plevra kapak
advertisement
KALP DIfiI CERRAH‹ G‹R‹fi‹MLERDE KARD‹YOLOJ‹ SORUNLARI Fehmi MERCANO⁄LU Operasyon ihtiyac›n›n genel olarak orta ve ileri yafllarda ortaya ç›kt›¤› bilinmektedir. Bu yafl grubunda baflta kardiyovasküler sorunlar olmak üzere ilave dahili hastal›klar›n ço¤unun daha s›k görüldü¤ü dikkate al›nd›¤›nda, hastan›n operasyon öncesi dönemden bafllayarak operasyon süreci içinde de¤erlendirilmesi ve gerekli tedbirlerin al›nmas›n›n önemi aç›kt›r. Perioperatif dahili konsültasyona daha çok ameliyat öncesi (%67) dönemde müracaat edildi¤i; konsültasyonlar›n çok daha az bir k›sm›n›n operasyon sonras› (%14) dönemde yap›ld›¤› bildirilmifltir (Mollema, 2000). Ayn› çal›flmada perioperatif konsültasyonlar›n en s›k iki nedeninin kardiyak (%34) ve pulmoner (%20) sorunlarla ilgili oldu¤u görülmüfltür. Operasyon girifliminin iptal edilmesi veya ertelenmesinin en s›k nedeni de, yine kardiyovasküler sistemle iliflkili hastal›klard›r (Mollema, 2000). Dolay›s›yla, operasyon s›ras›nda ve postoperatif dönemdeki dahili komplikasyonlar›n önemli bir k›sm›n›n› kardiyovasküler sorunlar›n teflkil etti¤ini söylemek mümkündür. Operasyona maruz kalacak hastan›n fonksiyonel kapasitesinin, klinik göstergelerinin ve planlanan cerrahi giriflimin perioperatif kardiyak mortalite ve morbidite bak›m›ndan risk s›n›flamas›na tabi tutulmas›, cerrahi öncesi kardiyovasküler de¤erlendirmenin temelini oluflturur (Tablo II). Cerrahi giriflim öncesi yap›lacak bu tür bir risk s›n›flamas› operasyon s›ras›nda ve sonras›nda ortaya ç›kabilecek kardiyovasküler komplikasyonlar›n önlenmesi veya en aza indirilmesi bak›m›ndan önem tafl›r. Risk s›n›flamas›n›n sonucuna göre hasta ek bir teste ihtiyaç duyulmaks›z›n do¤rudan operasyona verilebilir veya operasyon bir süre ertelenerek noninvazif ve/veya invazif testler gerçeklefltirilir. Söz konusu kardiyovasküler incelemelerin sonucu dikkate al›narak gerekli medikal veya inva41 42 Perioperatif Pulmoner De¤erlendirme zif tedaviler uyguland›ktan sonra operasyon gerçeklefltirilebilir veya riskin çok yüksek oldu¤u ve planlanan operasyonun hayati önem tafl›mad›¤› durumlarda cerrahi giriflim tamamen iptal edilebilir (fiekil 1). Operasyonun aciliyet gösterdi¤i ve hayati önem tafl›d›¤› hallerde, konsültan hekim s›n›rl› bir sürede yap›labilecek temel testler ve klinik bulgularla hastay› de¤erlendirmek ve optimum medikal tedavi alt›nda operasyona vermek zorundad›r. Di¤er yandan, hastalar›n önemli bir k›sm› operasyon öncesi kardiyoloji konsültasyonu s›ras›nda ilk defa kardiyovasküler de¤erlendirmeye tabi tutulmaktad›r. Bu hastalar›n perioperatif de¤erlendirilmesi ve takiplerinin yan› s›ra, operasyon sonras›nda da kardiyovasküler sistem yönünden uzun süreli risk azalt›c› takip ve tedavi alt›na al›nmalar›, yine konsültan hekimin sorumlu¤u alt›ndad›r. I. PER‹OPERAT‹F R‹SK‹N BEL‹RLENMES‹ a. Klinik risk göstergeleri Klinik risk göstergeleri, hastadan al›nan anamnez, fizik muayene bulgular› ve elektrokardiyogram (EKG), basit biyokimya incelemeleri gibi temel testlerle belirlenir. Hasta özellikle mevcut veya daha önce geçirdi¤i iskemik kalp hastal›¤› sendromlar›, kalp yetersizli¤i, hipertansiyon bak›m›ndan sorgulanmal›d›r. Perioperatif kardiyak riski art›rd›¤› gösterilmifl olan diabetes mellitus ve kronik renal yetersizli¤in varl›¤› da anamnez ve biyokimya incelemeleriyle ortaya konulmal›d›r. Tablo I’de konuyla ilgili son ACC/AHA K›lavuzu’na [6] göre periopeatif kardiyovasküler riski art›rd›¤› bildirilen klinik risk göstergeleri görülmektedir. Preop tedavi Hastan›n klinik risk profili Cerrahi giriflimin riski Fonksiyonel kapasite OPERASYON Preop noninvazif test? Preop invazif test? Preop tedavi -noninvazif -invazif Operasyonun iptali fiekil 1. Operasyon planlanan hastan›n giriflim öncesi klinik risk profili, uygulanacak cerrahi giriflimin riski ve fonksiyonel kapasitesi mutlaka bilinmelidir. Bu parametrelere göre ek testlerin ve operasyon öncesi uygulanacak tedavi yöntemlerinin gereklili¤i belirlenir. Kalp D›fl› Cerrahi Giriflimlerde Kardiyoloji Sorunlar› 43 Tablo I. Perioperatif kardiyovasküler komplikasyonlar› art›rd›¤› gösterilen klinik risk göstergeleri •Majör - Karars›z (unstable) koroner sendromlar - Akut veya yak›n geçmiflte MI* + ciddi iskemik risk - Karars›z (unstable) veya ciddi angina (CCS S›n›f III veya IV) - Dekompanse kalp yetersizli¤i - Ciddi aritmiler - “High-grade” AV blok - Semptomatik ventriküler aritmi (kalp hastal›¤› zemininde) - Kontrolsüz ventriküler cevapl› supraventriküler aritmiler - Ciddi kapak hastal›klar› •Orta - Hafif angina pektoris (CCS S›n›f I veya II) Geçirilmifl MI (anamnez veya EKG’de patolojik Q) Kompanse veya geçirilmifl kalp yetersizli¤i Diabetes mellitus (özellikle insüline ba¤›ml›) Renal yetersizlik - ‹leri yafl Anormal EKG (LVH, LBBB, ST-T anormalli¤i) Sinüs ritmi d›fl›ndaki ritmler Düflük fonksiyonel kapasite (1 kat merdiveni ç›kamama) “Stroke“ hikâyesi Kontrolsüz sistemik hipertansiyon •Minör MI: miyokard enfarktüsü; CCS: Canada Cardiovascular Society; AV: atriyoventriküler; EKG: elektrokardiyogram; LVH: sol ventrikül hipertrofisi; LBBB: sol dal blo¤u. *Akut MI: miyokard enfarktüsünün ilk 7 günü; yak›n geçmiflte MI: miyokard enfarktüsünün 7.