ve Sol Ventrikül Çaplarına Etkisi

Tiirk Kardiyat Dem Arş 1999; 27:420-424
Fizyolojik Kalıcı Kalp Pili Uygulaması Sonrası
Oluşan Hemodinamik Değişikliklerin Sol Atriyum
ve Sol Ventrikül Çaplarına Etkisi
Dr. İzzet ERDİNLER, Dr. Gültekin F. HOBİKOGLU, Dr. Şennur ÜNAL, Dr. Ahmet AKYOL,
Dr. Enis OGUZ, Doç. Dr. Atila EMRE, Dr. Tanju ULUFER
Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Merkezi, İstanbul
ÖZET
Çaltşmamtzda ,
fizyolojik kahct kalp pili ile tedavi edilen
hastalarda, sol atriyum ve sol ventrikiil eliyasro/ik çaplarındaki değişimi ortaya koymak ve fizyolojik kalp pili sonrası hemodinamik parametrelerdeki değişim ile kalp odacıklarının boyutlarmdaki değiş im arasmdaki ilişkiyi
araştırmak istedik. Atriyoventrikiiler (AV) ram blok nedeni
ile kalicı kalp pili gerektiren ardışık JO'u erkek toplam 16
hasta (yaş ort 67,4 ± 15,4) çaltşmaya dahil edildi. Sağ
ventrikiiler kalp pili uygulanan hastaların kalıcı kalp pili
yerleştirilm esinden önce ve sonra sol atriyunı (SAÇ) ve
sol venırikül (SVÇ) çapları, kalp debisi (KD) ve pulmoner
kapiller tıkalı basmct (PKTB) ölçüldü. Ekokardiyografi
ile elde edilen SAÇ ve SVÇ değerleri vücut yüzey a/amna
bölünerek, sol atriyum çap indeksi (SAÇİ nımfnı2) ve sol
veriirikül eliyasto/ik çap indeksi (SVDÇİ mmfm2) olarak
ifade edildi. Fizyolojik kalp pili uygulanıası ile KD 3,6
± 0,3 Lldk dan 4,1 ± 0,3 Lldk ya çıktı (p<O,OOJ ). PKTB
ise 14±6,8 mmHg dan 8,7±6,9 mmHg ya geriledi.
(p<O,OOJ) . SACİ ise 23,5 ± 2,7 mnıfnı2 den 24 saat sonra
20,2±3,4 nınıfm2 ye geriledi (p<0,005). SVDÇİ hastalarda anlanılt derecede değişmedi. Fizyolojik kaltCt kalp pili
uygulanıası sonrasmda PKTB'de görülen değişim ile
SAÇI'de görülen değişim arasmda pozitif korelasyon saptandı (r = 0 ,82). Hastalar fizyolojik kalp pili yerleştirif­
dikten sonra ortalama 62 gün (45-92 gün) izlendi. 24 saatlik fizyolojik kalp pili uygulanıası ile izlem periyodu
sonras mda ölçiilen SAÇİ değerleri arasmda anlam/i fark
saptanmadı (p=0,2). Sonuç olarak: 1) Fizyolojik kalp pili
yerleştirilmesini izleyen dönemde sol arriyum çapmda
azalma gözlendi ve bu azalma hemodinamik düze/nıeye
eşlik elli. Ancak orta vadeli izlem periyodunda sol atriyum
çap ında anlamlı değişim meydana gelmedi. 2) Sol ventrikiil diyastolik çapmda fizyolojik kalp pili uygulaması sonrasında anlamlı değişim görülmedi.
Anahtar kelime/er.- Fizyolojik
çapt, sol ventrikül çapı
kalıCI
kalp pili, sol atriyum
Bradikardi tedavisinde, VVI kalp pilleri s ıklıkla kullanılmaktadır. Ancak VVI kalp pilleri atriyoventritarih: I2 Mart, revizyon 4 Mayıs I999
adresi: Dr. !zzet Erdinler 59 Ada Manolya Apt 4, SB
Kat: 2 No: 24 Ataşehir 1 Istanbul
* Bu çalışına I0- I3 Ekim tarihleri aras ında Antalya'da düzenlenen XIV. Ulusal Kardiyoloji Kongresinde posterbildiri olarak suAlındığı
Yazı şma
nulmuştur.
