Hemşirelik Bakım Yönetimi Hafta 9-1
advertisement
Kalp HEMġIRELIK BAKIM YÖNETIMI HEDEFLER Bu üniteyi çalıştıktan sonra; 1- Kalbin anotomisini bilecek 2- Kalbin ileti sistemini bilecek 3- Kalp hastalıklarında veri toplama ve değerlendirmeyi bilecek 4- Kalp hastalarında tanı yöntemlerini ve hemşirenin sorumluluklarını bileceksiniz. ĠÇĠNDEKĠLER 1- Kalbin değerlendirilmesi a. Kalbin Anatomisi b. Kalbin ileti sistemi 2- Kalp hastalıklarında veri toplama a. Öykü alma b. Fizik muayene 3- Tanı yöntemleri HAFTA 9 Hemşirelik Bakım Yönetimi GiriĢ Kalp organizmaya kanı pompalar, dolaşım sistemi de kanın tüm organlara dağılmasını sağlar. Dolaşım sistemi dokuların gereksindiği besinleri taşır, artık ürünleri uzaklaştırır, hormonları taşır ve genel olarak doku sıvısı bileşimini homeostatik koşullarda tutar. Kalbin değerlendirilmesinin yapılabilmesi için öncelikle kalbin yerleşiminin tam olarak bilinmesi gerekir. Hemşire iyi bir değerlendirme yaparak hastanın kardiyak fonksiyonları hakkında temel veri oluşturur. Böylece hastanın kardiyak sorunları yada olası risk faktörlerini tanımlayabilir. A. KALBĠN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ a. KALBĠN ANATOMĠSĠ Kalp, tepesi beşinci interkostal aralığın orta klavikula ile kesiştiği yerde, tabanı ise yukarıda ikinci kostanın arkasında olan asimetrik bir koniye benzer ve üçte iki bölümü sternumun solundadır. Kalbin bölümleri: Kalpte ritmik kontraksiyonlar üretecek şekilde hazırlanmış atriumlar ve ventriküllerden oluşan dört boşluk bulunur: Sağ atriyum, sağ ventrikül, sol atriyum, sol ventriküldür. Kalbin kapakları: Sağ atriyum ile sağ ventrikül arasında triküspit, sol atriyum ile sol ventrikül arasında biküspid (mitral), sağ ventrikül ile pulmoner arter arasında pulmoner, sol ventrikül ile aort arasında aort kapağı bulunur. Kalbin tabakaları: 1-Endokart: Kalbin iç yüzünü örten epitel dokusudur. 2-Miyokart: Kalbin kaslardan oluşan orta tabakasıdır. Kalbin bölümlerinin miyokard kalınlıkları, iş yükleri ile orantılı olarak değişiklik gösterir. Sağ atriyum miyokardının kalınlığı yaklaşık iki, sol ventrikülün üç, sağ ventrikülün dört, sol ventrikülün 8-12 mm kadardır. 3-Perikart: Kalbin dış yüzünü saran iki tabakalı zardır. Perikard, dışta fibröz, içte seröz perikard olmak üzere iki tabakadan oluşur. Seröz perikard dışta pariyetal, içte viseral iki tabaka halindedir. Bu yapraklar arasında sürtünmeyi ve yapışmayı önleyen yaklaşık 10-50 ml kadar perikard sıvısı bulunur. Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 2 Hemşirelik Bakım Yönetimi Kalbin damarları: Kalbe giren damarlara ven denir ve kirli kan taşırlar. Kalpten çıkan damarlara da arter denir ve temiz kan taşırlar. Vena pulmonalisler ve arteria pulmonalis, bu kuralın dışında kalan damarlardır. Vena pulmonalislerde akciğerlerden dönen temiz kan, arteria pulmonalisde ise akciğere giden kirli kan bulunur. Sağ atriyuma giren damarlar; vena cava superior, üst ekstremite, baş ve boyun; vena cava inferiyor ise alt ekstremitenin venöz kanını sağ atriyuma getirirler. Sağ ventrikülden çıkan damarlar; arteria pulmonalistir. Adı arter olmasına rağmen kirli kan taşır ve bu kirli kanı temizlenmek üzere akciğerlere götürür. Arter denmesinin nedeni, kalpten çıkan damar olması ve duvar yapısından kaynaklanmasıdır. Sol atriyuma giren damarlar; 4 adet pulmoner ven’dir. Kalbe girdikleri için ven adını alan bu damarlar, temiz kan taşırlar. Sol ventrikülden çıkan damarlar; Vücudun en büyük arteri ve temiz kanı vücuda dağıtacak olan Aorta’dır Kalbin kendi dokusu aort çıkışının bir-iki cm'lik bölümünden çıkan iki koroner arter ile beslenir. Sağ ve sol koroner arter, epikardın içinde ilerler ve ventriküllerin diyastolü sırasında dolarlar. Miyokarda oksijen sağlarlar. Sol ana koroner arter 2-3 cm kadar ana damar olarak devam ettikten sonra sol ön inen dalını ve sirkumfleks dalını verir. Sol ventrikülün anterior duvarını, sağ ventrikülün