pediatri 6.FH10
advertisement
Çocuklarda Helikobakter Pilori Enfeksiyonlarý Prof. Dr. Duran ARSLAN Erciyes Üniversitesi Týp Fakültesi Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Anabilim Dalý, Kayseri Helikobakter pilori (Hp) enfeksiyonu tüm dünyada en sýk bakteriyel enfeksiyonlardan biridir. Enfeksiyon esas olarak çocukluk çaðýnda kazanýlmaktadýr. Bir çok gastroduodenal hastalýk Hp ile iliþkili bulunmuþtur: gastrit, duodenal ülser, MALT (mukoza iliþkili lenfoid doku) lenfoma, ve gastrik adenokanser. Son yýllarda gastrointestinal sistem dýþý hastalýklarda Hpnin rolüne iliþkin yayýnlar giderek artmaktadýr. Helikobakter pilori eriþkinlerde olduðu gibi çocuklarda da gastrik mukozada kolonize olarak kronik aktif gastrite neden olmakla birlikte peptik ülser hastalýðý dýþýnda çocuklarda klinik önemi tartýþmalýdýr. Epidemiyoloji Helikobakter pilori enfeksiyonu esas olarak erken çocukluk döneminde kazanýlmakta ve sýklýðý yaþla artmaktadýr. Geliþmiþ ülkelerde ilk on yýlda çocuklarýn % 3,5i enfekte iken geliþmekte olan ülkelerde bu oran % 55e ulaþmaktadýr. Geliþmekte olan ülkelerde nüfusun %70-90ý bu mikroorganizma ile enfekte iken, geliþmiþ ülkelerde bu oran % 25-50 olarak bulunmuþtur. Çocuklarýn çoðunun 10 yaþýndan önce enfekte olduðu bildirilmektedir. Ýstanbulda üre nefes testi ile yapýlan çalýþmada 3-10 yaþ arasý, 327 çocukta Hp sýklýðý % 49,1 olarak bulunmuþtur. Ankarada dispeptik yakýnmalarý olan çocuklarda Hp seropozitifliði oraný % 52,5 kontrol grubundaysa %41,7 bulunmuþtur. Kayseride 221 saðlýklý çocukta Hp seroprevalansý % 54,8 bulunmuþ, bu oranýn 0-2 yaþ grubunda %20 iken 12 yaþ üzerinde % 84,6ya yükseldiði görülmüþtür. Helikobakter pilori için bilinen tek rezervuar insan midesidir. Kanýtlar, kiþiden kiþiye bulaþta fekal-oral, oral-oral veya gastrik-oral yollarýn etkili olduðunu düþündürmektedir. Ayný ailede çok sayýda kiþinin enfekte olmasý ve bakým evlerindeki yüksek sýklýk oraný bunu desteklemektedir. Enfekte kiþilerin tükürük, diþ plaklarý ve dýþkýlarýnda Hpnin gösterilmesi yine bu bulaþma yollarýný destekler niteliktedir. Son yýllarda kontamine sularla da bulaþabileceðine dair bulgular elde edilmiþtir. Helikobakter pilori açýsýndan risk faktörleri; düþük sosyoekonomik durum, kalabalýk yaþam koþullarý ve ailede enfekte birisinin (özellikle anne) olmasýdýr. Anne sütünün koruculuðuna dair kanýtlar vardýr. Patogenez Helikobakter pilorinin patojenitesi mide mukozasýný doðrudan veya dolaylý olarak enfekte edebilmesi, kalýcý inflamatuvar cevaba yol açmasý ve asit regülasyonunu deðiþtirebilmesi yeteneklerinden kaynaklanýr. Helikobakter pilori Clinic Pediatri 33 Çocuklarda Helikobakter Pilori Enfeksiyonlarý ile enfekte kiþilerde spesifik bakteriyel ve virülans özellikle tipik olarak deðerlendirilmektedir. Nodülleri, faktörleri ve konakçý cevabý enfeksiyonun sonucunu lenfoid doku birikimi (lenfoid follikül) oluþturmaktadýr. belirler. Helikobakter pilorinin