Terminal Yaşlı Hastaya Yaklaşım

Terminal Yaşlı Hastaya
Yaklaşım
M. Akif KARAN, Sibel AKIN
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı Geriatri Bilim Dalı
Giriş
Terminal dönem, akut ve kronik hastalıklar veya doğrudan yaşa bağlı olarak, haftalar ya da aylar içinde ölümün
söz konusu olduğu zamandır ve tıbbi girişimler bunu
önleyememektedir. Terminal dönemdeki bir yaşlıda
semptomların tedavisi gençlerden farklı değildir. Ancak
yaşlılığın getirmiş olduğu bir takım fizyolojik değişiklikler veya komorbiditeler nedeni ile yaklaşımımızda modifikasyonlar gerekebilir. Terminal hastada, semptomların
etyolojisini belirlemek anamnez ve fizik muayene ile
sınırlı kalabilir, radyoloji ve diğer tanı koydurucu değerlendirmeler ağır hastalarda rahatsız bir durum haline
gelebilir. Bu dönemde, hastaların beklentileri başta ağrı
olmak üzere mevcut şikâyetlerinin giderilmesi, yaşam
kalitesinin düzeltilmesi, ailesine fazla yük olmamak,
sevdikleriyle birlikte olmak ve kontrolü elinde tutmaktır.
Bu derlemede, terminal dönem hastasında sıkça görülen
ağrı, nefes darlığı, bulantı-kusma, ağız kuruluğu, beslenme ve depresyonun tanısı ve tedavisi ile hayat kalitesini
artırmak için yapılabilecek yaklaşımlar özetlenmiş, dikkat edilmesi gereken noktalar vurgulanmıştır.
Ağrı
Terminal hastalar arasındaki sıklığı değişmek ile birlikte,
ilerlemiş kanser olgularında %36-90 oranında şiddetli
ağrı görülmektedir. Hastanın semptomlarının etyolojisini daha iyi anlayabilmek amacı ile ağrı, patofizyolojisine göre kategorize edilmektedir. Ağrı; nosiseptif ve
nöropatik ağrı olarak sınıflandırılmaktadır. Nosiseptif
ağrı primer afferent nosiseptörlerin mekanik, kimyasal
veya termal etkenlerle uyarılması sonucu oluşan ağrıdır.
Nosiseptörler, sinir sistemi dışındaki tüm doku ve organlarda bulunan reseptörlerdir. Nosiseptif ağrı, somatik
ağrı ve visseral ağrı olarak iki alt gruba ayrılır. Somatik
ağrı daha yoğun ve acı vericidir; visseral ağrı ise yaygın
ve zor tarif edilebilen bir ağrı olduğundan değerlendirilmesi daha güçtür. Bu ikisi arasındaki temel farklılık
somatik ağrının duyusal liflerle, visseral ağrının ise sempatik liflerle taşınmasıdır. Nöropatik ağrı, nörolojik bir
yapı veya işlevin değişmesiyle ortaya çıkar; yanıcı, şok
şeklinde bir ağrıdır. İnme sonrası ağrı, brakial pleksusa
tümör invazyonu ve herpetik nevralji bu ağrıya örnek
olarak verilebilir. Ağrının tipi (yanıcı, zonklayıcı), sıklığı
90
(devamlı ya da alevlenmelerle seyretmesi), lokalizasyonu, yoğunluğu, etkileyen faktörler, tedavinin etkinliği,
fonksiyonelliğe etkisi, hasta üzerindeki etkisi değerlendirilmelidir. Son dönemdeki bir yaşlıda ağrının kontrol
altına alınması terminal bakımın temelini oluşturmaktadır. İlaçlarla kontrol edilemez ise nonfarmakolojik
olarak; radyoterapi, periferik sinir blokajı, epidural ilaç
tedavileri uygulanabilir.1
Tedavide Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’nün önerisine göre
üç aşamalı yaklaşım uygulanır. Tedaviye önce nonopiyoidlerle [asetaminofen, aspirin, nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ), metamizol ve tramadol] başlanması,
