‹nme Sonras› Santral A¤r›: Tan› ve Tedavisi

19
Derleme / Review
‹nme Sonras› Santral A¤r›: Tan› ve Tedavisi
Central Post-Stroke Pain: Diagnosis and Treatment
Jale ‹RDESEL
Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Bursa
Özet
Summary
‹nme sonras› santral a¤r› (‹SSA) duyusal bozukluklar ve nöropatik a¤r› ile
karakterize bir sendromdur. Kronik a¤r›ya ek olarak, ‹SSA’n›n en önemli
tan›sal göstergesi somatosensoryal normal d›fl› bulgular›n varl›¤›d›r.
‹SSA’n›n patofizyolojisi bilinmemektedir fakat, genellikle spinotalamik
duyusal yolaklardaki hasar›n, ‹SSA patogenezinde önemli bir rol oynad›¤›
kabul edilir. Bu a¤r›l› durumun inme sonras›, hastalar›n %8 kadar›nda
geliflti¤i saptanm›flt›r. Sorunlar s›kl›kla ciddi ve inatç› özelliktedir ve tedavisi
tipik biçimde güçtür. Hastalar›n ço¤unlu¤unda a¤r› inme sonras› birinci
ayda geliflir ancak, baz› hastalarda inmeden 6 ay ve daha sonras›nda da
geliflebilir. Depresyon, anksiyete ve uyku bozukluklar› gibi fonksiyonel
bozukluklar ‹SSA’ya efllik eden önemli komorbid durumlard›r. Tan› konulduktan sonraki klinik aflama etkili tedaviyi seçmektir. Ancak, do¤ru ve
zaman›nda tan› konsa bile tedavi seçenekleri s›n›rl›d›r. Günümüzde,
amitriptilin ilk seçenek ilaçt›r. Antidepresanlar, antikonvülzanlar, antiaritmikler, opioidler ve N-metil-d-aspartat antagonistleri dahil di¤er ilaçlar
amitriptiline yan›t vermeyen baz› hastalarda yarar sa¤layabilir. Türk Fiz T›p
Rehab Derg 2005;51(Özel Ek B):B38-B41
Anahtar Kelimeler: ‹nme sonras› santral a¤r›, talamik a¤r›, tedavi
Post-stroke central pain (PSCP) is a syndrome characterized by sensory
disturbances and neuropathic pain. In addition to chronic pain, the presence of somatosensory abnormal findings is the most important diagnostic
indicator of PSCP. The pathophysiology of PSCP remains unknown, but it
is generally accepted that damage to the spinothalamic sensory pathways
plays a significant role in the pathogenesis of PSCP. This painful state has
been estimated to occur in up to 8% of patients after stroke. In most of
the patients pain develops in the first month after stroke, but in some patients pain may develop during the six months post-stroke or even later.
Problems encountered are often severe and intractable, and treatment is
typically difficult. Functional disturbances such as depression, anxiety and
sleep disturbances are significant comorbid conditions associated with
PSCP. After diagnosis has been made the next clinical stage should be
choosing the effective treatment. However, treatment options are limited
despite accurately and timely diagnosis. At present, amitriptyline is the
drug of first choice. Other drugs including antidepressants, anticonvulsants, antiarrhythmics, opioids and N-methyl-d-aspartate antagonists may
provide relief for some patients not responding to amitriptyline. Turk J
Phys Med Rehab 2005;51(Suppl B):B38-B41
Key Words: Poststroke central pain, thalamic pain, treatment
‹nme bat› dünyas›nda en s›k yeti yitimi nedeni ve 3. en s›k
ölüm nedenidir. Ani bafllang›çl› hemiparezi, duyusal defisitler
ve konuflma bozukluklar› gibi s›k karfl›lafl›lan semptomlar›n yan› s›ra a¤r›; inme sonucu olarak s›k karfl›lafl›lan ve rehabilitasyonda problemler yaratan bir yak›nmad›r (1,2). ‹nme sonras›
hastalarda çeflitli tip a¤r›lar geliflir. Bunlardan biri duyusal defisiti olan beyinde spinotalamik yolaklar› etkileyen bir lezyonun neden oldu¤u nörojenik a¤r›d›r. ‹nme sonras› santral a¤r›
(‹SSA), talamik a¤r›, dizestetik a¤r› olarak da isimlendirilir ve
hastalar›n %2-8’inde görülür (1-3). Bir di¤er a¤r› tipi nosiseptif
a¤r› olup ço¤unlukla etkilenen omuzda geliflir ve etkilenen taraftaki parezi veya güçsüzlü¤e ba¤l› dinamiklerin de¤iflimiyle
iliflkili olup inmeli olgular›n %5-84’ünde bildirilmektedir (4-6).