420
küler (AV) senkron çalı şın a özelliğine sahip değ il ­
dir. Bu nedenle atriyal yük artışı, kalı cı pil sendromu, s istemik tromboembolizim gibi sorunlara yol
açabilir ( t-6) . AV senkron ça lı ş m a özel liğine sahip
fizyolojik kalıcı kalp pilleri (AAI, DDD gibi) VVT
kalp pillerine kıyasla sistemik hemodinanıi üzerinde
olumlu etki gösterirler. Ancak fizyolojik kalıcı kalp
pillerinin kalp boyutlan üzerine olan etkile ri bütünüyle değerlendirilnı emiştir. Bu konuda yap ıl an çalışmalardan elde edilen sonuçlar birbirle ri ile çeliş­
ınektedi r {7-10).
Bu ça lışmada, fizyolojik k alı c ı kalp pili ile tedavi
edilen AV tam blok! u hastalarda, sol atriyuın ve sol
ventrikül diyastolik çap l arının zamana göre de ğ i ­
şimlerini ve çap değişimleri ile pulmoner kapiller tı ­
kalı basınç ve kalp debis i arasındaki iliş k i y i araştır­
dık.
MATERYEL ve METOD
Çalı şma Siyami Ersek Göğü s Kalp ve Damar Cerrahisi
Merkezinde Mart-Temmuz 1998 tarihleri arasında gerçekleştirildi. AV tam blok nedeni ile merkezim ize ya tırılan
lO'u erkek, 6'sı kad ın yaş ortalaması 67,7±15,4 (27-85 yaş­
ları arasında) olan ardı şık 16 hasta çalışmaya dahil edild i.
Has ta ları n tümünde DDD kalıcı kalp pili tak ı lma indikasyonu mevcuttu.
Hastalarda femoral ven yolu ile geçici sağ ventriküler kalp
pili yerleştirildikten sonra ekokardiyografik inceleme yapıldı. DDD kalıcı kalp pili yerleş tiri ldikten ve gerekli ölçümler yap ıldıktan 24 saat sonra ekokardiyografik inceleme tekrarlandı. Bu inceleme ile, sol atriyum çapı ve sol
ventrikül diyastolik çapı M-ınod ekokardiyografi ile Amerikan Ekokard iyografi Cemiyetinin önerdiği ( l l ) şek ilde ölçüldü. Ölç ümler hastalar isıirahat cluruınundayken yapıldı.
Sol atriyum ve sol ventrikül diyastol ik çap ölçümleri, birbirini izleyen üç vuruda belirlenen değerlerin ortalam ası
alınarak elele edildi. Bulunan değerl er vücut yüzey al anına
bölünerek sol atriyum çap indeksi (S AÇİ=mmfın2) ve sol
ventrikül diyastolik çap indeksi (SVDÇİ=mm/m2) olarak
ifade edildi. Tüm ekokarcliyografik incelemeler, hastaların
klinik durumları hakkında bilgisi olmayan ay nı gözlemci
i. Erdin/er ve ark.: Fizyolojik Kalicı Kalp Pili Uygulaması Sonrası Sol Atriyunı ve Sol Ventrikiil Çaplan
t arafı ndan,
Vingmed C PM 750 ekokard iyografi
cihazı
ile
yap ı ldı.
hastanın
16
tümünde azalma gösterdi. Fizyolojik kakalp pili uyg u lamas ı ile 14±6.8 mmHg'dan
8.7±6.9 mmHg'ya azald ı (p<O.OOI), (Şekil 1).