anterior bölümünü ve interventriküler septumun anterior üçte ikilik bölümünü besler. Sağ koroner arter, posterior inen ve marjinal arter olarak dallara ayrılır. Sağ koroner arter sağ ventrikülün diğer bölümlerine ve sol ventrikülün posteroseptal bölgesine ve interventriküler septumun posterior üçte birlik bölümüne kan sağlar. Ventriküller kanı her iki koroner arterin dallarından alır. Atriumlar kanı aynı koronerlerin küçük dallarından alır. Kan miyokard kapiller boyunca geçtikten sonra koroner venlere doğru akar ve daha sonra ortak bir duktus venözus olan koroner sinüslerden geçerek sağ atriyuma akar. Koroner venler koroner arterlere paralel seyreder. Büyük kan dolaĢımı: Akciğerlerden vena pulmonalislerle sol atriyuma gelen temiz kanın mitral kapak vasıtasıyla sol ventriküle geçtikten sonra, aortaya ve perifere atılıp, kirlendikten sonra vena cava superior ve inferior aracılığıyla sağ atriyuma geri dönmesidir. Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 3 Hemşirelik Bakım Yönetimi Küçük kan dolaĢımı: Sağ atriyuma gelen venöz kanın triküspit kapak aracılığıyla sağ ventriküle geçtikten sonra arteria pulmonalis ile akciğere gönderilip, akciğerlerde temizlendikten sonra da vena pulmonalisler ile sol atriyuma geri dönmesidir. B. KALBĠN ĠLETĠ SĠSTEMĠ: Kalbin ana arterlere kan pompalama fonksiyonunu yapmasına olanak veren spontan ve ahenkli kontraksiyon üreten bir grup özelleşmiş lifleri vardır. Bu lifler grubu kardiyak ileti sistemi olarak bilinir ve birbirlerine üç internodal demetle bağlanan sinoatriyal düğüm ve atriyoventriküler düğüm (AV düğümü) olarak adlandırılan iki düğümden oluşur. Sinüs düğümü sistemin pacemakeri yani hız ayarlayıcısıdır. Sağ atriyum duvarına oturmuştur. Av demeti veya His demeti AV düğümünden çıkar; dalları interventriküler septumun her iki tarafından aşağı doğru iner ve bu dallar ventriküllerin lateral duvarlarında papiller kasların içinde bulunan purkinje liflerini oluşturur. 2. KALP HASTALIKLARINDA VERĠ TOPLAMA a. ÖYKÜ ALMA Öykü alma, hastanın ana şikayeti, şikayetin nasıl oluştuğu, ne zaman ortaya çıktığı, hastaneye gelene kadar geçen sürenin öğrenilmesi ile başlar. Bu arada hastanın durumunun stabil olup olmaması öykü almanın akışını belirleyen önemli faktördür. Öykü alma sırasında hemşirenin güvenilir, açık, anlaşılır ve hastayı dinleyen, anlamaya çalışan ve yaptığı her işlemi açıklayan bir tutum sergilemesi doğru bilgileri elde etmede ve hastanın rahatlamasını sağlamada çok yararlı olacaktır. Bazı durumlarda hastanın yanı sıra ailenin de öykü almaya katılması doğru bir yaklaşımdır. Öyküsü alınırken; şikayetin ne zaman başladığı, niteliği, herhangi bir bölgeye yayılıp yayılmadığı, süresi, şikayeti artıran ya da azaltan faktörlerin olup olmadığı, ana şikayete eşlik eden başka yakınmaların varlığı sorgulanır. Hastanın daha önceki tıbbi öyküsü (ilaçlar, önemli hastalıklar, alerji), herhangi özel bir kart taşıyıp taşımadığı sorularak kapsamlı değerlendirmeye geçilir. Kardiyovasküler bir sorun ile hastaneye başvuran hastalarda; göğüs ağrısı, solunum sıkıntısı, çarpıntı, ritim ve ileti bozuklukları, halsizlik, yorgunluk, baş dönmesi, bayılma, ödem ve kısa sürede kilo artışı yaygın olarak görülen şikayetlerdir. b. FĠZĠK MUAYENE Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 4 Hemşirelik Bakım Yönetimi b1.Ġnspeksiyon ve palpasyon Prekordiyumda inspeksiyon ve palpasyon aynı anda uygulanarak değerlendirme yapılmalıdır. Değerlendirme yapılırken; - Aort alanı (Sağ ikinci interkostal aralık) - Pulmoner alan ( Sol ikinci interkostal aralık) - Triküspit alan ( Sağ ventriküler alan, sol 3., 4., 5. İnterkostal boşlukların sternal sınırı) - Apikal alan (Apeks, sol ventriküler alan) - Epigastrik alan sistematik bir şekilde dikkatle incelenmelidir. Değerlendirme yapılmadan önce hasta 30-45o lik açı yapacak biçimde yükseltilerek supine pozisyonu verilir. Aort alanı ve pulmoner alan hissedilmeye