-30. günleri). ‹lgili klinik durumlar›n perioperatif riski art›rd›¤› birçok çal›flmada gösterilmifltir [4,8 Hollenberg, 1992; 14,17]. Perioperatif kardiyak komplikasyonlar› art›ran majör klinik göstergeler genellikle (giriflim acil de¤ilse) operasyonun ertelenmesini gerektirir. Bu gruptaki hastalar ço¤unlukla noninvazif ve invazif kardiyovasküler testlere ve bu testlerin ›fl›¤›nda düzenlenecek yo¤un tedavilere ihtiyaç gösterirler. Orta derecedeki risk göstergeleri, artm›fl perioperatif kardiyovasküler komplikasyonlarla birliktedir ve hastan›n mevcut durumunun ayr›nt›l› bir flekilde incelenmesini gerektirir. Düflük risk göstergeleriyse genellikle perioperatif riski tek bafllar›na art›rmazlar. b. Fonksiyonel kapasite Operasyon öncesi her hastan›n fonksiyonel kapasitesi mutlaka tayin edilmelidir. Hastan›n günlük aktivitelerinin dikkatle sorgulanmas› bunun için yeterlidir. Perioperatif dönemde risk teflkil eden fonksiyonel kapasite düzeyi (III ve IV), istirahatte veya ev içi basit ifllerde (1-4 MET) hastan›n semptomatik olmas›n› ifade etmektedir. 44 Perioperatif Pulmoner De¤erlendirme Tablo II. Nonkardiyak cerrahi giriflimlerin türüne göre periopeatif kardiyak risk* Yüksek (kardiyak risk >%5) - Acil majör operasyonlar (özellikle yafll›larda) Aortik veya di¤er majör vasküler cerrahi Periferik vasküler cerrahi Önemli ölçüde s›v› ve kan kayb›na yol açabilecek uzun cerrahi giriflimler Orta (kardiyak risk %1-5) - Karotis endarterektomisi Bafl ve boyun cerrahisi ‹ntraperitoneal ve intratorasik cerrahi Ortopedik cerrahi Prostat cerrahisi Düflük (kardiyak risk <%1) - Endoskopik giriflimler Yüzeyel giriflimler Katarakt cerrahisi Meme cerrahisi *Perioperatif mortalite ve morbidite. c. Operasyonun riski Özellikle acil ve vasküler giriflimlerin riski yüksektir. Acil cerrahi giriflimlerin elektif operasyonlara göre kardiyovasküler sistem komplikasyonlar›n› 2-5 defa art›rd›¤› gösterilmifltir [19]. Baz› operasyonlarda acil giriflimin mortalitesi elektif giriflime göre çok daha fazlad›r. Konuyla ilgili bir çal›flmada abdominal aort anevrizmas›n›n elektif cerrahisinin mortalitesi %3.5 iken, söz konusu ameliyat›n hastan›n semptomatik veya aort rüptürü durumunda yap›lmas› halinde mortalite oran› (s›ras›yla) %19 ve %42’ye yükselmektedir [19]. Di¤er yandan, vasküler cerahi giriflimler de yüksek perioperatif kardiyovasküler risk tafl›r. Vasküler cerrahi gereken hastalar›n genellikle yayg›n bir aterosklerotik zemine sahip olmalar› ve bu hastalar›n önemli bir bölümünde iskemik kalp hastal›¤›n›n da bulunmas›, yüksek kardiyovasküler riskin bafll›ca nedenlerini oluflturur [1]. ‹skemik kalp hastal›¤›n›n varl›¤› halinde periferik vasküler cerrahinin kardiyak mortalitesi, iskemik kalp hastal›¤›n›n bulunmad›¤› giriflimlere göre 5 misli fazla bulunmufltur [11]. Cerrahi giriflimlerin ço¤unu orta derecede risk tafl›yan (bafl, boyun, abdomen, toraks, prostat ve ortopedi cerrahisi) ameliyatlar oluflturur. Düflük risk grubu cerrahi giriflimlerin ise kardiyovasküler riski art›r›c› etkileri ya hiç yoktur, ya da minimum düzeydedir. Miyokard enfarktüsü geçirmifl 195 hastal›k bir seride, göz oparasyonu olan hastalarda hiçbir kardiyovasküler komplikasyon görülmezken, di¤er cerrahi giriflimlere maruz kalan hastalar›n %6.1’inde perioperatif dönemde reenfarktüs geliflmifltir [2]. II. R‹SK SINIFLAMASINA GÖRE BASAMAK YAKLAfiIMI ACC/AHA’n›n perioperatif kardiyovasküler de¤erlendirmeyle ilgili k›lavuz kurallar›, risk s›n›flamas›na göre basamak yaklafl›m›n› tavsiye etmektedir [6]. Ba- Kalp D›fl› Cerrahi Giriflimlerde Kardiyoloji Sorunlar› 45 samak yaklafl›m›na göre son iki y›lda koroner de¤erlendirmeye tabi tutulan veya son 5 y›lda koroner revaskülarizasyon uygulanan hastalarda semptomlar›n semptom veya testlerinde nüks söz konusu de¤ilse, bu hastalar do¤rudan operasyona verilebilir. Bunun d›fl›nda kalan hastalar için klinik risk göstergelerine göre karar verilir (fiekil 2-4). Basamak yaklafl›m› incelendi¤inde, algoritman›n bafll›ca hastan›n klinik göstergeleri, fonksiyonel kapasitesi ve cerrahi giriflimin niteli¤ine göre kuruldu¤u görülmektedir. Bu parametrelerden biri veya birkaç› yüksek riski iflaret etti¤inde, genellikle noninvazif testlere ihtiyaç duyulmaktad›r. Yüksek riskli noninvazif test sonuçlar› söz konusu oldu¤unda, invazif testlere