lı c ı
Fizyolojik kal ıcı kalp pi li (D DD) yerleşti rilmeden ö nce,
sağ ventriküler geçici kalp pili I 5 dakika süreyle 70 vuru/dk sabit h ı z ı yla çalıştırı ldı. Femoral ven yoluyla yerleş­
tirilen Swan-Ganz katateri ile pulmoner kapiller tı kalı bas ıııc ı (PKT B = mmHg) tespit edildi. Aynı anda pulmoner
arte rden ve femoral arterden kan al ıııarak Fick metodu ilc
kalp debisi (KD=L/dk) ölçü ld ü. Ay nı iş lem ve ölçümler,
fizyoloj ik kalp pili ye rleştiril dikten ve 70-80 vuru/dk hı­
zında 15 dakika süreyle DDD şek linde çalı ştırıldıktan sonra da tek rarl and ı. D DD ka lp pilinin AV gecikmesi 150
msn o larak tüm hastalarda sabit tutuldu. Swan-Ganz katateri ile yap ı l an ölçümler üç defa yapılarak ortal amas ı alı n­
d ı. Ay rıca kalp debis i ö lçümleri de en az iki ayrı kan örneğinin onalaması a lı narak yapıld ı.
Hastalar o n alama 62 g ün izleme aralığı (45-92 gün) takip
edildikten sonra, yu karıda belirtilen şekilde ekokardiyogra fı k incelemeler tek ra rlandı.
i statiksel analiz
ortalama ± standart sapma, kalitatif
% o larak ifade edildi. Aynı hastadan e lde edilen parametrelerdeki deği ş im anal izi için Student-t testi
kullanı ldı. Değ işken çiftler a ras ındaki i li şki yi belirlemek
için regresyon ve korelasyon analizi yap ıldı. P değerinin
<0.05 olmas ı anl am lı o larak kabul edildi.
Kantitatif
Sağ ventriküle r geçici kalp pili u ygulamas ı s ı rası nda
ölçülen SAÇİ 23.5±2.7 mmfm2 değerinden 24 saatlik fizyolojik ka lı c ı kalp pili uygu l am as ı sonras ı nda
20.2±3.6 mmJmı ye aza l dı (p<0.005) (Şe ki l 2).
SAÇİ'deki deği şim -% 14 o larak tespit edildi. F izyolojik ka lp pili uygulamas ı sonras ında SV DÇİ
33.3±2.5 mm/m2'den 32.7±1.9 mm/ m2'ye aza l dı.
SYDÇİ'deki değişim istatisti ksel olarak an l amlı değ i ldi. (Şekil 3).
Fizyolojik kalı cı kalp pili uygu l aması sonrasında
PTKB'deki azalma ile, 24 saat sonunda bul unan
SAÇİ değerindeki azalma arasında anl amlı korelasyon (r=0.82 p<0.05) saptan dı , (Şekil 4).
değişkenler
değişkenler
kalp pilinin 24 saatlik uyg u lanması sonrasında ölçülen SAÇİ değeri 20.2±3.6 mın/m2 iken,
ortalama 62 günlük (45-92 gün) izle me süresi sonrasında ö lç ülen SAÇİ değeri 18.3±5.04 mın/nı2 bulundu. Bu iki değer aras ındaki fark istatiksel olarak anlam lı değ ild i (p=0.23). (Şekil 5).
DDD
kal ıcı
BUL G ULAR
Sağ
ventri küler geçic i kalp pili u ygul am ası sıras ında
kalp debisi 3.6±0.3 L/dk, fizyo lojik ka lıc ı kalp pili
uygu lamas ı sıras ı nda ise 4.1±0.3 L/dk (p<O.OOI)
olarak saptandı. Kalp debisinde artış oranı fizyolojik
ka lı c ı kalp pili sonrası % 14 olarak belirlendi. PKTB
TARTIŞMA
1911 yılında Gesell ilk olarak atriyal sistolün önemini vurgulamıştır (12). Bu araştırmacı, atriyal kası l ına­
nın ventriküler doluşu ve atım hacmini %50'ye varan
p<O.OOl
35-r------------r
4;5-
4
2ll
0>25
I
E 20 -
E
.........
CD
t-
3;5·
.........
