Prof. Dr. Dilek Yılmazbayhan Patoloji Anabilim Dalı Solunum Sistemi Ders Notları 2016-17 İstanbul Tıp Fakültesi ÜST SOLUNUM SİSTEMİ PATOLOJİSİ: Ders Planı: Burun, paranazal sinüsler ve nazofarenks: - Anatomi - İnflamatuar lezyonlar - İnfeksiyöz rinit - Allerjik rinit - Kronik rinit - Sinüzit - Tüberküloz - Lepra - Rinoskleroma - Wegener granülomatozu - Sarkoidoz - Mukosel - Non neoplastik lezyonlar - Polip - Papillom - Neoplastik lezyonlar - Skuamöz hücreli karsinom - Adenokarsinom - Nöral, nöroekdodermal ve nöroendokrin tümörler - Diğer tümörler Larenks - Anatomi - İnflamatuar lezyonlar - Vokal kord polibi - Papillom - Granüler hücreli tümör - Preneoplastik lezyonlar - Neoplastik lezyonlar - Skuamöz hücreli karsinom - Metastatik tümörler - Mezenkimal tümörler 1 BURUN, PARANAZAL SİNÜSLER VE NAZOFARENKS Bu bölge çok sayıda benign ve malign lezyonun görüldüğü bir bölgedir. ANATOMİ: NAZAL KAVİTE: Nazal kavite nazal septum ile iki bölüme ayrılmıştır. Superiorda dar, inferiorda geniş yerleşmiş iki üçgen şeklindedir. Ön bölüme vestibulum denir. Koana arka sınır, nazofarenksten ayırım yeridir. Nazal turbinateler yan duvarları, kribriform plate üst duvarı oluşturur. Vestibülün alt kısmı adneksler ve kıl folikülleri içeren deri ile örtülüdür. Burun boşluğu vestibül ve en üst kısım dışında, vaskülarize silyalı silendrik epitel ile örtülüdür. Bu mukoza paranazal sinüsler ile bağlantılı olarak “schneidarian membran” olarak adlandırılır. Mukoza yüzeyinde goblet hücreleri yer alır ve submukozal seromüköz glandların salgıları duktuslar ile yüzeye iletilir. Skuamöz metaplazi oldukça sık rastlanan bir bulgudur. Nazal septumun üst üçte biri, üst turbinate ve kribriform plate daha ince olfaktor mukoza ile örtülmüştür. Bu mukoza embryonik dönemde respiratuar mukozadan oluşmuştur. Bu mukozanın özel olarak farklılaşmış reseptör hücreleri nöroendokrin diferansiyasyon gösterirler ve santral sinir sistemi ile bağlantılıdırlar. İnfantilde düzgün olan mukoza, ileri yaşlarda atrofiye uğrar ve solunum epitel adacıkları görülür. PARANAZAL SİNÜSLER: Paranazal sinüsler komşu kemiklere doğru yayılan divertikül biçimindedir. Etmoid sinüs fötal hayatta gelişmeye başlar ve doğumda tam olarak gelişmiştir. Frontal, maksiller ve sfenoid sinüsler ise doğumda rudimenter olarak bulunur. Maksiller ve sfenoid sinüs hızla gelişir ve çocukluk çağında adult formuna ulaşır. Frontal sinüs puberteye kadar büyümeye devam eder. Paranazal sinüs mukozası nazal kavite ile devamlıdır ve psödostratifiye silyalı silendrik epitel ile döşelidir. Kalınlığı nazal mukozanın yarısı kadardır ve daha az goblet hücresi ve seromüköz gland içerir. NAZOFARENKS: Yumuşak damağın üst ve arka kısmıdır. Ön, arka ve yan duvarları vardır. Ön duvar burnun arkasına açılır (koana). Arka duvar kafa tabanı ile komşudur ve orofarenkse açılır. Östaki tübünün ağzı yan duvarda yer alır ve arka kısmı Rosenmüller çukuru olarak isimlendirilir. Erişkinde nazofarengeal mukoza yaklaşık 50 santimetrekaredir ve % 60 ı skuamöz epitel, kalanı silyalı silendrik epitel ile döşelidir. Skuamöz epitel ön ve arka duvarların alt yarısını ve yan duvarların ön yarısını örter. Silyer epitel nazal koana ve arka