PDF

Olgu Sunumu / Case Report
Erken tan›l› HIV/AIDS Olgusunda Distal Duysal Polinöropati
Distal Sensorial Polyneuropathy in an Early Diagnosed HIV/AIDS Patient-A
Case Report
Özlem Altuntafl Ayd›n, Hayat Kumbasar Karaosmano¤lu, Mehmet Faz›l Genç*,
Ahmet Levent Ayd›n**, Özcan Nazl›can
S.B. Haseki E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Enfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye
*S.B. Haseki E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Nöroloji Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye
**S.B. ‹stanbul Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Hastanesi, Nöroflirurji Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye
Özet
Abstract
HIV/AIDS hastalar›nda periferal nöropatinin en s›k nedeni olan
distal duysal polinöropati (DDP), bu gruptaki hastalar›n üçte birinde semptomatik, beflte birinde de asemptomatik seyretmektedir.
DDP s›kl›kla HIV/AIDS hastal›¤›n›n ileri döneminde saptanmaktad›r. Ancak nadiren CD4+ lenfosit say›s› yüksek ve asemptomatik
olgularda da izlenmektedir. Bu yaz›da el ve ayaklar›nda yanma,
güçsüzlük, uyuflukluk flikayetleri ile baflvuran ve DDP saptanan
erken tan›l› bir HIV/AIDS olgusu sunulmufltur. (Haseki T›p Bülteni
2010; 48: 116-7)
Anahtar Kelimeler: HIV/AIDS, erken tan›, distal duysal polinöropati
Distal sensorial polyneuropathy (DSP) is the most frequent etiology
of peripheral neuropathy in HIV/AIDS patients. It is symptomatic
in one third and asymptomatic in one fifth of these patients. DSP
is usually detected in the late period of the disease but rarely, it
may be seen in asymptomatic cases with high CD4+ lymphocyte
count. In this report, we present a HIV/AIDS case diagnosed in the
early period of the disease with complaints of weakness, dysesthesia and numbness in the hands and feet. (The Medical Bulletin
of Haseki 2010; 48: 116-7)
Key Words: HIV/AIDS, early diagnosis, distal sensorial polyneuropathy
Girifl
Human Immunodeficiency Virus (HIV) enfeksiyonunun
serokonversiyon döneminden ileri AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) aflamas›na kadar farkl› evrelerinde birçok periferik nöropati tablosu ile karfl›lafl›l›r. Bu tablolardan distal duysal polinöropati (DDP) semptomatik HIV
enfeksiyonlu hastalar›n 1/3'ünde izlenmektedir (1). DDP,
genellikle ileri derece immunsupresyonu olup CD4+ lenfosit seviyesi 100/mm3’ün alt›nda olan HIV/AIDS hastalar›nda saptanmaktad›r. Ancak, nadiren CD4+ lenfosit say›s›
yüksek olan ve asemptomatik olgularda da izlenmektedir
(2,3). Bu yaz›da el ve ayaklar›nda yanma, güçsüzlük, uyuflukluk flikayetleri ile baflvuran ve DDP saptanan erken tan›l› bir HIV/AIDS olgusu sunulmufltur.
Olgu
Dubai'de inflaat iflinde çal›flan 50 yafl›ndaki erkek hasta
halsizlik, ifltahs›zl›k, el ve ayaklar›nda yanma, güçsüzlük,
uyuflukluk flikayetleri nedeniyle ‹stanbul’da bir klini¤e baflvurmufl ve yap›lan tetkiklerde anti-HIV pozitifli¤i saptan›p
do¤ruland›ktan sonra poliklini¤imize yönlendirilmifltir.
Hastanemize ilk baflvurusunda yap›lan fizik muayenesinde patoloji saptanmayan hastadan CD4+ lenfosit say›s›,
HIV-RNA miktar›, rutin tarama testleri, vitamin B12, folik
asit, HbA1C düzeyleri yan›nda polinöropati ön tan›s›yla elektromiyografi (EMG) tetkiki istendi.
Hemogram, rutin kan biyokimyasal de¤erleri, vitamin
B12, folik asit ve HbA1C düzeyleri normal s›n›rlardayd›.