gastrik inflamasyon Kliniðimizde yaptýðýmýz bir çalýþmada Hp pozitif veya ülseri oluþturacak çok sayýda potansiyel virülans hastalarýn %24ünde endoskopik görünüm normal faktörleri vardýr. Bunlar motilite, organizmanýn mide bulunurken, antral nodülarite oraný Hp pozitif grupta mukozasýna adherens yeteneði, enzim ve toksin % 32, Hp negatif grupta %7 olarak bulunmuþtur. üretimidir. En önemli virülans faktörü üreazdýr. Üreaz Ayný çalýþmada hýzlý üreaz testinin duyarlýlýðý ve yapýmý kolonizasyon için gereklidir. Üreaz bakteriyi özgüllüðü sýrasýyla % 96,5 ve % 94,4 bulunmuþtur. mide asidinden korur, ayrýca üreaz aracýlýðý ile oluþan Kültür yapabilmenin bir avantajý da tedaviye cevap amonyak memeli hücreleri için toksikdir ve gastrik vermeyen durumlarda antibiyotik duyarlýlýðýna epitelde hasar oluþturabilir. Bir diðer virulans faktörü olanak vermesidir. Polimeraz zincir reaksiyonu ile flageldir. Flageli sayesinde Hp mide mukusu içinde gastrik biyopsi örneklerinden bakteri DNAsýnýn hareket edebilir. çoðaltýlmasýna dayanan yöntemin duyarlýlýðý ve Sitotoksin iliþkili gen A (CagA) yý taþýyan suþlarýn daha virulan olduðu ve daha invaziv özgüllüðü yüksek olmakla birlikte rutin kullanýmdan çok araþtýrma amaçlý kullanýlmaktadýr. hastalýk oluþturduðu belirtilse de çocuklarda bu iliþki kesin deðildir. Ayrýca vakuolleþtirici toksin A Non invaziv yöntemler (VacA), adhezinler, kamçý proteinleri, süperoksit Seroloji (Kan, Tükrük, Ýdrar), Üre Nefes Testi, dismutaz diðer virülans faktörleri olarak sayýlabilir. Dýþkýda Hp antijeni. Helikobakter pilori ile kolonizasyonu izleyerek Helikobakter pilori enfeksiyonu sýrasýnda konakta sistemik ve lokal immün cevap oluþur, oluþan antikorlarýn kanda, tükrükte veya idrarda ancak bu cevap enfeksiyonun eradikasyonunu gösterilmesine dayanan serolojik testler uzun yýllar saðlayamaz. Enfeksiyon kazanýldýktan sonra tedavi kullanýlmýþ olmasýna raðmen günümüzde edilmediði takdirde ömür boyu devam edebilir. çocuklarda Hp enfeksiyonunun taný ve izleminde yeri yoktur ve herhangi bir aþamada kullanýlmasý Taný yöntemleri önerilmemektedir. Ancak toplum taramalarýnda Ýnvaziv yöntemler (seroprevalans çalýþmalarýnda) kullanýlabilmektedir. Endoskopi, Kültür, Histoloji, Hýzlý Üreaz Testi, Üre nefes testi, Hpnin üreaz aktivitesine dayanýr. Hastaya radyoaktif izotop (14C) veya stabil PCR Helikobakter pilorinin tanýsýnda altýn standart non-radyoaktif izotop (13C) ile iþaretlenmiþ üre mikroorganizmanýn endoskopi ile elde edilen gastrik aðýzdan içirilerek, bazal ve 15-45. dakikalar biyopsilerden kültüre edilmesi veya histolojik olarak gösterilmesidir. Ayný zamanda alýnan gastrik biyopsi arasýnda nefeste iþaretli CO2 ölçülerek yapýlýr. Çocuklarda radyoaktif olmamasý nedeniyle 13C örneklerinden hýzlý üreaz testi çalýþmak mümkündür. tercih edilmektedir. Duyarlýlýðý ve özgüllüðü oldukça Endoskopi sýrasýnda özefagus, mide ve duodenum yüksek bir testtir. Küçük çocuklarda (<6 