duvarın tavanını örter. Arka yan duvarlar ve arka duvarın orta kısmı, skuamöz- silyer epitel adacıkları ile örtülüdür. Fokal transisyonel veya intermedyer epitel alanları vardır. Intermedyer epitel nazo-orofarenks geçişinde daha belirgindir. Seromüköz glandlarda onkositik metaplazi sık görülür. İNFLAMATUAR LEZYONLAR: İNFEKSİYONLAR: 2 Cerrahi patolojide bu bölgenin viral ve bakteriyel infeksiyonlarına ait biyopsilere pek rastlanmaz. Destrüktif infeksiyonlar oluşur. Çeşitli fungal infeksiyonlar görülebilir. En sık mukormikoz ve aspergillus infeksiyonları olur. İnfeksiyöz rinit: Virüslerle oluşur. Adenovirüs, echovirüs ve rhinovirüsler en sık görülen etkenlerdir. Başlangıç akut dönemde, mukoza kalın, ödemli ve kırmızıdır. Nazal kavite daralmış, turbinler genişlemiştir. Seröz bir akıntı vardır. Faringotonsillite dönüşerek infeksiyon genişler. Sekonder bakteriyel infeksiyon eklenebilir ve akıntı mükopürülan hale dönüşebilir. Bir hafta içersinde iyileşir. Allerjik rinit: Hipersensivite reaksiyonudur. Polenler, mantarlar, hayvansal allerjenler, tozlar neden olabilir. İmmünglobülin-E kaynaklı erken ve geç reaksiyon oluşur. Mukozal ödem, hiperemi, mukus sekresyonu, eozinofil infiltrasyonu ile karakterlidir. Kronik rinit: Tekrarlayan akut viral ve allerjik infeksiyonlara bağlı gelişir. Mukozada ülserasyon, nötrofil, lenfosit, plazmasitlerden oluşan iltihabi infiltrasyon görülür. Sinüzit: Genellikle akut ve kronik rinitin komplikasyonu sonucu gelişir. Maksiller sinüzit ise sinüsün kemik tabanı yolu ile oral kaynaklı infeksiyonlara maruz kalır. Patoloji drenaj yetersizliği ile gelişir ve süpürasyon ortaya çıkar. Akımın süpürasyon olmadan kesilmesi, mukosel olarak isimlendirilen mukus birikimine yol açabilir. Mukosel daha çok frontal ve ön etmoidal sinüste görülür. Kronik sinüzit akut sinüzitin komplikasyonu sonucunda ortaya çıkar. Mikst infeksiyöz etkenler görülür. Orbitaya yayılım, osteomiyelit, dural venöz sinüslerde septik tromboflebite yol açabilir. Tüberküloz: Sık görülmez. Hematojen yayım ile ortaya çıkar. Septum ve alt turbinde ülseröz ve polipoid lezyon olabilir. Septal perforasyon görülebilir. Mikroskopik olarak zor görülen, kötü organize olmuş, belirgin nekroz içermeyen granülomlar görülür. Lepra: Nazal mukoza Lepralı insanların % 95 inde tutulur. Bazen de hastalığın ilk belirtisidir. Septum ve alt turbin sık tutulur. Erken dönemde plazma hücreleri baskındır, az miktarda lenfosit ve histiyosit görülür. Geç dönemde köpüksü histiyositler baskın hale gelir. Bu bölgede granülomların ön planda olduğu tüberküloid form daha nadirdir. Rinoskleroma: 3 Lepra ile karışır. Köpüksü histiyositler (Mikulicz hücreleri) ve plazma hücrelerinden oluşan bir iltihabi infiltrasyon vardır. Leprada asit fast organizmalar görülürken, burada gramnegatif basiller (Klebsiella rhinoscleroma) görülür. Letal midline granülom: Bu bir patolojik tanım değildir. Son yıllarda bu tanım artık kullanılmamaktadır. Klinik olarak bu başlık altında üst solunum yolunda destrüktif mukozal lezyonlar oluşturan iki antite yer alır. Wegener granülomatozu, anjiosentrik lenfoma. Letal midline granülom olarak isimlendirilen lezyon artık lenfoma olarak