kontrol edilemez ise opiyoid analjeziklerin ve adjuvan
(yardımcı) ilaçların eklenmesi önerilmektedir.2,3 Yaşlıda
farmakolojik tedavinin temel ilkesi düşük dozlarda başlayıp yavaş titre etmektir. Yaşlıda hepatik ve renal fonksiyonlardaki fizyolojik değişiklikler ve vücut yağ dağılımında oluşan değişiklikler nedeni ile gençlerde kullanılan
dozlarla yüksek serum seviyelerine ulaşılabilir. Bu nedenle
yaşlılar istenmeyen ilaç etkilerine daha duyarlıdırlar.4
Asetaminofen yaşlıda hafif ve orta şiddetteki ağrının
tedavisinde tercih edilmelidir. NSAİİ’lerden daha güvenlidir ve kronik ağrılı durumlarda diğer ilaçlarla kombine
edilebilir. Karaciğer fonksiyonları normal ise toplam 4
gr/gün dozun geçilmemesi tavsiye edilmektedir.1 Karaciğer fonksiyonları metastaz ya da diğer nedenlerle bozulmuş hastalarda veya yoğun alkol alımı olan hastalarda
doz azaltılmalıdır.5 NSAİİ’ler inflamasyonu azaltmaları
ve santral yoldan olan direkt etkileri ile ağrıyı kontrol
altına alabilir.6 Ancak yaşlılarda böbrek ve gastrointestinal yan etkileri devamlı ve yüksek dozda kullanımlarını sınırlamaktadır.7 İbuprofen 1600 mg/gün iki doz
şeklinde uygulama gastrointestinal kanama ve böbrek
fonksiyonlarında bozulma riskinin daha düşük olması
nedeni ile iyi bir başlangıç tedavisi olabilir. Gastrointestinal kanama öyküsü olan hastalarda kaçınılmalıdır.
Yaşlılarda gastrointestinal yan etkilere karşı koruyucu
amaçla birlikte proton pompa inhibitörü verilmelidir.
Tedaviye oral yol ile başlanmalıdır. Yutma problemi olan
hastalarda rektal yol izlenecek noninvazif yöntem olarak
seçilebilir.8 Parenteral yol dışında terminal dönem yaşlıda transdermal, sublingual ve submukozal ilaç tatbik
yolları tercih edilebilir.
Klinik Gelişim
M. A. KARAN, S. AKIN
Nonopiyoidler ile ağrı kontrol edilemez ise opiyoid
ajanlar kullanılabilir. Dünya Sağlık Örgütü’nün önerisi
kanser dışı kronik ağrıda, ağrı çok şiddetli ise doğrudan
opiyoidler ile tedaviye başlanmasıdır. Opiyoidler yaşlılarda gençlerde kullanıldıkları dozlardan daha düşük
dozda fayda sağlar, ancak bu düşük dozlarda dahi yan
etkileri görülebilir. Başlangıçta zayıf etkili opiyoid olan
kodein denenebilir. Ağrı artarsa ya da rahatlama olmaz
ise daha güçlü bir opiyoid olan morfine geçilir; 5-10 mg
/4 saat ara ile uygulanabilir. Morfin renal yoldan atıldığından böbrek yetersizliğinde doz ayarlaması yapılması
gerekir. Nonopiyoidler, ek olarak verilebilir ve opiyoidlerin etkinliğini artırır.1 Opiyoidler bulantı, konstipasyon, kaşıntı, sedasyon, konfüzyona neden olabilir.
Ancak, yaşlıda dışkı tıkacı ve üriner retansiyon daha
sık görülen yan etkilerdir ve önem arz eder.9 Methylnaltrexone (Relistor®), periferik opiyoid reseptörleri
bloke ederek opiyoidlerin neden olduğu konstipasyonu
önler, santral reseptörler üzerinde etkisi olmadığından
analjeziyi etkilemez.10 Subkutan olarak uygulanır ve 24
saat içinde laksatif etkisi başlar. Başlangıçta bulantı ve
kusma yapabilir, ancak bir hafta içinde tolerans gelişir.