çalışılır. Hastaya nefes alması ve sonra solunumunu tutması söylenir. Bu arada aort ve pulmoner alanlar gözlenip palpe edilerek pulsasyon ve itici bir vuru (her kalp atımı ile sternal boyunca göğüs duvarının yukarı kalkışı) olup olmadığı değerlendirilir, kalp sesleri hissedilmeye çalışılır. Normalde bu alanlarda pulsasyon yoktur. Ancak bazen zayıf kişilerde özellikle egzersiz yapma sonrası yada heyacanlanma durumunda pulmoner arterin pulsasyonu hissedilebilir. Aort alanında pulsasyonun gözlenmesi aort anevrizması yada dilatasyonu gösterebilir. Daha sonra sağ ventriküler alanda pulsasyon ve sağ ventrikülde sistolik itici vuru olup olmadığı değerlendirilir. Bu arada hastaya nefes vermesi ve kısa bir süre için solunumunu tutması söylenir. Eğer itici vuru saptanırsa bunun yerleşimi, dolgunluğu ve süresi değerlendirilir. Normalde pulsasyon yada itici vuru yoktur. Apikal alan avuç ve parmak ucu ile belirlenir. Normalde apikal nabız, apekste 1-2 cm çapında bir alanda hafif vurular halinde palpe edilebilir. Apikal atım yetişkinlerin yaklaşık %50 sinde inspeksiyonla belirlenebilir. Eğer apikal alanı bulmada güçlük çekiliyorsa hastanın pozisyonu ve solunumuna ilişkin düzenleme yapılabilir. Hasta hafifçe sol lateral pozisyona getirilir soluk verdikten sonra birkaç saniye nefesini tutması söylenir. Bu durumda apeks ve misklavikular hat arasındaki uzaklık cetvelle ölçülür. Apikal nabızın şiddetinin değerlendirilmesi 4 derece üzerinden yapılır. Apeksin palpe eden eli tümüyle kaldıracak ve avucu dolduracak şiddette olması “++++” olarak ifade Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 5 Hemşirelik Bakım Yönetimi edilir. Apikal nabzın itici vuru gibi hissedilmesi sol ventrikül yetmezliğinin belirtisi olabilir. Epidastrik alanda sistolik pulsasyonların görülmesi ve palpasyonda hissedilmesi normaldir. Ancak sıçrayıcı biçimdeki pulsasyonların gözlenmesi abdominal aort anevrizması, inferor ve posterior miyokard infarktüsü gibi nedenlerle gelişebilir. b.2. Oskültasyon Steteskopun dairesel diyaframı ile birinci ve ikinci kalp sesi, sistolik klik, mitral ve triküspit açılma sesi gibi yüksek frekanslı sesler ve valvuler yetersizliklerde ventriküler septal defektlerde duyulan yüksek frekanslı üfürümler değerlendirilir. Üçüncü ve dördüncü kalp sesi, mitral ve triküspit kapakta oluşan diyastolik üfürümler gibi düşük frekanslı üfürümler ise steteskopun çan kısmı ile dinlenir. Oskültasyonun yapıldığı oda gürültüsüz, sıcaklığı normal olmalıdır. - Mitral kapağın kapanması birinci kalp sesini (S1) oluşturur. - Aort kapağının kapanması ikinci kalp sesini (S2) oluşturur. - Birinci ve ikinci kalp sesi bir saniye yada daha kısa süre içinde oluşur. - Sol ventriküler diyastolün hızlı doluş fazının sonunda üçüncü (S3) kalp sesi oluşur. Üçüncü kalp sesi normalde çocuklarda ve gençlerde işitilebilir ancak 30+40 yaşlarından sonra genellikle duyulmaz. - Atriyal sistol sırasında hızlı kalp akımının mitral ve triküspit kapakları ani germesine bağlı olarak dördüncü kalp sesi (S4) oluşur ve normalde erişkinlerde hissedilmez. Üfürümler en şiddetli duyuldukları yere, şiddetlerine, frekanslarına, niteliklerine, biçimlerine ve kardiyak siklus içindeki zamanına göre tanımlanır. Üfürümler her zaman kalp hastalıklarını göstermezler. Ancak diyastolik üfürümler genellikle anormal olarak düşünülür. Kapaklara bağlı üfürümler genellikle kapak alanları üzerinden işitilir. b.3. Periferik vasküler sistem Kan basıncı: Kan basıncı değeri kalbin ve arteriyel sistemin tüm fonksiyonlarının göstergesidir. Özellikle kardiyak output’ un yeterli olup olmadığını ve arterlerin durumunu gösterir. Yetersiz kardiyak output kan basıncını düşürür. Elastikiyetini kaybetmiş, daralmış arterler ise kan basıncını yükseltir. Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 6 Hemşirelik Bakım Yönetimi Periferik nabızlar: Periferik nabızlar (karotid nabız hariç) simetrik ve eş zamanlı olarak sistematik bir biçimde palpe edilir. Böylece nabız volümünün simetrik olup olmadığı belirlenir. Periferik nabızların palpasyonuna kafadaki temporal ve fasial nabızla başlanır, sonra sırasıyla brakiyal, radyal, unlar, femoral, popliteal, posterior tibial ve dorsalis pedis nabızları değerlendirilir. Periferik nabız bulguları derecelendirmesi Gösterge Bulgular 0 Nabız yok 1+ Nabız ipliksi, zayıf ve zor palpe edilir, basınç uygulandığında kolayca silinir. 2+ Nabız zor palpe edilir, ancak 1+ den daha güçlü hissedilir, basınç uygulandığında kolayca silinebilir, bu nedenle palpasyonun hafif uygulanması gerekir. 3+ Nabız kolay palpe edilir, basınç uygulandığında kolayca silinmez (normal nabız) 4+ Nabız güçlü yada sıçrayıcı özelliktedir, kolayca palpe edilir, basınç uygulandığında silinmez. Karotid arterler: Karotid arterler doğrudan basınçla ilgilidir, bu nedenle kardiyak fonksiyonu periferik nabızlardan daha iyi yansıtır. Kardiyak output azaldığında periferik nabızların alınması güçleşebilir, hatta imkansız hale gelebilir. Ancak karotid nabızlar hissedilir. Hastaya oturur yada başı 30o yükseltilerek supine pozisyonu verilir. Önce karotid arterlerde pulsasyonlar olup olmadığı gözlenir. Karotid arteler palpe edilirken son derece dikkatli olunması gerekir. Kardiyak sorunları olan hastalarda karotid arter palpasyonunun çok deneyimli kişiler tarafından yapılması gerekir. Karotid arterler teker teker palpe edilmelidir. Böylece boynun bir tarafındaki arter palpe edilirken diğer taraftaki arter yolu ile yeterli serebral akım sağlanmış olur. Her iki karotid arterde nabzın hızı, ritmi, volümü ve arter duvarının durumu değerlendirilir. Palpasyon sırasıda karotid artere basınç uygulamamaya ve masaj yapmamaya dikkat edilmelidir. Basınç arteri tıkayabilir ve masaj bradikardiye neden olabilir. Karotid arterlerin oskültasyonu özellikle orta yaş üstü hastalarda ve serebrovasküler hastalık şüphesi olanlarda önemlidir. Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 7 Hemşirelik Bakım Yönetimi Juguler venler: Boyunda internal ve eksternal juguler venler en kolay bulunan venlerdir. Juguler venlerin distansiyonu ve venöz pulsasyonların gözlenmesi ile venöz basınç ve kalbin sağ tarafının fonksiyonuna ilişkin değerlendirme yapılabilir. Juguler venlerde distansiyon seviyesi ne kadar yüksekse, venöz basınç da o kadar fazladır. Venöz basıncın artması ise sağ kalp yetmezliğini gösterir. Juguler venler değerlendirilirken hastaya semi-fowler pozisyonu verilir ve başı küçük bir yastıkla desteklenir. Juguler ven gözlenir ve internal juguler vende distansiyonun gözlenebildiği en üst nokta belirlenir. Bu noktanın sternal açıdan uzaklığı iki cetvel yardımıyla ölçülür. Cetvellerden birisi yatay pozisyonda vendeki distansiyon seviyesinin belirlendiği noktaya diğeri ise dikey pozisyonda ve iki cetvel birbiri ile dik açı yapacak biçimde yerleştirilerek distansiyon seviyesi ve sternal açı arasındaki vertikal mesafe ölçülür. Normalde bu pozisyonda iken distansiyon yüksekliği 3-4 cm den daha azdır. Bu değerleri geçen ölçüm sonuçlarında venöz basıncın yükseldiği düşünülür. Periferik venler: Kollar ve bacaklardaki periferik venler gözlenir. İnspeksiyon ekstremiteler normal pozisyonlarında tutularak ve yükseltilerek yapılır ve bu sırada yüzeyel venlerin görünümü değerlendirilir. Alt ekstremiteler varis, flebit ve ödem 8 açısından değerlendirilmelidir. Periferik doku perfüzyonu: Periferik doku perfüzyonunu değerlendirmek için el ve ayakların derisi renk, sıcaklık, ödem ve deri değişiklikleri açılarından gözlenir ve her ekstremite simetriği ile karşılaştırılır. Venöz ve arteriyel dolaĢım yetersizliği bulguları Değerlendirme Kriteri Venöz yetersizlik bulguları Arteriyel yetersizlik bulguları Renk Normal yada siyanotik Soluk Sıcaklık Normal Soğuk Nabız Normal Zayıftır, zor palpe edilir yada palpe edilemez Ödem Sıklıkla belirgindir Deri değişikliği Ayak bileği Yoktur yada hafiftir. çevresinde Deri kahverengi pigmentasyon ince, parlak, tüylerin büyümesi yavaş ve tırnaklar kalındır. Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi Hemşirelik Bakım Yönetimi 3- KALP HASTALIKLARINDA TANI YÖNTEMLERĠ Lipid profili: Lipidlerin kandaki düzeylerin artması ateroskleroz süreci açısından oldukça önemlidir. Lipid profilinin sağlıklı ölçümü için hasta kan alınmadan önceki 1 hafta normal diyet almalı ve 12+14 saat aç kaldıktan sonra kan alınmalıdır. Kreatinin Kinaz ve Kreatinin Kinaz-MB: Bu enzim, beyin, miyokard, iskelet kası ve çok az miktarlarda da düz kaslarda bulunur. Akut miyokard infarktüsü (AMİ) tanısında duyarlığı %93'ün üzerinde, özgüllüğü %57-86 dolayındadır. Total kreatinin kinaz düzeyi, kas hastalıkları, kas içi enjeksiyonlar, travmalar, alkol entoksikasyonu, akciğer embolisi, beyin hastalıkları, gastro intestinal sistem hastalıkları, aşırı egzersiz durumlarında da arttığı için tam olarak miyokard hasarını göstermez. Bu nedenle kreatinin kinazın miyokard dokusuna daha özgül olan alt formu MB akut koroner sendrom tanısında daha değerlidir. Laktat Dehidrogenaz (LDH): Akut iskemide 4-6 saatte açığa çıkar, 1-24 saatte en yüksek düzeye ulaşır. Koagülasyon Testleri: Heparin, warfarin, antitrombosit ya da trombolitik tedavi uygulanan hastalarda sıklıkla kanama pıhtılaşma süreci ile ilgili bilgi veren laboratuar testlerinden yararlanılır. Protrombin zamanı (11-12.5 sn) ve pıhtılaşma zamanına ( 3-8 dk) bakılır. Aktive Koagülasyon Zamanı: Aktive edilmiş koagülasyon zamanı, özellikle kalp cerrahisi ve kalp kateterizasyonu sonrası heparinin etkisini değerlendirmek için kullanılan bir testtir. Serum elektrolit düzeyleri: Sodyum, potasyum ve kalsiyum iyonlarının hücresel depolarizasyon ve repolarizasyon da yaşamsal önemi vardır. Elektrololit düzeylerinde düşme ya da yükselme olması aritmilere neden olur. Hipo-hiperkalemi ventriküler fibrilasyona zemin hazırlar. Hipo-hiperkalsemi de ritim bozukluklarına neden olur. Magnezyum eksikliğinde QT aralığı uzar ve ritim bozukluğu gelişir. Elektrokardiyografi: Kalpteki elektriksel aktivitenin grafik olarak kaydedilmesidir. Normal Elektrokardiyografi(EKG), kalbin atriyum ve ventriküllerinin kasılma ve gevşeme evrelerini, kalbin uyarılması ve uyaranın iletilmesi sırasında ortaya çıkan elektriki aktiviteyi mili metrik kağıt üzerine yazdırma temeline dayanan bir muayene yöntemidir. Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 9 Hemşirelik Bakım Yönetimi EKG derivasyonları Bipolar derivasyonlar : Referans olarak bir ekstremite alınır, diğer ekstremiteye hassas bir elektrod bağlanır. - DI, DII, DIII Unipolar derivasyonlar: Tek bir hassas elektrod bağlanır. - aVR, aVL, AVF Göğüs derivasyonlar (Unipolar) - V1, V2, V3, V4, V5, V6 V1: 4. İKA sternum sağı V2: 4. İKA sternum solu V3: V2 ile V3’ ü birleştiren çizginin orta noktası V4: 5. İKA orta klavikula hattı V5: 5. İKA ön koltuk çizgisi V6: 5. İKA orta koltuk çizgisi 10 Normal EKG de yedi bulgu saptanır. P dalgası: Atriyal aktivasyonunun yarattığı elektrik kuvvetlerini gösterir ve P dalgasının başlangıcından bitişine dek olan aralığı ölçer. PR aralığı: Atriyal depolarizasyonun başlangıcından ventriküler depolarizasyonun başlangıcına dek geçen iletim zamanını gösterir. P dalgasının başlangıcından QRS kompleksinin ilk defleksiyonuna kadar olan aralıkta en uzun PR ölçülür. QRS Süresi: Ventriküler aktivasyonun süresini gösterir.QRS kompleksinin gösterir.QRS kompleksinin başlangıcından sonuna kadar saniyeyle ölçülür. QT Aralığı: Ventriküler sistolün toplam süresini başlangıcından T dalgasının sonuna kadar saniye cinsinden ölçülür. ST Segmenti: Ventriküler depolarizasyonun bitmesi ile repolarizasyonun (T dalgası) başlaması arasındaki aralığı gösterir. T Dalgası: Ventriküler repolarizasyon tarafından oluşturulan elektrik kuvvetleri gösterir. U Dalgası: Tartışmalı ventrikül kasındaki ardpotansiyeller yada purkinje liflerin repolarizasyonunu gösterir. Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi Hemşirelik Bakım Yönetimi EKG ne için kullanılır? 1. Elektrokardiyografi kalbin işlevinin değerlendirilmesinde kullanılan en önemli yöntemlerden biridir. Doğrudan doğruya kalp kasının kasılma şeklini gösterir. 2. EKG ile kalbin ritim ve iletim bozuklukları belirlenebilir. 3. Koroner yetmezliği veya infarktüs tanısı konulabilir. 4. Kalp duvarlarında kalınlaşma ve kalp boşluklarında genişleme bulguları saptanabilir. 5. Elektronik kalp pilinin işlevleri değerlendirilebilir. 6. Bazı kalp ilaçlarının etkileri, elektrolit dengesizliği (özellikle serum potasyum eksikliği veya fazlalığı ) değerlendirilebilir. 7. Kalp dışı hastalıkların kalbe etkileri araştırılabilir. EKG Çekimi: Öncelikle hastanın rahat bir pozisyonda uzanması sağlanarak iskelet kaslarının oluşturduğu elektriksel ak oluşturacağı parazider önlenmiş olur. ileti elde edilmesini güçlendirmek için sadece elektrodların altına jel sürülür. Eksremite elektrodları; el ve ayak bileklerinin iç ya da dış yüzeyine bağlanır ya da elektradlar yapıştırılır. Standart bir EKG'nin çekim hızı 25 mm/sn'dir. Her bir mm’ lik küçük karenin değeri 0.04 sn, büyük karenin değeri ise 0.20 sn'dir. Bazı durumlarda dalgaları daha iyi görebilmek için 50 mm/sn hız ile de çekim yapılabilir. Standart yapılan çekimde dalga boyu l mV'dir. İstenirse dalga boyu 0.5 mVyada2 mV olarak da ayarlanabilir. Egzersiz Stres Testi: İşlem sırasında hastalar yürüme bandı üzerinde yürütülür ya da bisiklet kullanılırlar. Yürüme bandının hızı ve eğimi kademeli olarak artırılarak hastanın yaşı ve cinsiyetine göre hedef kalp hızına ulaşmaya çalışılır. Bu sırada, hastanın en az iki derivasyondan kalp ritimi, arter kan basıncı, ST bölümü ya da T dalgası değişiklikleri, vücut sıcaklığı izlenir ve kaydedilir. Hastada göğüs ağrısı, baş dönmesi, göz kararması, aşırı yorgunluk, bacak krampları olup olmadığı değerlendirilir. Hedef kalp hızına ulaşıldığında ya da hastada bu belirti ve bulguların varlığında işleme son verilir. Hangi durumlarda kullanılır? - Koroner arter hastalığı şüphesini doğrulamak için ilk seçilen yöntemdir. - Kardiyovasküler ilaçların etkilerini, akciğer hastalıkları ve kalp yetersizliklerinde gaz alışverişini değerlendirmek için kullanılır. Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 11 Hemşirelik Bakım Yönetimi - Egzersiz kapasitesi saptamak için kullanılır. - Aritmilerin ciddiyetine karar vermek için de kullanılabilir. Hangi durumlarda kullanılmaz? - Yakın zamanda dinlenme durumunda ortaya çıkmış EKG değişiklikleri, - Kararsız angina ya da AMİ öyküsü olan, - Kontrol edilemeyen atriyum ya da ventrikül kaynaklı aritmileri ya da AV tam bloğu olup kalp pili olmayan hastalarda, - Ciddi aort stenozu, aort anevrizması olan, - Akut kalp yetersizliği olan, - Aktif ya da şüpheli miyokardit ya da perikarditi olan, - Tromboflebit ya da atriyumunda trombüs olan, - Yakın zamanda geçirilmiş akciğer embolisi öyküsü olan - Akut enfeksiyonu olan hastalarda kesinlikle uygulanmaz. Ekokardiyografi (EKO): Ekokardiografi, kalbin ultrasonografik incelemesidir. Kalp boşlukları, duvar hareketleri, kapak yapıları ve kalbin büyük damarlarını, çeşitli kesitlerden incelemek için yapılmaktadır. Kalbin işleyişi ve fonksiyonları konusunda değerli bilgiler vermekte, renkli dopler inceleme ile karotis arterlerin ve kalp içi kan akımlarının incelemesi yapılabilmektedir. Perikard efüzyonunu, ventriküllerin duvar hareketlerini ve kalınlığını değerlendirme, sentetik kalp kapaklarının işlevlerini izleme, aort diseksiyonu, kardiyomiyopatiler, pulmoner emboli ve AMİ tansısında kullanılır. Stres Ekokardiyografi: Hastaya aşamalı olarak ilaç verilerek (en sık dobutamin infüzyonu, dipridamol) stres yaratılıp sol ventrikülün stres altındaki hareketleri incelenir. Radyonüklüd ve egzersizprognoz ile ilgili bilgi sahibi olmak için sık kullanılan, invazif