Bayan Hastalarda Sa¤ Anterior Torakotomi ‹le Atriyal Septal Defekt

Erentu¤ ve Arkadafllar›
Torakotomi ile ASD Onar›m
Bayan Hastalarda Sa¤ Anterior Torakotomi ‹le Atriyal Septal
Defekt Onar›m›
CLOSURE OF ATRIAL SEPTAL DEFECTS WITH ANTERIOR THORACOTOMY IN
FEMALE PATIENTS
Vedat Erentu¤, Baflar Sareyüpo¤lu, Deniz Göksedef, Kaan K›rali, Mustafa Güler, Gökhan ‹pek, Esat Ak›nc›, Cevat Yakut
Kofluyolu Kalp E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Klini¤i, ‹stanbul
Özet
Amaç: Sternotomi ile atriyal septal defekt onar›m› düflük riskle gerçeklefltirilen standart bir ifllemdir. Kozmetik kayg›lar ön plana
al›nd›¤›nda sa¤ anterior torakotomi özellikle bayan hastalarda alternatif bir yaklafl›m› oluflturur. Klini¤imizde kozmetik nedenlerle
bayan hastalara uygulad›¤›m›z torakotomi ile atriyal septal defekt onar›m›n›n güvenilirlik derecesini, klinik sonuçlar›n› ve hasta
memnuniyeti üzerine olan etkilerini inceledik.
Materyal ve Metod: 1996-2003 y›llar› aras›nda klini¤imizde atriyal septal defektlerin tüm tipleri için sa¤ anterior torakotomi ile opere
edilen, yafl ortalamas› 25.4 ± 10.7 olan 40 hasta peroperatif ve uzun dönem sonuçlar› ile (ortalama takip süresi: 40.6 ay) retrospektif
olarak analiz edildi. Operasyon tekni¤inde torakotomiye uygun s›n›rl› cilt insizyonu, meme bezi dokusunun korunmas›, frenik sinir
hasar›n›n önlenmesi ortak özelliklerdi.
Bulgular: Güvenli cerrahi saha sa¤lanamamas› nedeniyle bir hastada sternotomiye dönüldü. Femoral kanülasyon yap›lan iki hastada
femoral laserasyona ba¤l› düzeltici ifllem, bir hastaya kanama revizyonu gerekti. Erken dönemde 2 hasta torakotomiye sekonder
fliddetli interkostal nöralji nedeniyle analjezik tedavi ald›. Hastane kal›fl süresi ortalama 4.06 gündü. Postoperatif dönemde bir hastada
hafif mitral kapak yetersizli¤i (ostium primum tip defekte ba¤l›) gözlenirken, görüflmelerde kozmetik memnuniyetin %91.2 düzeyde
sa¤land›¤›, %6.7 hastan›n ise karars›z kald›¤› saptand›. 2 hasta (%2.5) insizyon hatt› boyunca yayg›n skar gelifliminden flikayetçiydi.
Üç hastada meme asimetrisi mevcuttu. Hastalar›n (%85 hasta) median sternotomiyi operasyon tekni¤inde tercih etmeyece¤ini belirtti.
Sonuç: Sa¤ anterior torakotomi atrial septal defektlerin onar›m›nda güvenilir sonuçlar›, yüksek hasta memnuniyeti ile seyreden bir
yaklafl›m olup genç bayan hastalarda tercih edilecek bir yöntemdir.
Anahtar kelimeler: Anterior torakotomi, atriyal septal defekt, hasta memnuniyeti
Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2005;13:99-102
Summary
Background: The closure of atrial septal defect via sternotomy is a standart procedure performed with low risk. Right anterior
thoracotomy is an alternative approach by needs of cosmetic aspects in female patients. We aimed to evaluate safety of the procedure,
clinical results and patients’ satisfaction for minithoracotomy cases that are performed in our clinic with regards to cosmetic aspects
of female patients.
Methods: Between the years 1996 and 2003 perioperative and long term follow up (mean follow-up time:40.6 months) of 40 female
patients (with mean age 25.4) operated in our clinic for all types of atrial septal defects were analysed retrospectively. Special futures
of the operation technique consisted of limited skin incision, protection of mammarian gland, prevention of phrenic nerve injury.