Bu bir haftalık süre içinde hastalara metoklopramid veya
serotonin antagonistleri verilebilir.1 Olanzapin, bulantıyı
önleyici özelliğinin yanında, deliryum ile anksiyetenin
tedavisinde etkili olması ve kilo alımı gibi olumlu etkisi
göz önüne alınarak opiyoid kullanan hastalara verilebilir. Sersemlik hissi, opiyoidlerin yaygın bir yan etkisidir, bir hafta içinde azalır.1 Bu sırada psikositümülan
ajanlar (dekstroamfetamin, metilfenidat veya modafinil)
kullanılabilir. Pilot çalışmalarda donepezil tedavisinin
opiyoidlerin neden olduğu sersemlik hissinde de uygulanabileceği ve yorgunluk, anksiyete üzerinde de olumlu
etkisi olduğu gösterilmiştir.11
Adjuvan analjezikler, opiyoidlerin analjezik etkinliğini
artıran nonopiyoid ilaçlardır. Özellikle nöropatik ağrının kontrol edilmesinde kullanılır. Gabapentin, nöropatik ağrıda ilk basamak tedavisidir. 100-300 mg/gün
başlanır, 3 günde bir doz artırılarak 900-3600 mg/gün
dozuna çıkarılır. Yaşlılarda daha belirgin olmak üzere
konfüzyon ve sersemlik yapabilir. Pregabalin, gabapentin ile aynı mekanizma üzerinden etki gösterir ve gastrointestinal sistemden (GİS) daha iyi emilir. Nöropatik ağrı
tedavisinde kullanılan gabapentin ve pregabalin yaşlı
popülâsyonda önemli bir sorun olan ataksi ve somnolansa neden olabilir. İstenmeyen bu yan etkiler özellikle
geceleri düşük dozlarda başlanarak ve doz yavaş artırılarak önlenebilir.9 Lamotrijin, etki mekanizması bilinmeyen bir adjuvan analjeziktir. 25-50 mg/gün dozunda
başlanıp 100 mg/gün dozuna çıkarılır. Karbamazepin ve
topiramat gibi diğer antikonvülzanlar da nöropatik ağrı
tedavisinde etkili olduğu gösterilmiş ajanlardır. Bir başka
adjuvan analjezik olarak glukokortikoidler (GK), özellikle dexametazon günde bir kez verilir. Ağrıya sebep olan
inflamasyonu azaltır, duygu durumu düzeltir ve iştahı
artırır. Bu olumlu etkilerinin yanında konfüzyon, uyku
sorunları ve sıvı retansiyonu yapabilir. GK özellikle
kemik ağrılarında, GİS ve karaciğerin gerilmesi sonucu
oluşan karın ağrılarında etkilidir. Radyasyon tedavisi
Klinik Gelişim
kemik metastazına bağlı olan ağrı tedavisinde kullanılır.
Kemik metastazlarında bifosfonatlar ve kalsitonin ağıyı
azaltabilir.1
Ağız Kuruluğu
Kserostomi, terminal dönem yaşlıda sık görülen bir
semptomdur. Ağızdan nefes almak, ileri yaş, kanser hastalarında baş ve boyuna radyasyon tedavisi almış olmak
ağız kuruluğu risk faktörleri arasında sayılmaktadır.
Sjögren sendromu, diyabetes mellitus ve anksiyete durumları bu semptomlara katkıda bulunabilir. Oral alımın
azalması ile birlikte ortaya çıkan dehidratasyon ağız kuruluğuyla ilişkili iken, rehidratasyon terminal bakım verilen hastalarda semptomları düzeltemez. Ağız kuruluğu
hastalarda dilde yanma, tat duyusunda azalma, yutma ve
konuşmada güçlük gibi yakınmalara yol açabilir.1 İlaçlar,
ağız kuruluğunun en sık nedenlerindendir. Muayene
sırasında kuru dudaklar ve mukoza, çürük dişler, paslı
dil ve yapışkan tükürük bize ağız kuruluğunu düşündürmelidir. Ağız kuruluğunun objektif olarak değerlendirebilmesi için tükürük üretiminin ölçülmesi gerekir.