CD4+ lenfosit say›s›n›n 421/mm3 olmas› nedeniyle antiretroviral tedavi bafllanmad›. EMG incelemesinde alt ve üst
ekstremitelerde duysal ve motor liflerin etkilendi¤i aksonal/demiyelizan polinöropati saptand›. Bu bulgularla nöroloji konsültasyonu yap›lan hastaya DDP tan›s› ile pregabalin ilk hafta 150 mg/gün, ikinci haftadan itibaren 300
mg/gün tedavisi verildi. Tedavinin birinci haftas›nda flikayetleri gerileyen hastan›n birinci aydan itibaren nöropatik
a¤r› flikayeti tamam›yla düzeldi. ‹lk baflvurusundan üç ay
sonra tekrarlanan CD4+ lenfosit say›s›n›n 338/mm3 olmas›
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Özlem Altuntafl Ayd›n
Haseki E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Enfeksiyon Hastal›klar› ve
Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i, ‹stanbul,Türkiye
Tel: +90 212 529 44 00 Faks: +90 212 589 62 61 E-posta: ozlemaa@hotmail.com
Gelifl Tarihi/Received: 24 May›s 2010 Kabul Tarihi/Accepted: 09 Haziran 2010
116
Haseki T›p Bülteni,
Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. Her hakk› sakl›d›r.
The Medical Bulletin of Haseki Training and Research Hospital,
published by Galenos Publishing. All rights reserved.
Ayd›n ve ark. HIV/AIDS ve DDP
üzerine tenofovir+emtrisitabin ve ritonavir/lopinavir içeren
antiretroviral tedavi baflland›. Hastam›z kontrol muayenelerinde klinik olarak a¤r› yak›nmas› kalmad›¤› için pregabalin tedavisini dört ay sonra b›rakt›¤›n› belirtti ve pregabalin
tedavisi yeniden bafllanmad›. Antiretroviral tedavinin alt›nc› ay›nda CD4+ lenfosit say›s›n›n 439/mm3’e yükseldi¤i,
HIV RNA de¤erinin negatif oldu¤u görüldü. Bir y›l sonra
tekrarlanan EMG’sinde ilk EMG ile k›yasland›¤›nda motor
ileti çal›flmalar›nda belirgin düzelme izlendi. Duysal aksonal nöropatisinin devam etti¤i tespit edildi.
Tart›flma
Nöropatik a¤r›, periferik a¤r› reseptörlerinin uyar›m› olmaks›z›n, do¤rudan do¤ruya çevresel veya santral sinir sisteminin fonksiyon bozuklu¤una ba¤l› olarak geliflen a¤r›d›r (4).
Burada esas sorun, alg›n›n anormal olarak ifllenmesine ba¤l›d›r. HIV enfeksiyonu hem periferik hem de santral nöropatik
a¤r› nedenleri aras›ndad›r ve nörotropik virüsün periferik direkt toksik etkisinin veya sitokin arac›l› toksik mekanizman›n
rol oynad›¤› düflünülmektedir (5-7). Patolojik incelemelerde
distal bölgelerdeki uzun aksonlar›n dejenerasyonu, miyelinsiz
liflerin kayb› ve dorsal kök ganglionlar› ile periferal sinirlerde
makrofaj infiltrasyonu izlenir (3).
HIV seronegatif popülasyonda benzer tipte polinöropatinin s›k olarak görülmesi nedeniyle vitamin B12 eksikli¤i, alkolizm, diyabet, nörotoksik ilaç kullan›m› gibi di¤er
etiyolojik nedenler d›fllanmal›d›r (1). DDP, HIV enfeksiyonuna sekonder geliflebildi¤i gibi baz› antiretroviral tedavilerin (didanozin, zalsitabin, stavudin) kullan›m› s›ras›nda
da izlenebilir. Bu nedenle hastalar›n ilaç kullan›m› da sorgulanmal›d›r (2,3,7,8).
Periferik nöropatilerde a¤r› ekstermitelerin distal k›s›mlar›nda daha bask›nd›r, özellikle ayaklar ellerden daha fazla etkilenir (5). HIV/AIDS hastalar›nda periferal nöropatinin en s›k nedeni DDP’dir. DDP, HIV/AIDS hastalar›n›n üçte birinde semptomatik, beflte birinde de asemptomatik
seyretmektedir (1,8). Genellikle ileri derecede immunsupresyon geliflmifl ve viral yükü yüksek olan HIV enfekte hastalarda ortaya ç›kmaktad›r. Ancak nadir de olsa yeterli
CD4+ lenfosit say›s› olan olgularda da geliflebilmektedir (1).
Hastam›zda da antiretroviral tedavi gerektirmeyecek düzeyde CD4+ lenfosit say›s› bulunmas›na ra¤men distal duysal polinöropati saptanm›flt›r.
Nöropatik a¤r›, keskin, vurucu, elektrik çarpmas› fleklinde, sürekli, yan›c›, künt veya zonklay›c› flekilde olabilece¤i gibi, kar›ncalanma ve uyuflma gibi rahats›z edici duyum olarak
da ortaya ç›kabilir. Hastalar nadiren ellerinde, s›kl›kla ayaklarda özellikle çorap giyerken ve gece yatak çarflaflar›na temas
ile artan yan›c› a¤r›dan flikayet etmektedirler. A¤r› hafiften
fliddetli dereceye dek de¤iflebilece¤i gibi ayn› kiflide gün içinde de büyük de¤iflkenlik gösterebilir (2,5). Hastam›z da ayaklar›nda daha belirgin olmak üzere gün içerisinde de¤iflkenlik
gösteren fliddetli yan›c› tarzda a¤r›dan yak›nmaktayd›.
