Kalp Transplantasyonu Sonrası Erken Dönem Rejeksiyon Takibinde

Mansuroðlu et al
Epicardial Electrocardiogram
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg
2003;11:131-132
Kalp Transplantasyonu Sonrasý Erken Dönem Rejeksiyon
Takibinde Epikardiyal Elektrokardiyogram Kullanýlabilir mi?
CAN EPICARDIAL ELECTROCARDIOGRAM BE USED IN DIAGNOSIS OF
REJECTION AFTER HEART TRANSPLANTATION DURING EARLY PERIOD?
Denyan Mansuroðlu, Ercan Eren, Kaan Kýrali, Gökhan Ýpek, Cevat Yakut
Koþuyolu Kalp Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Kliniði, Ýstanbul
Özet
Yirmiüç yaþýnda ailesel restriktif kardiyomiyopati ve kalýcý internal kardiyak defibrilatörü olan hastaya klasik teknikle baþarýlý
ortotopik kalp nakli yapýldý. Ameliyat sonrasýnda epikardiyal yerleþtirilen pace maker teli üzerinden her gün elektrokardiyografik
kayýtlar alýndý. Postoperatif 13. günde klinik ve ekokardiyografik olarak rejeksiyon tespit edildi. Ayný gün alýnan elektrokardiyografik
kayýtlarda (QRS kompleksinde) R genliðinde belirgin bir düþme gözlendi. Endomiyokardiyal biyopsi yapýlmadý. Üç gün 1 gram
steroid tedavisi ile klinik ve ekokardiyografik olarak düzelme saðlanýrken R genliði eski durumuna ulaþtýðý görüldü.
Anahtarr kelimelerr: Kalp transplantasyonu, rejeksiyon, epikardiyal elektrokardiyografi
Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2003;11:131-132
Summary
A successful orthotopic cardiac transplantation was performed with classic technique in a twentythree years-old female patient who
had familial restrictive cardiomyopathy and internal cardiac defibrilator. Postoperatively electrocardiographic recordings were
obtained from the epicardial pacemaker lead. On the postoperative 13th day, rejection had been detected clinically and
echocardiographicaly. In the electrocardiographic recordings at the same day a decrease of R wave amplitude was observed.
Endomyocardial biopsy was not performed. Clinical and echocardiographic recovery was achieved with a three days steroid therapy
and R wave gained the initial amplitude.
Keyyworrds: Cardiac transplantation, rejection, epicardial electrocardiography
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2003;11:131-132
Giriþ
olmayan mitral yetmezliðinin ortaya çýktýðý, 2. dereceden olan
triküspid yetmezliðinin ilerlediði görüldü. Deselerasyon
zamaný ise 140 milisaniye olarak tespit edildi. Ayný günde
hastada halsizlik, hepatomegali ve periferik ödem bulgularý
saptandý ve akut rejeksiyon olarak kabul edildi. Postoperatif 12.
gününe kadar alýnan elektrokardiyografi (EKG) kayýtlarýnda R
dalga amplitüdü 30 mm iken (Þekil 1A), 13. gün alýnan
epikardiyal EKG kayýtlarýnda R dalga amplitünde 13 mm'lik
düþme saptandý (Þekil 1B). Hastaya 3 gün 1 g predol tedavisi
baþlandý. Tedaviden sonra alýnan EKG kayýtlarýnda düzelme
saptandý. R dalga amplitüdünün eski haline ulaþtýðý görüldü
(Þekil 1C). Ekokardiyografide ise triküspid yetmezliðinin
gerilediði, mitral yetmezliðinin kaybolduðu ve deselerasyon
zamanýnýn 160 milisaniyeye yükseldiði görüldü. Hasta
postoperatif birinci ayýnda durumu stabil olarak izlenmektedir.