Omuz kufla¤› kaslar›n›n spastisitesi ve uygun olmayan fiziksel
egzersizler sonucu geliflen glenohumeral eklem subluksasyonu, rotator k›l›f y›rt›klar› ve yumuflak doku yaralanmalar› sonucu ortaya ç›kar. ‹nmeyi takiben geliflen bir baflka a¤r› tipi ise
bafl a¤r›s›d›r (7-9).
A¤r› tipleri içinde tedavisi en zor olan santral a¤r›; rehabilitasyonu güçlefltiren bir komplikasyondur (3,10). ‹lk olarak
ma adresi: Dr. Jale ‹rdesel-Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, 16059, Görükle-Bursa
Yaz›flflm
Tel: 0224-4428680 Faks: 0224-4429084 e-posta: jale@uludag.edu.tr Kabul Tarihi: Temmuz 2005
20
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2005;51(Özel Ek B):B19-B22
Turk J Phys Med Rehab 2005;51(Supl B):B19-B22
Jale ‹rdesel
‹nme Sonras› Santral A¤r›
1906 y›l›nda Dejerine ve Roussy taraf›ndan talamik inme sonras› spontan ortaya ç›kan a¤r› olarak tan›mlanm›flt›r (10). Uzun
zaman “talamik a¤r›” olarak bilinmifltir ve tedavisi halen bir
sorundur.
Patofizyoloji
‹SSA patofizyolojisi hala bilinmemekle birlikte en önemli
mekanizmalar›n bafl›nda hasarl› sensoryal yolaklardaki anormal eksitasyon gelir (11). Santral somatosensoryal yolaklar›n
herhangi birinin etkilenmesi a¤r›n›n oluflmas›na neden olur
(12). ‹SSA’l› hastalar›n talamik somatosensoryal yan nöronlar›nda anormal uyar›lm›fl patlay›c› aktivite gözlenmifltir ve altta
yatan mekanizmalar aras›nda deafferantasyon fenomeni de
düflünülmüfltür (13). Son zamanlarda düflük eflikli kalsiyum ak›fl›na yol açan düflük voltaj kap›l› kalsiyum kanallar›n›n talamokortikal yan nöronlar›n›n eksitabilitesine spesifik katk›s›n›n oldu¤u bildirilmifltir (14). Bu yüzden bu kanallar›n blokaj› talamik
nöronlar›n anormal eksitasyonunu bask›layabilir ve ‹SSA’da tedavi seçeneklerinden biri olabilir (11).
Olas› bir di¤er mekanizma; hasar sonucu talamusa inhibitor ileti ak›fl›nda azalma olmas›d›r ve santral inhibitor yollar›
art›rmaya yönelik yaklafl›mlar ayr› bir tedavi stratejisi oluflturur (15).
Klinik
Bu a¤r› tipi herhangi bir tedaviye yan›t vermeyen, hemiplejik tarafta keskin, uzun süren, paroksismal ve inatç› bir a¤r›d›r
(15). Kronik a¤r›ya ek olarak ‹SSA’n›n en önemli tan›sal göstergesi somatosensoryal bozukluklar›n varl›¤›d›r. ‹SSA’n›n inme
sonras› olgular›n %8’inde olufltu¤u saptanm›flt›r (16). ‹nmenin
yerleflti¤i tarafta anormal ›s› ve a¤r› ile karakterizedir (17-19).