‹yi tedavi edilmeyen nöropatik a¤r› hem duygudurum
hem de uyku bozukluklar›na yol açarak hastalar›n ifl ve
sosyal hayatlar›nda engellere neden olmakta ve hayat kalitesini düflürmektedir. Bu nedenle tedavi gereklili¤i altta
yatan hastal›¤›n önüne geçebilmektedir. HIV enfeksiyonunda viral replikasyonun yüksek etkinlikli antiretroviral tedavi ile supresyonu DDP'nin klinik ilerlemesini engelleyememektedir. Bu nedenle DDP’de nöropatik a¤r›n›n tedavisi semptomatiktir (1). Ancak basit analjeziklerin etkisi genellikle çok k›s›tl› olup ek tedavilerin (gabapetin, pregabalin karbamazepin, fentanil, lamotrijin, topiramat, levodopa, tramadol, antidepresanlar) kullan›m›na ihtiyaç vard›r.
Hastam›z›n tedavisinde nöropatik a¤r› üzerine etkisi ve antinosiseptif aktivitesi yan›nda anksiyolitik özelli¤i de olmas› nedeniyle pregabalin tercih edilmifltir. Pregabalin δ-aminobütirik asidin yap›sal bir analo¤udur (9). ‹lk hafta 2x75
mg, daha sonra 2x150 mg pregabalin tedavisi ile dördüncü haftada flikayetleri kaybolan hastam›z›n ayl›k takiplerinde pregabalin 300 mg/gün olarak devam edilmifltir. Nöropatik a¤r›n›n tedavisi, neden olan hastal›k sürdükçe devam
edilmesi gereken bir tedavi de¤ildir. Ancak tedavinin üç
aydan k›sa olmamas›, bazen de y›llarca sürebilece¤i bilinmelidir (5). Hastam›z klinik olarak a¤r› yak›nmas› kalmad›¤› için pregabalin tedavisini dört ay sonra b›rakt›¤›n› belirtmifl ve pregabalin tedavisi yeniden bafllanmam›flt›r.
Sonuç olarak; DDP’nin sebep oldu¤u flikayetler ço¤u
zaman primer hastal›¤›n önüne geçmekte, hastalar›n yaflam kalitesini belirgin ölçüde azaltmaktad›r. DDP nedeni
araflt›r›l›rken asemptomatik HIV/AIDS hastalar›nda nadir
de olsa geliflebilece¤i düflünülmeli, etyolojiye yönelik tetkiklerin aras›nda anti-HIV testi yer almal›d›r.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
Koralnik IJ. Neurologic Diseases Caused by Human
Immunodeficiency Virus Type 1 and Opportunistic Infections.
In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Mandell,
Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious
Diseases. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2010. p. 1745-64.
Aidsmap.com [homepage on the Internet]. London.
Neuropathy.National AIDS Manual. Available from:sUTRL:
http://www.aidsmap.com/cms1032615.asp. Accessed; 2009.
Clifford DB, Mitike MT. Primary Neurological Manifestation of
HIV/AIDS. In: Volberding PA, Sande MA, Lange J, Greene
WC, editors. Global HIV/AIDS Medicine. 1st ed. Saunders
Elsevier, Philadelphia; 2008. p. 261-69.
Ziegler D. Treatment of Neuropathic Pain. In: Gries FA, Cameron
NE, Low PA, Ziegler D, editors. Textbook of Diabetic
Neuropathy. Georg Thieme Verlag, New York; 2003. p. 211-24.
Bebek N, Ertafl M. Nöropatik a¤r›. A¤r› 2007;19:5-10.
[Abstract] / [Full Text]
6.
Berker E. Nöropatik A¤r› ve Fizyopatolojik Mekanizmalar.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2005;51(Özel Ek A): A1-A5. [Abstract]
/ [Full Text] / [PDF]
7.
8.
9.
117
Spudich SS, Price RW. Neurological Disease. In: Dolin R,
Masur H, Saag MS, editors. AIDS Therapy. 3rd ed. Elsevier,
Philadelphia; 2008. p. 1075-101.
Marcus DA. Neuropathic Pain. In: Marcus DA, editor. Chronic
Pain: A Primary Care Guide to Practical Management.
Humana Press Inc, New Jersey; 2005. p. 111-28.
Ceyhan M, Tan E. Yeni Bir Antikonvülsan Pregabalin: Preklinik
Veriler. Türk Nörol Derg 2008;14:161-71. [Abstract] / [Full Text]