olmayan bir yöntemdir. Kalp Kateterizasyonu ve Koroner Anjiyografi: Kalp hastalıklarının tanısı ve tedavisi amacı ile sıklıkla kullanılan ve kalp fonksiyonları hakkında kapsamlı bilgi veren invazif bir girişimdir. Hangi durumlarda uygulanır? - Şüpheli koroner arter hastalığı tanısını kesinleştirmek, Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 12 Hemşirelik Bakım Yönetimi - Cerrahi girişim öncesi konjenital kalp hastalıkları ve kapak sorunlarını değerlendirmek - Perkütan transluminal koroner anjiyoplasti, - Stent uygulaması ve valvüloplasti gibi girişimsel yöntemleri uygulamak için kullanılır. Kateterizasyon işlemi, işlemin olası riskleri, avantaj ve dezavantajları konusunda hastayı ve ailesini bilgilendirmek ve yazılı onayı almak uygulamayı yapacak olan hekimin sorumluluğudur. Ancak hemşirelerin işlem öncesi, sırası ve sonrasında önemli sorumlulukları vardır. HemĢirenin sorumlulukları - İşlem öncesinde hastalar endişeli ve gergin olabilirler. Hastalar genellikle işlemin yapılacağı günün sabahı hastaneye gelirler ve eğer beraberinde perkütan transluminal koroner uygulanmayacak ise anjiyoplasti akşam gibi evlerine girişimsel dönerler. bir İşlem tedavi yöntemi hakkında hasta bilgilendirilmelidir. - Hasta işlemden 12 saat öncesi aç kalmalıdır. - Uygulama öncesi hastanın 12 derivasyonlu EKG'si, göğüs filmi çekilmiş olmalı, tam kan sayımı, bazı koagülasyon testleri, elektrolitler, kan üre nitrojeni değereri, kreatinin düzeyi bakılmış olmalıdır. - İşlem öncesi hastaya hafif bir premedikasyon uygulanabilir. - İşlem öncesi; arter kan basıncı, periferik nabızlar, kalp ve solunum sesleri değerlendirilir. - İşlem sırasında kontrast madde verileceği için iyot içeren maddelere alerjisi olup olmadığı kaydedilmelidir. - İşlemden önce hastanın mutlaka idrarını yapması sağlanır ve İv yolu açılır. - Kontrast madde verildiğinde kalpten vücuda doğru yayılan sıcaklık hissi olacağı söylenir. Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 13 Hemşirelik Bakım Yönetimi - İşlem sırasında; kalp hızı arter kan basıncı, pulse oksimetere ile oksijen satürasyonu, bilinç düzeyi, aritmilerin olup olmadığı izlenir ve işlemi yapan hekime sürekli bilgi verilir. - İşlem sırsında emboli riskini azaltmak için işlem sırasında heparin infüzyonu yapılır. - Koroner anjiyografi sırasında koroner arterler kontrast madde ile dolu olduğu için bazı hastalarda göğüs ağrısı oluşabilir. Göğüs ağrısını önlemek için nitrogliserin verilebilir. - Kateter çıkarıldıktan sonra işlem bölgesine kanama duruncaya kadar basınç uygulanır. - Hastaya yaklaşık olarak altı saat kadar yatak istirahatı uygulanır ve işlem yapılan ayağını hareket ettirmemesi sağlanır. - İşlem bölgesi kanama ve hematom oluşumu yönünden sık izlenir. - İşlem bölgesi distalindeki periferik nabızlar, kapiller geri dolma zamanı, olası bir arter tıkanıklığını saptamak için işlem yapılan ekstremite renk, sıcaklık değişikliği ve his kaybı yönünden hasta stabilolana kadar en az 15 dakikada bir kez kontrol edilir. - Kontrast maddenin atılımını sağlamak için hastanın sıvı alması sağlanır. - Hastanın işlem sonrası 24 saat ağır kaldırmaması, küvette banyo yapmaması (duş şeklinde yapabilir), işlem bölgesinde ödem, ekimoz, ağrı ve lokal ısı artışı olduğunda doktoru ve hemşiresini araması gerektiği konusunda eğitilmesi gereklidir. Santral Venöz Basınç (SVB) Ölçümü: SVB kateteri; sağ ventrikül işlevlerini ve damar içi sıvı volümünü belirleme dolayısı ile ön yük hakkında bilgi edinme amacı ile takılabildiği gibi bazen sıvı verme, ilaç uygulama, kan/kan ürünü verme ve parenteral beslenme uygulama amacı ile de takılabilir. SVB kateteri takmak için internal ya da eksternal jugular venler, brakeal ve femoral venler sıklıkla kullanılır. SVB hangi durumlarda artar? - Sıvı yüklenmesi, pulmoner hipertansiyon, pulmoner stenoz, regürjitasyonu gibi nedenlerle ortaya çıkan sağ ventrikül