Herhangi bir stimülasyon olmadan tükürük akım hızı ve
yemekten sonra ölçülen tükürük akım hızı değerlendirilir. Bu testler daha sıklıkla araştırma amaçlı kullanılmaktadır.12,13 Ağız mukozasının nemlendirilmesi, hastanın
rahatlamasını sağlar. Ağız mukozasının çok kuru olması,
hastanın konuşma güçlüğünü artırır. Her 30 dakikada
bir bikarbonatla ya da temiz su ile ağzı silmek gerekir.
Bulantı ve Kusma
Bulantı, hoş olmayan bir his olup kusma her zaman eşlik
etmeyebilir. Kanser olsun ya da olmasın son dönemde
bulantı hissi vardır. Hoş olmayan bu his yaşlının beslenmesini olumsuz etkileyebilir. Bu semptomların etkin bir
şekilde tedavi edilebilmeleri için bulantı ve kusmaya neden olabilecek faktörlerin gözden geçirilmesi gerekmektedir. Bulantı ve kusmanın en yaygın görülen nedenleri,
sindirim sistemi hastalıkları (gastroparezi, gastrik kompresyon, motilite bozuklukları, konstipasyon, barsak obstrüksiyonları), santral sinir sistemi problemleri (beyin
metastazı, anksiyete, vestibuler disfonksiyon), karaciğer
ve böbrek hastalıkları ve bazı kemoterapötikler ve opiyoid gibi ilaçlardır. Göğüs ve üst abdomene radyoterapi
alanlarda da bulantı ve kusma görülebilir. Bulantıya
sebep olabilecek düzeltilebilir faktörlerin tedavisiyle bulantı önlenebilir. Örneğin bulantı hissi yaratabilecek
ilaçlar kesilebilir ya da dozu azaltılabilir; konstipasyon
tedavi edilebilir; üremi ve hiperkalsemi gibi metabolik
patolojiler tedavi edilebilir; barsak obstrüksiyonları
cerrahi olarak düzeltilebilir. Tedavide ilaçlar ve ilaç dışı
uygulamalar yapılabilir. Çevresel düzenlemeler örneğin,
temiz havaya çıkarılması, kıyafetlerinin gevşetilmesi, alnına, boynuna ve el bileklerine nemli bez uygulanması,
bakım veren kişinin yoğun parfüm uygulamaması gibi
bir takım önlemler bulantıyı azaltabilir. Kusmayı azaltmak amacıyla, hastanın iki saat ara ile az az beslenmesi
sağlanabilir ve yemekle birlikte sıvı alması kısıtlanabilir.
Kusma refleksini baskılamak için yutma ve derin nefes
alma egzersizleri yapılabilir. İlaç tedavisinde, antieme91
2012; 25: 90-94
tikleri seçerken, morfin ve türevi bir opiyoide bağlı ise
kemoreseptör trigger zon (CTZ) üzerinden etki gösteren
proklorperazin tercih edilir. Koku ve görsel yollarla
serebral korteksten kaynaklanan bulantı ve kusmanın
tedavisinde lorezepam kullanılabilir. İntrakranyal ödem
ya da barsak duvarındaki ödemden kaynaklanan semptomlarda deksametazon, gastrik boşalmada gecikme
varsa metoklopramid kullanılabilir. 5 HT3 reseptör antagonisti dolasetron, granisetron, ondansetron gibi ajanlar
da kullanılabilir.1
Dispne
Dispne, solunum eforundaki artışın hasta tarafından rahatsız edici şekilde farkına varılması ve rahatsız edici şekilde nefes alıp vermenin farkında olunmasıdır. Terminal
dönem yaşlılarda sık görülen sorunlardan biridir, vakaların yaklaşık %50-70’inde görülür, kronik hastalığın ileri
aşamalarında eşlik eder.14 Subjektif bir yakınmadır, PO2,
PCO2, solunum sayısı gibi objektif verilerle teyid edilmelidir.1 Dispnenin fizyolojik ve psikolojik komponenti vardır. Anemi, pnömoni, pulmoner emboli, ağrı, anksiyete,
emosyonel stres ve kaşeksi gibi dispneye neden olacak
patolojiler gözden geçirilmelidir.15 Terminal hastada ani
ortaya çıkan dispne pulmoner emboli, kardiyak aritmi ve
konjestif kalp yetersizliğini düşündürmelidir. Malign ya
da malign olmayan plevral efüzyon, akciğer enfeksiyonu
saatler ve günler içinde dispneye neden olabilir. Yavaş
gelişen bir dispne daha çok anemi, düşkünlük, hava yolunda obstrüksiyona yol açacak yavaş büyüyen primer ya
da metastatik bir kitleye bağlı olabilir.