Hastalar a¤r›lar›n› ço¤unlukla yanma, hafllanma veya yanma
ve donma olarak tan›mlarlar (17). Orta-fliddetli a¤r›ya ek olarak
ço¤u hastada hem uyar›yla hem spontan ortaya ç›kan dizestezi, hiperaljezi ve allodini (so¤uk ve dokunma) vard›r (18,19).
Bunlar›n tersine ‹SSA’l› hastalar›n yaklafl›k %40’›nda hipoaljezi gözlenir ve ço¤unda vibrasyon, dokunma, propriosepsiyon
ve iki nokta ay›r›m› bozulur. Bu hastalar›n temperatür ve a¤r›
alg›lamas›nda sorun olmas› spinotalamik yolaklar›n etkilendi¤ini destekler (18).
Tan›
‹SSA’l› hastalar›n tan›, de¤erlendirme ve tedavisini etkileyen etmenler; tedavi seçeneklerinin azl›¤› ve inme ve a¤r› bafllang›c› aras›ndaki zamansal iliflkidir (17). Hastalar›n ço¤unlu¤unda a¤r› inme sonras› birinci ayda geliflir ancak baz› hastalarda inmeden 6 ay ve daha sonra da geliflebilir (19). ‹nme ve
a¤r›n›n ortaya ç›k›fl› aras›ndaki zaman aral›¤› tan›y› güçlefltirebilir. Bu nedenle a¤r› tan›s› gecikir (17). ‹nme sonucu oluflan biliflsel ve konuflma problemleri de hastalar›n kendilerini ifade
etmelerini zorlaflt›r›r. Hastan›n ifade etmesi güç ve do¤as› de¤iflik olan a¤r› ve di¤er semptomlar›; hastan›n tan›s›n› daha da
karmafl›k hale getirebilir. Birçok durumda diabetik periferik nöropati veya osteoartrit gibi efllik eden hastal›klar yanl›fl tan›ya
götürebilir. Tedavi bafllamadan önce duyusal defisitleri olan olgunun kapsaml› de¤erlendirilmesi gereklidir. Depresyon, anksiyete ve uyku bozukluklar› gibi fonksiyonel bozukluklar ‹SSA’ya
efllik eden önemli komorbid durumlard›r ve hekimin bu potansiyel komorbid durumlar›n de¤erlendirmesini muayeneye katmas› gerekmektedir (16).
Tedavi
Tan› konulunca, klinik aflama etkili tedaviyi seçmektir. Ancak do¤ru ve zaman›nda tan› konsa bile tedavi seçenekleri s›n›rl›d›r. Tedavinin amac›; a¤r›y› tam kesmekten ziyade azaltmakt›r (20). ‹SSA tedavisi ile ilgili klinik çal›flmalar küçüktür ve
herhangi bir tedaviyi kesin destekleyecek genifl klinik veriler
yoktur. Yeterli miktarda a¤r› iyileflmesi sa¤layan bir ilac› ya da
ilaç kombinasyonunu bulmak için birçok tedaviyi denemek gerekebilir. Az say›da randomize, çift-kör, plasebo kontrollü çal›flma yay›nlanm›flt›r. Fakat küçük çal›flmalarda (N≤30) antikonvülzanlar ve trisiklik antidepresanlarla (TSA) bir miktar baflar›
elde edilmifltir. Günümüz tedavileri TSA, karbamazepin, lamotrijin, gabapentin, ablatif ve stimülasyon yöntemleridir (11,2123). Ancak ço¤u hastan›n bu tedavilere ra¤men hala fliddetli
a¤r›s› sürebilmektedir.