..::.::.
3:.
::ı_
Z5 ·
o
':::L
2.
'O
..........
15
fi: 10
5
o~----------~
5·
4,5
4
3,5
.3
2,5
5-
1
2
1',5
t
o;5
1,5
p<O.OOl
0,5
o
o
.wr
Şekil
L VVI ve DDD pil cıkisi ilc kalp debisi (KD) ve pulmoner kapiller lıkalı
1'
basıncı
(PKTB)
000
değişimi
421
Tiirk Kardiyol Dem Arş 1999; 27:420-424
-10
r =0.82
p<O.OS
ı
E
25
S2
a:
w
i
1: 1+-------~-+--0-5------4
Şek i i
2. VV! ve DDD pil
(SAÇI) değ i şim .
cıki si
1XD
ile sol
aıriyal
çap indeksincieki
40.-~----------------~
:=::-t&sı
N
.§ 30
E
.§.
>
CIJ
•
i
Wl
o.
c
ee
~ ı
15
.35
ca
25
25
20
. 20
i
i
•• i
-2
l
-4
• ••
••
i
o ,
<(
o
1
~ı
20
E
..........
o
o
l
30 +
i'
2
4
6
8
•
•
ı
ı
~ 6
•••
•
-8
-10
PTKB FARKI
Şekil
4. Pulmoner kapiller lıkal ı basıncı ndaki (PKTB) değişim
ile, sol aıriyu m çap indeksi (SAÇI) değişimi arasındaki ilişki görülmektedir.
VVI kalp pili ile ted av i edilen hastalarda, atriyal yük
artabi lir ( 14,15) ve sol atriya l çap sıkl ıkla geniş l er.
Çünkü VVI kalp pili, AV senkroni zasyon öze lliğine
sahip değildir (8,17). VVI kalp pili ile tedavi edilen
hastalarda, atr iyal kas ılm a zaman ı v urudan vuruya
değ i şeb ilir. Atriyal kasılma ventrikülün doluş fazın­
da olursa atriyal y ük azalırken, ventrikülün kasılına
fazında olursa atriyal yük artar. Öte yandan retrograd ventriküloatriyal ileti va rlı ğ ı kalp debisini daha
fazla düşü rülebilir. Retrog racl ventriküloatriyal ileti
varlığına benzer şekilde, venlrikül ve atriyum ayn ı
anda u ya rıldı ğ ınd a retrog racl iletinin ol m adığ ı durumdaki ventriküle r uyarıma göre kan ba sınc ı ve
kalp debisi daha fazla azalmaktadır. Ayrıca sağ ve
sol atriyal doluş basınç l arı da daha fazla artmaktadır
( 16). Fi zyolojik kalp pili ise AV senkronizasyonu
sağlay arak
atriyal yükü azaltır ve kalp fonksiyonları­
nı düzeltir ( 18, 19). AV senkroni varl ığ ında atriyal
15+----------+----------+ 15
Şekil 3. VVI ve DDD pil eıkisi ile sol
dcksindeki (SVDÇI) değişim.
venırikül diyasıol ik
çap in-
oranlarda arttırd ı ğın ı gös termi ş tir. Hayvan deneylerinde uygun zamanda ol u şan atriyal sis tolün ventriküler doluşu kuvvetl endirdiği, kalp debisini de % 1060 oranında arttırdığı gösterilmiştir ( 13)_ Bu sonuçlar,
insanlar üzerinde yapıla n çalışmalarla da doğrulan­
ınıştır ( 14)_ Gerçekten de, uygun zamanlı atriyal sisto! ortalama atriya l basıncın düş ük k almasını sağ l ar
ve bunun sonuc unda venöz dönü ş kolaylaşır, ön yük
ve kalp performans ı en üst düzeyde gerçekleşir.