değerlendirilmektedir. Klinik olarak rinore, sinüs ağrısı, otitis media, mastoidit bulguları ile başlar. Ülserasyon görülür. Lenfomada nazal septumda perforasyon ve kemikte destrüksiyon görülür. Wegener granülomatozu: Küçük arter, ven ve arteriollerde nekrotizan vaskülit ile karakterizedir. İltihabi infiltrasyon damar cidarını infiltre eder. Elastik lif boyaları ile damar duvarı daha rahat görülebilir. Akut iltihaptan iyileşmiş forma kadar her yaşta vaskülit, trombüs organizasyonu ve fibrinoid nekroz görülebilir. Çevrede lenfosit, plazmasit ve histiyositler değişen oranlarda yer alır. Multinükleer dev hücreler görülebilir. Koagülasyon nekrozu görülür ve hücre artıkları içerebilir. Nekroz geniş alanlarda jeografik veya odaklar halinde olabilir. Sıklıkla birlikte görülen akciğer ve böbrek tutulumu araştırılmalıdır. Sarkoidoz: Sarkoidozlu hastaların % 5 inde tutulur. Nekroz içermeyen granülomlar ile karakterizedir. Mukosel: Tükrük glandlarının ostiumun ağzının tıkanması sonucunda oluşur. Neden iltihap, travma, osteom, tümör olabilir. 2/3 vaka frontal sinüste, kalanı ön etmoid sinüste görülür. NON NEOPLASTİK LEZYONLAR: NAZAL POLİP: Non neoplastik epitelyal ve stromal proliferasyonlardır. Multipl, bilateral olabilir, nazal kavite ve paranazal sinüslerde görülebilir. Makroskopik olarak mukoza ile örtülü, ödemli parlak kesit yüzeyine sahip lezyonlardır. Mikroskopik olarak yüzeyde mukoza görülür. Bazal membran kalınlaşmış olabilir. Submukozada ödem, non spesifik iltihabi infiltrasyon, seromüköz glandlar izlenir. Allerjik etyolojide eozinofil polimorflar baskındır. Bazan poliplerin stromasında sarkom ile karışmaya yol açabilecek düzeyde atipi görülür. Bu lezyonlar “Stromal atipi gösteren polip” olarak adlandırılır. SKUAMÖZ VE SCHNEIDERIAN PAPİLLOMLAR: Matür skuamöz epitel ile örtülü ve genellikle burun vestibülünden köken alan lezyonlardır. Mikroskopik özelliklerine göre değişik isimler verilmiştir. Fungiform papillom, inverted 4 papillom, onkositik schneiderian papillom gibi. Fungiform ve inverted tip “transizyonel hücreli papillom”, Onkositik schneiderian papillom “silendrik hücreli papillom” olarak da isimlendirilmektedir. Human papilloma Virüs (HPV) ile ilişki fungiform tipte belirgin, inverted tipte nadir olarak saptanmıştır. Silendrik tipte görülmemiştir. 30-50 yaşlarda, erkeklerde iki kez sık görülür. Sıklıkla nazal obstrüksiyon vardır. Kanama, ağrı, akıntı olabilir. Multifokal olabilir, bilateralite nadirdir. 1-2 yıl içersinde % 50-70 nüks eder. Üzerinde malignite gelişebilir. Makroskopik olarak yumuşak ya da sertçe, yüzeyi granüler veya girintili çıkıntılıdır. Fungiform papillom genellikle nazal septumdan, inverted papillom genellikle burun ve sinüslerin lateral duvarlarından köken alır. Mikroskopik olarak fungiform papillom stroması olan çıkıntılar, inverted tip yüzey epitelinden stromaya doğru gelişen invajinasyonlar oluşturur. Ancak fokal benzer odaklar görülebilir. Epitel skuamöz, silyalı silendrik, intermedyer ve mukus sekrete eden hücreler içerebilir. Mitoz nadir, genellikle bazal, parabazal yerleşimlidir. Yüzeyde de olabilir, ancak atipi göstermez. % 10 vakada nükleer pleomorfizm görülebilir. Epitel içersinde