Results: Conversion to sternotomy was needed in one patient because of inappropriate exploration. Rethoracotomy was performed in
one patient because of postoperative bleeding. Two patients needed analgesic medication for intercostal neuralgia. Mean hospital stay
was 4.06 days. Mitral valve incompetance was present in one patient. In respect to interviews cosmetic satisfaction was achieved in
91.2% of patients and remaining 6.7% was undecided. Two patients complainted of wide scar formation in incision line. Breast
asymetry was exsisted in 3 patients. In summary none of the interviewed patients would have prefered sternotomy in operation
technique.
Conclusion: Right anterior minithoracotomy in closure of atrial septal defects in regards to cosmetic aspects would be prefered
especially in female patients with reliable results and high patient satisfaction.
Keywords: Anterior thoracotomy, atrial septal defect, patient satisfaction
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2005;13:99-102
Gelifl Tarihi: fiubat 2004
Revizyon: -
Adres: Dr. Vedat Erentu¤, Kofluyolu Kalp E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Klini¤i, ‹stanbul
e-mail: drvedat2002@yahoo.com
99
Kabul Tarihi: 11 Haziran 2004
KALP CERRAH‹S‹
Türk Gögüs Kalp Damar Cer Derg
2005;13:99-102
Erentu¤ et al
ASD Closure using Thoracotomy
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg
2005;13:99-102
CARDIAC SURGERY
ile yaklaflt›r›ld›. Peroperatif bilgiler için KPB kay›tlar›, kan
kayb›,
transfüzyon,
intraoperatif
ve
postoperatif
komplikasyonlar gözden geçirildi. Servis takibi ve tüm
medikasyonlar dosya kay›tlar›ndan al›nd›. Uzun dönem takipte
poliklinik kay›tlar›, hasta telefon kay›tlar›ndan hastalara
ve/veya aile yak›nlar›na ulafl›larak, ve çal›flma bütünlü¤ü için
ulafl›lan hastalar ile poliklinikte görüflülerek sa¤land›.
Kozmetik de¤erlendirme için inspektif yöntemler haricinde
hasta memnuniyeti bizzat olgular›n kendisinin, ebeveyn varsa
efllerinin de fikirleri al›narak titizlikle sorguland›.
Girifl
Atriyal septal defekt (ASD) ilk kez 1875’te Rokitansky
taraf›ndan tarif edilmifltir. Atriyal septal defektin cerrahi olarak
düzeltilmesi 40 y›l› aflk›n süredir baflar›yla gerçeklefltirilmifltir
[1]. Bu malformasyon ço¤u zaman asemptomatik olsa da
düzeltilmedi¤i takdirde geç dönem komplikasyonlar› ciddi
morbidite ve mortalite ile seyredebilir [2]. Sternal yaklafl›m
kardiyopulmoner bypass (KPB) eflli¤inde standart terapi flekli
olmufltur. Son zamanlarda cerrahi yaklafl›mlar›n kozmetik
sonuçlar› ve hasta memnuniyeti üzerinde önemle
durulmaktad›r [3-5]. Atriyal septal defektin kapat›lmas› için
kateter teknikleri anomalinin de¤iflik tipleri ve meydana
gelebilecek komplikasyonlar göz önünde bulunduruldu¤unda
estetik kayg›lar›n giderilmesinde ancak selektif vakalarda
cerrahiye alternatif olabilir [6,7]. Özellikle bayan hastalar için
sternotominin yarataca¤› skar ciddi sosyolojik ve psikolojik
problemleri beraberinde getirebilir. Cerrahi teknikte
sternotomiye alternatif yaklafl›m olan sa¤ anterior
torakotominin komplike anomalilerde kullan›m› ve
komplikasyonlar› yönünde endifleler vard›r [8-10]. Bu nedenle
klini¤imizde gerçeklefltirilen 40 torakotomi olgusunun
güvenilirli¤ini, klinik sonuçlar›n›, hasta memnuniyetine
katk›s›n› araflt›rmaya çal›flt›k.
Bulgular
Ortalama KPB zaman› 34.29 ± 10.8 dakika (21-116 dakika),
AKK zaman› ise 20.7 ± 9.27 dakika (8-75) sürmüfltü.