Tedavi etyolojiye yönelik olmalıdır.1 Hipoksisi olan
yaşlılar, oksijen tedavisinden fayda görecektir. Kısa etkili bronkodilatörleri kullanırken özellikle koroner arter
hastalığı olan yaşlıda sekonder aritmilere neden olacağı
bilinmelidir.15 Salmeterol ve flutikazon özellikle reversibl
dispne nedenlerinde ve KOAH hastalarında faydalı iken,
kanser hastalarında kısa etkili steroid tedavisi etkili olabilir.15 Opiyoidlerin terminal dönem hastalarda ve kardiyopulmoner hastalığı olanlarda dispneyi düzeltmede
etkili olduğu gösterilmiştir. Opiyoidlerin korkulan yan
etkisi ölüme yol açacak solunum depresyonu yapmasıdır. Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon ve relaksasyon tedavisi de literatürde yer almaktadır.16
Depresyon
Depresyon, terminal dönemde hastanın yaşamındaki bir
takım değişikliklere (kontrol kaybı, kendini beğenme ve
saygı duymada azalma, bağımlı hale gelmesi, çevresinde
değişikliklerin olması), terminal hastalığın direkt ve indirekt etkileri (hastalığı ile ilgili bilginin az olması, semptomların kontrol edilmesinde zorluk, ilaçlar, metabolik
anormallikler), ya da öncesinde kontrol altına alınmamış
depresif semptomların alevlenmesi sonrasında gelişebilir.
Terminal dönemdeki bir yaşlıda emosyonel ve psikolojik
stres beklenen bir durumdur. Bu tablo anksiyete ve depresyon gibi patolojik hastalıklarla karışabilir. Depresyon
ve anksiyete çoğu zaman tespit edilememekte hastalığı
kabullenmeme ve uyum bozukluğu olarak değerlendi92
rilerek atlanmakta ve tedavi edilmemektedir. İleri evre
kanser hastalarının %25’inde depresif bozukluk tablosu
atlanmaktadır.17 Depresyonun nörovejetatif semptomları olan halsizlik, iştah kaybı, kilo kaybı gibi terminal
dönemde olmayan biri için güvenilir belirleyiciler olmasına karşın, terminal dönemdeki bir hastada depresyon
tanısını koymada yardımcı olamaz. Majör depresyon,
tedaviye uyumu ve hastalıkla mücadele gücünü azaltır,
yaşam kalitesini bozar ve hastaneye yatış sıklığında artışa
neden olur. Depresyonu olan terminal hastanın, intihar
düşüncesi ve girişimi riski artmıştır.18,19 Majör depresyon
sıklığı terminal dönem bir kanser hastasında %38 iken,
kanser olmayan bir hastada %50 sıklığında görülmektedir.19 Geçmişte depresyon ve başka psikiyatrik problemlerin anamnezinin olması, semptomların kontrol altına
alınamadığı kronik hastalıkların varlığında depresyon
görülme sıklığı artar.2,18 Depresif semptomlara yol açabilecek sekonder metabolik bir hastalık ya da terminal
hastalığın progresyon gösterip göstermediğini klinisyenin değerlendirmesi gerekir.