yaþ) hem doðrudan incelenerek taný açýsýndan daha doðru uygulanma hem de deðerlendirme açýsýndan karar verilebilir. Çocuklarda Hp enfeksiyonunda sorunlar vardýr. Test öncesi alýnan antibiyotikler, endoskopik görünüm tamamen normal olabilir. asit suprese eden ajanlardan etkilenir (yanlýþ Endoskopide antrumda nodüler görünüm Hp için negatif) 34 Clinic Pediatri veya üreaz üreten baþka Çocuklarda Helikobakter Pilori Enfeksiyonlarý mikroorganizmalarýn varlýðýnda yanlýþ pozitif sonuç kültüre baþvurulmalýdýr. Gastritin klinik önemi elde edilebilir. Avrupa Hp çalýþma grubunun 2005 tartýþmalýdýr. Bazý çocuklarda epigastrik aðrý, yýlýnda yayýnlanan çok merkezli bir çalýþmasýnda þiþkinlik, erken doyma, bulantý, regürgitasyon gibi üre nefes testinin tüm grupta duyarlýlýðý % 96,2, dispeptik semptomlarla birlikte olabilir. özgüllüðü % 97,3 bulunmuþtur. Ayný çalýþmada 25 yaþ arasý grupta cut-off deðerinin daha yüksek Peptik ülser hastalýðý olmasý gerektiði belirtilmiþtir. Peptik ülser hastalýðý çocuklarda nadir bir Dýþkýda Hp antijenlerini aramaya yönelik hastalýktýr. ABDde çok merkezli bir çalýþmada testlerde poliklonal ve monoklonal antikorlar hastaneye yatýþlarýn % 0,4 ünün peptik ülser kullanýlmaktadýr. Yapýlan çalýþmalarda testin hastalýðýna baðlý olduðu belirtilmiþtir. Erkeklerde duyarlýlýðý % 89- 100 ve özgüllüðü % 70-94 arasýnda ve adölesan döneminde daha sýktýr. Helikobakter bulunmuþtur. Monoklonal antikorlarla yapýlan çok pilori peptik ülser hastalýðýnda tek sebep olmamakla merkezli bir çalýþmada 302 çocukta dýþký antijen birlikte ana sebep olarak kabul edilmiþtir. testinin duyarlýlýðý %98, özgüllüðü % 99, pozitif Eradikasyon tedavisi ile peptik ülser hastalýðýnýn belirleyici deðeri %98, negatif belirleyici deðeri % doðal süreci dramatik olarak deðiþmektedir. 99 bulunmuþtur. Avrupa Hp çalýþma grubunun Duodenal ülseri olan hastalarýn % 33-100ünde çalýþmasýnda poliklonal dýþký antijen testinin midede helikobakter pilori varlýðý rapor edilmiþitir. duyarlýlýðý % 72,9, özgüllüðü % 97,3 olarak HPnin indüklediði peptik ülserin mekanizmasý tam bulunmuþtur. Hp dýþký antijen testi özellikle tedavi olarak bilinmemekle birlikte kiþinin genetik yatkýnlýðý, edilen hastalarda eradikasyonun belirlenmesinde organizmanýn virulans faktörleri mukozanýn mekanik kullanýlmaktadýr. hasarý ve gastrik ve duodenal sekresyondaki deðiþikliklerin kombine etkisi ile açýklanmaktadýr. Klinik bulgular Tekrarlayan karýn aðrýsý Helikobakter pilori çocuklarda rekürren kronik gastrit ve duodenal ülser hastalýðýnýn en önemli Tekrarlayan karýn aðrýsý ve Hp iliþkisi halen nedeni olarak kabul edilmektedir. Helikobakter pilori hekimler için önemli bir sorundur. Tekrarlayan karýn ve tekrarlayan karýn aðrýsý iliþkisi halen tartýþmalýdýr. aðrýsý için biyolojik taný kriterleri olmamasý önemli bir sorundur. Rusyada 225 okul çocuðunda yapýlan Gastrit çalýþmada tekrarlayan karýn aðrýsýnda Hp oraný % Helikobakter pilori