polimorf nüveli lökositler tek tek ya da abse formasyonunda görülebilir. Stroma fibröz, ödemli veya vasküler olabilir. Değişik oranlarda ve özellikte iltihap hücreleri içerebilir. İnflamatuar poliplerden farklı olarak seromüköz glandları içermez. Ayırıcı tanıda skuamöz hücreli karsinom gözönüne alınmalıdır. Silendrik hücreli papillomda hücrelerde onkositik değişiklikler, yüzeyde silendrik hücreler, hücrelerde mukus damlacıkları belirgindir. Ayırıcı tanıda inflamatuar polipler yer alır. Enine kesitlerde adenokarsinom ile karışabilir. Papillomlarda karsinom birlikteliği % 6-14 kadardır. Lezyonun karsinoma ilerlediği ya da karsinom ile birliktelik tartışmalıdır. NEOPLASTİK LEZYONLAR: SKUAMÖZ HÜCRELİ KARSİNOM: Burun ve Paranasal sinüsler: Baş boyun tümörlerinin % 3 ünü oluşturur. Etyolojide sigara içimi, nikel, krom, alkol ve radyum etkilidir. Kronik sinüzit skuamöz metaplaziye yol açar ve tümör riski oluşturabilir. HPV nin etkisi belirsizdir. Erkeklerde iki kez daha sıktır. 6-7. dekadda görülür. Obstrüksiyon, burun kanaması, burun akıntısı ve ağrı olabilir. Semptomları kronik sinüzit ile karışabilir. Prognoz evreye bağlıdır, lokal nüks sıktır. Diğer bölge tümörleri ile oldukça sık birlikte görülür. Mikroskopik olarak tümörler az ya da çok keratinizasyon gösterir. Nazofarengeal tipte indiferansiye karsinom çok nadirdir. Papillomlar ile ayırımında mitoz, nekroz, pleomorfizm önemlidir. Nadiren larinkstekine benzer iğsi hücreli ve verrüköz karsinom görülebilir. Nazofarenks: Amerika Birleşik Devletlerinde nazofarenks tümörlerinin başında karsinom dışı tümörler gelirken, doğu ülkelerinde karsinomlar ilk sırada yer almaktadır. Nazofarenks karsinomları skuamöz hücreli karsinom ağırlıklıdır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ–WHO-2005) sınıflamasında Keratinize skuamöz hücreli karsinom, non keratinize karsinom (Undiferansiye ve diferansiye tip) ve bazaloid skuamöz hücreli karsinom olarak üç gruba ayrılmıştır. 5 Klinik olarak en sık Östaki tübünün Rosenmüller çukuruna açıldığı bölgeden çıkar. İlk bulgular orta kulak tıkanıklığı, işitme kaybı ve lokal invazyona bağlı (baş ağrısı, kafa siniri invazyonu, burun kanaması) semptomlardır. Hastaların % 50-80 i servikal lenf nodu metastazı ile yakalanır. % 25 oranında metastaz bilateraldir. Keratinize tip erişkinde görülür. Non keratinize karsinom 2 ve 6. dekadlarda iki pik yapar. Erkeklerde 2.5-3 kez sık görülür. Radyoterapi esas tedavidir. Tip 1 tedaviye daha dirençlidir. 5 yıllık yaşam Stage I (nazofarenkste lokalize) de % 50-60, Stage II ( servikal nod invazyonu) de % 20-30, Stage III ( çevre doku invazyonu) de % 5-20 dir. Son yıllarda kombine radyoterapi ve kemoterapi ile sonuçların daha iyi olduğu bildirilmektedir. Çinlilerde sıklığı (HLA)-A2 ve HLA-BW 46 ile ilişkilidir. A kan grubunda olanlarda daha az görülür. Non keratinize ve indiferansiye tiplerde EBV ile ilişki saptanmıştır. Mikroskopik olarak, keratinize tip hücreler arası köprüler ve belirgin keratinizasyon ile karakterlidir. Nadiren adenoid ve akantolitik formlar da görülür. Non keratinize tipte keratinizasyon görülmez. Hücreler kaldırım taşı gibi dizilmiştir. Stromada lenfosit, plazmasit ve eozinofiller