‹ntraoperatif major komplikasyon gözlenmedi. Onbir hastada
düzeltme yama kullan›larak yap›ld›. Bir hastaya eflzamanl›
mitral kapak prolapsusu nedeniyle transseptal yaklafl›mla
mitral kapak replasman› uyguland›. Mortalite gözlenmedi. On
hastada femoral kanülasyon, 30 hastada ise aortik arteriyel
kanülasyon uyguland›. 1996-2000 y›llar› tercih edilen yöntem
femoral arteriyel kanülasyon iken, 2000 y›l› sonras› aortik
arteriyel kanülasyon tercih edilmiflti. 2000 y›l› sonras› yaln›zca
bir hasta yeterli sahadan aorta ulafl›lamayaca¤› düflünülerek
femoral arterden kanüle edildi. Bir hastada güvenli cerrahi saha
sa¤lanamamas› nedeniyle sternotomiye konversiyon yap›ld›.
Femoral kanülasyon yap›lan iki hastada kanül çekildikten
sonra femoral laserasyona ba¤l› rekonstrüksiyon uyguland› (1
hasta yama ile di¤eri uç uca anastamoz ile). Ortalama yo¤un
bak›m kal›fl süresi 1.35 ± 0.76 gün, ortalama hastane kal›fl
süresi 4.05 ± 1.44 (2-18) gün olarak saptand›.
Postoperatif komplikasyonlara (Tablo 1) bak›ld›¤›nda; bir
hastaya kanama nedeniyle revizyon uyguland› (retorakotomi).
‹ki hasta fliddetli interkostal nöralji nedeniyle analjezik tedavi
ald›. ‹ki hastan›n atelektazi ve eklenen atefl nedeniyle hastane
kal›fl süreleri uzad›. 1 hastada dren al›nd›ktan 2 gün sonra
pnömotorax geliflti. Bir hasta pnömoni geliflimi nedeniyle 2
hafta süreli antibioterapi ald›. Uzam›fl entübasyon 3 gün ile
serebro vasküler olay saptanan bir hastada gözlendi, ayn› hasta
sol hemiparezi ile postoperatif 15. gününde nöroloji-fiziktedavi
ve rehabilitasyon ünitelerine sahip di¤er bir klinik merkeze
aktar›ld›. Hastalar›n hiçbirinde frenik sinir hasar› gözlenmedi.
Bir hastada atriyal fibrilasyon geliflirken postoperatif 4.
gününde sinüs ritmine dönüfl gözlendi. Bir hasta s›k ventriküler
prematüre at›mlar nedeniyle antiaritmik medikasyona ihtiyaç
gösterdi. Ekokardiyografik olarak bir hastada hafif mitral
kapak yetersizli¤i (ostium primum tip defekte ba¤l›) gözlendi.
Ortalama kan kayb› 215 ± 57 ml olarak hesapland›.
Takipte 40 hastan›n 38’ine(%95) poliklinik kay›tlar›, dosyadan
elde edilen telefon kay›tlar› ile bizzat kendileri veya aile
yak›nlar› ile görüflülerek ulafl›ld›. 33’ü tekrar poliklinik
kontrolüne ça¤›r›larak görüflmeye al›nd›. Ortalama takip süresi
40.6 ayd› (3-75 ay). Hasta memnuniyeti bizzat olgular›n
kendisinin, ebeveynlerinin ve varsa efllerinin de fikirleri
al›narak titizlikle sorguland›. Kozmetik memnuniyetin %91.2
düzeyde sa¤land›¤›, %6.7 hastan›n ise karars›z kald›¤›
saptand›. ‹ki hasta (%2.5) insizyon hatt› boyunca yayg›n skar
gelifliminden flikayetçiydi. Üç hastada (%7.5) meme asimetrisi
mevcuttu. Dört hasta meme çevresinde hiperestetik alanlardan
flikayetçi olmakla birlikte bu durumun aneljezik medikasyon
ihtiyac› göstermedi¤ini belirttiler.
Materyal ve Metod
Aral›k 96 ile Ekim 2003 tarihleri aras›nda yafl ortalamalar› 25.4
± 10.7 y›l olan toplam 40 bayan hasta mevcut ASD’nin tipi
gözetilmeden sa¤ anterior torakotomi ile opere edildi.
Preoperatif tan›da 29 olgu (%72.5) sekundum tip ASD, 5 olgu
(%12.5) parsiyel anomalili pulmoner venöz dönüfl (PAPVD)
eflli¤i (komplike ASD), 2 olgu (%5) pulmoner kapak stenozu, 2
0lgu (%5) mitral yetmezlikli ostium primum tip defekt (prim
ASD) ve 4 olgu (%10) di¤er
ASD’ye efllik eden
malformasyonlar gözlenmiflti. Hastalardaki shunt oran› 2.14 ±
0.5 idi.
