kalite el kitabı - Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi
advertisement
KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ KALİTE EL KİTABI KOD: YÖN. YD. 01 YAYIN TARİHİ: 01.04.2003 REV. TARİHİ: 01.04.2013 REV. NO:08 SAYFA: 1 / 28 BÖLÜM 1 ÖNSÖZ Bu Kalite El Kitabı Kalite Yönetim Sisteminin temelini oluşturan TS – EN – ISO 9001 –2008 e uygun, en üst düzeydeki Kalite dokümanlarını içermektedir. Kaliteyi etkileyen tüm prosesler ve bunları gerçekleştiren tüm bölüm ve personel için bağlayıcıdır, tüm hizmetlerimizi kapsar. Hiçbir bölümü iptal edilemez, değiştirilemez, yönetimin onayı olmadan 3. şahıslara verilemez. KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TARİHÇESİ Kocaeli Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Sağlık Bakanlığı bağlı tam teşekküllü bir hizmet hastanesidir. Kocaeli ilinin Derince ilçesi- Sopalı Mevkii’nde 76.000m2 alan üzerinde inşa edilmiştir. Tarihçe: Kocaeli Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi; SSK Kocaeli Hastanesi olarak temeli 1974 yılında atılmış, 20.02.1993’te 1100 yatak kapasitesi ile hizmete açılmıştır. Kocaeli de SSK İzmit Hastanesi mevcut iken, bu hastanenin yetersiz olması nedeniyle SSK Sopalı Hastanesi yapılmış, açılıştan sonra SSK Kocaeli Hastanesi olarak isminde değişiklik yapılmıştır. Bina Kocaeli de tek SSK Hastanesi olacak şekilde planlanmış ancak, SSK İzmit Hastanesi Bölge Hastanesi olarak yerinde kalmış, SSK Kocaeli Hastanesi binasının bir bölümüne de geçici olarak Kocaeli Üniversitesi Hastanesi yerleşmiştir. 17 Ağustos 1999 deprem felaketinden sonra hasta katlarının olduğu 10 katlı ana bina orta hasarlı olduğundan kullanılamaz hale gelmiştir. Bu tarihten itibaren prefabrikler ve Rotary binasında hizmet verilmiştir. Hastanemiz 5283 Sayılı Yasa gereği 19.02.2005 tarihi itibariyle Sağlık Bakanlığına devredilmiş ve adı Kocaeli Derince Devlet Hastanesi olarak değiştirilmiştir. Hastanemizde 3 Mayıs 2006 yılında başlayan deprem güçlendirme ve modernizasyon çalışmaları 08.11. 2007 tarihinde tamamlanarak 11.02.2008 tarihinde yeni binada hizmet vermeye başlanmıştır. 05.08.2008 tarihi itibariyle Bakanlığımızın aldığı karar ile Kocaeli Derince Devlet Hastanesi olan hastane ismi Kocaeli Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi olarak değiştirilmiştir. Hastanemiz 469 yatak kapasitesi ile aşağıda belirtilen bölümleri ile hizmet vermektedir. Dahili ve Cerrahi klinikler, Acil servis, Yoğun Bakımlar, Yanık, Hemodiyaliz, Psikiyatri, Fizik Tedavi Üniteleri ve poliklinik binaları, idari bloklar, teknik hizmetler binası ile hizmet vermektedir. ADRES VE İLETİŞİM Kocaeli Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi İbni Sina Bulvarı Derince/İZMİT TEL: 0 262 3178000 FAX: 0 262 2335540 KYB TEL: 0 262 3178072 – 73 HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALİTE YÖNETİM BİRİMİ KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ HASTANE YÖNETİCİSİ KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ KALİTE EL KİTABI KOD: YÖN. YD. 01 YAYIN TARİHİ: 01.04.2003 REV. TARİHİ: 01.04.2013 REV. NO:08 SAYFA: 2 / 28 BÖLÜM 2 ÇAPRAZ REFERANS ÇİZELGESİ TS EN ISO 9001–2008 BÖLÜM NO: STANDART MAD. NO: 1- Önsöz.............................................................................. 2- Çapraz Referans Çizelgesi............................................... 3- Dağıtım Listesi……….................................................... 4- Revizyon Ana Listesi....................................................... 5- Kalite Yönetim Sistemi Şartları Kapsam............................................................................ 1 Genel................................................................................ 1.1 Uygulama.......................................................................... 1.2 Atıfta Yapılan Standartlar…............................................. 2 Terim ve Tanımlar............................................................ 3 Kalite Yönetim Sistemi (KYS)......................................... 4 Genel Şartlar..................................................................... 4.1 Doküman Şartları.............................................................. 4.2 Genel................................................................................. 4.2.1 Kalite El Kitabı................................................................. 4.2.2 Dokümanların Kontrolü.................................................... 4.2.3 Kayıtların Kontrolü.......................................................... 4.2.4 6- Yönetim Sorumluluğu..................................................... 5 Yönetim Taahhüdü............................................................ 5.1 Sağlık Bakanlığı ve Hak Sahipleri Odaklılığı................... 5.2 Kalite Politikası................................................................. 5.3 Planlama............................................................................ 5.4 Kalite Hedefleri................................................................. 5.4.1 Kalite Yönetim Sisteminin Planlaması.............................. 5.4.2 Sorumluluk, Yetki ve İletişim............................................ 5.5 Sorumluluk ve Yetki.......................................................... 5.5.1 Yönetim Temsilcisi........................................................... 5.5.2 İç İletişim.......................................................................... 5.5.3 Yönetimin Gözden Geçirmesi.......................................... 5.6 Genel................................................................................. 5.6.1 Yönetimin Gözden Geçirme Girdisi................................. 5.6.2 Yönetimin Gözden Geçirme Çıktısı................................. 5.6.3 7- Kaynak Yönetimi............................................................ 6 Kaynakların Sağlanması.................................................... 6.1 İnsan Kaynakları................................................................ 6.2 Genel.................................................................................. 6.2.1 Yeterlilik, Eğitim ve Farkındalık………………………… 6.2.2 Alt Yapı.............................................................................. 6.3 Çalışma Ortamı................................................................... 6.4 KEK SAYFA NO: 1 2–3 4 5 6 6 6 6 6 7 7 7 9 9 9 10 10 11 11 11 11 12 12 13 13 13 15 15 15 15 16 16 17 17 17 17 17 18 18 HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALİTE YÖNETİM BİRİMİ KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ HASTANE YÖNETİCİSİ KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ KALİTE EL KİTABI KOD: YÖN. YD. 01 YAYIN TARİHİ: 01.04.2003 REV. TARİHİ: 01.04.2013 REV. NO:08 SAYFA: 3 / 28 BÖLÜM 2 ÇAPRAZ REFERANS ÇİZELGESİ BÖLÜM 2 8- Sağlık Hizmetinin Gerçekleştirilmesi........................... Sağlık Hizmeti Gerçekleştirilmesinin Planlanması.......... Sağlık Bakanlığı ve Hak Sahipleri ile İlgili Prosesler….... Sağlık Hizmeti ile İlgili Şartların Belirlenmesi................. Sağlık Hizmetine Bağlı Şartların Gözden Geçirilmesi...... Hak Sahipleri ve Sağlık Bakanlığı ile İletişim................... Tasarım ve Geliştirme......................................................... Satın Alma.......................................................................... Satın Alma Prosesi............................................................. Satın Alma Bilgisi.............................................................. Satın Alınan Ürünün Doğrulanması................................... Sağlık Hizmeti Sunumu..................................................... Sağlık Hizmeti Sunumunun Kontrolü................................ Sağlık Hizmeti Sunumu Proseslerinin Geçerliliği............... Tanımlama ve İzlenebilirlik.................................................. Müşteri Mülkiyeti ………………… .................................... Ürün Muhafazası................................................................... İzleme ve Ölçme Donanımının Kontrolü.................................. 