Depresif semptomları olan hastaların tüm ilaçları gözden
geçirilmelidir. Örneğin, beta–bloker gibi depresyonu
kolaylaştırabilecek anti aritmik bir ajan, yaşamı günler
ya da haftalar ile sınırlı bir yaşlıda kesilebilir.1
Yaygın olarak reçetelenen psikofarmakolojik ajanlar serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI) ve trisiklik antidepresanlardır (TSA). SSRI özel bir durum olmadığı sürece ilk
basamak tedavidir. TSA’lar analjezik özellikleri yanında
nöropatik ağrı tedavisinde oldukça etkili ilaçlardır; özellikle antikolinerjik yan etkilerinin fazla olması nedeniyle
yaşlılarda tercih edilmezler.2,18,19 Psikositümülan ajanlar
(metilfenidat, dekstroamfetamin) ağır depresyonu olan
ve yaşam beklentisi birkaç gün ve hafta ile sınırlı yaşlı
hastalarda kullanılabilir.20,21 Modafinil yeni psikositümülan bir ilaç, ancak metilfenidat ile etkinliğinin karşılaştırıldığı bir çalışma bulunmamaktadır.22
Beslenme
Terminal dönem hastada, beslenme problemleri terminal
hastalığına, hastalığın tedavisine sekonder ya da mevcut
hastalığından bağımsız bir nedenle ortaya çıkabilir. Bu
nedenle hastayı takip eden hekimin, anoreksi ve kilo
kaybının nedenlerini hastanın ve ailesinin beklentilerini
karşılayabilmek adına tespit etmelidir. Kanser dışında
düşkün bir yaşlıda anoreksi ve kilo kaybının nedeni,
kanserli hastada olduğu gibi metabolik ya da humoral
faktörlerden ziyade; bağımsız yemek yememeye neden
olacak fonksiyonel kısıtlılığa bağlıdır. Fonksiyonel kayıp, bozulmuş mobilite ve kognisyon, modifiye edilmiş
diyet uygulamaları, üst ekstremite disfonksiyonları,
anormal oral ve motor muayene; dişlerin yokluğu ya da
takma dişler ve yutmanın oral ve faringeal evrelerindeki
anormallikler nedeni ile yaşlıda beslenme problemleri
yaşanmaktadır.
Serebrovasküler hastalık, Parkinson hastalığı, Alzheimer
hastalığı ve diğer demans çeşitleri gibi kronik nörolojik
hastalığı olan düşkün yaşlılarda; daha az sıklıkta ciddi
KOAH veya konjestif kalp yetersizliğinin neden olduğu
Klinik Gelişim
M. A. KARAN, S. AKIN
malnütre hastalar başta olmak üzere birçok hastaya nutrisyonel destek verilmesi gerekir.
Beslenme desteği parenteral ya da enteral yapılabilir. Parenteral nütrisyon veya yoğun beslenme desteğinin hastanın ömrünü uzatması veya yaşam kalitesini artırması
söz konusu değildir. Açlığa bağlı hafif asidoz kişinin kendisini daha iyi hissetmesine katkıda bulunur. Hastanın
beklenen ölümü yakınsa, bir takım farmakolojik uygulamalar yapılabilir. Steroidler, ilerlemiş kanser olgularında
ağrıyı azaltmak, bulantı ve anoreksiyi tedavi etmek için
verilebilir. Bu grup ilaçlar, terminal hastada iştahı artırır ancak etki sürekliliğinin olmaması ve yan etkilerinin
olması kullanımlarını kısıtlamaktadır. Megestrol acetate,
kanser anoreksisi ve kaşeksisi sendromunda iştahı ve
gıda alımını arttırmaktadır. Megestrol acetate 160-1200
mg /gün uygulanır. Bu tedaviler dışında metoklopramide, tetrahyrdocannabinol, siproheptadin diğer önerilen
farmakolojik ajanlar arasında yer almaktadır.1
Deliryum
Deliryum, terminal dönem yaşlıda sık görülen bir problemdir, son haftasında olan bir yaşlıda prevelansı %3080’dir.23,24 Deliryumun etyolojisi multifaktöriyeldir,