baflvurulmaktad›r. Söz konusu yaklafl›mlar operasyonun elektif ve bir süre ertelenebilir olmas›yla mümkündür. Acil cerrahi giriflimi gerektiren hallerde risk ne kadar yüksek olursa olsun, hastan›n müdahele edilmeden b›rak›lmas› çok daha yüksek bir riske iflaret etti¤inden, s›n›rl› zaman diliminde yap›lacak inceleme ve düzenlenecek tedaviyle operasyon gerçeklefltirilir. III. BAfiLICA KALP HASTALIKLARINDA PER‹OPERAT‹F DE⁄ERLEND‹RME a) Hipertansiyon Orta ve ileri yafllarda sistemik hipertansiyonun %50’yi aflan s›kl›¤a ulaflt›¤› düflünülürse, nonkardiyak cerrahi planlanan hastalar›n ço¤unda bu sorunun varl›¤› tahmin edilebilir. Birçok çal›flmada hafif ve orta derecede hipertansiyonun (evre I-II, sistolik arter bas›nc›: 140-180 mmHg, diyastolik arter bas›nc›n›n: Klinik Risk Göstergeleri Majör Nonkardiyak cerrahinin iptali veya ertelenmesi Kardiyak tedavi ve risk faktörü modifikasyonu Majör klinik risk göstergeleri: Orta Minör/yok Koroner Anjiyografi KA ve tedavi sonuçlar›na göre yaklafl›m Karars›z (unstable) koroner sendromlar Dekompanse kalp yetersizli¤i Ciddi aritmiler Ciddi kapak hastal›klar› fiekil 2. Nonkardiyak cerrahi planlanan hastalarda ACC/AHA basamak yaklafl›m› II (ACC/AHA 2002 k›lavuzundan de¤ifltirilerek al›nm›flt›r). 46 Perioperatif Pulmoner De¤erlendirme Klinik Göstergeler Fonksiyonel kapasite Orta derecede riske iflaret eden klinik göstergeler Kötü (<4 METs) Orta/iyi (>4 METs) Yüksek Cerrahi risk Noninvazif test Noninvazif test Hafif angina pektoris Eski MI Kompanse/eski KY Diabetes mellitus Böbrek yetersizli¤i Düflük risk Orta Düflük Operasyon Postop de¤erlendirme Yüksek risk ‹nvazif test Koroner anjiyografi Koroner anjiyografi ve tedavi sonuçlar›na göre yaklafl›m fiekil 3. Nonkardiyak cerrahi planlanan hastalarda ACC/AHA basamak yaklafl›m› III (ACC/AHA 2002 k›lavuzundan de¤ifltirilerek al›nm›flt›r). Klinik Göstergeler Minör riskli klinik göstergeler veya riskli klinik belirtinin olmamas› Fonksiyonel kapasite Kötü (<4 METs) Cerrahi risk Yüksek Noninvazif test Noninvazif test Orta/iyi (>4 METs) ‹leri yafl Anormal EKG Sinüs d›fl›nda ritm Düflük FK “Stroke” hikâyesi Kontrolsüz HT Orta/düflük Düflük risk Operasyon Postop de¤erlendirme Yüksek risk ‹nvazif test Koroner anjiyografi Koroner anjiyografi ve tedavi sonuçlar›na göre yaklafl›m fiekil 4. fiekil 4. Nonkardiyak cerrahi planlanan hastalarda ACC/AHA basamak yaklafl›m› IV (ACC/AHA 2002 k›lavuzundan de¤ifltirilerek al›nm›flt›r). Kalp D›fl› Cerrahi Giriflimlerde Kardiyoloji Sorunlar› 47 90-110 mmHg) operasyonla ilgili kardiyovasküler komplikasyonlar için ba¤›ms›z bir risk faktörü olmad›¤› gösterilmifltir [8,5,14]. Bununla beraber hipertansiyonun varl›¤›, hekimi birkaç noktada uyarmal›d›r. Sistemik hipertansiyon, kalp yetersizli¤inin bafll›ca iki etiyolojisinden biridir ve preoperatif dönemde kardiyak komplikasyon riskini art›ran iskemik kalp hastal›¤› ve kronik böbrek yetersizli¤i için önemli bir risk faktördür. Hipertansif bir hastada bu tür ve benzeri son organ hasarlar›n›n varl›¤›, anamnez ve rutin incelemelerle araflt›r›lmal›d›r. Operasyon öncesi hipertansiyonu olan hastalarda, normotensif hastalara göre operasyon s›ras›nda hipotansiyonun daha fazla geliflti¤i gösterilmifltir [3]. Yan› s›ra, operasyon esnas›nda belirgin kan bas›nc› dalgalanmalar› da hipertansiflerde daha s›k görülür [27]. Operasyon s›ras›nda kan bas›nc›nda meydana gelen bu tür de¤ifliklikler özellikle riskli hastalarda miyokard iskemisine yol açar [27]. Hafif (evre 1, sistolik arter bas›nc›: 140-160 mmHg, diyastolik arter bas›nc›: 90-100 mmHg) hipertansiyon saptanan hastalar›n antihipertansif tedavileri operasyondan sonraya ertelenebilir. Hafif ve orta derecede hipertansiyonun varl›¤› genellikle operasyonun geciktirilmesini gerektirmezken, operasyon öncesinde ciddi hipertansiyon (sistolik arter bas›nc›>180 mmHg, diyastolik arter bas›nc›>110 mmHg) saptanmas› halinde, bu hastalar›n elektif cerrahi giriflimleri arter bas›nc› kontrol edilinceye kadar geciktirilmelidir. Operasyonun acil oldu¤u durumlarda, h›zl› etkili ajanlarla dakikalar ve saatler içinde uygun arter bas›nc› seviyeleri sa¤lanmal›d›r. Operasyon öncesi antihipertansif tedavi alt›nda olan hastalarda ilaçlar perioperatif dönemde kesilmemelidir. Özellikle beta-bloker ve klonidin gibi, kesilmeleri halinde ani kalp h›z› ve arter bas›nc› de¤iflikliklerine yol açabilecek ilaçlara operasyon s›ras›nda ve sonras›nda devam edilmelidir. Feokromasitoma flüphesi olan hastalarda, bu tan›yla ilgili incelemeler sonuçlan›ncaya kadar elektif operasyon ertelenmelidir. b. ‹skemik kalp hastal›¤› Operasyon öncesi iskemik kalp hastal›¤›n›n aflikâr oldu¤u hastalarda (geçirilmifl miyokard enfarktüsü, koroner arter “bypass” operasyonu, koroner balon anjiyoplasti veya