görülür. İndiferansiye nazofaringeal karsinomda (lenfoepitelyoma) da oval, veziküler nukleuslu, belirgin nukleoluslu, sitoplazma sınırları belirsiz hücreler sinsisyal bağlantılar oluşturur. Stromada lenfosit infiltrasyonu görülür. Bazan lenfomadan ayırımı oldukça güçtür. Özellikle lenf nodu metastazlarında yanıltıcı olabilir. Ayırıcı tanıda immünhistomkimyasal incelemeler gerekir. ADENOKARSİNOM: Sinonazal malignitelerin % 10-20 sini oluşturur. Tükrük bezi tipinde olan ve olmayan tümörleri olarak iki ana grup altında incelenir. Tükrük bezi tipinde Adenokarsinomlar: Adenoid kistik karsinom en sık görülür. Bu tümörün en sık görüldüğü lokalizasyon maksiller antrumdur. Nazal kavite, nazofarenks, etmoid ve sfenoid sinüslerde de görülür. İkinci sıklıkla mukoepidermoid karsinom görülür. Bu tümörler morfolojik ve klinik olarak tükrük bezinde görülen tümörlere benzer. Diğer adenokarsinomlar: Düşük dereceli adenokarsinomlar ve intestinal tip adenokarsinomlar olarak iki gruba ayrılır. Yüzey epitelinden çıkan düşük dereceli papiller adenokarsinomlar da tanımlanmıştır. Düşük dereceli adenokarsinomlar: Erkek ve kadınlarda eşit sıklıkta görülür. 9-75 yaşları arasında, ortalama 54 yaş civarında görülür. Nazal kavitede % 22, nazal septumda % 18, etmoid ve nazoetmoid sinüste % 30, maksiller ve nazomaksiller sinüste % 13, multipl olarak % 18 oranında görülür. Karsinojenlerle ilişkisi tanımlanmamıştır. Prognozu iyidir. Nüks % 30 oranında görülür. Metastaz nadirdir. Ölüm daha çok kontrol edilemeyen invazif hastalık nedeni ile olur. Morfolojik olarak oldukça heterojen bir grup oluştururlar. Yapısal ve hücresel olarak uniform lezyonlar olduğu için papillom ile karışabilir. Sırt sırta vermiş glandlar ve papiller yapılar görülebilir. Nukleuslar uniform, mitoz nadirdir. Ancak sık mitoz olan vakalar da bildirilmiştir. 6 İntraselüler ve ekstraselüler müsin görülür ve yüzey epiteli ile ilişkilidir. Bazofilik sitoplazmalı küçük asinüsler yapan tipleri de tanımlanmıştır. Bu tipi asinüs hücreli karsinomdan ayırmak güçtür. Ayırıcı tanıda intestinal tip adenokarsinomlar dikkate alınmalıdır. Bu tipte belirgin hücresel stratifikasyon, kolonik görünüm, pleomorfizm belirgindir. Prognozu da daha kötüdür. Schneiderian papillomlardan ayırımda şu noktalara dikkat edilmelidir. Papilomlar çok sıralıdır, gerçek glanduler lümen içermez ve stroma daha çok ve ödemlidir. İntestinal tip adenokarsinom: Adenoid kistik karsinomdan sonra bu bölgenin en sık görülen glandüler tümörüdür. Normal, adenomatöz, karsinomatöz intestinal mukozaya benzer. Tahta işçilerinde çok görüldüğü bildirilmiştir. Vakaların % 20 si tahta işçisidir. Bu popülasyonda normale göre 1000 kat fazla görülür. Deri işçilerinde de daha sık olduğu bildirilmiştir. İki popülasyonda minör klinik farklılıklar tanımlanmıştır. Toza maruz kalanlarda, erkeklerde ve etmoid sinüste daha sıktır. Prognoz biraz daha iyidir. Sporadik olanlarda kadınlarda ve maksiller antrumda daha sıktır. Prognoz daha kötüdür. Her iki tipte de lokal nüksler sıktır (%53), ölüm nedeni kontrol edilemeyen lokal invazyondur. %8 bölgesel lenf nodu, %13 uzak organ metastazı görülür. Morfolojik olarak, normal ve neoplastik intestinal