9- Ölçme, Analiz ve İyileştirme............................................... Genel...................................................................................... İzleme ve Ölçme.................................................................... Sağlık Bakanlığı ve Hak Sahipleri Memnuniyeti................. İç Tetkik.................................................................................. Proseslerin İzlenmesi ve Ölçülmesi......................................... Sağlık Hizmetinin İzlenmesi ve Ölçülmesi............................. Uygun Olm. Sağ. Hizm. ve Satın Alınan Malz. Kontrolü …… Veri Analizi............................................................................... İyileştirme................................................................................. Sürekli İyileştirme.................................................................... Düzeltici Faaliyet....................................................................... Önleyici Faaliyet......................................................................... 7 7.1 7.2 7.2.1 7.2.2 7.2.3 7.3 7.4 7.4.1 7.4.2 7.4.3 7.5 7.5.1 7.5.2 7.5.3 7.5.4 7.5.5 7.6 8 8.1 8.2 8.2.1 8.2.2 8.2.3 8.2.4 8.3 8.4 8.5 8.5.1 8.5.2 8.5.3 19 19 20 20 20 20 21 21 21 21 22 22 22 22 23 23 23 24 25 25 25 25 25 26 26 26 27 27 27 27 28 HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALİTE YÖNETİM BİRİMİ KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ HASTANE YÖNETİCİSİ KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ KALİTE EL KİTABI KOD: YÖN. YD. 01 YAYIN TARİHİ: 01.04.2003 REV. TARİHİ: 01.04.2013 REV. NO:08 SAYFA: 4 / 28 BÖLÜM 3 DAĞITIM LİSTESİ DAĞITILDIĞI ÜNVAN KOPYA NO: 1 2 KYB……………………………………… Belgelendirme Kuruluşu ………………… Kalite Yönetim Birimi (TSE) HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALİTE YÖNETİM BİRİMİ KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ HASTANE YÖNETİCİSİ KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ KALİTE EL KİTABI KOD: YÖN. YD. 01 YAYIN TARİHİ: 01.04.2003 REV. TARİHİ: 01.04.2013 REV. NO:08 SAYFA: 5 / 28 BÖLÜM 4 REVİZYON ANA LİSTESİ Sayfa No Tüm sayfalar Tüm sayfalar Tüm sayfalar Tüm sayfalar Tüm sayfalar Tüm Sayfalar Tüm Sayfalar Revizyon İçeriği Revizyon No 01 1. Baskı 02 2. Baskı 03 3. Baskı 04 4. Baskı 05 5. Baskı 06 6. Baskı 07 7. Baskı Tüm Sayfalar 08 8. Baskı 6, 11, 19, 23, 25, 28 08 8. Baskı Revizyon Tarihi 25.12.2003 Op. Dr. İlhan TAN 06.06.2005 Op. Dr. İlhan TAN 04.09.2006 Dr. Ertunga ÖNEY 02.04.2008 Dr. Ertunga ÖNEY 11.03.2010 Doç. Dr. Zekeriya İLÇE 01.07.2011 Doç. Dr. Zekeriya İLÇE 01.08.2012 Doç. Dr. Zekeriya İLÇE 01.04.2013 Yrd. Doç. Dr. Ramazan KOCAASLAN 13.04.2015 Doç. Dr. Soner ŞAHİN HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALİTE YÖNETİM BİRİMİ KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ HASTANE YÖNETİCİSİ KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ KALİTE EL KİTABI KOD: YÖN. YD. 01 YAYIN TARİHİ: 01.04.2003 REV. TARİHİ: 01.04.2013 REV. NO:08 SAYFA: 6 / 28 BÖLÜM 5 KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ ŞARTLARI 1. KAPSAM: 1.1. Genel: TS – EN ISO 9001- 2008 standardı hastanemiz de; a. Hastanemize müracaat eden tüm bireyler için yürürlükteki mevzuatlar doğrultusunda sağlık hizmeti gerçekleştirmek için, b. Sistemin sürekli iyileştirilmesi ve mevzuata uygun hizmet verdiğimizi belirtmek için, ayrıca hastane ile ilgili proseslerde dahil olmak üzere, sistemin etkin uygulanması yoluyla, hastanemizden hizmet almaya gelen tüm bireylerin memnuniyetini artırmak için kullanılır. NOT: Bu standartta “ürün” terimi tüm bireyler için amaçlanan veya talep edilen hizmetlerde ve bu hizmeti sunarken kullanılan malzemeler için uygulanır. 1.2. Uygulama: TS EN 9001 – 2008 standardının bütün şartları genel olup büyüklüklerine ve sağladıkları ürünün tipine bakılmaksızın bütün kuruluşlara (özel, kamu, vs.) uygulanabilir. Bu standardın bazı şartları hastanenin ve sağlık hizmetinin yapısı nedeniyle uygulanamayabilir. Bu durum “hariç tutma” olarak o madde de belirtilir. Hastanemizdeki tüm hizmetler, Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği tarafından belirlendiği için “Tasarım ve Geliştirme Maddesi (Madde 7.3)” kapsam dışı tutulmuştur. 2. ATIF YAPILAN STANDARTLAR: EN, ISO, IEC vb. No TS. EN. ISO 9000:2007 Adı (Türkçe) Kalite Yönetim Sistemi Temel Kavramlar, Terimler ve Tarifler HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALİTE YÖNETİM BİRİMİ KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ HASTANE YÖNETİCİSİ KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ KALİTE EL KİTABI KOD: YÖN. YD. 01 YAYIN TARİHİ: 01.04.2003 REV. TARİHİ: 01.04.2013 REV. NO:08 SAYFA: 7 / 28 BÖLÜM 5 KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ ŞARTLARI 3. TERİMLER VE TANIMLAMALAR: Bu standart için, ISO 9000 standardında verilen terim ve tarifler uygulanır. 4. KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ: 4.1. Genel Şartlar: Hastanemiz; TS EN ISO 9001- 2008 standardının öngördüğü şartlara uygun olarak, “ Kalite Yönetim Sistemi” (KYS) oluşturmuş, dokümante etmiş, uygulamaya başlamış ve bu sistemin sürekliliğini sağlayıp etkinliğini sürekli iyileştirmektedir. a) Kalite Yönetim Sistemi için ihtiyaç duyulan prosesleri ve bunların hastanemizdeki bütün uygulamalarını belirlemiş, Tablo 1 de göstermiştir. b) Kalite Yönetim Sistemi için gerekli proseslerin, sırasını ve birbirleriyle etkileşimini tanımlamış, Tablo 1 de göstermiştir. c) Bu proseslerin birbirlerine olan etkisini tanımlamıştır ve Tablo 1 de göstermiştir. Uygulamaların etkinliğini ise ilgili mevzuatlarda ve o prosesle ilgili oluşturulmuş dokümanlarda tanımlamıştır. d) Bu proseslerin yürütülmesi ve izlenmesi için gereken kaynak ve bilgiyi ilgili mevzuatlarda belirtilen şekilde hazır bulundurur. e) Bu proseslerin izlenmesi ve ölçülmesini, “proseslerin izlenmesi ve ölçülmesi planı’na göre yapar. Analizleri ise istatistik teknikler kullanılarak ya da bu konuda yetkili, yeterli bilgiye sahip personelin değerlendirmesiyle yapar. f) Bu prosesler ile ilgili planlanan sonuçlara ulaşmak ve bu prosesleri sürekli iyileştirmek için gerekli faaliyetler uygular. Hastanemiz, sağlık hizmeti şartlarına uygunluğumuzu etkileyecek herhangi bir prosesi (Yemek, Hasta Ziyaretçilerini Yönlendirme Hizmetleri, Temizlik, Bilgi İşlem, Görüntüleme, hizmet ve tetkik için dışarıya sevk, vb.) dışarıya sevk ettiğinde, bu prosesler üzerindeki kontrolünü anlaşma yapılmadan önceki ilgili yönetmelikler ve sözleşmelerdeki kriterleri baz alarak kontrol eder. KYS prosesi olarak hastanemiz, Yönetim Sorumluluğu, Kaynak Yönetimi, Sağlık Hizmetini Gerçekleştirme, Ölçme, Analiz ve İyileştirme için ilgili prosesleri algılamaktadır. HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALİTE YÖNETİM BİRİMİ KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ HASTANE YÖNETİCİSİ KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ KALİTE EL KİTABI KOD: YÖN. YD. 01 YAYIN TARİHİ: 01.04.2003 REV. TARİHİ: 01.04.2013 REV. NO:08 SAYFA: 8 / 28 BÖLÜM 5 KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ ŞARTLARI Tablo1 HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALİTE YÖNETİM BİRİMİ KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ HASTANE YÖNETİCİSİ KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ KALİTE EL KİTABI KOD: YÖN. YD. 01 REV. TARİHİ: 01.04.2013 YAYIN TARİHİ: 01.04.2003 REV. NO:08 SAYFA: 9 / 28 BÖLÜM 5 KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ ŞARTLARI 4. 