stent giriflimi vb.) belirlenmesi gereken en önemli parametreler, mevcut hastal›¤›n stabilitesi, tutulan ve tehdit alt›nda olan miyokard miktar› ve sol ventrikül fonksiyonlar›d›r. ‹skemik kalp hastalar› revaskülarizasyon aday›ysalar noninvazif ve gere¤inde invazif testlerle araflt›r›lmal›d›rlar. Son 5 y›l içinde koroner revaskülarizasyon yap›lan hastalar›n semptom ve testlerinde nüks yoksa veya yak›n geçmiflte (son 2 y›l) yap›lan invazif ve noninvazif test sonuçlar› olumlu ve hastalar semptomlar› bak›m›ndan stabilseler bu hastalar›n genellikle ilave bir testle araflt›r›lmas›na gerek yoktur ve rutin incelemelerden sonra operasyona verilebilirler. Di¤er yandan, efor kapasitesinin son derecede s›n›rl› oldu¤u veya periferik vasküler hastal›k nedeniyle eforun s›n›rland›¤› hastalarda, semptomatik de¤erlendirme gere¤i gibi yap›lamaz. Bu tür hastalar 48 Perioperatif Pulmoner De¤erlendirme asemptomatik olsalar bile, gizli bir koroner kalp hastal›¤› bulunabilece¤inden, operasyon öncesi noninvazif testlerle incelenmelidirler. Di¤er taraftan, koroner kalp hastal›¤›n›n bulunmad›¤›, fakat perioperatif iskemik komplikasyonlar›n ortaya ç›kmas› bak›m›ndan baz› risk faktörleri bulunan hastalar da yak›ndan takip edilmelidir. ‹leri yafl›n, diabetes mellitus varl›¤›n›n ve erkek cinsiyetin perioperatif iskemik komplikasyonlar› art›rd›¤› gösterilmifltir [4, 5,8]. Periferik arter hastal›¤› da genellikle iskemik kalp hastal›¤›yla birlikte bulunmas› ve iskemik kalp kalp hastal›¤›n› gizlemesi nedeniyle operasyon s›ras›nda ve sonras›nda kardiyak iskemik komplikasyonlar›n artt›¤› riskli bir grubu ifade eder [1]. c. Kalp yetersizli¤i Kalp yetersizli¤i perioperatif kardiyovasküler komplikasyonlar› art›rmaktad›r. Operasyon öncesi dönemde üçüncü sesin ve juguler venöz dolgunlu¤un bulunmas› halinde, nonkardiyak cerrahi riskinin belirgin olarak artt›¤› gösterilmifltir [8]. Majör nonkardiyak cerrahiye maruz kalan 40 yafl›n üzerindeki hastalarda, perioperatif akci¤er ödemi, operasyon öncesi fonksiyonel kapasitesi “New York Heart Association”a (NYHA) göre “s›n›f I” olan kalp yetersizlikli hastalarda %3 olarak gerçekleflirken, ayn› oran fonksiyonel kapasitesi NYHA’ya göre “s›n›f IV” olan kalp yetersizlikli hastalarda %25 gibi oldukça yüksek oranlarda gerçekleflmifltir [9]. Bu nedenle operasyon öncesi dönemde kalp yetersizli¤inin hikâyesi, klinik bulgu ve belirtileri dikkatli olarak araflt›r›lmal›, hastan›n fonksiyonel kapasitesi belirlenmelidir. Fonksiyonel kapasitesi NYHA’ya göre “s›n›f IIIIV” olan hastalar›n elektif nonkardiyak cerrahi giriflimleri bir süre ertelenerek fonksiyonel kapasitenin tedavi ile “s›n›f I-II”ye geriletilmesi sa¤lanmal›d›r. Operasyon öncesi kalp yetersizli¤i bulunan hastalar mümkün oldu¤unca kompanse durumda giriflime verilmelidir. Kalp yetersizlikli hastalarda prognostik farkl›l›klar nedeniyle sadece fonksiyonel kapasite de¤il, kalp yetersizli¤inin etyolojisi de belirlenmelidir. Bu hastalar›n operasyon s›ras›nda ve sonras›ndaki takipleri de son derecede önemlidir (bkz. VI. Postoperatif kardiyovasküler de¤erlendirme). d. Kalp kapak hastal›¤› Nonkardiyak cerrahi aday› olan hastalar›n operasyon öncesi fizik muayenelerinde kardiyak üfürümler ve kalp seslerindeki de¤ifliklikler dikkatle incelenmelidir. Operasyon öncesi dönemde kapak hastal›¤›n›n saptanmas› iki yönden önemlidir. Bunlardan biri operasyon öncesinde ve sonras›nda yap›lmas› gerekli olan infektif endokardit profilaksisi, di¤eriyse söz konusu kapak hastal›¤›n›n operasyon s›ras›nda ve sonras›nda ortaya ç›kartabilece¤i hemodinamik bozukluklar ve kalp yetersizli¤i riskidir. Operasyon s›ras›nda en fazla risk yaratan kapak hastal›¤› ciddi aort darl›¤›d›r [8]. Ciddi aort darl›¤› periopeatif dönemde %10 gibi yüksek bir mortaliteye sahiptir [28]. Ciddi ve semptomatik aort darl›kl› hastalarda elektif nonkardiyak gi- Kalp D›fl› Cerrahi Giriflimlerde Kardiyoloji Sorunlar› 49 riflim ertelenmeli veya iptal edilmelidir. Elektif nonkardiyak griflimin elektif, fakat gerekli oldu¤u durumlardaysa, cerrahi griflim öncesi ciddi aort darl›¤› düzeltilmelidir. Hastan›n kapak replasman› aday› olmad›¤› durumlarda balon aort valvüloplasti alternatif bir çözüm olabilir. Mitral darl›kl› hastalarda mitral darl›¤›n hafif ve orta derecede olmas› halinde baz› önlemlerle hasta nonkardiyak cerrahiye girebilir. Bu hastalarda özellikle yüksek kalp h›z›ndan kaç›n›lmal›, taflikardinin diyastol süresini k›saltarak bu hastalarda oluflturdu¤u olumsuz etkiler dikkate al›n›p operasyon öncesi s›k› bir kalp h›z› kontrolü yap›lmal›d›r. Ciddi mitral darl›¤› perioperatif dönemde kalp yetersizli¤i riskini art›rmakla beraber, aort darl›¤›nda oldu¤u gibi elektif giriflimler öncesi mutlaka düzeltilmesi gerekli bir kapak patolojisi