Antidepresanlar
Mekanizmalar› hala tam olarak anlafl›lamam›fl olmakla birlikte sinaptik serotonin konsantrasyonunu art›ran antidepresanlar ve özellikle TSA’lar ‹SSA tedavisinde ilk seçenektirler
(24,25). Öne sürülen hipotez; TSA’›n omurilik arka boynuzunu
etkileyen ve beyin sap›ndan orjin alan inen sistemler yoluyla
klinik analjeziye arabuluculuk etti¤idir (25).
TSA’dan amitriptilin ilk seçenek ilaç olmas›na karfl›n bilinen
ve bazen ciddi olan yan etkiler nedeniyle kullan›m› k›s›tl›d›r. ‹SSA’da karbamazepinle karfl›laflt›rmal› bir çal›flmada test edilen
ilk TSA’d›r ve plasebo kontrollü bir çal›flmada etkinli¤i gösterilen ilk ajand›r (17,26). Bu çal›flmada amitriptilin tedaviyi kesen
bir hasta hariç genelde iyi tolere edilmifltir (26).
Lampl ve ark. (21) talamik inme sonras› santral a¤r›l› 39
hastal›k plasebo kontrollü bir çal›flmada ise profilaktik olarak
uygulanan amitriptilinin plaseboya istatistiksel bir üstünlü¤ünün olmad›¤›n› saptam›fllard›r.
Selektif serotonin reseptör inhibitörleri (SSRI) ise antikolinerjik etkilerinin olmamas› nedeniyle mükemmel tolerabilite
ve güvenli¤e sahiptirler. Ancak santral a¤r›da etkinlikleri üzerine çok fazla çal›flma yoktur. Bir SSRI olan fluvokzaminle yap›lan bir çal›flmada düflük doz fluvokzamin ile özellikle inme sonras› 1 y›ldan az süre geçen hastalarda 2-4 haftada VAS’a göre
a¤r› anlaml› biçimde azalm›flt›r (27).
Dam ve ark. (28) SSRI’lar›n inme rehabilitasyonunda daha
iyi fonksiyonel sonuç sa¤lad›¤›n› bildirmifllerdir. Santral a¤r› ve
depresyon inme hastalar›nda ço¤unlukla birlikte görülür. Fluvokzamin’in depresyonda oldu¤u kadar ‹SSA tedavisinde de
yararl› oldu¤u sonucuna var›lm›flt›r (27).
Antikonvülzanlar
‹SSA tedavisinde antikonvülzan ilaçlar kullan›lm›flt›r, fakat
yukar›da belirtilen karbamazepin-amitriptilin çal›flmas› d›fl›nda
son zamanlara kadar pek az kontrollü çal›flma yap›lm›flt›r (26).
Karbamazepin, amitriptilinden belirgin olarak az etkili bulunmas›na ra¤men baz› hastalar karbamazepinden yararlanm›fllard›r. Leijon ve Boivie (26) 800 mg/gün maksimum doz karbamazepinin yaln›zca bir zaman noktas›nda (3. hafta, p<0,05) ‹SSA’y› iyilefltirmede plasebodan daha etkili oldu¤unu bulmufllard›r. Tüm çal›flma süreci boyunca karbamazepin a¤r›y› azaltmada plasebodan daha etkili bulunmam›flt›r. Bu çal›flmada
75 mg/gün dozda amitriptilin ise a¤r›y› azaltmada plasebodan
anlaml› olarak daha üstün bulunmufltur (p<0,05). Çal›flman›n
amitriptilin faz› s›ras›nda en s›kl›kla a¤›z kurulu¤u ve yorgunluk
hissi saptanm›flt›r.
TSA ilaçlar gibi karbamazepinin de kullan›m› yan etki profili nedeniyle k›s›tl›d›r ve özellikle yafll›larda çok yavafl doz yükseltilmesi gerekir (26).