Hasta ve aile yak›nlar›na operatif teknik hakk›nda bilgi
verilerek onaylar› al›nd›. Operatif teknikte; hastalar 45 derece
aç›yla ön oblik pozisyonda ameliyat masas›na yat›r›ld›.
‹nsizyon 4. interkostal aral›k hizas›nda meme bafl›n›n 4 cm
alt›ndan geçecek flekilde sternumdan bafll›yarak sa¤ ön aksiller
çizgiye kadar gerçeklefltirildi. Subkutan dokular disseke
edilerek ve meme bezi dokusu korunarak, pektoral kasa
horizontal kesiyle 4. interkostal aral›ktan toraks bofllu¤una
girildi. Disseksiyonlar s›ras›nda internal torasik arter bulundu
ve korunmas›na özen gösterildi. Dördüncü ve 5. kostalar
aras›na standart ekartör yerlefltirilerek cerrahi saha ortaya
kondu. Perikard frenik sinirin 1.5-2 cm üstünden longitüdinal
olarak aç›ld›. Ask› dikiflleri ile yeterli aç›kl›k sa¤land›. 19962000 aras›ndaki 9 vakada özellikle femoral arteriyel
kanülasyon tercih edilirken, 2000 y›l› sonras› özellikle aortik
arteriyel kanülasyon tercih edilmiflti. Tüm vakalarda bikaval
venöz kanülasyon uyguland›. Aral›kl›, antegrad, izotermik
kristalloid kardiyoplejisi tercih edilen arrest ve miyokardial
koruma yöntemiydi. Sa¤ superior pulmoner venden venting
uyguland›. Uygun flekilde ASD kapat›ld›ktan sonra aortik
kökten hava tahliyesi ifllemi uyguland›. Perikard yaklaflt›r›larak
perikardiyal ve plevral dren yerlefltirildi. Torakotomi ve katlar
anatomik uygunluk ile kapat›ld›. Cilt subkutüküler dikifl hatt›
100
Türk Gögüs Kalp Damar Cer Derg
2005;13:99-102
Erentu¤ ve Arkadafllar›
Torakotomi ile ASD Onar›m
Preoperatif de¤iflkenler
Peroperatif veriler
Postoperatif komplikasyonlar
Kardiyotorasik indeks 0.52 ± 0.04
Sa¤ kalp dilatasyonu %45
Pulmoner Hipertansiyon %37.5
Asendan aort kanülasyonu %75
Yama kullan›m› %27.5
Kardiopulmoner baypass zaman›:
34.29 ± 10.8 dakika
Aortik kros klemp zaman›:
20.7 ± 9.27 dakika
Ortalama Drenaj: 215 cc ± 57 cc
Transfüzyon %25
Uzam›fl ventilasyon %5
Yo¤un bak›mda kal›fl: 1.35 ± 0.76 g
Hastane kal›fl: 4.05 ± 1.44 g
Femoral onar›m (2)
Postoperatif kanama (1)
Aritmi (2)
Mitral yetmezli¤i %15
Pulmoner darl›k %5
fiiddetli a¤r› (2)
Serebrovasküler olay (1)
Sol akci¤er atelektazisi (1)
Sa¤ pnömotorax (1)
Sa¤ lob pnomoni (1)
Sa¤ akci¤er atelektazisi (1)
Yarada ayr›lma, sekonder yara iyileflmesi (1)
üstünlü¤ünü ortaya koymaktad›r. Özellikle bayan hastalar için
sternotominin yarataca¤› skar ciddi sosyolojik ve psikolojik
problemleri
beraberinde
getirebilir.
Çal›flmam›zda
gözlemledi¤imiz olumlu kozmetik sonuçlar ve yüksek düzeyde
hasta memnuniyeti di¤er konvansiyonel yöntemlerle
karfl›laflt›r›ld›¤›nda torakotomi girifliminin belki de en büyük
avantaj›n› oluflturmaktad›r.