422
fonksiyon, ventrikü ler fonksiyond aki bozu l ma y ı
koınpa n se edebilir. Çal ı şmamızda, fi zyoloj ik ka lı cı
kalp pi li nin ye rleştir i lm esi ni izleyerek istirahatte ve
s ırt üs tü yatar pozisyonda baz ı hemodinamik parametre lerde düzelme gözlenmi ş t i r. Ka lp debisi, sağ
ventriküler kalp pili uygulamasına göre o/o 14 oranın ­
da artmıştır. Pulmoner kapiller tıkalı bas ın c ı ise anlamlı derecede azalmıştır.
Fizyoloj ik
kalıcı
kalp pili her zaman
PKTB 'nı
azalt-
mamaktadır. Özellikle koroner kalp hastalığı ve kalp
yetersizliği
olan hastalarda fizyoloj ik kalıc ı kalp pi li
ve akut sol ka lp yetm ezliğ in e
yol açmaktad ır. B izim çal ı şma grubumuzcia bu özelPKTB 'n ı arttırmakta
i. Erdin/er ve ark.: Fizyolojik KalıCI Kalp Pili Uygulamasi Sonrast Sol Arriyum ve Sol \lenrrikiil Çaplan
liklere sahip hasta yoktu ancak Ishikowa ve ark. (7)
bu nitelikleri gösteren iki hasta ta-
yaptığı çalı şmada
nımlanmış tır.
Atriyal duvarlar ince ve gen iş l eyebilme özelliğine
sahiptir. Sol atriyum, atriyal basınç veya hacimdeki
ani değişikliklerden kolaylıkl a etkilenir. Sol atriyum,
uzun süreli aşırı basınç veya hacim yükünde kalırsa
fibrozis gibi yapısa l değişiklikler gelişebilir (20). Bu
durumda etkili kalp pili uygul amas ın a rağmen sol atriyum çapı hemen değişmeyebilir (2 1). Köpekler üzerinde yapıl an bir çalı şmada, akut ınİyokard enfarktüsü sonrası sol ventrikül d iyastol sonu basıncı ile sol
atriyal boyutlardaki değ i şim arasında lineer korelasyon tespit edilmiştir (22), Çalışmamızda, sol atriyal
çap indeksinin, fizyolojik kalp pili çalışmaya başla­
dıktan sonra anlamlı derecede küçüldüğü tespit edilmişti r. SAÇİ'deki küçülme ile PKTB'daki değişim
a ras ınd a an l am lı pozitif korelasyon mevcu ttur.
SAÇİ'deki değişim PKTB'daki değişimi yansıtır gibi
görünmektedir.
Sol atriyal çapdaki küçülme zamanı önemlidir. Çalı şmamı zda, sol atriyal çapda fizyolojik kalp pili uygulamasının 24. saatinde küçülme be l irl enmişti r.
Önceki bir çalışmada (7) sol atriyal çaptaki küçü lmenin, fizyolojik kalp pili uygulamas ının 1. dakikası
içinge başladığı ve sonra bir plato çizdiği belirtilmektedir. Gerçekten de bizim çal ı şmam ı zda ortalama 62 gü nlük izlem süresinde, başlangıçtaki SAÇİ
ölçüm değerlerine göre an l amlı değişiklik saptanmamıştır.
Sol atriyum
çapında
azalma, sol atriyal yükün azalF izyolojik kalp pilinin atriyal fibrilasyon ve sistemik tromboemboli zme karşı koruyucu
etkilerinin sol atriyal çap azalmasına bağlı olması
muhtemeldir.
masına bağlıdır.
Çalışmamızda
fizyolojik kalp pili
yerleştirilmesin­
den sonra SVDÇİ'de anlamlı değişiklik saptanmamıştı r. Bu bulgu daha önce yapılmış iki çalı şınadaki
so nuçlarla uyumludur (7,8) . Fizyolojik kalp pilinin
sol ventrikül diyastolik çapı üzerindeki etkileri çeşit­
lidir. En önemli etki bradikardinin düzeltilmesidir.
Bradikardinin devam ı durumunda insanlarda sını rlı­
da olsa ventriküler ddatasyon ve hipertrofi geli ş ir
(23) .