çocuklarda ve eriþkinlerde 80, peptik ülser hastalýðý oraný % 16 bulunmuþtur. gastrite sebep olmasý açýsýndan Koch postülalarýný Ashorn ve arknýn çalýþmasýnda Hp eradikasyonu tam olarak karþýlar. Mide mukozasýnýn Hp ile tekrarlayan karýn aðrýsý semptomlarýnda iyileþmeye kolonizasyonu esas olarak kronik inflamatuvar neden olmamýþtýr. Tekrarlayan karýn aðrýsý olan hücrelerin bulunduðu gastrit ile birliktedir. Nodüler çocuklarda pozitif laboratuar deðerinin olmasýnýn gastrit görünümü çocuklarda Hp enfeksiyonu tedavi endikasyonu olmadýðý bildirilmektedir. açýsýndan önemlidir. Hp hemen daima gastrit ile birlikteyse de endoskopik görünüm bazý hastalarda GÝS dýþý bulgular normal olabilir. Bu nedenle enfeksiyonu Son yýllarda Hp sindirim sistemi dýþýndaki birçok gösterebilmek için biyopsi, hýzlý üreaz testi veya patoloji ile de iliþkilendirilmeye çalýþýlmýþtýr. Bunun Clinic Pediatri 35 Çocuklarda Helikobakter Pilori Enfeksiyonlarý nedeni bazý hastalýklarda HP sýklýðýnýn kontrolden örneklerde kültür ve antibiyotik duyarlýlýk testleri yüksek saptanmasý ve eradikasyon sonrasýnda yapýlmasý önerilmektedir. semptomlarda düzelme yada gerileme olmasýdýr. Dirençli demir eksikliði anemisi, idiyopatik trombositopenik purpura, aterosklerotik kalp hastalýðý, büyüme geriliði, kronik ürtiker ve bir çoðu otoimmün çok sayýda hastalýk Hp infeksiyonu ile iliþkilendirilmeye çalýþýlmýþtýr. Ancak bu hastalýklarda Hp eradikasyonunu henüz önerilmemektedir. Son yýllarda dirençli demir eksikliði anemisi için eradikasyon önerisinde bulunan az sayýda yazý bulunmaktadýr. Ancak bu durumda malabsorbsiyonlarýn (özellikle çölyak hastalýðý ve kan kayýplarýnýn) öncelikle araþtýrýlmasý uygundur. Tedavi Kaynaklar 1. Arslan D, Patýroðlu TE, Tekin Y, Canöz Ö. Çocuklarda Helikobakter Pilori Enfeksiyonunun Endoskopik, Serolojik ve Histolojik Bulgularý. Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi 2001;44:61-65. 2. Arslan D, Tahan F, Demir F, Taþkýn Ý. Erciyes Üniversitesi Týp Fakültesi Çocuk Polikliniðine Baþvuran Saðlýklý Çocuklarda Helikobakter Pilori Enfeksiyonunun Seroprevalansý ve Bunu Etkileyen Faktörler. Erciyes Týp Dergisi 2006; 28: 192-196. 3. Ashorn M, Rago T, Kokkonen J, Ruuska T, Rautelin H, Karikoski R. Symptomatic response to Helicobacter pylori eradication in children with recurrent abdominal pain: double blind randomized placebocontrolled trial. J Clin Gastroenterol 2004;38:64650. 4. Nijevitch AA, Shcherbakov PL. Helicobacter pylori and gastrointestinal symptoms in school children in Russia. J Gastroenterol Hepatol 2004;19:4906. 5. Crone J, Gold BD. Helicobacter pylori Infection in Pediatrics. Helikobakter pilori enfeksiyonu olan çocuklarda tedavi endikasyonlarý mutlak ve göreceli olarak ayrýlabilir. En kesin endikasyon kanýtlanmýþ peptik ülser hastalýðý ile birlikte Hp enfeksiyonu varlýðýdýr. Gastrik kanser riski olan çocuklarda (Japonlar ve Helicobacter 2004 (9); suppl I: 4956. 