Akut rejeksiyon kalp transplantasyonu sonrasý ölüm
sebeplerinin baþýnda gelmektedir [1]. Rejeksiyon tanýsý için
endomiyokardiyal biyopsi (EMB) altýn standarttýr [2]. Ancak
son zamanlarda EMB sýklýðýný azaltmak yönünde fikirler
bildirilmekte ve rejeksiyon tanýsý için noninvaziv yöntemler
(ekokardiyografi, immunolojik testler, IMEG) üzerinde
çalýþmalar devam etmektedir [3].
Olgu
Yirmiüç yaþýnda kadýn hastaya ailesel restriktif
kardiyomiyopati tanýsýyla kliniðimizde ortotopik kalp
transplantasyonu yapýldý. Hastaya klasik üçlü immunsupressif
(siklosporin, azatioprin ve steroid) tedavi verildi. Rejeksiyon
takipleri ekokardiyografi ve epikardiyal elektrokardiyogram ile
gerçekleþtirildi, EMB yapýlmadý. Siklosporin serum düzeyi
150-200 ng/dl seviyesinde tutuldu. Hastaya intraoperatif
yerleþtirilen sað ventriküler epikardiyal pace maker teli
üzerinden hergün 25 milisaniyede ve 10 milivoltta (Petaþ)
elektrokardiyogram kayýtlarý alýndý. Alýnan kayýtlarda QRS
kompleksinden R amplitüdü deðerlendirildi. Hastanýn
postoperatif 13. günde yapýlan ekokardiyografisinde daha önce
Tartýþma
Akut rejeksiyon tanýsýnda EMB altýn standart olarak
güvenirliliðini korumaktadýr. Ancak iþlem invaziv olup, ilk altý
ayda 12 sefer yapýlmasý gereken pahalý bir iþlemdir. Bu nedenle
noninvaziv teknikler üzerinde çalýþmalar sürmektedir.
Siklosporinin keþfinden önce standart EKG, rejeksiyon
tanýsýnda faydalý bir þekilde kullanýlmýþtýr. Elektrokardiyografi
Adrres: Dr. Denyan Mansuroðlu, Koþuyolu Kalp Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Kliniði, Ýstanbul
e-m
mail: dmansuroglu@kosuyolu.gov.tr
131
Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg
2003;11:131-132
Mansuroðlu ve Arkadaþlarý
Epikardiyal Elektrokardiyogram
elektrokardiyogram ile yapýlan çalýþmalarda üç unipolar ve üç
bipolar elektrot ile her iki ventrikül ve apeksten kayýtlar hergün
seri bir þekilde alýnmakta ve QRS kompleksinin ortalama voltajý
software bir program ile hesaplanmaktadýr. Gece gelen imputlar
bir modem aracýlýðýyla hastaneye iletilmekte ve sabah print
edilip deðerlendirilmektedir. Eðer ard arda üç gün gelen
sonuçlarda %8'lik bir voltaj azalmasý durumunda rejeksiyon
lehine yorumlanmaktadýr [5-8]. Ayný klinikte EMB ile korele
olarak yapýlan çalýþmalarda akut rejeksiyon için IMEG’nin
sensivitesi %100, spesifitesi ise %97 olarak bulunmuþtur [8].
Ýntramiyokardiyal elekrokardiyogram’nýn ekokardiyografi ile
desteklenmesi durumunda, özellikle humoral rejeksiyonda,
biyopsiden daha üstün olacaðýný savunulmaktadýrlar [8]. Ancak
özellikle pediyatrik yaþ grubunda EMB yapma zorluðu herkes
tarafýndan bilinmekte ve takipte problem oluþmaktadýr. Bu
hastalarda IMEG ile beraber özellikle tecrübeli elemanlarla
yapýlan detaylý ekokardiyografinin güvenle kullanýlabileceði
savunulmaktadýr [7]. Bu ay içerisinde gerçekleþtirdiðimiz
transplantasyon vakasýný da ayný yöntemle izledik. Bu kez hem
amplitüd kayýtlarý, hem de trashold ölçümlerini yaptýk. Ýlk 15
günde ne voltaj, ne de trashold ölçümlerinde azalma tespit
etmedik. Ancak epikardiyal EKG’nin skar dokusu nedeniyle
trashold artmasý sonucunda sýnýrlý bir dönemde (1ay)
kullanýlabilir. Daha uzun sürelerde ise yalancý pozitif sonuçlar
verebilir. Bir diðer handikap ise kayýtlar sadece sað ventrikül
üzerinden alýnmasý ve rejeksiyon reaksiyonununda fokal
olabileceði düþünüldüðünde yalancý negatif sonuç verebilir
olmasýdýr. Ancak epikardiyal pace telinin sað, sol ventrikül ve
apekse konarak bu sorunun aþýlacaðý ve daha güvenli ve daha
homojen sonuçlar alýnacaðýný düþünmekteyiz.