yetersizliğinde, Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi triküspit 14 Hemşirelik Bakım Yönetimi - Kardiyak tamponad ve superior vena kava obstrüksiyonunda SVB artar. SVB hangi durumlarda düĢer? - Dehidratasyon, diüretik kullanımı, kanama sonucu gelişen hipovolemide, - Sepsis ya da vazodilatatör ilaçların yol açtığı venlerde dilatasyon ve sıvının üçüncü alanlara yer değiştirmesi sonucu sağ atriyuma dönen kan miktarının azaldığı durumlarda SVB düşer. Özet Kalp yukarıdan aşağıya, sağdan sola doğru, ön mediastinumda, akciğerler, sternum, özefagus ve diyafragma arasında yerleşmiş bir organdır. Endokart, miyokart ve perikart adı verilen üç tabakadan oluşmuştur. Dört boşluktan oluşmuştur. Triküspit, mitral, pulmoner ve aort kapağı bulunur. Kalbe giren damarlara ven denir ve kirli kan taşırlar. Kalpten çıkan damarlara da arter denir ve temiz kan taşırlar. Kalbin kendi dokusu iki koroner arter (sağ ve sol koroner arter) ile beslenir. Kalbin ana arterlere kan pompalama fonksiyonunu yapmasına olanak veren spontan ve ahenkli kontraksiyon üreten bir grup özelleşmiş lifleri vardır. Bu lifler grubu kardiyak ileti sistemi olarak bilinir. Kardiyak sorunu olan hastada hemşire bakım planını yapmadan önce hastaya ilişkin çok yönlü bilgi toplayarak genel bir değerlendirme yapar. Kalp hastalıklarında veri toplama öykü alma ile başlar ve daha kapsamlı değerlendirmeye geçilir. Değerlendirme yapılırken; aort alanı, pulmoner alan, triküspit alan, apikal alan ve epigastrik alan sistematik bir şekilde dikkatle incelenmelidir. Ayrıca periferik vasküler sistemin de değerlendirilmesi gerekir. Kalp hastalıklarının doğru tanılanması ve etiyolojik faktörlerin saptanabilmesi ve uygun tedavi için tanı testleri yapılmaktadır. Hemşire tanı testlerinin nasıl yapılacağı konusunda hastaya bilgi vermeli ve işlem sırasında gerekli sorumlukları yerine getirmelidir. Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 15 Hemşirelik Bakım Yönetimi DEĞERLENDĠRME SORULARI 1. Hangisi EKG’ nin kullanım amaçlarındandır? a. Kalbin ritim ve iletim bozukluklarını belirlemek b. Kalp duvarlarında kalınlaşma ve kalp boşluklarında genişleme bulguları saptamak c. Elektronik kalp pilinin işlevleri değerlendirmek d. Bazı kalp ilaçlarının etkilerini değerlendirmek e. Hepsi 2. AĢağıdakilerden hangisi arteriyel dolaĢım yetersizliği bulgularından değildir? a. Ekstremite soluktur. b. Ekstremite soğuktur. c. Ödem yoktur yada hafiftir. d. Deri ince, parlak, tüylerin büyümesi yavaş ve tırnaklar kalındır. e. Nabız normaldir. 3. Hangisi sağ atriyum ile sağ ventrikül arasında bulunan kalp kapağıdır? a. Triküspit kapak b. Biküspid kapak c. Mitral kapak d. Pulmoner kapak e. Aort kapağı 4. Hangisi kalbin sağ atriyumuna giren damardır? a. Arteria pulmonalis b. Pulmoner ven c. Aorta d. Vena cava superior e. Sağ koroner arter 5. Hangisi sol ventrikülün anterior duvarını, sağ ventrikülün anterior bölümünü ve interventriküler septumun anterior üçte ikilik bölümünü besleyen damardır? a. Sağ ana koroner arter b. Posterior inen arter c. Marjinal arter d. Sol ana koroner arter e. Hiçbiri CEVAPLAR 1. E 2. E 3. A 4. D 5. D Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 16 Hemşirelik Bakım Yönetimi Kaynaklar 1- Vural F. Anatomi atlası. 2. Baskı. Birol basın yayın dağıtım ve ticaret İstanbul, 1994 2- Durdun A. N. Miniatlas Kardiyoloji. 1. Baskı 2005 3- Görgülü S. Hemşireler için fiziksel muayene yöntemleri. Ankara 2004 4- Badır A. Kalp ve dolaşım sisteminin değerlendirilmesi. İçinde: Karadakovan A, Eti Aslan F. Dahili ve cerrahi hastalıklarda bakım. Nobel kitabevi Adana 2010 5- Akdemir N. Kalbin yapısı ve fonksiyonları. İçinde: İç hastalıkları ve hemşirelik bakımı. Ankara 2005. 6- Yiğit Z. Temel elektrokardiyografihttp://www.tkd.org.tr/SunuMerkezi/?s=3C585738202E3D575B 7- Çankaya O. Elektrokardiyografi(EKG) http://www.baskent.edu.tr/~bmeweb/20393429.htm Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 17