ilaçlar, enfeksiyonlar, organ yetersizliği, intrakranyal
nedenler ve metabolik bozukluklar etyolojiden sorumlu olabilir.25 Tedavi ederken amaç altta yatan nedenin
tedavi edilmesidir. Son haftasında olan bir yaşlıya tanı
amaçlı testlerin yapılmasının hastaya getireceği külfet dışında faydası yoktur.26 Yazarlar, son dönemdeki
bir yaşlıda deliryum olmasının yaşlıya acı verdiğini bu
nedenle tedavi edilmesi gerektiğini düşünmektedirler,
ancak yaşlılarda deliryumun farmakolojik tedavisi ile
ilgili prospektif çalışma yoktur.27 AIDS’li terminal genç
hastalarda yapılan bir çalışmada haloperidol ya da klorpromazin ile tedavi edildiğinde deliryum düzeldiği, ancak
lorezepam ile yapılan tedaviden fayda görmediği tespit
edilmiş.28 Terminal dönemde, yeni antipsikotik ilaçların
kullanımına ait nitelikli bir çalışma yoktur, ancak yaşlı
popülâsyonda deliryum tedavisi için en uygun ilaç grubu
olarak gözükmektedirler.29 Ağrı ya da deliryum gibi yaşlı
üzerinde sıkıntı yaratan bir durum mevcudiyetinde kısa
etkili lorezepam, midazolam ve ya propofol gibi ilaçlar
sorunu çözmede etkili olmaktadır; bununla birlikte benzodiazepin grubunun yaşlıda kullanımı uygun ilaçlardan
olmadığı bilinmelidir.30,31
Resusitasyon Yapmama Kararı
Resusitasyon yapmama (“do not ressuscitate” = DNR)
olarak da adlandırılan kardiyopulmoner resusitasyon
(KPR)’u başlatmama istemleri hasta veya yakınlarının
isteği olabilir. Doktorlar, bilgilerine dayanarak KPR’nin
hastanın yaşamını sürdürmesi konusunda başarılı olmayacağı düşünülüyorlar ise DNR uygulamasını düşünebilirler. Türkiye Cumhuriyeti yasalarına göre DNR kabul
edilemez, DNR uygulaması suçtur ve cezai yaptırım gerektirir. Yasaların izin verdiği Belçika, Hollanda gibi bazı
ülkelerde hasta ve yakınlarının bu istemi, ilgili forma
standart bir şekilde yazılmakta, nedenin açıklandığı ve
Klinik Gelişim
alınan kararların yer aldığı not hasta dosyasına konulmaktadır.32
Kaynaklar
1.
Kinzbrunner BM, Weinreb NJ, Policzer JS. Common symptoms
near the end of life. 20 Common Problems in End-of-Life Care.
New York, NY: McGraw-Hill; 2002:89-224.
2.
Hotopf M, Chidgey J, Addington-Hall J, et al. Depression in advanced disease: a systematic review. Part 1. Prevalence and case
finding. Palliat Med 2002; 16:81-89.
3.
Tulsky JA. Beyond advance directives: importance of communication skills at the end of life. JAMA 2005; 294:359-365.
4.
Goldstein NE, Morrison RS. Treatment of pain older patients. Crit
Rev Oncol Hematol 2005; 54:157.
5.
Sandler DP, Smith JC, Weinberg CR, et al. Analgesic use and
chronic renal disease. N Engl J Med 1989; 320: 1238-1243.
6.
Roth SH. Merits and liabilities of NSAID therapy. Rheum Dis Clin
North Am 1989; 15:479-498.
7.
AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons. The management
of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc 2002;
50:S205.
8.
Hanning CD. The rectal absorption of opioids. In: Benedetti C,
Chapman CR, Givon G (eds). Advances in Pain Research and
Therapy. New York: Raven Press, 1990: 259-269.
9.
Bishop TF, Morrison RS. Geriatric palliative care—Part I: Pain
and symptom management. 2007;15(1):25-32.
10. Yuan CS, Foss JF. Methylnaltrexone: investigation of clinical
applications. Drug Dev Res 2000; 50:133-141.