Etkili ve doğru zamanlı atriyal katk ı ise, diyastol sonunda sol ventrikü l çapın da büyümeye yol açabilir.
VVI pil, DDD piline değ i ştirildiğinde sol ventrikül
diyastol çapında azalma olan hastalar mevcuttur.
Ancak yapılan ça lı şmalarda görüş birliği yoktur. Bazı çalışmalarda (9, 10) VVI ve AAI kalp pilleri ile sol
ventrikül diyastol çapı nda artış bildirilirken, diğerl e­
rinde ise (24,25) VVI ve VVIR pil modları ile sol
ventrikül diyastol çapında azalma bildirilm iştir.
Fizyolojik kalp pili yerleştirile n hasta larda, pilin sistemik heınodinaıniye katkısını Swan-Ganz katateri
ile cleğerl e ndirm e k ve izlemek, u ygu l aması zor, zaman a lıcı ve riskli bir yönteındir. Bu çalışınanın sonuçları, SAÇİ ile PKTB değişi mleri arasında pozitif
korelasyonu göstermiştir. PKTB'da fi zyolojik kalp
p ili yerleştirilmesinden sonra ol uşan d eğ işiklikleri
ekokardiyografik olarak sol atri yum boyutların ın
ölç ülmesiyle tahmin etmek mümkündür. Bu nedenle
fi zyolojik kalp pili yerleştirilmesi so nrası ekokardiyografik olarak sol atriyum çapındak i değ işi min
takip edil mesi hemodinamik deği ş i kl i kler i ve pil
etkinliğini be lirle mede s ınırlı fakat girişimse l
olmayan, kolay uygulanabilir bir yöntemd ir. Bizim
çalı şmam ızda ö l çtüğümüz hemod inam ik parametreler bir kalıcı kalp pili çeşidinin üstünlüğünü beli rlemede önemli ancak yeterli değildir. Bu amaçla değ i ­
şik parametrelerin değerlendirilmesine ihtiyaç vardır
(26),
KAYNAKLAR
1. Fairfax AJ, Lamvert CD, Leatham A: Systenıic eın­
bolisnı in chron ic s inoaır ial disorder. N Engl J Med I 976;
295: 190- 192
2. Sarnet P, Castillo C, Berntein WH: Henıodynanı ic sequelae of atrial, ventricular and sequential atrioventricular
pacing in cardiac patients. Am 1-leart J I 966; 72: 725-729
3. Vela M, Mason DT, Awan NA, et a l: Improve;ııent of
sympıom s in patienıs with sick sinus syndrome by spon taneous development of stable atrial fibrillation. Br I-Jean J
1977; 39: 160-167
4. Van Heınel NM, Rieınpst A, Bakeına H, et al: Long
term follo w-up after pacemaker implantation in sick sinus
syndrome. PACE ı 98 I; 4: 8- I 3
5. Nisimura RA, Gersh BJ, Vlieststra MJ, et a l: Hemodynamic and symptomaıic consequcnces of ventricular
pacing. PACE ı 982; 5: 903-9ı9
6.