2. Doküman Şartları 4.2.1 Genel: Hastanemizin KYS dokümantasyonu aşağıdaki piramitte gösterilmiştir. a) b) c) d) Hastane üst yönetiminin oluşturduğu kalite politikası ve kalite hedefleri, Kalite El Kitabı (K.E.K.), Bu standartların öngördüğü dokümante edilmiş prosedürler ve kayıtlar Görev tanımları (yetki ve sorumluluklar), planlar, talimatlar, listeler, formlar, rehberler, sözleşmeler, şartnameler, dış kaynaklı dokümanlar (mevzuatlar, yönetmelikler, TSE standartları) Hastanemizin dokümantasyonu bilgisayar ve kağıt ortamında gösterilmiştir. KYS ‘DE DOKÜMANTASYON DÜZEYLERİ KALİTE HEDEFLERİ/ STRATEJİK DÜZEY POLİTİKASI KEK PROSEDÜRLER GÖREV TANIMLARI SİT PLAN FORM TAKTİK DÜZEY ŞARTNAME KALİTE KAYITLARI UYGULAMA KALİTE KAYITLARI (FORMLAR) 4.2.2 Kalite El Kitabı: Hastanemiz; Oluşturduğu Kalite Yönetim Sisteminin (KYS) kapsamını, Kalite El Kitabının (K.E.K.) ilgili maddelerinde ayrıntı ve delilleriyle anlatmaktadır. a) Standardın 7. maddesinin altında “kapsam dışı” bırakılan maddelerin (Madde 7.3) ayrıntılarını ve gerekçelerini açıklamıştır. b) Kalite El Kitabını (K.E.K.) dokümante etmiş ve oluşturulan prosedürlere, ilgili standart maddelerinde atıfta bulunmuştur. c) Kalite Yönetim Sistemi proseslerinin birbirine olan etkilerinin tarifini ise Tablo 1 de tanımlamıştır. HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALİTE YÖNETİM BİRİMİ KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ HASTANE YÖNETİCİSİ KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ KALİTE EL KİTABI KOD: YÖN. YD. 01 YAYIN TARİHİ: 01.04.2003 REV. TARİHİ: 01.04.2013 REV. NO:08 SAYFA: 10 / 28 BÖLÜM 5 KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ ŞARTLARI 4.2.3 Dokümanların Kontrolü: Hastanemiz; KYS tarafından gerekli görülen ve proseslerimizin, planlanması, uygulanması ve kontrol edilmesi için oluşturulan dokümanların, a) Onaylanmasını, b) Güncellenmesini, c) Revizyon durumlarını, d) Kullanım noktalarında bulunuyor olmasını, e) Okunabilir ve kolaylıkla belirlenebilir olmalarını, f) Dış kaynaklı dokümanların kontrolünü, g) Güncel olmayan dokümanların kontrolünü “Dokümanların Kontrolü Prosedürü”nde tanımlanan şekilde detaylandırmıştır. İlgili Doküman: 4.2.3 DOKÜMANLARIN KONTROLÜ PROSEDÜRÜ (YÖN.PR.03) 4.2.4 Kayıtların Kontrolü: Hastanemizde; Kalite Yönetim Sisteminin uygulandığının ve sağlık hizmeti şartlarının karşılandığının gösterilmesi için kayıtlar oluşturulur. Bu kayıtların, a) Okunabilir, b) Ayırt edilebilir, c) Ulaşılabilir olmasını, d) Muhafazasını, e) Korunmasını, f) Saklama süresini, g) İmha şeklini “ Kalite Kayıtları Kontrolü Prosedürü”nde detaylandırmıştır. İlgili Dokümanlar: 4.2.4 KAYITLARIN KONTROLÜ PROSEDÜRÜ (YÖN.PR.20) HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALİTE YÖNETİM BİRİMİ KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ HASTANE YÖNETİCİSİ KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ KALİTE EL KİTABI KOD: YÖN. YD. 01 YAYIN TARİHİ: 01.04.2003 REV. TARİHİ: 01.04.2013 REV. NO:08 SAYFA: 11 / 28 BÖLÜM 6 YÖNETİM SORUMLULUĞU 5.1 Yönetim Taahhüdü: Hastanemiz üst yönetimi, Kalite Yönetim Sisteminin geliştirilmesi, uygulanması ve etkinliğinin sürekli iyileştirilmesi için taahhütlerini aşağıdaki şekilde yerine getirir: a) Hastane personeline, hastanemizi ilgilendiren yasalar, kanunlar ve mevzuatlar ile ilgili şartlar dahil, hastanemizden hizmet almak isteyen bireylerin beklentilerini, eğitimler, dokümanlar, ilgili yönetmelikler, iç sirküler, elektronik ortamdaki duyurular ve toplantılar ile iletir. b) Kalite politikasını oluşturup dokümante eder. Çalışanlara eğitimle bilgi verir. Ayrıca dijital ortamda ve gerektiğinde görünür yerlere asarak duyurur. c) Kalite hedeflerini, kalite politikası çerçevesinde ve hastanemizin her fonksiyon (tanı, tedavi, destek hizmetler) ve her seviyesinde (poliklinikler, klinikler, eczane, acil v.b.) ölçülebilir şekilde belirler d) Yönetimin Gözden Geçirme (YGG) toplantısını yapar. e) Makine, teçhizat, bilgi, metot, personel, eğitim, bina gibi kaynakların ilgili prosesler için bulunmasını sağlayarak Kalite Yönetim Sisteminin sürekli iyileştirilmesi, uygulanması ve etkinliği için taahhütlerine dair kanıtlar oluşturur. 5.2 Sağlık Bakanlığı ve Hastanemizden Hizmet Alan Tüm Bireylere Odaklılığı: Hastanemiz üst yönetimi; hizmet alan bireylerin memnuniyetlerinin, sürekli arttırabilmesi için, bunlara ait şartları tanımlar. Hasta hakları için ilgili yönetmelik ve mevzuatlardaki beklentileri belirler ve bu beklentileri hastanenin ilgili bölümlerine yönetmelikler doğrultusunda iletir. Yönetmeliklerin işaret ettiği ve hastanemiz tarafından oluşturulan dokümanlar doğrultusunda, tanımlanan beklentileri gerçekleştirir. Hizmet alan bireylerin beklentilerini ise hastanemizle ilişkiye geçtikleri anda tanımlar. (ilgili yönetmelikler doğrultusunda). İlgili birimlere bu beklentileri iletir, ilgili yönetmelikler doğrultusunda, prosesleri gerçekleştirir. Sağlık hizmeti ile ilgili, hizmet alan bireylerin geri bildirimi, anketler, dileköneri-şikayet kutuları, yazılı-sözlü bildirimler, web sayfası üzerinden yapılan bildirimler, SABİM ve Hasta İletişim Birimine yapılan başvurular ile sağlanır. (Madde 7.2.1 ve Madde 8.2.1) 5.3 Kalite Politikası: Hastanemiz üst yönetimi, kalite politikasını; a) Hastanemizin bir Sağlık Bakanlığı Hastanesi olmasını göz önüne alarak ve fonksiyonel yapımızı (tanı, teşhis, tedavi, destek ve koruyucu hizmetler) düşünerek, b) KYS şartlarına uyma ve etkinliğinin sürekli iyileştirilmesi taahhüdünü belirterek, HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALİTE YÖNETİM BİRİMİ KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ HASTANE YÖNETİCİSİ KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ KALİTE EL KİTABI KOD: YÖN. YD. 01 YAYIN TARİHİ: 01.04.2003 REV. TARİHİ: 01.04.2013 REV. NO:08 SAYFA: 12 / 28 BÖLÜM 6 YÖNETİM SORUMLULUĞU c) Kalite hedeflerini oluştururken ve gözden geçirirken baz teşkil etmesi için, dokümante eder, onaylar. d) Onaylanan bu politika, hastane çalışanlarına, Kalite Yönetim Temsilcisi ve KYB tarafından eğitimlerle, dijital ortamda, gerektiğinde görünebilir yerlere asılarak ve KEK vasıtasıyla duyurulur. Kalite politikasının, çalışanlar tarafından anlaşılması için, politikada belirtilen mesajların ne anlama geldiği çalışanlara anlatılır. Anlaşıldığından ise tetkiklerde sorularak, eğitimlerde ve ilgili birim sorumluları ile KYB personelleri tarafından birebir görüşmelerle emin olunur. e) Kalite politikası, her Yönetimin Gözden Geçirme Toplantısı’nda, amaçlarımıza uygunluk açısından gözden geçirilir. Hastanemiz üst Yönetimi yukarıdaki şartları gözeterek Kalite Politikamızı aşağıdaki şekilde oluşturmuştur. “HASTALARIN VE ÇALIŞANLARIN MUTLULUĞUNU ESAS ALAN, HASTALARIN İNSAN OLDUĞUNU UNUTMADAN ONLARIN BEKLENTİLERİNİ KARŞILAYAN, YASALAR VE TIBBİ ETİK KURALLAR DOĞRULTUSUNDA, KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ ŞARTLARININ UYGULANDIĞI VE ETKİNLİĞİNİN SÜREKLİ İYİLEŞTİRİLDİĞİ, ÇEVREYE DUYARLI, ULUSLARARASI STANDARTLARA UYGUN, GÜNÜMÜZ ÇAĞDAŞ TANI VE TEDAVİ YÖNTEMLERİNİ KULLANARAK, BİLİMSEL ÇALIŞMALARLA TIP BİLİMİNE KATKIDA BULUNAN VE BU POLİTİKA DOĞRULTUSUNDA UZMAN HEKİM YETİŞTİREN, KİŞİLERDEN BAĞIMSIZ KURUMSAL ANLAMDA KALİTELİ EN İYİ SAĞLIK HİZMETİNİ SUNMAKTIR. 01/04/2013 HASTANE YÖNETİCİSİ 5. 4. Planlama: 5.4.1 Kalite Hedefleri: Hastanemizin üst yönetimi, hastanemizden beklenen sağlık hizmeti (Madde 7.1.a) şartlarının karşılanması için hastanemizin ilgili fonksiyonlarında (tanı-teşhis-tedavikoruyucu sağlık hizmeti ve destek hizmetler) ve seviyelerinde (laboratuar-poliklinik-eczane-röntgenhasta klinikleri... gibi) kalite politikasını destekleyecek şekilde, ölçülebilir, kalite hedeflerini, yönetimin gözden geçirmesi toplantılarında belirler ve belli periyotlarla izler. Hedeflerde aşırı sapma varsa gerçekçi hedefler tekrar belirlenerek revize edilir. Hedefler tespit edilirken mevcut durum göz önüne alınır. Eğer mevcut durum bilinmiyorsa tecrübelerimiz doğrultusunda tahmini hedefler oluşturulur. Oluşturulan hedefleri gerçekleştirmek için planlama yapılır. HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALİTE YÖNETİM BİRİMİ KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ HASTANE YÖNETİCİSİ KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ KALİTE EL KİTABI KOD: YÖN. YD. 01 YAYIN TARİHİ: 01.04.2003 REV. TARİHİ: 01.04.2013 REV. NO:08 SAYFA: 13 / 28 BÖLÜM 6 YÖNETİM SORUMLULUĞU 5.4.2 Kalite Yönetim Sisteminin Planlaması: Hastanemiz üst yönetiminde; a) Kalite Yönetim Sistemi şartlarını (Madde 4.1) gerçekleştirmek için planlama yapılır. Hedeflerin gerçekleştirilmesi planında süreç boyunca adımlar, sorumlular ve süreler belirlenir. Belirlenen sürelerde başarısızlık durumunda gerekirse planlama değiştirilir, yeni adımlar belirlenir. Kalite Yönetim Sisteminin başarılması ise mevzuatlar, yönetmelikler, TS EN ISO 9001–2008 standardının beklentileri doğrultusunda yapılan planlama, dokümantasyon, alt yapı, çalışma ortamları ile ilgili yapılan faaliyetlerin başarılmasıyla sağlanır. b) Hastanemizde herhangi bir yapısal ya da fonksiyonel değişiklik olduğunda, değişiklikler planlanıp uygulanır ama KYS’nin bütünlüğünün sürdürülmesi mutlak sağlanır. 