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2005;51(Özel Ek B):B19-B22
Turk J Phys Med Rehab 2005;51(Supl B):B19-B22
Vestergaard ve ark. (22) randomize, crossover bir çal›flmada 200 mg/gün lamotrijinin etkinli¤ini araflt›rm›fllar ve lamotrijinle tedavi edilen hastalar 8. haftada plasebo alan hastalardan anlaml› olarak daha düflük a¤r› skorlar›na ulaflm›fllard›r. Bu
çal›flmada lamotrijin iyi tolere edilmesi ve yan etkileri geçici olmas›na ra¤men 3 hastada rafl ve ciddi bafla¤r›s› nedeniyle ilaç
kesilmifltir.
Zonisamid sodyum ve kalsiyum kanal blokaj› yoluyla etki
eden genifl spektrumlu sülfonamid grubu yeni bir antikonvülzan ajand›r (29). Sa¤ posterolateral talamik infarkt nedeniyle
‹SSA geliflen iki olgunun sunuldu¤u bir çal›flmada zonisamide
ile olumlu yan›t al›nd›¤› ifade edilmifltir (15).
Baz› kan›tlar gabapentinin ‹SSA’l› olgularda bir seçenek olabilece¤i fikrini vermektedir. Chen ve ark. (30) inme sonras› 5.
ayda bafllayan ‹SSA’l› 45 yafl›nda bir olguda gabapentinin olumlu sonuçlar›n› bildirmifllerdir. Sa¤ baca¤›nda paroksismal, patlay›c› a¤r› ile birlikte sa¤ taraf›nda yan›c› bir a¤r› tan›mlayan olgunun fizik muayenesi s›ras›nda i¤ne ile azalm›fl duyu ve ayn›
alanda allodinisi saptanm›fl ve inme sonras› nöbetleri kontrol
etmek için profilaktik olarak bafllanan fenitoin, karbamazepin
ve valproik asit a¤r›y› kontrol etmede baflar›s›z olmufl, ibuprofen, oksikodon, hidroklorid/asetaminofen, kontrollü sal›n›ml›
oksikodon ve selekoksib dahil çeflitli ilaçlar denenmifl, ancak
hiçbiri etkili olmam›flt›r. Gabapentin 100 mg 3x1 bafllan›p giderek 300 mg 3x1’e art›r›lm›fl, 2 hafta sonra hastan›n a¤r›s› 9’dan
4’e azalm›fl ve bu iyileflme düzeyi 1 y›l sonra da devam etmifltir.
Ciddi biçimde dirençli semptomlar› olan bu olgu raporu gabapentinin etkinli¤i üzerine daha büyük bir çal›flmaya gerek oldu¤unu düflündürür. Di¤er nöropatik a¤r› sendromlar›nda (NA) etkinli¤i kan›tland›¤› ve iyi tolere edildi¤i, güvenilirli¤i ve di¤er
ilaçlarla etkilefliminin olmamas› nedeniyle daha bilinen tedavilere yan›ts›z olgularda gabapentinin kullan›m› uygun olabilir.
Antiaritmikler
Küçük çift kör plasebo kontrollü 16 olguluk bir çal›flmada
(6’s› ‹SSA’l›) hem spontan hem uyar›lm›fl a¤r›da (30 dak.’da
5 mg/kg) iv lidokainin etkinli¤i araflt›r›lm›fl, enjeksiyon sonras›
45 dakikada spontan a¤r› yo¤unlu¤unda plaseboya göre anlaml› olarak azalma saptanm›flt›r. Bu çal›flmada lidokain temas
ile oluflan allodini ve mekanik hiperaljeziyi azaltmada plasebodan üstün bulunmufl, fakat termal allodini ve hiperaljezide etkisiz bulunmufltur (31). 9 hastal›k küçük serili bir çal›flmada ise
oral meksiletin %89’luk yan›t göstermifltir (32).