6. Czinn SJ. Helicobacter Pylori Infection: Detection, Investigation, and Management J Pediatr 2005;146:S21-S26. 7. Drumm B, Koletzko S, Oderda G. Helicobacter pylori Infection in Children: a consensus statement. Medical Position Paper: report of the European Paediatric Task Force on Helicobacter pylori on a Consensus Conference, Budapest, Hungary, September 1998. J kuvvetli pozitif aile hikayesi olanlar) endikasyon Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:20713. kapsamýna alýnabilir. Literatür ve klinik pratikten 8. Elitsur Y, Yahav J. Helicobacter pylori Infection in Pediatrics. edinilen verilere göre Hp enfeksiyonu bir proton pompasý inhibitörü ve iki antibiyotik ile 7-14 gün süreyle tedavi edilmelidir. Birinci basamak tedavide proton pompasý inhibitörü omeprazol (1-2 mg/kg/gün) veya lansoprazol ile birlikte amoksisilin (50 mg/kg/gün), klaritromisin (15 mg/kg/gün) ve metronidazol (20 mg/kg/gün) den ikisinin 14 gün süreyle verilmesidir. Bu tedavi ile eradikasyon oraný % 85-95 arasýndadýr. Tedavi sonunda kontrol non-invaziv testlerle yapýlmalýdýr (üre nefes testi veya dýþkýda Hp antijeni). Tedavinin baþarýsýz olduðu durumlarda uyum sorunu yanýnda antibiyotik direnci de akla gelmelidir. Ülkemizde Ankarada yapýlan çalýþmada metronidazol direnci % 36,4, klaritromisin direnci % 18,2 bulunmuþtur. Tedavi baþarýsýzlýðýnda önerilen daha fazla ilaç ile tedavidir. Ancak antibiyotik direncini göz önüne alarak böyle hastalarda endoskopi ile alýnan 36 Helicobacter 2005;10 (Suppl 1): 47-53. 9. Ertem D, Harmancý H, Pehlivanoðlu E. Helicobacter pylori infection in Turkish preschool and school children: role of socioeconomic factors and breast feeding. Turk J Pediatr 2003;45: 114-122. 10. Gold BD. Helicobacter pylori Infection in Children. Curr Probl Pediatr 2001: 247-266. 11. Gürakan F, Koçak N, Yüce A. Helicobacter pylori serology in childhood. Turk J Pediatr 1996;38:329-334. 12. Harris PR, Garza AM, Guarner J and Muñoz O. A Comprehensive Review of the Natural History of Helicobacter pylori Infection in Children. Arch Med Res 31 (2000) 431469. 13. Megraud F, on Behalf of The European Paediatric Task Force on Helicobacter Pylori. Comparison of Non-Invasive Tests To Detect Helicobacter Pylori Infection In Children and Adolescents: Results of A Multicenter European Study. J Pediatr 2005;146:198-203. 14. Mourad-Baars P, Chong S. Helicobacter pylori Infection in Pediatrics Helicobacter 11 (Suppl. 1): 4045. 15. Özçay F, Koçak N, Temizel IN ve ark. Helicobacter pylori infection in children: comparison of diagnostic tests, evaluation of eradication rate, and changes in symptoms after eradication. Helicobacter 2004;9: 242-248. 16. Sherman PM. Appropriate Strategies for Testing and Treating Helicobacter pylori in Children: When and How? Am J Med. 2004;117(5A):30S35S. 17. Vandenplas Y. The role of Helicobacter pylori in paediatrics. Curr Opin Inf Dis 2001, 14:315-321. Clinic Pediatri