Nabız arasındaki iliĢki kontrol edilir. Defist : Apikal Nabız ile Radyal nabız arasındaki farktır. Iki hemĢire 1 dk. Sayar ve karĢılaĢtırır. Radyal nabız daha düĢüktür. Sıçrayıcı : Ani yükselen nabız. Plirorm . Nabız sayısı 130dk.'nın üzerindedir. Zor paple edilir. Ipliksidir : TitreĢimlidir. Bradikardi : Nabız hızının 60 dk.'nın altında olmasıdır. Kapiller dolgunluk : Perifere dolaĢımın yeterliliğini tespit etmek için bakılır. Normal : Tırnak yatağına diğer el parmağı ile basıldığında oluĢan solukluk 3sn. denenince eski halini alıyorsa (Normal 3sn. normaldir.) Tembel : OluĢan solukluk eski rengini 3 sn.'den daha geç alıyorsa Tembel : 3sn. tembeldir. Yok : DolaĢım yok yada engellenmiĢtir. Ödem : Yeri ve düzeyi (derecesi) belirlenir. Yüz, göz yaygın (Anazarka), Üst extremite, Alt extremite ede olup olmadığı ve ödem varsa derecesi tespit edilir. Hafif : Ilgili alan baĢ parmak kullanılarak bastırıldığında çukurluk oluĢuyor ve eski halini hemen alıyorsa. ġiddetli : OluĢan çukurluk eski halini daha geç sürede alıyorsa. Gode bırakan : BaĢparmakla bastırıldığında oluĢan çukurluk (Gode) eski halini almıyorsa. d. Gastroıntestinal - genitoüriner sistemin değerlendirilmesi Karın: Hasta sırtüstü pozisyonda karın alanı Palpasyonla değerlendirilir. Normalde basıldığında karın alanı 1-2 cm içeriye geçer. Düz ve YumuĢak : Normal durumu gösterir. Gergin : Bastırıldığında 1-2 cm içeriye geçmemesi. Sert : Cerrahi müdahaleyi gerektirecek bir durumu düĢündürür. ġiĢ : BombeleĢmiĢ bir görüntü. Karın içi sıvısı artması durumlarında görülür. (Asit varlığı gibi) Hassas : Gerginlik, sertlik ve insizyon alanı varlığında görülür. Bağırsak sesleri: Her bir kadran (4 kadran) sağdan-sola doğru Steteskopla V er dk. dinlenir. Birer dk. süresince duyulan yaklaĢık 6-10 arasındaki sesler NORMAL kabul edilir. 4 Kadranda var: Sağdan sola doğru her iki kadran dinlendiğinde 4 kadranda da ses duyulmasıdır. Hiparaktif:Bağırsak seslen dinlendiğinde 1 dk.da yaklaĢık olarak 10'un üstünde ses duyulmasıdır. Peristaltizmin arttığı ve diyare gibi konularda fikir verir. Hipoaktif: Bağırsak sesleri dinlendiğinde yaklaĢık olarak 6' nın altında ses duyulması. Peristaltizmin yavaĢladığı ve tıkanıklık olup olmadığı konularında fikir verir. Yok : Bağırsak seslerinin alınmaması. Tıkanıklık, Peristaltizmin yokluğu konularında fikir verir. e.Mesane fonksiyonu : Normal idrara çıkma. Distansiyon : Idrar yapılamama ve oluĢan glop sonucu mesaneden hissedilen hassasiyet. Fotey Kateter : Mesaneye foley kateter yerleĢtirilerek idrarın boĢaltılması. Diğer : Direk böbreğe ya da üreterlere kateter yerleĢtirilerek idrarın boĢaltıması (Nefrostomi, Sistofîx ........). H- EX OLAN HASTAYA HEMġĠRELĠK YAKLAġIMI UYGULAMALAR: Ex vaka iĢlemleri: - Ġlgili doktor hastanın yaĢam bulguları ve EKG'sini kontrol ederek ex durumunu tespit eder. - Ex'in üzerindeki tüm giyisiler iç çamaĢırları dahil kesilerek çıkarılır. - Ex'in takma diĢleri, lens, idrar torbası, NGS, varsa kateterleri hemĢire tarafından çıkartılır. Kanayan pansumanı varsa yenilenir. Ziynet eĢyaları ve parası Hasta EĢyaları Teslim Formu ile exin yakınına imza karĢılığı teslim edilir. Yakını yok ise idari ofise teslim edilir. - Ex'in altına bir çarĢaf yayılarak çenesi bağlanır, ayak baĢ parmakları birbirine bağlanır, kolları yanlara flasterle sabitlenir ve çarĢaf sarılır. - Bir flaster üzerine ex'in adı, soyadı, ölüm saati ve tarihi hemĢire tarafından yazılarak çarĢafın üzerine yapıĢtırılır. - Ex morga kaldırılır, yapılan iĢlemler hasta dosyasına kaydedilir. - Ġdari ofis elemanı tarafından, ex olan hasta için nüfus kağıdının aslı ile Mernis Ölüm Tutanağı 5 nüsha