5.5 Sorumluluk, Yetki ve İletişim: 5.5.1 Sorumluluk ve Yetki: Hastane üst yönetimi; Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğinde belirtilenlere ek olarak, çalışan personelin, Kalite Yönetim Sistemi açısından, sorumluluk ve yetkilerini görev tanımlarında belirlemiş ve çalışanlara “Dokümanların Kontrolü Prosedürü”ne göre iletmiştir. Hastanemiz organizasyon şeması aşağıdaki gibidir. HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALİTE YÖNETİM BİRİMİ KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ HASTANE YÖNETİCİSİ KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ KALİTE EL KİTABI KOD: YÖN. YD. 01 REV. TARİHİ: 01.04.2013 YAYIN TARİHİ: 01.04.2003 REV. NO:08 SAYFA: 14 / 28 BÖLÜM 6 YÖNETİM SORUMLULUĞU HASTANE YÖNETİCİSİ BAŞHEKİM İDARİ VE MALİ İŞLER MÜDÜRÜ BAŞHEKİM YARDIMCILARI SAĞLIK BAKIM HİZMETLERİ MÜDÜRÜ SAĞLIK OTELCİLİK HİZMETLERİ MÜDÜRÜ MÜDÜR YARDIMCILARI Acil Adli Birim Ameliyathane Arşiv Ayniyat Alacak Takip Bahçe ve Çevre Düzenlemesi Bilgi İşlem Berber, Morg Beyaz Kod Çalışan Güvenliği Çamaşırhane, Terzihane, Ütühane Depo / Ambar Disiplin Birimi Döner Sermaye Bütçesi Diyaliz Taşımacılığı Eczane Evde Bakım Hizmetleri Evrak Servisi Etik Kurulu EPK ve Hizmetiçi Eğitim Enfeksiyon Komitesi Fatura Gelir Tahakkuk Genel Bütçe Güvenlik Gece Amirliği Hasta Servisleri Hasta Kabul Halkla İlişkiler Hasta İletişim Birimi Hekim Performans İşlemleri Hastane Dergisi Hereke Semt Polikliniği İstatistik İnsan Kaynakları Kalite Birimi Kalorifer Dairesi Kurum Doktoru Klinik ve Laboratuar Eğitim Sor. Kanser Kayıt Birimi Laboratuar Hizmetleri Motorlu Araçlar Mühendislikler Mali İşler Ödeme ve Kontrol Poliklinikler Radyolojik Görüntüleme Hiz. Satınalma Sağlık Kurulu Sivil Savunma Santral Sayman Mutemetliği Sarf Depo Tahakkuk Servisi Toplum Ruh Sağlığı Merkezi TİG Temizlik Hizmetleri Teknik Birim Veri Giriş ve Hasta Yön. Yemek Hizmetleri ve Mutfak Yataklı Servisler Yoğun Bakımlar Yurt Dışı İşlemleri HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALİTE YÖNETİM BİRİMİ KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ HASTANE YÖNETİCİSİ KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ KALİTE EL KİTABI KOD: YÖN. YD. 01 YAYIN TARİHİ: 01.04.2003 REV. TARİHİ: 01.04.2013 REV. NO:08 SAYFA: 15 / 28 BÖLÜM 6 YÖNETİM SORUMLULUĞU 5.5.2 Yönetim Temsilcisi (YT) : Hastane Yöneticisi, hastane yönetimi içinden bir kişiyi diğer görev ve sorumluluklarına bakılmaksızın; a) Kalite Yönetim Sistemi (KYS) için gerekli proseslerin oluşturulmasını, uygulanmasını ve sürekliliğinin sağlanmasını koordine etmek, b) KYS’nin performansını ve iyileştirilmesinin yapılabilmesi için ihtiyaçları hastane yöneticisine rapor etmek, yönetimin gözden geçirme toplantısında sunmak, c) Eğitimler, yönetmelikler ve dokümanlarla, hastanemizden hizmet alan tüm bireylerin beklentilerinin bilincinin, hastane çalışanlarında yerleşmesini sağlamak için, yönetim temsilcisini bir görevlendirme yazısıyla görevlendirmiştir. Tüm çalışanlara yönetim temsilcisinin Hastane Yöneticisi adına, bu faaliyetleri koordine ettiği ve KYS kapsamında Hastane Yöneticisi adına yapacaklarını söyleyen bir temsilci olduğu bilinci verilmiştir. Atanan temsilci KYS kapsamında hastanenin TSE gibi dış kuruluşlarla ilgili faaliyetlerini de yönlendirir. 5.5.3 İç İletişim: Hastanemiz üst yönetimi; hastanede toplantılar, iç yayınlar (sirküler), anons sistemi ve dijital ortam v.b. iletişim prosesleri oluşturmuş ve Kalite Yönetim Sistemi’nin etkinliğini de göz önüne alarak, planlı bir şekilde gerçekleştirmektedir. 5.6. Yönetimin Gözden Geçirmesi (YGG) : 5.6.1 Genel: Hastanemiz üst yönetimi; Oluşturulan Kalite Yönetim Sistemi’nin uygunluğunu, bu sistemin uygunluğunun devam ettiğini, yeterlilik ve etkinlik düzeyinin sağlandığını yılda en az bir kez planlanan Yönetimin Gözden Geçirme Toplantısında kontrol eder. Yönetim Temsilcisi YGG Toplantısından en az bir hafta önceden, toplantı tarih ve gündemini yazılı olarak toplantıya katılacaklara duyurur. Toplantıya Hastane Yöneticisi, Başhekim, Başhekim Yardımcıları, İdari ve Mali İşler Müdürü, Sağlık Otelcilik Hizmetleri Müdürü, Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürü ve Müdür Yardımcıları, Baş eczacı, Teknik İşletme Amiri ve Hastane Yöneticisinin uygun göreceği diğer personelin katılımı ile yönetimin gözden geçirme toplantısını düzenler. Toplantıya katılamayacak olanlar, toplantı duyurusunu aldıktan sonra yazılı olarak gerekçelerle beraber Yönetim Temsilcisine bildirir. Eğer üst yönetim uygun görürse toplantıya başka birisi davet edilir. Toplantı ile ilgili kayıtlar oluşturulur ve “Kayıtların Kontrolü Prosedürüne” (Madde 4.2.4) göre muhafaza edilir. HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALİTE YÖNETİM BİRİMİ KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ HASTANE YÖNETİCİSİ KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ KALİTE EL KİTABI KOD: YÖN. YD. 01 YAYIN TARİHİ: 01.04.2003 REV. TARİHİ: 01.04.2013 REV. NO:08 SAYFA: 16 / 28 BÖLÜM 6 YÖNETİM SORUMLULUĞU 5.6.2 Yönetimin Gözden Geçirme (YGG) Girdisi: Hastanemiz üst yönetimi; Kalite Yönetim Sistemi’nin performansını gözden geçirirken; Tetkiklerin sonuçlarını, kalite politikası ve kalite hedeflerini, Hak sahiplerinden gelen şikayet, öneri ve memnuniyet geri bildirimlerini, Proseslerin performansını ve sağlık hizmetinin uygunluğunu, Önleyici ve düzeltici faaliyetlerin durumlarını, İlk toplantı hariç, önceki Yönetimin Gözden Geçirmesi (YGG) toplantısından devam eden faaliyetlerin takibini, f) Kalite Yönetim Sistemindeki değişiklik ihtiyaçlarını, g) İyileştirme fırsatlarını değerlendirir. Mevcut durumun sonuçları, Yönetim Temsilcisi tarafından, toplantı sonrası hazırlanan rapor toplantıya katılanlara bildirilir. a) b) c) d) e) 5.6.3 Yönetimin Gözden Geçirme (YGG) Çıktısı: Hastanemiz üst yönetimi; belirlenen toplantı gündemi doğrultusunda, yapacağı gözden geçirme toplantısında, şu faaliyetlerle ilgili kararlar alır: a) Hastanemizde uygulanmakta olan Kalite Yönetim Sisteminin ve bu sisteme ait proseslerin etkinliğinin iyileştirilmesi hakkında (Proses ölçüm sonuçları göz önüne alınarak yapılacak olan düzeltici/önleyici faaliyetler gibi). b) Sağlık Bakanlığı ve Hastanemizden hizmet alan tüm bireylerin beklentileriyle ilgili sağlık hizmetinin iyileştirilmesi (Altyapı, çalışma ortamı, personel temini gibi) hakkında. c) Kaynak ihtiyaçlarının ortaya konması ve sağlanması ile ilgili alınan karaların sorumlularının belirlenmesi hakkında. Toplantı rapor olarak dokümante edilir. Alınan kararlarla ilgili sorumlulara birer nüshası verilir. Eğer gerekiyorsa düzeltici-önleyici faaliyet DF - ÖF prosedürlerine göre faaliyetler başlatılır. Toplantı belirtilen tarihte gerçekleştirilemezse, Yönetim Temsilcisi (YT) yeni toplantı tarihini ve yerini tekrar belirleyerek yazı ile duyurur. Herhangi bir zamanda yapılan plansız toplantılar ise YGG toplantısının bir parçası olarak değerlendirilir. Alınan kararlarla ilgili takipleri Yönetim Temsilcisi veya onun tayin edeceği kişiler yapar. HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALİTE YÖNETİM BİRİMİ KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ HASTANE YÖNETİCİSİ KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ KALİTE EL KİTABI KOD: YÖN. YD. 01 YAYIN TARİHİ: 01.04.2003 REV. TARİHİ: 01.04.2013 REV. NO:08 SAYFA: 17 / 28 BÖLÜM 7 KAYNAK YÖNETİMİ 6. KAYNAK YÖNETİMİ 6.1 Kaynakların Sağlanması: Hastanemiz; a) Kalite Yönetim Sistemi’nin uygulanması, sürdürülmesi ve etkinliğinin sürekli iyileştirilmesi için personel ve eğitimler de dahil, makine, teçhizat, tesis ihtiyaçlarını ilgili yönetmelikler doğrultusunda sağlar. b) Sağlık Bakanlığı ve Hastanemizden hizmet alan tüm bireylerin beklentilerini yerine getirerek, memnuniyetlerini arttırmak için gerekli olan makine, teçhizat, personel, eğitim, finans gibi kaynakları YGG ve idari toplantılarda belirler; döner sermaye ile temin eder. 6.2 İnsan Kaynakları 6.2.1 Genel: Hastanemizde sağlık hizmetinin şartlara uygunluğunu etkileyen işleri yapan, personellerin, eğitim, öğrenim, bilgi, beceri ve deneyim yönünden mevzuatlarda belirtilen şekilde ve hastanemiz tarafından ortaya konan kriterlerce yeterli olması sağlanmış olup bu kriterler görev tanımı ve yetkinlik dokümanlarında belirtilmiştir. Yetkinlik sağlanamadığı durumlarda ise, o işi yapabilecek yetenekteki kişilere, gerekli eğitim de dahil, olanaklar sağlanarak hizmet yürütülür. 