de¤ildir. Mitral darl›¤›n›n düzeltilmesi, uygulanacak nonkardiyak cerrahi riskinden ba¤›ms›z olarak, hastan›n prognozuna ve ileriye do¤ru geliflebilecek komplikasyonlara olumlu etkide bulunacaksa, mitral darl›¤›n›n tedavisi yap›l›r. Mitral darl›¤›n›n ciddiyetine ve kapak patolojisinin durumuna göre balon mitral valvüloplasti, aç›k cerrahi tamir ve kapak replasman› gibi tedavi alternatifleri mevcuttur. Aort ve mitral yetersizli¤i saptanan hastalarda, planlanan nonkardiyak cerrahi öncesi diüretik ve vazodilatörlerle yap›lacak artyükü (afterload) azalt›c› tedavi operasyon s›ras›nda ve sonras›nda kalp yetersizli¤inin geliflimini önlemek bak›m›ndan önemlidir. Ekokardiyografide mitral kapakta kal›nlaflma ve bollu¤un belirlendi¤i veya mitral yetersizli¤in efllik etti¤i mitral kapak prolapsusu vakalar›nda infektif endokardit profilaksisi yap›lmal›d›r. Prostetik kapa¤› olan hastalarda infektif endokardit profilaksisinin yan› s›ra, di¤er ömemli bir konu operasyon s›ras›nda antikoagülasyonun ne flekilde idame ettirilece¤idir. Son antikoagülasyon konsensus konferans›n›n önerilerine göre, minimum invazif giriflimlerden (yüzeyel giriflimler, yüzeyel biyopsiler, diflle ilgili giriflimler) önce “International Normalized Ratio”nun (INR) düflük veya subterapötik seviyelere inmesine izin verecek k›sa süreli oral antikoagülasyonun kesilmesi ve giriflimden hemen sonra bafllanmas› uygundur [26]. Di¤er taraftan, perioperatif kanama riskinin yüksek oldu¤u giriflimlerde ve antikoagülan uygulanmad›¤›nda yüksek tromboemboli riskinin bulundu¤u hastalarda (mitral kapakta mekanik kapak, Bjork Shiley kapak, son bir y›l içinde tromboz veya emboli veya afla¤›daki klinik durumlardan 3 veya daha fazlas›n›n bulundu¤u hallerde: atriyal fibrilasyon, geçirilmifl emboli, hiperkoagülabilite, mekanik protez, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun %30’un alt›nda olmas›) ise, oral antikoagülan›n kesilip perioperatif dönemde heparinle antikoagülasyonun sa¤lanmas› önerilmektedir. d. Aritmi ve ileti bozukluklar› Operasyon öncesi dönemde kardiyak aritmi ve ileti bozukluklar›na s›kça rastlan›r. ‹lk yap›lan preoperatif risk s›n›flamas› çal›flmalar›nda supraventriküler ve ventriküler aritmilerin perioperatif dönemdeki kardiyovasküler komplikasyonlar 50 Perioperatif Pulmoner De¤erlendirme için risk faktörü oldu¤u ifade edilmekteydi [8]. Ancak, son zamanlarda yap›lan daha ayr›nt›l› çal›flmalar, ventriküler erken vurular, ventriküler “couplet” ve nonsustained ventriküler taflikardileri içeren asemptomatik ventriküler aritmilerin nonkardiyak cerrahi sonras› kardiyak komplikasyonlar› art›rmad›¤›n› göstermifltir [18, 21]. Dolay›s›yla, tek bafllar›na olduklar›nda herhangi bir risk art›fl›na yol açmayan bu aritmilerin tedavisi gereksizdir. Bununla beraber, nonkardiyak cerrahi öncesi belirlenen supraventriküler ve ventriküler aritmiler baz› yönlerden hekimi uyarmal›d›r. Söz konusu aritmilerin altta yatan bir kalp hastal›¤›n›n (dekompanse kalp yetersizli¤i, miyokard iskemisi), hipoksinin, mevcut bir metabolik düzensizli¤in (hipopotasemi, hiperpotasemi) veya bir ilaç toksisitesinin ikincil göstergeleri olabilece¤i hat›rlanmal› ve bu olas›l›klar araflt›r›lmal›d›r. Di¤er yandan, bu aritmiler altta yatan kalp hastal›¤›n›n ortaya ç›kmas›na da yol açabilir. Sözgelimi, bir supraventriküler taflikardi, s›n›rda koroner darl›klar› olan bir hastada miyokard iskemisine açabilir veya mitral darl›kl› hastalarda ciddi kalp yetersizli¤inin geliflmesine neden olabilir. Bu tür durumlarda, ilgili aritmiler etkili bir flekilde tedavi edilmelidir. Nadiren, baz› aritmiler hemodinamik bozuklu¤a yol aç›p hastada hayati tehlikeler oluflturacak daha ciddi aritmileri oluflturma potansiyeline sahiptir. Manifest Wolff Parkinson White Sendrom’lu bir hastada atriyal fibrilasyonun aksesuar yoldan iletilmesi halinde, nadir olmayarak hipotansiyon ve ritmin ventrikül fibrilasyonuna dejenere olmas›yla hayati tehlike geliflebilir. Tek bafllar›na olduklar›nda herhangi bir tedavi gerektirmeyen asemptomatik ventriküler aritmiler (ventriküler erken vurular, ventriküler coupler, nonsustained ventriküler taflikardi) ve supraventriküler aritmilerin (supraventriküler erken vurular, k›sa ve seyrek supraventriküler taflikardiler) yukar›daki mülahazalarla tedavi edilmeleri durumunda ilk seçilecek ilac›n beta-bloker olmas› uygundur. Operasyon öncesi bafllanan beta-blokerlerin aritmileri önlemekle kalmay›p, riskli hastalarda perioperatif kardiyovasküler komplikasyonlar› (perioperatif miyokard iskemisi ve enfarktüsü, perioperatif mortalite, perioperatif atriyal fibrilasyon) da azaltt›¤› gösterilmifltir [12,20,23]. Nonkardiyak cerrahi öncesi atriyoventriküler tam blok ve yüksek dereceli blok gibi hemodinamik bozuklu¤a yol açmas› muhtemel