olarak düzenlenir. Hasta tarafından, hastanın kağıdı ile birlikte 3 nüshası nüfus müdürlüğüne gönderilir. Ex kayıt defteri ileteslim edilir. Bir nüshası deftere iliĢtirilir. - Doktor tarafından doldurulan Gömme Izin Kağıdı, hasta yakınlarına verilerek Mezarlıklar Müdürlüğüne baĢvurması gerektiği belirtilir. - Ex acil personeli ve acil sorumlusu hemĢiresi veya süpervisor hemĢire tarafından yakınlarına teslim edilir ve Ex Kayıt Defteri ne exi teslim aldığına dair hasta yakınından imza alınır. - Ex olan hasta anlaĢmalı kurumlar hastası ise idari afis elemanı anlaĢmalı kurulmadan onay aldıktan sonra exi yakınlarına teslim eder. Hasta dıĢarıdan ex olarak gelmiĢ ise doktor tarafından rapor düzenlenir ve hasta yakınlarına ex ile birlikte teslim edilir. Yapılan iĢlemler Acil Poliklinik Protokol Defterine kaydedilir. Çekilen EKG deftere ilave edilir. Adli Vaka ĠĢlem Uygulamaları: - Eğer ex adli bir vaka ise danıĢman doktor tarafından bölge karakoluna haber verilir, görevli memur hastaya doktor ile görüĢtürülür. - Ex olan hastanın kimlik kartı idari ofis elemanı tarafından alınır. - Yapılan tüm iĢlemler Adli Vaka Kayıt Defterine kaydedilir. Çekilen EKG, deftere ilave edilir. - Ġlgili doktor geçici rapor yazar. Rapor, polise teslim edilir ve teslim edilen polisin adı-soyadı alınır ve Adli Vaka Kayıt Defterine kaydedilir. Raporun bir nüshası idari ofiste rapor dosyasına konur. - Adli vaka olan exle çenesi ve ayak parmakları bağlanmaz. - Polis incelemesinden sonra adli vaka polisin yönlendirdiği kiĢiye Adli Vaka Kayıt Defteri'ne kaydı yapılara, imza karĢılığı teslim edilir. BĠ. HEMġĠRELĠK BAKIMI PNÖMOTORAKS Akciğerler, biri göğüs duvarının iç yüzeyini örten diğeri ise akciğerlerin dıĢ yüzeyini kaplayan çok ince 2 kılıfla sarılmıĢlardır. Akciğer zarı yada plevra adı verilen bu 2 kılıf arasında normalde hava bulunmaz ve bu alandaki basınç negatif değerlerdedir. Akciğer dokusu normalde aynı bir balon gibi büzülme ve sönme eğiliminde olmasına rağmen plevra boĢluğundaki bu negatif basınç sayesinde ĢiĢkin kalmakta ve nefes alma sırasında solunum kasları ile göğüs boĢluğu daha fazla geniĢletildiğinde içeriye bir miktar hava girmekte, nefes verme ile alınan hava dıĢarı atılmaktadır. Ancak en zorlu nefes verme sonunda bile akciğerlerde belirli bir miktar hava daima kalmaktadır yani akciğer tamamen sönmemektedir. Akciğeri çevreleyen ve aslında gerçek bir boĢluk olmayan bu sanal boĢlukta çok az miktarda kaygan bir sıvı bulunur ve bu sayede soluk alıp verme esnasında akciğerler hareket edebilir. Göğüs duvarı yaralanmalarında olduğu gibi dıĢarıdan veya akciğer hastalıklarına bağlı olarak akciğer dokusunun yırtılması sonucu içeriden plevra boĢluğuna hava girmesi halinde bu boĢluktaki basınç negatif değerlerden nötr yada pozitif değerlere yükselir ki bu durumda akciğer kendisini açık tutacak bir güç kalmadığından aynı bir balon gibi söner. Pnömotoraks adı verilen bu durumda sönen akciğer kısmen yada tamamen solunum iĢlevini yerine getiremez hale gelir. Pnömotoraks ÇeĢitleri : • Pnömotoraks baĢlıca 2 grupta sınıflandırılır. • Travmatik pnömotoraksta göğüs duvarını delerek plevra boĢluğuna hava girmesine neden olan bir yaralanma söz konusu iken, • Spontan (kendiliğinden) pnömotoraksta ise akciğer dokusunun yırtılması ile havayollarımızdan plevra boĢluğuna kaçak olması tabloya neden olmaktadır. Spontan pnömotoraks bazen KOAH, akciğer tüberkülozu, astım, akciğer kanseri, bronĢektazi, akciğer absesi gibi altta yatan hastalığının akciğer dokusunda yaptığı tahribat ve yırtılma sonucunda bazen de hiçbir akciğer hastalığı olmayan sağlıklı bireylerde ortaya çıkabilir. TEDAVĠ • 