Minimal invaziv kardiyak prosedürlerin baflka bir amac› da
hastane kal›fl süresinin azalt›lmas›d›r. ‹nsizyonun flekli kadar,
hastan›n çabuk mobilize olmas›, yo¤un bak›m ünitesini çabuk
terkedifli ve hepsinden önemlisi sosyo-psikolojik rahatl›¤› tüm
bunlarda etkendir. Çal›flmam›zda gözlemledi¤imiz k›sa yo¤un
bak›m kal›fl süreleri (1.35 gün) ve hastane kal›fl süreleri (4.05
gün) bu amac› destekleyecek flekilde olmufltur [4,5,14].
Minimal invaziv yöntemlerin toraks stabilitesini daha iyi
sa¤lad›¤› düflüncesi ile takip eden erken mobilizasyonun
hastane kal›fl süresi boyunca hissedilen a¤r›lar› azalt›ca¤›
yönünde görüfller de mevcuttur [17].
Kozmetik sonuçlar› nedeniyle uygulanan sa¤ anterior
torakotomi atriyal septal defektlerin onar›m›nda güvenilir
sonuçlar›, yüksek hasta memnuniyeti ile seyreden bir yaklafl›m
oluflu nedeniyle özellikle genç bayan hastalarda ilk s›ralarda
tercih edilecek bir yöntemdir.
Tart›flma
Konjenital kalp hastal›klar›n›n cerrahi onar›m› tüm sternotomi,
kardiyopleji ve kardiyopulmoner bypass kullan›larak etkili ve
güvenli bir flekilde gerçeklefltirilmektedir. Son y›llarda geliflim
gösteren minimal invaziv cerrahi yöntemler için yap›lan minik
insizyonlar gerek patolojinin giderilmesi gerek hasta etkileflimi
yönünden farkl› bak›fl aç›lar›n› beraberinde getirmifltir [3-5,13].
1996-2000 y›llar› aras›nda klini¤imizde femoral arteriyel
kanülasyon tercih edilirken 2000 y›l›ndan sonra arteriyel
kanülasyon için ç›kan aort tercih edildi. Her ne kadar ç›kan
aortaya ulafl›m konvansiyonel yöntemden (sternotomi) daha zor
da olsa biz olgular›m›z›n biri haricinde (kifoskolyozlu bir
olgumuzda eksplorasyonda ç›kan aortaya ulaflmaktaki güçlük
nedeniyle femoral arteriyel kanülasyona geçildi) aortik
kanülasyon ile ilgili bir probleme rastlamad›k. ‹lk y›llarda
tercih edilen femoral kanülasyon yöntemi ile ilgili problemler
(2 hastada dekanülasyondan sonra femoral arteriyel onar›m)
son zamanlarda uygulanan port girifl sistemlerine yönelik
periferik arteryel kanülasyonlar›n dezavantajlar› yönünden de
düflündürücü olmufltur [11,12]. Anterior torakotomi
konvansiyonel aortik arteriyel kanülasyon ifllemi ile ASD
onar›m›n›n tek bir cerrahi sahadan yönetilebilir olmas›
özellikle periferik komplikasyonlar› göz önüne al›nd›¤›nda
yeni yöntemlere karfl› bir üstünlük sa¤lam›flt›r.
Lateral yaklafl›m›n daha komplike lezyonlar için uygun
olmayaca¤› ve artm›fl frenik sinir hasar› ile seyredebilece¤i
yönünde görüfller mevcuttur [8-10]. Tüm olgulara bak›ld›¤›nda
komplike ASD olgular›n›n varl›¤›n›n gözlenmesi, beraberinde
efllik eden patolojilerin baflar›yla düzeltilebilmesi (1 olguda
MVR) ve 11 olgunun yama ile onar›m›n›n yap›lmas›
torakotomi iflleminin ASD olgular›nda tip ve eflzamanl›
patoloji ay›rt etmeksizin güvenli cerrahi s›n›rda
gerçeklefltirilebildi¤ini
göstermifltir
(ortalama AKK
zaman›:20.7 dakika).
Konjenital
kalp
hastal›klar›n›n
düzeltilmesi
için
ministernotomi, alt seviyeden sternotomi, subksifoidal
yaklafl›m gibi pekçok minimal invaziv yöntem mevcuttur [5,1316]. Her üç yöntemin de bayan hastalarda ulafl›lmas› istenen
kozmetik faydaya yeterli yan›t veremiyece¤i aç›kt›r. ‹nsizyon
genifl de olsa lateral torokotomi skar›n›n meme dokusu
taraf›ndan da maskelenmesi yine bu yöntemin kozmetik
Kaynaklar
1. Murphy GJ, Gersh BJ, McGoon MD, et al. Long-term
outcome after sugical repair of isolated atrial septal defect:
follow-up at 27 to 32 years. N Engl J Med 1990;323:164450.