ileti bozukluklar›, geçici veya kal›c› kalp pili implantasyonuyla tedavi edilmelidir. Bunlar›n d›fl›nda kalan birinci derecede atriyoventriküler blok, dal bloklar› veya bifasiküler blok gibi ileti bozukluklar›, operasyon öncesi geçici kalp pili uygulamas›n› gerektirmez. Nonkardiyak cerrahi girflime aday olan hastada kal›c› kalp pili (PM) veya implante edilebilir otomatik defibrilatör (ICD) mevcutsa, operasyon s›ras›nda oluflmas› muhtemel elektriksel veya manyetik etkileflimler bilinmeli ve ilgili önlemler al›nmal›d›r. Elektriksek/manyetik etkileflimler, bafll›ca operasyon s›ras›nda kullan›lan elektrokoter veya gere¤inde kullan›lan elektriksel kardiyoversiyondan kaynaklan›r [16]. Elektrokoterin ICD veya PM’e bafll›ca etkileri; bu cihazlar›n programlar›n›n yeniden düzenlenmesi (reset), programda geçici de¤ifliklikler (DDD modunun VVI veya sabit h›za dönmesi), h›z-cevapl› alg›lay›c›s› olan PM’lerde “pace” Kalp D›fl› Cerrahi Giriflimlerde Kardiyoloji Sorunlar› 51 h›z›nda art›fl, “pacemaker” uyar› ç›k›fl›nda geçici veya kal›c› inhibisyon, ICD’si olan hastalarda elektriksel parazitin cihaz› aktive etmesi nedeniyle uygunsuz ICD tedavileri ve floklar› olarak say›labilir. Bu tür istenmeyen etkileflimlerin meydana gelme olas›l›¤› ve yo¤unlu¤u, ICD/ PM “lead”lerinin unipolar veya bipolar oluflu, elektrokoterin unipolar veya bipolar kullan›m›, elektrokoterin ICD/PM cihaz›ndan uzakl›¤› gibi birçok faktöre ba¤l›d›r [15]. ICD/PM cihazlar›n›n ve elektrokoterlerin ço¤unun bipolar modda oluflu bu etkileflimleri azaltmakla beraber, tamamen ortadan kald›rmam›flt›r. PM veya ICD implantasyonu yap›lm›fl hastalara nonkardiyak cerrahiye uygulanmas› söz konusu oldu¤unda, afla¤›da özetlenen önlemlerin al›nmas› uygun olacakt›r: Operasyon öncesi PM/ICD cihazlar› kontrol edilmeli, “lead”lerin eflikleri ve bateri durumu gözden geçirilmelidir. H›z-cevapl› PM program› mevcutsa, bu program operasyon s›ras›nda kald›r›lmal›d›r. ICD’li hastalarda tedavi programlar› operasyon s›ras›nda iptal edilmeli ve hemen operasyon sonras› tekrar aç›lmal›d›r. Elektrokoter uygulamas› nedeniyle monitörden ritmin izlenmesi mümkün olmad›¤›nda, ritm takibi için di¤er yöntemlerden yararlan›lmal›d›r. Operasyon sonras› herhangi bir program de¤iflikli¤i olas›l›¤› nedeniyle cihazlar kontrol edilmelidir. Operasyon s›ras›nda veya sonras›nda kardiyoversiyon veya defibrilasyonun gerekli oldu¤u hastalarda, kafl›klar mümkün oldu¤unca PM/ICD cihazlar›ndan uza¤a konulmal› veya en iyisi anteroposterior lokalizasyonda yerlefltirilmelidir. IV. OPERASYON ÖNCES‹ KARD‹YAK TESTLER Afla¤›daki 3 durumun en az ikisinin varl›¤› halinde, operasyon öncesi noninvazif (stres testleri, ekokardiyografi vb.) veya invazif (koroner anjiyografi, hemodinami vb.) testlerin uygulanmas› tavsiye edilmektedir [6]: 1. Orta derecede riske iflaret eden klinik göstergelerin varl›¤› (CCS s›n›f I-II angina, anamnez veya patolojik Q dalgas› ile belirlenen geçirilmifl miyokard enfarktüsü, kompanse veya eski kalp yetersizli¤i, diabetes mellitus); 2. Kötü fonksiyonel kapasite (4 MET’in alt›nda); 3. Yüksek riskli cerrahi giriflim (acil majör operasyonlar, aort cerrahisi veya periferik vasküler cerrahi, fazla miktarda s›v› ve kan kayb›na yol açabilen uzun süreli cerrahi giriflimler). Noninvazif testlerde yüksek riskli sonuçlar›n ç›kmas› halinde invazif incelemeler yap›l›r. Bu testlerin endikasyonlar› operasyonun söz konusu olmad›¤› genel endikasyonlardan genellikle herhangi bir farkl›l›k göstermez. V. PER‹OPERAT‹F TEDAV‹ a. Medikal tedavi Operasyon öncesi bafllanan ilaçlar›n perioperatif kardiyovasküler komplikasyonlara etkisini araflt›ran çal›flmalarda beta-blokerlerin bu hastalarda belirgin faydala- 52 Perioperatif Pulmoner De¤erlendirme r›n›n oldu¤u ortaya konulmufltur. Operasyondan önceki gün ve saatlerde bafllanan, operasyon s›ras›nda ve sonras›nda sürdürülen beta-bloker tedavinin perioperatif mortaliteyi azaltt›¤›, operasyon s›ras›nda oluflan aritmi ve iskemiyi önledi¤i gösterilmifltir [20, 22,23,29]. Poldermans ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda vasküler cerrahi uygulanan yüksek riskli hastalarda bisoprolol ile perioperatif mortalitebisoprolol kullanmayanlara göre belirgin olarak az (s›ras›yla %3.4’e karfl›l›k %17; p<0.02) bulunmufltur (fiekil 5). Bu nedenle, ACC/AHA’n›n ilgili k›lavuzu beta-bloker tedaviyi operasyon uygulanacak hastalar›n önemli bir k›sm›nda tavsiye etmektedir (Tablo III). Beta-blokere operasyondan önce mümkün olan en erken zamanda bafllanmal› ve dozu istirahat kalp h›z›n› dakikada 50-60 aras›nda tutacak flekilde ayarlanmal›d›r. Ancak, daha önce bafllamak mümkün olmad›¤›nda operasyondan saatler önce verilen beta-bloker tedavisinin bile faydal› olabilece¤i unutulmamal›d›r. Di¤er önemli