1. Ġstirahat ve Oksijen tedavisi : Sağlıklı bireylerde görülen akciğerin kısmen söndüğü (<10%)pnömotoraks olgularında hasta istirahat ve burundan verilen Oksijen tedavisi ile takibe alınır. Eğer 1 hafta içersinde plevra boĢluğundaki hava geri emilirse yani kaybolursa baĢka bir tedaviye gerek kalmaz. Bu tür hastalarda çekilen bilgisayarlı tomografide bazen akciğerin üst loblarında küçük hava kistleri görülür ve pnömotoraksın bu kistlerden birinin yırtılması ile oluĢtuğu anlaĢılır. • 2. Basit aspirasyon : 15% ten daha fazla alanı kaplayan ve altta yatan akciğer hastalığı olmayan pnömotoraks olgularında bu yöntem uygulanabilir. Lokal anestezi yapıldıktan sonra göğüs duvarından ince bir iğne ile plevra boĢluĢuna girilerek buradaki hava aspire edilir (geri çekilir). kontrol grafisinde pnömotoraks düzeldi ise baĢka bir tedaviye gerek kalmaz. • 3. Göğüs tüpü ile drenaj : Altta yatan bir akciğer hastalığına bağlı olarak geliĢmiĢ pnömotorakslarda ve travmatik pnömotorakslarda ilk aĢamada uygulanacak tedavi yöntemidir. Ayrıca 15% ten daha fazla alanı kaplayan veya baĢtaki diğer 2 yöntemin uygulanmasına rağmen baĢarı sağlanamayan altta yatan akciğer hastalığı olmayan spontan pnömotoraks olgularında uygulanması gereken diğer tedavi seçeneğidir. Bu yöntemde lokal anestezi sonrası göğüs duvarından plevra boĢluğuna plastik steril bir tüp sokulur ve bu tüpün açıkta kalan ucu dıĢarı hava çıkmasına yani havanın drene edilmesine izin verecek ancak dıĢarıdan içeri hava girmesine izin vermeyecek kapalı bir sisteme bağlanır. Bu sayede plevra boĢluğundaki hava kısa sürede boĢaltılarak akciğerin yeniden açılması sağlanır. • 4. Cerrahi giriĢim: Göğüs tüpü takılmasına rağmen düzelmeyen yada tekrarlayan pnömotorakslarda artık cerrahi yöntemlerin uygulanmasına gerek vardır. Cerrahi yöntemde ameliyathane koĢulları ve genel anestezi altında göğüs boĢluğuna girilerek akciğer veya göğüs duvarında hava kaçağına neden olan yırtıklar tamir edilir. • Göğüs Dreni Olan Hastalarda Klinik Takip Esasları • 1.Hastalara belirli aralıklarla akciğer grafisi çekilerek primer patolojinin • seyri değerlendirilmelidir. • 2.Her vizitte hasta öksürtülerek drenden hava çıkıĢı olup olmadığı • ve ĢiĢedeki osilasyon (derin nefes alıp verme sırasında drenaj • ĢiĢesi borusundaki sıvının salınım hareketi) durumu değerlendirilmelidir. • 3.Günlük drenaj takibi yapılmalıdır. • 4.Drenaj ĢiĢesi içindeki sıvı günlük yenilenerek hastadan gelen • sıvının rengi net olarak değerlendirilmelidir. • 5. Hastaların derin nefes alıp verme, öksürme, balon ĢiĢirme ve • triflowmetre ile solunum egzersizi yapmaları sağlanmalı, bunun • için gerekli eğitim verilmelidir. • 6. Hastaların mobilize olmaları ve oral veya damar yolu ile bol • sıvı alarak hidrate olmaları sağlanmalıdır. • 7.Gereğinde akciğer ekspansiyonuna yardımcı olmak ve balgam • atmayı kolaylaĢtırmak amacıyla hastalara soğuk buhar veya nebül • verilmelidir. • 8. Hastaların yukarda sayılan iĢlemeleri rahat yapabilmeleri için • analjezikler ve dren kaynaklı enfeksiyonları önlemek için ğereğinde • antibiyotik verilmelidir. • 9. Günlük dren dibi pansumanı yapılmalıdır. ENFEKSĠYON RĠSKĠ : • Mikroorganizma bulaĢmasını engellemek • Her hasta ile temas edildiği zaman eller yıkanır • · IV uygulama gibi durumlarda aseptik tekniklere uygun yapılmalı • · Günlük katater kontrolü yapılır • · Ziyaretçi kısıtlanır ve gelen ziyaretçinin ellerini yıkaması söylenir • · Enfeksiyon yatkınlığına neden olan durumlar değerlendirilir • · Hasta ve ailesine enfeksiyon belirti ve bulguları öğretilir • · Diyetinde bol protein ve kalori alması sağlanır. • · YaĢam bulgular takibi yapılmalıdır