Opioidler
Morfin ve di¤er opioidlerin kullan›m› tekrarlayan hayal k›r›c› sonuçlar vermifltir ve ‹SSA’da kullan›m› ile ilgili olarak tart›flmay› art›rm›flt›r (33,34). Attal ve ark. (33) uzun süreli oral morfine iyi yan›t veren küçük bir ISSA’l› olgu popülasyonu oldu¤unu göstermifllerdir. ‹SSA veya omurilik yaralanmal› 15 hastal›k
tüm grup de¤erlendirildi¤inde ise a¤r›y› azaltmada morfinin
anlaml› etkisi saptanmam›flt›r.
Rowbotham ve ark. (35) ise çeflitli nedenlere ba¤l› NA’l› 81
olguluk bir çal›flmada yüksek doz (0,75 mg) ve düflük doz (0,15
mg) levorfanol’ün analjezik etkisini karfl›laflt›rm›fllard›r. Bu
gruptaki olgulardan 10’u ‹SSA’l› olup 8 haftal›k tedavi boyunca
‹SSA’l› olgularda VAS’a göre %11’lik a¤r› iyileflmesi olmufltur.
Tedavi s›ras›nda a¤›z kurulu¤u, kafl›nt›, terleme ve uyku hali gibi yan etkiler geliflmifl, yüksek doz alan grupta k›zg›nl›k, huzursuzluk ve duygu durum ve kiflilik de¤ifliklikleri gözlenmifltir.
N-metil-d-aspartat (NMDA) antagonistleri
Bu ilaçlar santral sensitizasyondan sorumlu oldu¤u düflünülen eksitatör reseptörleri bloke ederler. NMDA-reseptörleri
bloke etme özellikleri olan maddeler ketamin, dekstrometorfan, memantin ve amantidindir. Bir yay›nda çeflitli tedavilere
Jale ‹rdesel
‹nme Sonras› Santral A¤r›
21
yan›t vermeyen ve iv ketaminden sonra anlaml› düzelme gösteren ‹SSA’l› bir olgu sunulmufltur. Günde 3 kez 50 mg oral ketamin ve oral ketamine ba¤l› disforiyi azaltmak için oral diazepam (5 mg 3x1) kombinasyonu uygulanm›fl, en az 9 ay süre ile
a¤r› düzeyleri azalm›fl, olgunun fonksiyonelli¤i artm›flt›r (36).
Ancak bu ilac›n terapötik alan›n›n dar olmas› klinik rutin uygulamas›n› engellemektedir.
Motor korteks stimülasyonu
Santral a¤r›l› olgularda motor korteks stimülasyonu
(MKS)’nin sonuçlar› de¤ifliktir. 1991’de Tsubokawa ve ark. (37)
elektriksel MKS’nin ‹SSA’l› olgularda a¤r›y› azaltt›¤›n› göstermifltir. Katayama ve ark. (38) MKS ile yaklafl›k %50 mükemmel
veya iyi derecede a¤r› kontrolü sa¤lam›fllard›r. Nguyen ve ark.
(39) ise %77 yan›t elde etmifllerdir.
Fizik tedavi modaliteleri
‹SSA’n›n tedavisinde fizik tedavi modaliteleri ile yap›lm›fl
çal›flma son derece azd›r. Ancak di¤er NA tiplerinde oldu¤u gibi transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu (TENS) ile birlikte masaj, s›cak ve so¤uk dahil olmak üzere fizik tedavi seçenekleri kullan›labilir (40). TENS’in nosiseptif ve NA’da terapötik etkileri oldu¤u gösterilmifltir (41). ‹SSA’l› 15 olguda yüksek
(konvansiyonel) ve düflük frekansl› (akupunktur benzeri)
TENS’in etkinli¤i test edilmifltir. A¤r›n›n ipsilateral ve kontralateral stimülasyonu ile 4 olguda iyileflme sa¤lanm›flt›r. Bunlar›n
3’ü ipsilateral yüksek ve düflük frekansl› TENS’ten yarar sa¤lam›flt›r. Olgular›n üçte birinde ise TENS geçici olarak a¤r›y› art›rm›flt›r (42).