A usubeı
lnterıı
A, Furman S: Tlıe pacemaker syndrome. Ann
Med ı 985; ı 03: 420-429
7. lskhiawa T, Kimura K, Yashimura H, et al: Acute
changes in ·left atriaı anel ıeft ventricu lar diameters afıcr
plıysiological pacing. PACE ı 996; 19: ı43-149
423
Tiirk Kardiyo/ Dem
Arş
1999; 27: 420-424
8. l s khiawa T, Kimura K , Sumita S, et al: Left
aıri a l and
left vcntricular diameters in patients treated with pacemakers. Eur JCPE 1994; 4: 46-52
9. Nielsen J , Andersen H , Thoınse n P, Thusen L, M ortensen P, et al: Heart failu rc and echocardiographic changes during long terın fo llow-up o f patients with s ick sin us
syndrome randomized to singlc cham ber atrial or ventricular paing. Circulation 1_998; 97: 987-995
10. Mohan JC, Sethi KK, A rora R , Khalilulla h M:
18. Kruse I, Arnınan K, C onradson TB, et al: A comparis ia n o f acute and long ternı henı oely n a mic effecıs of
ventricular inhibitcd and atrial synchrono us ventriculcr inhibited pacing . Circulation 1982; 846-855
19. Sasahi Y, S himotori M , A kahone K: Lo n g-ternı follow-up of patients w iıh sick s inus synd rome. A comparison of elinical aspccıs among unpaccd, vcntricular inhibited paced and physiologically paced g roups. PACE 1988;
ı 1: 1575-1583
Conıparati vc
evoluation of left vcntricular fu nction in sick
s inus syndrome on diffcrcnt long terın pacing nıodcs. Inelian Hcart J 1994; 46 : 303-306
20. Mats uda Y, Toma Y, O gawa H : ı nıportance of lcft
atrial function in patients w ith nıyocardial infarct ion. Circulation 1983; 67: 566-57 1
ll. Sahn DJ, De Maria A, Kisslo J, Weyman A: Reconı­
mendations regarding quantitation in M-mode echocardiography: results of a survey of echocardiographic ıncasu­
rements. Circulation 1978; 58: 1072- 1083
21. Sau ter HJ , Dodge HT, Johnston RR : The relations-
12. Labovitz A , Willia ms G, Reed R , Kenned y H : Noninvasive assess nı ent o f paccnıake r henıodynanı i cs by
Doppler echocardiography: İnıportance of lcft atrial size.
J A nı Coll Cardio l 1985; 6 : 196-200
13. Mitchell JH, Gupta DN, Payne RM : I nfluence of atr ial systole o n effective ventricular stroke
Res 1965; 17: 11 - 18
volunıe.
Circ
14. Sarnet P, Cas tillo C, Berns tein W H : Henıodynanıic
consequences seq uent ial at riovenıricu l ar paci ng Am J
Card 1968; 2 1:207-2 12
15. Van Meheler R, Hagemeijer F, De Boer H: A trioventricular anel ve ntricu loatrial synıptomati c s inus node
dysfunction PACE 1983; 6: 13-2 1
16. E llenbogen K A, Thames MD, Mohanty PK: New
insight into pacemaker syndrome gained from henıody n a­
nı ic, humoral and vascul ar responses during ventriculoatrial pacing. A nı J Cardiol 1990; 65: 53-59
17. Sahadamis CL, Popadopoulos J , Giannacoulis A:
The le ft atrial size in patienıs with permanent cardiac pacenıakcrs . Acta Cardiol 1988; 18: 425-430
424
hip of lcft atrial prcssure and vo l unıc in paticnts with
disease. Anı Hcart J 1964; 67: 635-642
hcıu·t
22. H acndehen RV, Povzhitkow M, Meerboum S: Evoluation of left vcnı ricular end diastolic prcssure by lcft atr ial two elimenlionaJ echocardiography. Anı Heart J 1982;
104: 740-745
23. J a nosik D, La b ovitz A: Basic phys io logy of cardiac
pacing KA Ellenbogen, GN Kay, BL Wi lkoff (eds): Clinical Cardiac Pacing, Philadelphia W. B Sauııdcrs Company,
1995 page: 371
24. Faer estra nd S, Ohm O J : A time related study by
D oppler anel M-modc cchocareliography of henıodyna­
nı ics, heart size and AV valvular function during activity
sensing ra te respons ive ventric ular pacing . PACE 1987;
10 : 507-5 16
25. Kris tensson BE, Arnınon K , SMerdgard P, Ryden
L : Phys iological versus sing le rate vcntricular pacing: a
double blind cross-over study. PACE 1985; 8: 73-84
26. Gilligan D, M a rillo C, Wood M , et a l: Henıodyna­
mics of Pacing: New aspects and Unresolvcd lssucs. Barold S, Mugica J (eds): Recent Advances in Card iac Pac ing, A rnı o n k NY , Futura Pub li shing Com pany, 1998;
sayfa 3-34