bir konu, operasyon s›ras›nda ve sonras›nda beta-blokerin kesilmeyip (oral al›nam›yorsa parenteral formda) devam edilmesi gere¤idir. Alfa-blokerlerle yap›lan çal›flmalar›n sonuçlar› istikrarl› de¤ildir. Nitratlar›n ise herhangi bir faydas› gösterilememifltir. Kontrolsüz kullan›lan nitratlar ameliyat s›ras›nda arter bas›nc›n› düflürerek zararl› olabilir. Özellikle dermal nitrat uygulamalar›, operasyon s›ras›ndaki kontrolsüz sal›n›mlar› nedeniyle tavsiye edilmemekte; ancak s›n›rl› bir hasta grubunda kullan›lmas›n›n uygun olabilece¤i bildirilmektedir (Tablo IV). Di¤er yandan, operasyondan önce statin kullanmakta olan hastalar›n operasyon ve operasyon sonu prognozlar›n›n statin kullanmayanlara göre daha iyi oldu¤u bildirilmektedir [24]. Söz konusu çal›flmada riskli vasküler cerrahi uygulanan 2816 kiflilik genifl bir seride, perioperatif dönemde kaybedilen hastalar›n sadece %8’i statin kullanmaktayken, mortalite geliflmeyen grupta statin kullan›m› %25 oran›ndad›r (p<0.001). 25 p<0.02 20 17 n=846 p<0.001 17 15 10 3.4 5 0 Bisoprolol (-) Bisoprolol (+) 0 % Periop ölüm Periop MI fiekil 5. Vasküler cerrahi uygulanan yüksek riskli hastalarda bisoprolol ile perioperatif (periop) mortalite ve perioperatif miyokard enfarktüsünde (MI) belirgin azalma (Podermans, 1999). Kalp D›fl› Cerrahi Giriflimlerde Kardiyoloji Sorunlar› 53 Tablo IV. Perioperatif dönemde beta-bloker ve alfa-agonist kullan›m›yla ilgili ACC/AHA tavsiyeleri S›n›f I 1. Yak›n geçmiflte semptomatik aritmi, hipertansiyon veya angina semptomlar›n› kontrol etmek için beta-blokerin gerekli oldu¤u hastalar.............................................................BETA-BLOKER 2. Preoperatif testteki iskemi bulgusu nedeniyle yüksek kardiyak riskli hastalar için vasküler cerrahi sözkonusu ise…...BETA-BLOKER S›n›f IIa Preoperatif de¤erlendirme hipertansiyon, koroner kalp hastal›¤› veya koroner kalp hastal›¤›yla ilgili majör risk faktörlerini belirlemiflse............................................................BETA-BLOKER S›n›f IIb Hipertansiyon, koroner kalp hastal›¤› veya majör risk faktörlerinin perioperatif kontrolü...................ALFA2-AGON‹ST (klonidin, mivazerol) S›n›f III 1. Beta-bloker: beta-blokerlerle ilgili kontrendikasyon 2. Alfa2-agonistler: Alfa2-agonistlerle ilgili kontrendikasyon Tablo IV. Operasyon s›ras›nda nitrogliserin kullan›lmas›yla ilgili ACC/AHA tavsiyeleri S›n›f I Aktif miyokard iskemisi bulgular› bulunan ve öncede nitrogliserin almakta olan hipotansiyonu bulunmayan yüksek riskli hastalar S›n›f IIb Yüksek riskli hastalarda miyokard iskemisini önlemek için profilaktik olarak (özellikle angina kontrolü için nitrat ihtiyac› olanlar). Profilaktik kullan›mda hipotansiyondan kaç›n›lmal›! S›n›f III Hipovolemi ve hipotansiyonu olanlar b. ‹nvazif tedavi Operasyon öncesi dönemde cerrahi veya perkütan koroner revaskülarizasyonun endikasyonlar› bu giriflimlerin genel endikasyonlar›ndan farkl› de¤ildir. Bu tedavi yöntemlerinin operasyon öncesi profilaktik amaçla uygulanmas›na iliflkin genifl, prospektif kontrollü çal›flmalar bulunmamaktad›r. Dolay›s›yla bu giriflimler profilaktik amaçla de¤il, sadece hastan›n k›sa ve uzun dönem prognozunun iyi yönde etkilenmesi halinde uygulanmal›d›r [7,10,13,25]. VI. ANESTEZ‹ VE D‹⁄ER ‹LG‹L‹ TEKN‹KLER Anestezi tipinin veya kullan›lan anestezik maddenin hastan›n prognozuna belirgin bir etkisi bulunmamaktad›r. Dolay›s›yla, bu konulardaki karar anesteziste b›rak›lmal›d›r. Di¤er yandan, hastalara rutin olarak invazif monitörizasyon, ST monitörizasyonu uygulanmas›n›n da aflikâr faydas› gösterilememifltir. 54 Perioperatif Pulmoner De¤erlendirme VII. OPERASYON SONRASI DÖNEMDE KARD‹YAK KOMPL‹KASYONLAR Perioperatif dönemde en çok korkulan komplikasyon, periopetatif miyokard enfarktüsüdür. Perioperatif dönemde geliflen miyokard enfarktüsünün mortalitesi %30-50 civar›ndad›r [17, Rao, 1983). Perioperatif miyokard enfarktüsünde her zaman tipik a¤r› paterni görülmeyebilir (postoperatif dönemde analjezikler, anestezinin etkisi vb.). Transmural enfarktüslerde rastlanan tipik EKG bulgular› ve özellikle patolojik Q dalgas› perioperatif enfarktüste genellikle görülmez. Hastalar›n önemli bir k›sm›nda Q dalgas›z miyokard enfarktüsü geliflir ve EKG bulgular› ST-T de¤ifliklikleriyle s›n›rl›d›r. Tan›da kardiyak biyokimyasal göstergeler aras›ndan ancak spesifikli¤i yüksek olanlardan (TnT, TnI) yararlanlan›labilir. Operasyon sonras› dönemdeki di¤er komplikasyonlar kalp yetersizli¤i ve aritmilerdir. VIII. SONUÇ Nonkardiyak cerrahiye aday kalp hastalar›nda veya kalp hastal›¤› flüphesi bulunanlarda giriflim öncesi risk s›n›flamas›n› içeren dikkatli bir de¤erlendirme uygun tetkik ve tedavinin yönlendirilmesi için büyük önem tafl›r. Operasyon öncesi uygulanan testlerin ve invazif tedavi yöntemlerinin genel endikasyonlardan farkl›l›k göstermedi¤i unutulmamal›d›r. Hipertansiyon, iskemik kalp hastal›¤› ve aritmisi olan hastalar›n önemli bir k›sm›nda operasyon öncesi beta-bloker tedavisi düflünülmelidir. Operasyon öncesi ve operasyon s›ras›nda al›nacak önlemlerin yan› s›ra, konsültan hekim, cerrah ve anestezi uzman›n›n birlikte ve uyumlu çal›flmas›yla perioperatif kardiyak komplikasyonlar asgari seviyeye indirilebilir. Kaynaklar 1. Ashton CM, Petersen NJ, Wray NP, et al. The incidence of perioperative myocardial infarction in men undergoing noncardiac surgery. Ann Intern Med 1993;118:504-10. 