6.2.2 Yeterlilik, Eğitim ve Farkındalık: Hastanemiz; a) Sağlık hizmetinin, şartlarına uygunluğunu etkileyen işleri yapan personeller için gerekli yeterliliklerini Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğinde belirtilen kriterlere göre tanımlar. Bu yeterliliğe sahip personel bulunmuyorsa, yetkin kişi tarafından eğitilir. b) Tanımlanan bu yeterliliklere göre, personelin eğitimi ve ihtiyaç duyulan diğer yeterlilik çalışmaları, ihtiyaçların karşılanması için etkin bir tedbir olarak alınır. c) Eğitim veya diğer faaliyetler ile ilgili sonuçların etkinliğini, yazılı, sözlü veya uygulamalı gözlemler ile değerlendirir. d) Hastanedeki her personele ilgili birim tarafından yaptıkları işin sunmuş olduğu sağlık hizmeti için öneminin ve uygun yapılmasının önemini bildirir. YT ve proses sorumluları tarafından hastane ve proses ile ilgili hedeflerin başarılması için personelin nasıl katkıda bulunacakları tanımlanıp personele anlatılır. e) Öğrenim, eğitim, beceri ve deneyim ile ilgili personele ait kayıtlar oluşturur ve bunları, “Kayıtların Kontrolü Prosedürü”ne (Madde 4.2.4) göre muhafaza eder. Hastanemizde ki eğitim uygulamaları “Eğitim Prosedürü” nde detaylandırılmıştır. İlgili Doküman: EĞİTİM PROSEDÜRÜ (YÖN.PR.07) HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALİTE YÖNETİM BİRİMİ KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ HASTANE YÖNETİCİSİ KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ KALİTE EL KİTABI KOD: YÖN. YD. 01 YAYIN TARİHİ: 01.04.2003 REV. TARİHİ: 01.04.2013 REV. NO:08 SAYFA: 18 / 28 BÖLÜM 7 KAYNAK YÖNETİMİ 6.3 Alt Yapı: Hastanemiz, sağlık hizmeti şartlarına uygunluğu sağlamak, gerekli olan alt yapıyı belirlemek, oluşturmak ve sürekliliğini sağlamak için; a) Bina, çalışma alanları ve tesisleri, b) Teçhizat, makine, yazılım ve donanımı, c) Destek hizmetler gibi alt yapıyı tanımlar. Alt yapının belirlenmesinde Sağlık Bakanlığının yönetmelikleri göz önüne alınır. Hastanede kullanılan ekipman, teçhizatların bakım ve onarımı “Bakım Onarım Proses”inde belirtildiği şekilde yapılır. 6.4 Çalışma Ortamı: Hastanemiz, sağlık hizmeti şartlarına uygunluğu sağlamak için, gerekli olan çalışma ortamını sağlar. Bu çalışma ortamını sağlarken, insan, bina, teçhizat, donanım, bilgi, proses ve idari yerlerin ısı, nem, ışık, hava akımı, çalışanlar için moral ve motivasyonu arttıracak aktiviteler, sosyoekonomik ihtiyaçlar, koruyucu donanımlar, hijyen, gürültü, kirlenme gibi hususlar göz önüne alınır. HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALİTE YÖNETİM BİRİMİ KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ HASTANE YÖNETİCİSİ KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ KALİTE EL KİTABI KOD: YÖN. YD. 01 YAYIN TARİHİ: 01.04.2003 REV. TARİHİ: 01.04.2013 REV. NO:08 SAYFA: 19 / 28 BÖLÜM 8 SAĞLIK HİZMETİNİ GERÇEKLEŞTİRME 7. SAĞLIK HİZMETİNİN GERÇEKLEŞTİRİLMESİ: 7.1. Sağlık Hizmeti Gerçekleştirilmesinin Planlanması: Hastanemiz, sağlık hizmetinin gerçekleştirilmesi için gerekli olan prosesleri yönetmelikler ve mevzuatlar doğrultusunda planlar ve geliştirir. Sağlık hizmeti gerçekleştirmesi planlamasında, KYS prosesleri ile sağlık hizmeti gerçekleştirme prosesleri tutarlı olacak şekilde düzenlenir. (Madde 4.1) Hastanemiz, sağlık hizmetini gerçekleştirme planlamasını yaparken; a) Prosesle ilgili kalite hedeflerini ve sağlık hizmeti için şartları, b) Proseslerin gerçekleştirilmesi ile ilgili dokümanların ve prosese özgü kaynakların (Makine, teçhizat, personel gibi) sağlanabilmesi, c) Sunulan sağlık hizmetine yönelik ne gibi kontroller yapılacağı (ölçme, izleme, doğrulama, muayene ve deney vb) ve bu kontroller sonucunda nasıl geçerlilik verileceği, d) Bu proseslerin nasıl izleneceği ve proses sonuçlarının nasıl test edeceğini ( anket, denetim formu gibi) göz önüne alır. Proseslerin gerçekleştirilmesi ve sonuçları ile ilgili kayıtlar oluşturulur. Bu kayıtlarda proseslerin istenilen düzeyde sağlık hizmeti gerçekleştirdiğini kayıt altına alır ve bu kayıtlar, “Kayıtların Kontrolü Prosedürü”ne (Madde 4.2.4) göre muhafaza edilir. Sağlık hizmeti gerçekleştirme planlamasında, beklenen sonuç, hastanemizin çalışma metotlarına uygun bir formda gösterilir. ANA PROSES Yönetimin Sorumluluğu Prosesi Kaynakların Sağlanması Prosesi Hizmet Gerçekleştirme Prosesi Ölçme Analiz İyileştirme Prosesi ALT PROSES Yönetimin Gözden Geçirmesi Eğitim Alt Yapı Çalışma Ortamı Hizmete Bağlı Şartların Belirlenmesi Hizmete Bağlı Şartların Gözden Geçirilmesi Müşteri ile İletişim Satın Alma Üretim ve Hizmet Sağlanması için Proseslerin Geçerliliği Müşteri Malı İzleme ve Ölçme Cihazlarının Kontrolü Hizmet Üretimi Müşteri Memnuniyetinin Ölçülmesi İç Tetkik Proseslerin İzlenmesi ve Ölçülmesi Hizmetin İzlenmesi ve Ölçülmesi Uygun Olmayan Ürün/Hizmetin Kontrolü Düzeltici Faaliyet Önleyici Faaliyet HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALİTE YÖNETİM BİRİMİ KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ HASTANE YÖNETİCİSİ KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ KALİTE EL KİTABI KOD: YÖN. YD. 01 YAYIN TARİHİ: 01.04.2003 REV. TARİHİ: 01.04.2013 REV. NO:08 SAYFA: 20 / 28 BÖLÜM 8 SAĞLIK HİZMETİNİ GERÇEKLEŞTİRME 7.2.Sağlık Bakanlığı ve Hastanemizden Hizmet Alan Tüm Bireyler ile İlgili Prosesler 7.2.1. Sağlık Hizmeti ile İlgili Şartların Belirlenmesi: Hastanemiz, a) Sağlık hizmetinin sunulması ve sunulduktan sonraki faaliyetler için gerekli olan şartları; Sağlık Bakanlığı için mevzuat ve yönetmelikler ile Hastanemizden hizmet alan tüm bireyler için de; hastanemizle irtibata geçtiğinde belirler. b) Hastanemizden hizmet alan tüm bireyler tarafından beyan edilmeyen ancak hastanemiz tarafından bilinen sağlık hizmeti için gerekli şartları da hastanemiz belirler. c) Sağlık hizmetine uygulanabilirliği, yasal ve mevzuat şartları ile Sağlık Bakanlığı’nın Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğine göre belirler. d) İlave şartları kendisi belirlememektedir. 7.2.2. Sağlık Hizmetine Bağlı Şartların Gözden Geçirilmesi: Hastanemiz; Hastanemizden hizmet alan tüm bireylerin beklentilerine yönelik, sunacağımız sağlık hizmetinin şartlarını, Hastanemizden hizmet alan tüm bireylerin, hastanemizle ilişkiye geçtiği andan itibaren ilgili yönetmelikler doğrultusunda gözden geçirir. Hastanemizden hizmet alan tüm bireyler ise, beklentilere hastanemizin cevap verme yeteneğini gözden geçirir, sağlık hizmetini verebiliyorsa, ilgili yönetmelikler doğrultusunda hizmetlere yönlendirilir. Eğer cevap veremiyorsa yine ilgili yönetmelikler doğrultusunda, Hastanemizden hizmet alan tüm bireylere, bu hizmetin başka organizasyonlar tarafından verilmesini sağlar. Hastanemizden hizmet alan tüm bireylere sağlık hizmeti sunulmaya başlamadan önce ya da sonra beklentilerde herhangi bir değişiklik varsa, bu şartların yönetmelikler doğrultusunda çözülmesini sağlar ve; a. Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği doğrultusunda sağlık hizmeti şartları hastanemiz tarafından tanımlanır ve uygulanmaya başlanır b. Mevcut sağlık hizmeti şartlarından herhangi bir fark olması halinde, ek bir sağlık hizmeti olarak tarafımızdan yönlendirilerek, sağlık hizmetinin yeni beklenti doğrultusunda sürdürülmesi sağlanır. c. Hastanemiz tanımlanan şartların yeterliliğini sağlamaktadır. Sağlık hizmetinin şartlarının gözden geçirilmesi ve yapılan değişiklikler ile ilgili kayıtlar, ilgili proseslerde oluşturulur, kayıtların kontrolü prosedürüne göre muhafaza edilir (Madde 4.2.4). 7.2.3. Hastanemizden Hizmet Alan Tüm Bireyler ve Sağlık Bakanlığı ile İletişim: Hastanemiz; a) Sağlık hizmeti ile ilgili bilgilerin karşılıklı iletilmesi için, b) Değişiklikler ve sağlık hizmeti talepleri için, HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALİTE YÖNETİM BİRİMİ KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ HASTANE YÖNETİCİSİ KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ KALİTE EL KİTABI KOD: YÖN. YD. 01 YAYIN TARİHİ: 01.04.2003 REV. TARİHİ: 01.04.2013 REV. NO:08 SAYFA: 21 / 28 BÖLÜM 8 SAĞLIK HİZMETİNİ GERÇEKLEŞTİRME c) Şikayetlerde dahil olmak üzere geri beslemeler (öneri ve memnuniyet) için, Sağlık Bakanlığı ve Hastanemizden hizmet alan tüm bireyler ile şu iletişim metotlarını tanımlamış ve uygulamaktadır: Yazışmalar, yasal mevzuat gönderilmesi, internet ortamı, sözlü iletişim, toplantılar, basın-yayın, özel kitapçıklar, bildiriler (hasta hakları) ve anketler. 7.3.Tasarım ve Geliştirme: Kamu kurumu olma özelliğimizden dolayı, hastanemizin faaliyetleri yönetmelik ve mevzuatlar doğrultusunda gerçekleşmektedir. Sağlık hizmetini nasıl sunacağımız, Sağlık Bakanlığı tarafından yönetmelik ve mevzuatlarla tarafımıza bildirilir. Hastanemiz bu doğrultuda sağlık hizmeti sunar. Herhangi bir sağlık hizmeti hastanemizde ilk kez sunulacaksa, gerekli çalışmalar Sağlık Bakanlığı tarafından yönlendirilir. Hastanemiz verilecek bu yeni hizmetin alt yapısını oluşturarak çalışma ortamını sağlar. Hastanemiz hizmet sunumları ile ilgili, bilimsel stratejiler belirleyebilir ve uyarlayabilir (Mevzuatlar ve yönetmelikler doğrultusunda) Yukarıdaki sebeplerden dolayı hastanemizde tasarım yapılmamakta olup 7.3 ve bunun alt maddeleri uygulanmadığından bu maddeler kapsam dışı bırakılmıştır. 7.4. Satın Alma 7.4.1. Satın Alma Prosesi: Hastanemizin ihtiyacı doğrultusunda tüm mal veya hizmet alımları ile yapım işlerini kapsamaktadır. 04/01/2002 tarihinde kabul edilen 22/01/2002 tarihli 24648 Sayılı Resmi Gazetede yayımlanan 4734 Sayılı Kamu İhale Kanununa (K.İ.K.) hükümlerine göre yürütülür. Ayrıca Sağlık Bakanlığı Araştırma ve Planlama Koordinasyon Kurulu Başkanlığının (APK) 22/02/2005 tarihli 725(726) sayılı Döner Sermaye Kaynaklarından yapılacak olan ihalelerde uyulması gereken usul ve esaslar ile ilgili genelge hükümleri ile Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği hükümlerinde belirtilen kriterlerine ve Bakanlar Kurulu Kararları, İhale Uygulama Yönetmelikleri, Kamu İhale Kurulu Düzenleyici Karaları, Kamu İhale Kurumu Tebliğleri, Uyuşmazlık Kararlarına göre uygunlukları sağlanır. Hastanemiz bize girdi sağlayan tedarikçileri, hastanemiz şartlarını karşılama ve istediğimiz ürünü sağlama yeteneklerini 4734 Sayılı K.İ.K.’na, göre değerlendirir ve seçer. Tedarikçilerin performansları ise 4734 Sayılı K.İ.K doğrultusunda oluşturulan tip idari şartnameler, teknik şartnameler ve sözleşmelerde (İhale Dokümanı) belirtilen şartlara uyma yetenekleri göz önüne alınarak değerlendirilir. Sözleşmede belirtilen yaptırımlar uygulanır. 4734 Sayılı K.İ.K. tarafından yayımlanan yasaklı firmalarla çalışılmaz. Tedarikçileri seçme ve değerlendirme ile ilgili kayıtlar ilgili yönetmelikler doğrultusunda oluşturulur ayrıca kayıtların kontrolü prosedürüne göre muhafaza edilir. 7.4.2 Satın Alma Bilgisi: Hastanemiz satın alacağı ürünler ile ilgili bilgileri idari ve teknik şartnamelerde belirtir. Satın alma prosesi, dokümanları tedarikçiye bildirilmeden önce gözden geçirir. Ayrıca satın alma bilgilerini Internet ortamında yayınlar. HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALİTE YÖNETİM BİRİMİ KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ HASTANE YÖNETİCİSİ KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ KALİTE EL KİTABI KOD: YÖN. YD. 01 YAYIN TARİHİ: 01.04.2003 REV. TARİHİ: 01.04.2013 REV. NO:08 SAYFA: 22 / 28 BÖLÜM 8 SAĞLIK HİZMETİNİ GERÇEKLEŞTİRME a. Belirtilen bu bilgilerin içinde satın alacağımız ürünün adı, ISO, FDA, CE, TSE, TSEK onayı, (TSE uygundur belgesi geçersizdir) ürünün özelliklerini tanımlar. b. Satın alınacak mal ve hizmet ile yapım işleri, yönetmelikler doğrultusunda ihale yetkilisinin biri başkan olmak üzere, ikisinin ihale konusu işin uzmanı olması şartıyla, ilgili idare personelinden en az dört kişinin ve muhasebeci katılımıyla kurulacak en az beş ve tek sayıda oluşan yedek üyeler de dahil olmak üzere görevlendirdiği ihale komisyonu tarafından ihale yapılarak tedarik edilir. c. Ayrıca mümkün olan durumlarda KYS şartı da aranır. 7.4.3 Satın alınan ürünün doğrulanması: Hastanemiz, satın alınan ürünü, muayene ve tesellüm komisyonu ile doğrular. Doğrulama ile ilgili kayıtlar aynı yönetmeliklere göre oluşturulur. Kayıtların kontrolü prosedürüne göre muhafaza edilir (Madde 4.2.4). 7.5. Sağlık Hizmeti Sunumu 7.5.1 Sağlık Hizmeti Sunumunun Kontrolü: Hastanemiz, sağlık hizmeti proseslerimizin kontrollü şartlar altında yürütülmesi için ilgili mevzuatlar doğrultusunda ve TS - EN ISO 9001–2008 standart şartları doğrultusunda hizmet sağlamayı planlar ve yürütür. Hastanemiz, bu kontrollü şartları belirlerken aşağıdaki faaliyetleri göz önüne alır. a) Sağlık hizmetinin özelliklerini açıklayan bilgilerin bulunmasını sağlar (yönetmelik, mevzuat ve literatürler gibi) b) Hizmetin sunumu sırasında faaliyetlerin uygulanması için yöntem (talimat, prosedür gibi) gereksinimi varsa bu dokümanların uygulama alanında bulunmasını sağlar. c) Sağlık hizmetinin özelliğine göre uygun teçhizatların kullanımını sağlar, d) Hizmet ile ilgili, izleme ve ölçmelerin yapılabilmesi için ihtiyaç varsa izleme ve ölçme cihazlarının bulunmasını sağlar. e) Bu cihazları kullanarak sağlık hizmetiyle ilgili izleme ve ölçmelerin yapılmasını sağlar. f) Sunduğumuz sağlık hizmetinin, uygun şartlarda tamamlanması ve takibinde gerekli olan faaliyetlerin, tanımlanmasını ve uygulanmasını sağlar. 7.5.2. Sağlık Hizmeti Sunumu Proseslerinin Geçerliliği: Hastanemiz de, sağlık hizmeti sunma özelliğinden dolayı, bazı proseslerimizin sonuçlarını, hizmet sunulduktan sonra Hastanemizden hizmet alan tüm bireyler üzerindeki etkilerine veya sonuçlarına bakarak, ya da bir sonraki prosesin etkinliğine bakılarak uygunluk adına karar verdiğimiz prosesler varsa; a) Hizmet şartları açısından gözden geçirilir, yeterliliği ilgili yönetmelik mevzuat ve bilimsel veriler doğrultusunda onaylanır. b) Bu proseslerde kullanılan teçhizatın ve bu prosesi yürüten personellerin ilgili yönetmelikler doğrultusunda yeterliliği onaylanır. c) Bu prosesleri gerçekleştirmek için yasal ve tıbbi metotlar kullanılması sağlanır. HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALİTE YÖNETİM BİRİMİ KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ HASTANE YÖNETİCİSİ KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ KALİTE EL KİTABI KOD: YÖN. YD. 01 YAYIN TARİHİ: 01.04.2003 REV. TARİHİ: 01.04.2013 REV. NO:08 SAYFA: 23 / 28 BÖLÜM 8 SAĞLIK HİZMETİNİ GERÇEKLEŞTİRME d) İlgili yönetmelik ve dokümanlarda hangi kayıtların tutulması gerektiği tanımlanır, bu kayıtlar oluşturulur, kayıtların kontrolü prosedürüne göre muhafaza edilir (Madde 4.2.4). e) Gerekli görülürse bu prosesler yukarıda belirtilen şartlar göz önüne alınarak yeterli kılınır. 7.5.3 Tanımlama ve İzlenebilirlik: Hastanemiz, sağlık hizmetinin kalitesini etkileyen girdi ürünlerini, ilgili yönetmeliklerde belirtilen şekilde hastanemiz bünyesine girerken tanımlar (teslimtesellüm tutanağı). Aynı ürünleri, proseslere ya da kullanıma verirken ilgili yönetmeliklerde belirtilen tanımlamaları yapar (miktar, tarih, ürün adı, hangi prosese verildiği gibi). Sunmuş olduğumuz sağlık hizmetini ise, ilgili mevzuat, yönetmelik ve o proseslere ait dokümanlarda belirtildiği şekilde, sağlık hizmeti sunduğumuz tüm bireylerin bilgilerini, tanımlayarak izler. (Hastanemizden hizmet alan tüm bireylerin adı, varsa sicil no, protokol numarası, bilgi işlem numarası, kimlik bilgileri, hizmet aldığı tarih gibi). 