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Leijon G, Boivie J, Johansson I. Central post-stroke pain-neurological symptoms and pain characteristics. Pain 1989;36:13-25.
Bowsher D. The management of central post-stroke pain. Postgrad Med 1995;71:598-604.
Andersen G, Vestergaard K, Ingeman-Nielsen M, Jensen TS. Incidence of central post-stroke pain. Pain 1995;61:187-93.
Gilmore PE, Spaulding SJ, Vandervoort AA. Hemiplegic shoulder
pain: implications for occupational therapy treatment. Can J Occup Ther 2004;71:36-46.
Yoynt RL. The source of shoulder pain in hemiplegia. Arch Phys
Med Rehabil 1992;73:409-13.
Jespersen HF, Jorgensen HS, Nakayama H, Olsen TS. Shoulder
pain after a stroke. Int J Rehabil Res 1995;18:273-6.
Mitsias P, Ramadan NM. Headache in ischemic cerebrovascular disease. Part I:Clinical features. Cephalalgia 1992;12:269-74.
Vestergaard K, Andersen G, Nielsen MI, Jensen TS. Headache in
stroke. Stroke 1993;24:1621-4.
Goddard MJ, Dean BZ, King JC. Pain rehabilitation. 1. Basic science, acute pain, and neuropathic pain. Arch Phys Med Rehabil
1994;75(5 Spect No):4-8.
Boivie J. Central poststroke pain. In: Wall PD, Melzack R, editors.
Textbook of Pain. 4th. ed. London: Churchill Livingstone; 1999.
p. 901-4.
Schott G.D. From thalamic syndrome to central poststroke pain. J
Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;61:560–4.
Bowsher D, Leijon G, Thuomas KA. Central poststroke pain: correlation of MRI with clinical pain characteristics and sensory abnormalities. Neurology 1998;51:1352–8.
Jensen TS, Lenz FA. Central post-stroke pain: a challenge for the
scientist and the clinician. Pain 1995;61:161–4.
Chemin J, Monteil A, Perez-Reyes E, Bourinet E, Nargeot J, Lory
P. Specific contribution of human T-type calcium channel isotypes
(alpha(1G), alpha(1H) and alpha(1I)) to neuronal excitability. J
Physiol 2002;540:3–14.
Takahashi Y, Hashimoto K, Tsuji S. Successful use of zonisomide
for central poststroke pain. J Pain 2004;5(3):192-4.
Hansson P. Post-stroke pain case study: clinical characteristics,
therapeutic options and long-term follow-up. Eur J Neurol
2004;11(Suppl 1):S22-30.
22
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
Jale ‹rdesel
‹nme Sonras› Santral A¤r›
Bowsher D. Central post-stroke (thalamic syndrome) and other
central pains. Am J Hosp Palliat Care 1999;16:593-7.
Boivie J, Leijon G, Johansson I. Central post-stroke pain: a study
of the mechanisms through analyses of the sensory abnormalities. Pain 1989;37:173-85.
Andersen G, Vestergaard K, Ingeman-Nielsen M, Jensen TS. Incidence of central post-stroke pain. Pain 1995;61:187-93.
Gonzales GR. Central pain: Diagnosis and treatment strategies.
Neurology 1995;45(Suppl 9):S11-36
Lampl C, Yazdi K, Roper C. Amitriptyline in the prophylaxis of
central poststroke pain. Preliminary results of 39 patients in a
placebo-controlled, long-term study. Stroke 2002;33:3030–2.
Vestergaard K, Andersen G, Gottrup H, Kristensen BT, Jensen TS.
Lamotrigine for central poststroke pain: a randomized controlled
trial. Neurology 2001;56:184–190.
Yamamoto T, Katayama Y, Hirayama T, Tsubokawa T. Pharmacological classification of central post-stroke pain: comparison with
the results of chronic motor cortex stimulation therapy. Pain
1997;72:5–12.