Þekil 1A. Postoperatif erken dönemde çekilen
elektrokardiyogramda 30 mm olan R amplitüdü görülmekte.
Kaynaklar
Þekil 1B. Rejeksiyon esnasýnda R amplitüdünün 17 mm
düþtüðü görülmekte.
1. Schüetz A, Kemkes BM, Kugler C, et al. The influence of
rejection episodes on development of coronary artery
dissease after heart transplantation. Eur J Cardiothoracic
Surg 1990;4:300-8.
2. Baughman KL. Monitoring of allograft rejection. In
Baumgartner WA, Reitz BA, Achuff SC, eds. Heart and
Heart-Lung Transplantation. Philadelphia: WB Saunders
CO, 1990:86.
3. Mansuroðlu D, Kýrali K, Güler M ve ark. Kalp
tansplantasyonlarýnda red fenomeninin sitoimminolojik
monitörizasyon yöntemi ile izlenmesi. Türk Göðüs Kalp
Damar Cer Derg 1998;6:369-78.
4. Rosenbloom M, Laschinger JC, Saffitz JE, Cox JL,
Bolman III RM, Branham BH. Noninvasive detection of
cardiac allograft rejection by analisis of the unipolar
peak-to-peak amplitud of intramyocardial electrograms.
Ann Thorac Surg 1989;47:407-11.
5. Warnecke H, Schuler S, Goetze HJ, et al. Noninvasive
monitoring of cardiac allograft rejection by
intramyocardial electrogram recordings. Circulation
1986;74:72-6.
6. Warnecke H, Müller J, Cohnert T, et al. Clinical heart
transplantation without routine endomyocardial biopsy.
J Heart Lung Trasplant 1992;11:1093-102.
7. Müller J, Warnecke H, Spiegelsberger S, Hummel M,
Cohnert T, Hetzer R. Reliable noninvasive monitoring
rejection diagnosis after heart transplatation childhood.
J Heart Lung Trasplant 1993;12:189-98.
8. Hetzer R, Patapov EV, Müller J, et al. Daily noninvasive
monitoring improves long-term survival in pediatric heart
transplantation. Ann Thorac Surg 1998;66:1343-9.
Þekil 1C. Steroid tedavisinden sonra R amplitüdünün eski
haline ulaþtýðý gözlendi.
kayýtlarýnda voltaj düþüklüðü miyokardiyal ödem ve lenfosit
infiltrasyonu ile korele bulunmuþtur [4]. Ayný çalýþma
prensibine sahip, ancak çok daha geliþtirilmiþ intramiyokardiyal
elektrokardiyogram (IMEG) kullanýma girmiþ ve EMB
olmaksýzýn güvenle kullanýlmaya baþlanmýþtýr [5]. Biz bu
bilgiler ýþýðýnda daha basit, ucuz bilgisayar veya telefon ortamý
gerektirmeyen ve temel prensibi ayný olan epikardiyal pace
maker teli üzerinden EKG kaydý alarak rejeksiyon takibi
yapmayý amaçladýk. Postoperatif ilk ay içinde hergün aldýðýmýz
kayýtlarla bir rejeksiyon ataðý esnasýnda belirgin R dalga
amplitüdünde azalma tespit ettik. Ýntramiyokardiyal
132