2. Backer CL, et al. Myocardial reinfarction following local anesthesia for ophtalmic surgery. Anesth Analg 1980;59:257-62. 3. Brabant SM, Bertrand M, Eyraud D, Darmon PL, Coriat P. The hemodynamic effects of anesthetic induction in vascular surgical patients chronically treated with angiotensin II receptor antagonists. Anesth Analg 1999;89:1388-92. 4. Detsky AS, Abrams HB, McLaughlin JR, et al. Predicting cardiac complications in patients undergoing non-cardiac surgery. J Gen Intern Med 1986;1:211-9. 5. Eagle KA, Coley CM, Newell JB, et al. Combining clinical and thallium data optimizes preoperative assessment of cardiac risk before major vascular surgery. Ann Intern Med 1989;110:859-66. 6. Eagle KA, Berger PB, Calkins H, et al. ACC/AHA Guideline update on perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). 2002. American College of Cardiology Web site. Avaible at: http:/www.acc.orgclinical/guidelines/perio/dirIndex.htm. Kalp D›fl› Cerrahi Giriflimlerde Kardiyoloji Sorunlar› 55 7. Foster ED, Davis KB, Carpenter JA, Abele S, Fray D. Risk of noncardiac operation in patients with defined coronary disease: The Coronary Artery Surgery Study (CASS) registry experience. Ann Thorac Surg 1986;41:42-50. 8. Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 1977;297:845-50. 9. Goldman L, Caldera D, Southwick F, et al. Cardiac risk factors and complications in non-cardiac surgery. Medicine 1978;57:257-63. 10. Hassan SA, Hlatky MA, Boothroyd D, et al. Outcomes of noncardiac surgery after coronary bypass surgery or coronary angioplasty in the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI). Am J Med 2001;110:260-6. 11. Hertzer NR. Basic data concerning associated coronary disease in peripheral vascular patients. Ann Vasc Surg 1987;1:616-20. 12. Jakobsen CJ, Bille S, Ahlburg P, Rybro L, Hjortholm K, Andresen EB. Perioperative metoprolol reduces the frequency of atrial fibrillation after thoracotomy for lung resection. J Cardiothorac Vasc Anesth 1997;11:746-51. 13. Kaluza GL, Joseph J, Lee JR, Raizner ME, Raizner AE. Catastrophic outcomes of noncardiac surgery soon after coronary stenting. J Am Coll Cardiol 2000;35:1288-94. 14. Lette J, Waters D, Bernier H, et al. Preoperative and long-term cardiac risk assessment: predictive value of 23 clinical descriptors, 7 multivariate scoring systems, and quantitative dipyridamole imaging in 360 patients. Ann Surg 1992;216:192-204. 15. Levine PA, Balady GJ, Lazar HL, Belott PH, Roberts AJ. Electrocautery and pacemakers: management of the paced patient subject to electrocautery. Ann Thorac Surg 1986;41:3137. 16. Madigan JD, Choudhri AF, Chen J, Spotnitz HM, Oz MC, Edwards N. Surgical management of the patient with an implanted cardiac device: implications of electromagnetic interference. Ann Surg 1999;230:639-47. 17. Mangano DT, Browner WS, Hollenberg M, London MJ, Tubau JF, Tateo IM. Association of perioperative myocardial ischemia with cardiac morbidity and mortality in men undergoing noncardiac surgery: The Study of Perioperative Ischemia Research Group. N Engl J Med 1990;323:1781-8. 18. Mahla E, Rotman B, Rehak P, et al. Perioperative ventricular dysrhythmias in patients with structural heart disease undergoing noncardiac surgery. Anesth Analg 1998;86:16-21. 19. Mangano DT. Perioperative cardiac morbidity. Anesthesiology 1990;72:153-84. 20. Mangano DT, Layug EL, Wallace A, Tateo I. Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group N Engl J Med 1996;335:1713-20. 21. O’Kelly B, Browner WS, Massie B, Tubau J, Ngo L, Mangano DT. Ventricular arrhythmias in patients undergoing noncardiac surgery: the Study of Perioperative Ischemia Research Group. JAMA 1992;268:217-21. 22. Pasternack PF, Imparato AM, Baumann FG, et al. The hemodynamics of beta-blockade in patients undergoing abdominal aortic aneurysm repair. Circulation 1987;76(suppl 3, pt 2):III1-7. 23. Poldermans D, Boersma E, Bax JJ, et al, for the Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography Study Group. The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery. N Engl J Med 1999;341:1789-94.