7.5.4 Müşteri Mülkiyeti: Hastanemiz; Kendi kontrolü altına giren Sağlık Bakanlığının ve Milli Emlak Genel Müdürlüğü mülklerini ilgili yönetmelikler doğrultusunda tanımlar ve kontrol eder. Bu yönetmelikler doğrultusunda muhafazası ve güvenliğini sağlar. Herhangi bir şekilde bu mülk kaybolur, zarar görür veya kullanılmaz hale gelirse ilgili yönetmelikler doğrultusunda Sağlık Bakanlığına ve Milli Emlak Genel Müdürlüğü’ne bilgi verilir. Sağlık Bakanlığı ve Milli Emlak Genel Müdürlüğü’ne ait mülkler, hastanemiz kontrolüne geçtiğinde, yönetmelikler doğrultusunda kontrol edilir, muhafazası ve güvenliğini sağlar. Zarar görme durumunda ise Milli Emlak Müdürlüğü’ne bilgi verilir ve kayıtlar oluşturularak kayıtların kontrolü prosedürüne göre muhafaza edilir (Madde 4.2.4). Sağlık hizmeti alanların beraberinde getirdiği her şey müşteri mülkiyeti kapsamına (hastalara ait fikri, kişisel özel sağlık bilgileri, ilaç, protez vb. mülk olarak kabul edilir) girer ve yönetmelik usulünce saklanır. 7.5.5 Ürün Muhafazası: Hastanemiz; Satın aldığımız girdilerin uygunluğunu (kendi kontrolümüzde olduğu sürece), tarafımızca kullanılıncaya kadar korur. Bu koruma, ürünün tanımlanması, taşınması, ambalajlanması (paketleme, işaretleme), depolanmasını içermektedir. Bu ürünlerin kriterleri tanımlanırken, ambalaj bilgilerinden faydalanılır. Eğer ambalaj üzerinde herhangi bir bilgi mevcut değilse, ürünün özellikleri bozulmayacak şekilde, yönetmeliklere uygun kriterler oluşturulur. Satın aldığımız ürünler asansörler, taşıma arabaları, insan gücü ve termobox ile taşınır. Ürünleri depolarken, depolama alanları belirlenir. Bu alanlarda, ürünler bulundukları alan itibariyle tanımlanır (rafta, dolapta vb.). Miatlı ürünler ise miat durumuna göre depodan alınır. Eğer ürünün ambalaj bilgilerinde mevcut ise (ısı, nem gibi), depolama şartları bu kriterlere uygun şekilde oluşturulur. HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALİTE YÖNETİM BİRİMİ KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ HASTANE YÖNETİCİSİ KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ KALİTE EL KİTABI KOD: YÖN. YD. 01 YAYIN TARİHİ: 01.04.2003 REV. TARİHİ: 01.04.2013 REV. NO:08 SAYFA: 24 / 28 BÖLÜM 8 SAĞLIK HİZMETİNİ GERÇEKLEŞTİRME Ürünleri ambalajlarken; eğer ürün ambalajlı gelmişse, ambalajı tarafımızdan açılıp belli oranda kullanılıp, tekrar kullanım için bekletilecekse, mevcut ambalaj bilgilerine göre ambalajlama veya paketleme yapılır. Ayrıca tarafımızca yapılan, ambalajlama (paketleme, işaretleme) herhangi bir üründe yapılacaksa, tecrübelerimiz, varsa yönetmelikler ve bilimsel veriler göz önüne alınarak yapılır. Ürün herhangi bir yerde bekliyor ise ürünün özelliklerinin bozulmaması için uygun çevresel şartlar sağlanır. 7.6 İzleme ve Ölçme Donanımının Kontrolü: Hastanemizde; Sunulan sağlık hizmetinin uygunluğunu kanıtlamak amacıyla (Madde 4.2.4); İzleme ve ölçme amaçlı kullanılan donanımların, kullanıldıkları yerlere, demirbaş veya seri numaralarına göre, kullanım aralıklarını belirten “Tıbbi Cihaz Envanteri ve Kalibrasyon Takip Listesi”, kalibrasyon sorumlusu tarafından oluşturulur. a. Bu cihazların kalibrasyonları K.İ.K. göre akredite olan kuruluşlara yaptırılır ya da eğitim almış hastane personeli tarafından yapılır. Kalibrasyon yapılmış cihazların, kalibrasyon aralıkları, üretici firma tavsiyesi, hastanemizdeki kullanım sıklığı ve kalibrasyonu yapan firmanın tavsiyesi göz önüne alınarak belirlenir. Kalibrasyonlar uluslararası veya ulusal ölçme standartlarına (kesintisiz izlenebilirliği olan) göre kalibre edilir ve doğrulanır. Kalibrasyon için eğer bu standartlar bulunamıyorsa, kalibrasyon veya doğrulmaya ait kurallar ve kriterler tarafımızca tanımlanır. b. Kalibrasyona tabi cihazların geçerli sonuçlara ulaşabilmesi için cihazlar ayarlanır ve gerekli olduğunda tekrar ayarlanır. Ayarlama sonucunda geçerli sonuçlara ulaşılamadığı durumlarda cihaz kullanılmaz. c. Kalibre edilen cihazların üzerine, kalibre edildiğini gösteren işaret (etiket), kalibrasyon durumunu gösterecek şekilde konur. d. Hastanemizin izleme ve ölçme amaçlı kullandığı herhangi bir cihaz, kalibrasyon dışı çıkarsa, o cihazla yapılan ölçme sonuçları değerlendirilir ve mümkünse aynı ölçümler kalibrasyonlu bir cihazla tekrar yapılır, cihazın ne zamandan itibaren hatalı ölçtüğü belirlenir. e. Cihazlar ayarlanırken, taşınırken, bakım ve depolanması yapılırken kalibrasyonu geçersiz kılacak işlemlerden korunmalıdır. Kalibrasyona ve doğrulamaya ait kayıtlar (kalibrasyon sertifikaları) kayıtların kontrolü prosedürüne göre muhafaza edilir (Madde 4.2.4). Bilgisayar programına bağlı izleme yapan cihazlar kullanımdan önce kullanıcı tarafından test edilir. İlgili Doküman: KALİBRASYON PROSEDÜRÜ (YÖN.PR.14) HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALİTE YÖNETİM BİRİMİ KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ HASTANE YÖNETİCİSİ KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ KALİTE EL KİTABI KOD: YÖN. YD. 01 YAYIN TARİHİ: 01.04.2003 REV. TARİHİ: 01.04.2013 REV. NO:08 SAYFA: 25 / 28 BÖLÜM 9 ÖLÇME, ANALİZ VE İYİLEŞTİRME 8. ÖLÇME, ANALİZ VE İYİLEŞTİRME 8.1 Genel: Hastanemiz; a) Sağlık hizmetinin şartlara uygunluğunu göstermek için; anketler, proses ölçüm yöntemleri, denetim formları kullanır, idari denetimler yapıp kayıt altına alır. b) Kalite yönetim sisteminin uygunluğunu göstermek için, kuruluş içi kalite tetkikleri (iç tetkik) yapar. c) Kalite yönetim sistemini sürekli iyileştirmek için izleme – ölçme ve iyileştirme (düzeltici – önleyici) faaliyetleri planlar ve değerlendirir. Analiz ve değerlendirme için istatistiksel teknikler kullanır. 8.2 İzleme ve Ölçme 8.2.1 Sağlık Bakanlığı ve Hastanemizden Hizmet Alan Tüm Bireylerin Memnuniyeti: Hastanemizin; Sağlık Bakanlığı şartlarının karşılanması ile ilgili memnuniyet algılaması, teftiş raporları, işaret ettikleri konularla ilgili tuttuğumuz kayıtları ve bilgileri gönderdiğimizde ölçülür. Bu ölçümde şartlar karşılanamamışsa, sebepleri araştırılarak, gerekli, düzeltici/önleyici faaliyetler (DF/ÖF) başlatılır. Hastanemiz; hizmet alan bireylere sunulan sağlık hizmetinin, memnuniyet algılamasını; Yatan hastalar için idari denetimlerde yüz yüze görüşerek, Belirli periyotlarda yapılan “yatan hasta memnuniyeti anketi” ni yaparak, Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenen Hasta İletişim Birimi işleyişi doğrultusunda birim, yazılı ve sözlü bildirimleri kayıt altına alır, gerekli uygulamaları başlatır ve kurul önerilerini hastane yönetimine sunar. Yazılı halde yataklı servislerden gelen Hasta Öneri ve Şikayet Formu” nun takibi yapılır. Öneri kutularına yapılan yazılı başvurular değerlendirilir, iyileştirme çalışmaları başlatılır. Değerlendirme sonucunda herhangi bir uygunsuzluk tespit edilirse DF/ÖF başlatılır. Ayaktan hastalar için ise, poliklinik hasta memnuniyet anketleri yapılır, sonuçlar değerlendirilir. Ayrıca Hastanemizden hizmet alan bireylerin yazılı-sözlü bildirimleri ile öneri kutularına gelen başvurularla hastanemizden memnuniyet durumları değerlendirilir. Sağlık Bakanlığı ve hizmet alan bireyler ile ilgili kayıtlar oluşturulup kayıtların kontrolü prosedürüne göre muhafaza edilir (Madde 4.2.4). 