2. Shah D, Azhar M, Oakley CM, Cleland JG,
Nihoyannopoulos P. Natural history of secundum atrial
septal defect in adults after medical or surgical treatment: A
historical prospective study. Br Heart J 1994;71:224-7.
3. Yoshimura N, Yamaguchi M, Oshima Y, Oka S, Ootaki Y,
Yoshida M. Repair of atrial septal defect through a right
posterolateral thoracotomy: a cosmetic approach for female
patients. Ann Thorac Surg 2001;72:2103-5.
4. Dabritz S, Sachweh J, Walter M, Messmer BJ. Closure of
atrial septal defects via limited right anterior thoracotomy
as a minimal invasive approach in female patients
European J of Cardio-thoracic Surg 1999;15:18-23.
5. Wanjun Luo, Chunfang Chang, Shenxi Chen.
101
KALP CERRAH‹S‹
Tablo 1. Peroperatif de¤iflkenler ve komplikasyonlar.
Erentu¤ et al
ASD Closure using Thoracotomy
CARDIAC SURGERY
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg
2005;13:99-102
Ministernotomy versus full sternotomy in congenital heart
defects: A prospective randomized study. Ann Thorac Surg
2001;71:473-5.
Lloyd TR, Rao PS, Beekman RH, Mendelsohn AM, Sideris
EB. Atrial septal defect occlusion with the buttoned device:
A multi-institutional US trial. Am J Cardiol 1994;73:28691.
Berdat PA, Chatterjee T, Pfammatter J-P, Windecker S,
Meier B, Carrel T. Surgical management of complications
after transcatheter closure of an atrial septal defect or patent
foramen ovale. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;120:10349.
Lanchester LL, Mavroudis C, Rees AH, Slater AD, Ganzel
BL, Gray LA. Surgical approach to atrial septal defect in
female. Right thoracotomy versus sternotomy. Am Surg
1990;56:218-21.
Masseti M, Babatasi G, Rossi A , Neri E, Bhoyroo S,
Zitouni S, Maragnes P, Khayat A. Operation for atrial
septal defect through a right anterior thoracotomy: Current
outcome. Ann Thorac Surg 1996;62:1100-3.
Helps B-A, Ross-Russel RI, Dicks-Mireau C, Elliott MJ.
Phrenic nerve damage via a right thoracotomy in older
children with secundum ASD. Ann Thorac Surg 1993;
56:328-30.
William H. Ryan, Jorge Cheirif, Todd M. Dewey, Syma L.
Prince, Michael J. Mack. Safety and efficacy of minimally
12.
13.
14.
15.
16.
17.
102
invasive atrial septal defect closure Ann Thorac Surg
2003;75:1532-4
Torracca L, Ismeno G, Alfieri O. Totally endoscopic
computer-enhanced atrial septal defect closure in six
patients. Ann Thorac Surg 2001;72:1354-7
Abdel-Rahman U, Wimmer-Greinecker G, Matheis G,
Klesius A, Seitz U, Hofstetter R, Moritz A. Correction of
simple congenital heart defects in infants and children
through a minithoracotomy.
Ann Thorac Surg
2001;72:1645-9.
Nicholson IA, Bichell D, Bacha EA, Nido PJ. Minimal
sternotomy approach for congenital heart operations. Ann
Thorac Surg 2001;71:469-72.
Da¤lar B, ‹pek G, K›rali K,ve ark. Median sternotomi için
submamarian insizyonla kozmetik yaklafl›m. Haydarpafla
Kardiyoloji ve Kardiovasküler Cerrahi Bülteni
1996;4:97-9.
K›rali K, Güler M, Ak›nc› E, ve ark. VATS ve/veya
minitorakotomi ile yapt›¤›m›z CABG d›fl› kardiyak ve
nonkardiyak cerrahi giriflimler. Türk Gö¤üs Kalp Damar
Cer Derg 1998;6:301-5.
Walther T, Falk V, Metz S, Diegeler A, Battellini R,
Autschbach R, Mohr FW. Pain and quality of life after
minimally invasive versus conventional cardiac surgery.
Ann Thorac Surg 1999;67:1643-7.