11. Ishida T, Suga A, Akagi M, et al. Effects of anti-dementia drugs on
morphine-induced somnolence. Biol Pharm Bull 2009; 32:18621865.
12. Sweeney MP, Bagg J. The mouth and palliative care. Am J Hosp
Palliat Care 2000; 17:118.
13. Davies AN, Broadley K, Beighton D. Xerostomia in patients with
advanced cancer. J Pain Symptom Manage 2001; 22:820.
14. Reuben DB, Mor V. Dyspnea in terminally ill cancer patients.
Chest. 1986; 89:234-236.
15. Suissa S, Hemmelgarn B, Blais L, et al. Bronchodilators and acute
cardiac death. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:1598-1602.
16. Lanken PN, Terry PB, DeLisser HM, et. al. An official American
Thoracic Society clinical policy statement: palliative care for
patients with respiratory disease and critical illness. Am J Respir
Crit Care Med 2008; 177:912-927.
17. Wilson KG, Chochinov HM, Graham Skirko MG, et al. Depression and anxiety disorders in palliative cancer care. J Pain Symptom
Manage 2007; 3392:118-125.
18. Hotopf M, Chidgey J, Addington-Hall J, et al. Depression in advanced disease: a systematic review. Part 1. Prevalence and case
finding. Palliat Med 2002; 16:81-89.
19. Akechi T, Okuyama T, Sugawara Y, et al. Major depression,
adjustment disorders, and post- traumatic stress disorder in
terminally ill cancer patients: associated and predictive factors. J
Clin Oncol 2004; 22:1957-1965.
20. Morrison RS, Meier DE. Palliative care. N Engl J Med 2004;
350:2582-2590.
21. Rozans M, Dreisbach A, Lertora JJ, et al. Palliative uses of methylphenidate in patients with cancer: A review. J Clin Oncol 2002;
20:335-339.
22. Lyness JM. End-of-life care: Issues relevant to the geriatric psychiatrist. Am J Geriatr Psychiatry 2004; 12:457-472.
23. Plonk WM Jr, Arnold RM. Terminal care: the last weeks of life. J
Palliat Med 2005; 8:1042-1054.
24. Conill C, Verger E, Henriquez I, et al. Symptom prevalence in
the last week of life. J Pain Symptom Manage 1997; 14:328-331.
93
2012; 25: 90-94
25. Michaud L, Burnand B, Stiefel F. Taking care of the terminally ill
cancer patient: Delirium as a symptom of terminal disease. Ann
Oncol 2004;15(suppl 4):iv,199-203.
26. Casarett DJ, Inouye SK. American College of Physicians-American
Society of Internal Medicine End-of-Life Care Consensus Panel.
Diagnosis and management of delirium near the end of life. Ann
Intern Med 2001; 135:32-40.
27. Jackson KC, Lipman AG. Drug therapy for delirium in terminally
ill patients. Cochrane Database Syst Rev 2004; (2):CD004770.
28. Breitbart W, Marotta R, Platt MM, et al. A double-blind trial of
haloperidol, chlorpromazine, and lorazepam in the treatment of
delirium in hospitalized AIDS patients. Am J Psychiatry 1996;
153:231-237.
94
29. Daniel DG. Antipsychotic treatment of psychosis and agitation in
the elderly. J Clin Psychiatry 2000; 61(suppl 14):49-52.
30. Quill TE, Byock IR. Responding to intractable terminal suffering:
The role of terminal sedation and voluntary refusal of food and
fluids. ACP-ASIM End-of-Life Care Consensus Panel. American
College of Physicians-American Society of Internal Medicine. Ann
Intern Med 2000; 132:408-414. [Erratum in: Ann Intern Med
2000; 132:1011.]
31. Lo B, Rubenfeld G. Palliative sedation in dying patients: “We turn to
it when everything else hasn’t worked.” JAMA 2005; 294:1810-1816.
32. Luce JM, Alpers A. Legal aspect of withholding and withdrawing
life support from critcally ill patients in the United States and
providing palliative care to them. Am J Resp Crit Care Med 2000;
162:2029-2032.
Klinik Gelişim