8.2.2 İç Tetkik: Hastanemiz de; Kalite Yönetim Sisteminin, a) Standart şartlarına uygun olarak, planlanmış düzenlemelere göre (Madde 7.1) uygulanıp uygulanmadığını, b) Etkinliğini ölçmek, sürekliliğini ortaya koymak için Kalite Yönetim Temsilcisi tarafından yılda en az bir kez iç tetkikler planlanır ve Hastane Yöneticisine onaylatılarak, tüm birim sorumlularına duyurulur. HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALİTE YÖNETİM BİRİMİ KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ HASTANE YÖNETİCİSİ KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ KALİTE EL KİTABI KOD: YÖN. YD. 01 YAYIN TARİHİ: 01.04.2003 REV. TARİHİ: 01.04.2013 REV. NO:08 SAYFA: 26 / 28 BÖLÜM 9 ÖLÇME, ANALİZ VE İYİLEŞTİRME Kalite Yönetim Temsilcisi, tetkik programını, geçmiş tetkik sonuçları da dahil olmak üzere, tetkik edilecek alanların iş yoğunluğunu, hizmetlerin aksamamasını göz önüne alarak planlar, tetkik kriterlerini, kapsamını, sıklığını ve metotlarını, hangi birimin hangi tarafsız tetkikçi tarafından tetkik edileceğini tanımlar ve tetkik tarihleri de görünecek şekilde iç tetkik planı düzenler. Bu planları Hastane Yöneticisine onaylatarak tüm birim sorumlularına duyurur. Tetkik edilen birim sorumlusu, tespit edilen uygunsuzlukların ve bunların nedenlerinin ortadan kaldırılması için düzeltmelerin ve düzeltici faaliyetlerin zamanında giderilmesinden sorumludur. Tetkikçiler tarafından yapılacak takip faaliyetleri, uygunsuzluklar için alınan tedbirlerin doğrulaması ve bu doğrulamaların raporlarını da kapsar.(Madde 8.5.2.) İç tetkikler ile ilgili ayrıntılar, “iç tetkik prosedürü” nde detaylandırılmıştır. Tetkik sonuçları ile ilgili kayıtlar oluşturulup “kayıtların kontrolü prosedürü”ne göre muhafaza edilir. 8.2.3 Proseslerin İzlenmesi ve Ölçülmesi: Hastanemiz; Kalite Yönetim Sistemi proseslerinin izlenmesi ve ölçülmesi için, planlanan sonuçlara ulaşılıp ulaşılmadığını, “proses izleme ve ölçme planı”nda tanımladığı şekilde ölçer, sonuçlarını işaret edilen yerlere kayıt ederek değerlendirir. Bu izleme ve ölçme metotları, planlanan sonuçlara, ulaşılıp ulaşılmadığını gösterecek şekilde belirlenir. Proses göstergeleri, prosesin özelliğine göre farklı şekilde izlenebilir. Ölçüm sonuçlarında uygunsuz durum belirlenirse, uygulanabildiği ölçüde gerekli düzeltme ve düzeltici faaliyetler, Düzeltici Faaliyet Prosedüre göre başlatılır. (YÖN.PR.10). Ölçüm sonuçlarına ait kayıtlar oluşturulur. Kayıtların kontrolü prosedürüne göre muhafaza edilir (Madde 4.2.4.) 8.2.4 Sağlık Hizmetinin İzlenmesi ve Ölçülmesi: Hastanemiz; Sağlık hizmetinin şartlarının yerine getirildiğini doğrulamak için, verdiğimiz sağlık hizmetine uygun olarak, proseslerin uygun aşamalarında, kontrol formları, anketler, proses performansı ölçme yöntemleriyle ölçümler yapar. Bu izleme ve ölçme, hizmet gerçekleştirme prosesinde ortaya konan planlara göre yapılır (Madde 7.1). Hizmet ile ilgili ölçümler kayıt edilir. Herhangi bir sağlık hizmeti, hizmetin sorumlusu tarafından yeterli görülene kadar devam ettirilir. İzleme ve ölçme sonuçları kayıt edilir ve kayıtların kontrolü prosedürüne göre muhafaza edilir (Madde 4.2.4). İlgili Doküman: VERİ ANALİZİ PROSEDÜRÜ (YÖN.PR.13) 8.3. Uygun Olmayan Sağlık Hizmetlerinin ve Satın Alınan Malzemelerin Kontrolü: Hastanemiz; girdi ürün şartlarına uymayan ürünleri, yanlışlıkla kullanılmasını önlemek için, K.İ.K. de belirtilen şekilde reddeder. Uygun olmayan sağlık hizmeti tespit edildiğinde, ilgili bölüm sorumlusu tarafından, eğer mümkünse durdurularak telafi edilir. Uygun olmayan satın alınan ürün ve sağlık hizmetinin kontrolü ilgili prosedür doğrultusunda yürütülür (YÖN.PR.17). HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALİTE YÖNETİM BİRİMİ KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ HASTANE YÖNETİCİSİ KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ KALİTE EL KİTABI KOD: YÖN. YD. 01 YAYIN TARİHİ: 01.04.2003 REV. TARİHİ: 01.04.2013 REV. NO:08 SAYFA: 27 / 28 BÖLÜM 9 ÖLÇME, ANALİZ VE İYİLEŞTİRME Uygunsuzlukların bir daha tekrarlanmaması için D/ÖF başlatılır. İlgili kayıtlar tutularak kayıtların kontrolü prosedürüne göre muhafaza edilir (Madde 4.2.4). İlgili Doküman: UYGUN OLM. HİZMET VE ÜRÜNÜN KONTROLÜ PROSEDÜRÜ (YÖN.PR.17) 8.4 Veri Analizi: Hastanemiz; a) KYS etkinliğini ve uygunluğunu göstermek, etkinliğinin sürekli iyileştirilmesinin, nerelerde yapılacağını değerlendirmek ve Sağlık Bakanlığı ve hizmet alan bireylerin memnuniyetlerini arttırmak için (Madde 8.2.1), b) Sağlık Bakanlığının işaret ettiği konular ve hizmet alan bireyler ile ilgili geri bildirimleri ve sağlık hizmetine uygunluk şartları için (Madde8.2.4) , c) Sunmuş olduğumuz sağlık hizmetinin performanslarının, uygunluklarının ve eğilimlerinin ortaya konması için, d) Hastanemizle çalışan tedarikçilerimizin performansını ölçmek için, Verileri ilgili kaynaklardan toplar, istatistiksel teknikler kullanarak veya yeterli bilgiye sahip personelin yorumlaması ile analiz eder. Eğer eksiklik varsa DF ya da potansiyel eksiklik varsa ÖF başlatır. İlgili Doküman: İSTATİSTİK PROSEDÜRÜ (YÖN.PR.13) 8.5 İyileştirme 8.5.1 Sürekli İyileştirme: Hastanemiz; Üst yönetimin dokümante ettiği kalite politikası ve kalite hedeflerini Etkin olarak yapacağı iç tetkiklerin ve yapılan dış tetkiklerin sonuçlarını, İlgili kaynaklardan toplanıp değerlendirilen analiz sonuçlarını, DF ve ÖF sonuçlarını, Hastane üst yönetiminin yaptığı YGG toplantısı sonuçlarını Kullanarak KYS’nin etkinliğini sürekli iyileştirir. 8.5.2 Düzeltici Faaliyet: Hastanemiz; Düzeltici Faaliyetleri (DF), bu konuda dokümante edilen prosedüre (YÖN.PR.10) göre uygunsuzlukların tekrar oluşmaması için, karşılaşılan uygunsuzluğun etkilerine (büyüklüğüne) uygun olarak, şu şekilde planlar ve yürütür: a) b) c) d) e) a) Hizmet alan bireylerin ve Sağlık Bakanlığı geri bildirimlerinin ve sağlık hizmeti ile ilgili uygunsuzluklar eğer KYS kapsamında ise KYB ve YT tarafından gözden geçirilir, diğer uygunsuzluklar ise, üst yönetim, ilgili birim sorumluları ve KYB tarafından gözden geçirilir. b) Uygunsuzlukların nedenleri, aynı sorumlular tarafından belirlenir. c) Eğer uygunsuzlukların nedeni hastaneden kaynaklanıyorsa, tekrarlanmaması için yapılacak DF ihtiyacı değerlendirilir. HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALİTE YÖNETİM BİRİMİ KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ HASTANE YÖNETİCİSİ KOCAELİ DERİNCE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ KALİTE EL KİTABI KOD: YÖN. YD. 01 YAYIN TARİHİ: 01.04.2003 REV. TARİHİ: 01.04.2013 REV. NO:08 SAYFA: 28 / 28 BÖLÜM 9 ÖLÇME, ANALİZ VE İYİLEŞTİRME d) Uygunsuzluğa sebep veren birim sorumlusu ile birlikte, gerekli DF tanımlanır. Tahmini süresi belirtilerek uygulama başlatılır. e) Başlatılan bu DF’ler, KYD, KYB ve Hastane Yöneticisinin işaret edeceği personel tarafından, belirtilen tarih sonucunda gözden geçirilir ve aynı form üzerinde kayıt edilir. Bu kayıtlar, Kalite Kayıtları Kontrolü prosedürüne göre muhafaza edilir (Madde 4.2.4). f) Eğer uygunsuzluk giderilememişse sebebi araştırılıp, sebebine göre yeniden DF açılır veya üst yönetime bilgi verilir. İlgili Doküman: DÜZELTİCİ FAALİYET PROSEDÜRÜ (YÖN.PR.10) 8.5.3 Önleyici Faaliyet: Hastanemiz; Önleyici Faaliyetleri (ÖF), bu konuda dokümante edilen prosedüre (YÖN.PR.21) göre potansiyel uygunsuzlukların tekrar oluşmaması için, karşılaşılan potansiyel uygunsuzluğun etkilerine (büyüklüğüne) uygun olarak, şu şekilde planlar ve yürütür: a) Hizmet alan bireylerin ve Sağlık Bakanlığı geri bildirimlerinin ve sağlık hizmeti ile ilgili potansiyel uygunsuzluklar eğer KYS kapsamında ise KYB ve KYD tarafından gözden geçirilir, diğer potansiyel uygunsuzluklar ise, üst yönetim, ilgili birim sorumluları ve KYB tarafından gözden geçirilir. Potansiyel uygunsuzlukların nedenleri, aynı sorumlular tarafından belirlenir. b) Eğer potansiyel uygunsuzlukların nedeni hastaneden kaynaklanıyorsa, tekrarlanmaması için yapılacak ÖF ihtiyacı değerlendirilir. c) Eğer potansiyel uygunsuzluk giderilememişse sebebi araştırılıp, sebebine göre yeniden ÖF açılır veya üst yönetime bilgi verilir. d) Potansiyel uygunsuzluğa sebep veren birim sorumlusu ile birlikte, gerekli ÖF tanımlanır. Tahmini süresi belirtilerek uygulama başlatılır. e) Başlatılan bu ÖF’ler, KYD, KYB ve Hastane Yöneticisinin işaret edeceği personel tarafından, belirtilen tarih sonucunda gözden geçirilir ve aynı form üzerinde kayıt edilir. Bu kayıtlar, kayıtların kontrolü prosedürüne göre muhafaza edilir (Madde 4.2.4). İlgili Doküman: ÖNLEYİCİ FAALİYET PROSEDÜRÜ (YÖN. PR.21) HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN KALİTE YÖNETİM BİRİMİ KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ HASTANE YÖNETİCİSİ