Leijon G, Boivie J. Central post-stroke pain: A controlled trial of
amitriptyline and carbamazepine. Pain 1989;36:27-36.
Watson CP, Chipman M, Reed K, Evans RJ, Birkett N. Amitriptyline versus maprotilin in postherpetic neuralgia: a randomized, double-blind, crossover trial. Pain 1992;48:29-36.
Leijon G, Boivie J. Central post-stroke pain-a controlled trial of
amitriptyline and carbamazepine. Pain 1989;36:27-36.
Shimodozono M, Kawahira K, Kamishita T, Ogata A, Tohgo S, Tanaka N. Reduction of central poststroke pain with the selective
serotonin reuptake inhibitor fluvoxamine. Int J Neurosci
2002;112(10):1173-81.
Dam M, Tonin P, De Boni A, Pizzolato G, Casson S, Ermani M, et al.
Effects of fluoxetine and maprotiline on functional recovery in
poststroke hemiplegic patients undergoing rehabilitation therapy.
Stroke 1996;27:1211-4.
Faught E, Ayala R, Montouris GG, Leppik IE: Zonisamide 922 Trial
Group. Randomized controlled trial of zonisamide for the treatment of refractory partial-onset seizures. Neurology
2001;57:1774–9.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2005;51(Özel Ek B):B19-B22
Turk J Phys Med Rehab 2005;51(Supl B):B19-B22
30. Chen B, Stitik TP, Foye PM, Nadler SF, DeLisa JA. Central poststroke pain syndrome: Yet another use for gabapentin? Am J
Phys Med Rehabil 2002;81:718-20.
31. Attal N, Gaude V, Brasseur L, Dupuy M, Guirimand F, Parker F, et
al. Intravenous lidocaine in central pain: a double-blind, placebocontrolled, psycophysical study. Neurology 2000;54:564-74.
32. Awerbuch GI, Sandyk R. Mexiletine for thalamic pain syndrome.
Int J Neurosci 1990;55:129-33.
33. Attal N, Guirimand F, Brasseur L, Gaude V, Chauvin M, Bouhassira
D. Effects of IV morphine in central pain: a randomized placebocontrolled study. Neurology 2002;58:554-63.
34. Bowsher D. The management of central post-stroke pain. Postgrad Med 1995;71:598-604.
35. Rowbotham MC, Twilling L, Davies PS, Reisner L, Taylor K, Mohr
D. Oral opioid therapy for chronic peripheral and central neuropathic pain. N Engl J Med 2003;348:1223-32.
36. Vick PG, Lamer TJ. Treatment of central post-stroke pain with
oral ketamine. Pain 2001;92:311-3.
37. Tsubokawa T, Katayama Y, Yamamoto T, Hirayama T, Koyama S.
Chronic motor cortex stimulation for the treatment of central pain. Acta Neurochir Suppl (Wien) 1991;52:137-9.
38. Katayama Y, Fukaya C, Yamamato T. Poststroke pain control by
chronic motor cortex stimulation: neurological characteristics
predicting a favorable response. J Neurosurg 1998;89:585-91.
39. Nguyen JP, Lefaucheur JP, Decq P, Uchiyama T, Carpentier A, Fontaine D, et al. Chronic motor cortex stimulation in the treatment of
central and neuropathic pain. Correlations between clinical, electrophysiological and anatomical data. Pain 1999;82:245-51.
40. Ahmad M, Goucke CR. Management strategies for the treatment
of neuropathic pain in the elderly. Drugs Aging 2002;19:929-45.
41. Hansson P, Lundeberg T. Transcutaneous electrical nerve stimulation, vibration and acupuncture as pain-relieving measures. In:
Wall PD, Melzack R, editors. Textbook of pain. 4th ed. Edinburgh:
Churchill Livingstone; 1999. p. 1341-51.
42. Leijon G, Boivie J. Central post-stroke pain-the effect of high and
low frequency TENS. Pain 1989;38:187-91.