ve kolonik mukozaya benzer. Goblet, paneth, argentafin hücreler, iyi forme olmuş villus yapıları, muskularis mukoza varlığı görülebilir. Papiller tümörler invazif veya intramukozal olabilir. En sık görülen tipi kolonik adenokarsinoma benzer. Işık mikroskopisi yanısıra, ultrastrüktürel ve immünohistokimyasal özellikler de benzerdir. Nadir bir tip olmakla birlikte villöz adenoma benzer tip, papillom ile karışabilir. İmmünohistokimyasal özellikleri de benzer olmakla birlikte, bir çalışmada primer tümörlerin CEA (karsinoembryonik antijen) ile daha kuvvetli boyandığı ve daha çok nöroendokrin diferansiasyon gösterdiği gösterilmiştir. Ancak primer gastrointestinal tümörlerin ilk kez sinonazal tümör ile ortaya çıktığı vakalar vardır. Bu nedenle primer tanısı konmadan önce gastrointestinal sistem dikkatlice araştırılmalıdır. NÖRAL, NÖROEKTODERMAL VE NÖROENDOKRİN TÜMÖRLER: Olfaktor nöroblastom: Nadir görülür. Nazal kavitenin superiorunda yer alan olfaktor mukozadan çıkar. Estezyonöroblastom, estzyonörositom, estezyonörom, estezyonöroepitelyoma olarak da isimlendirilmiştir. Lokalizasyonu nedeni ile bu şekilde isimlendirilmiştir. Embryolojik olarak mitotik aktif rezerv hücreler nöronal ve epitelyal diferensiyasyon gösterme yeteneğine sahiptir. Erişkinde sustentaküler hücreleri rezerv hücreler oluşturur. Ancak nöronal hücrelerin rejenerasyon kapasitesi bilinmemektedir. Klinik bulgu oluşturmayan düşük doz katekolamin sekresyonu, hipertansiyon ve hiponatremiye yol açan vazopressin sekresyonu gösteren vakalar bildirilmiştir. 15 ve 55 yaşlarında iki pik yapmak üzere geniş bir yaş aralığında görülür. Obstruksiyon ve kanama bulguları ile ortaya çıkar. Nazal kavite veya etmoid sinüste büyük polipoid kitle görülür. Kadish evreleme sistemine göre: Evre A: Nazal kavitede sınırlı Evre B: Nazal kavite ve paranazal sinüslerde 7 Evre C: Bu alanlar dışına lokal ve uzak yayılım En sık Evre B de yakalanır. Prognoz bazı çalışmalarda evreye, bazı çalışmalarda komplet rezeksiyona bağlı bulunmuştur. Bazı çalışmalarda epitelyal- nöronal diferansiyasyon prognoz ile bağlantılı bulunmuştur. Cerrahi ve/veya RT ve KT yapılmalıdır. Nüks % 68, nodal tutulum % 22, uzak metastaz % 16 oranında görülür. Morfolojik olarak, hücreler ezilme artefaktı içerebildikleri için küçük biyopsi ve frozenda tanı zorluğu olabilir. Morfolojik olarak iki ana tipte görülür. Genellikle stroma ile ayrılmış düzensiz, iyi sınırlı hücre toplulukları, daha nadir olarak vaskülarize gevşek stromada tabaka oluşturan hücreler görülür. Hücreler küçük, yuvarlak nukleuslu, ince- kaba kromatin yapısına sahip, dar sitoplazmalıdır. Hafif- orta derecede nukleer pleomorfizm gösterir. Mitoz olmayabilir ya da 10 büyük büyütmede 10 dan fazla olabilir. Adenokarsinom alanları ya da rabdomyoblastik diferansiyasyon içerebilir. Tanıda fibriler intersitoplazmik zeminin görülmesi yardımcıdır. Flexner ya da Homer- Wright (psödo) rozetleri görülebilir. Nadiren gangliyon hücreleri görülebilir. Radyoterapi ve kemoterapi gören vakalarda daha sık görülür. Ultrastruktürel olarak dens-kor granüller, nörofilament ve nörotübül yapıları izlenir. İmmünohistokimyasal olarak tümör hücreleri NSE, Sinaptofizin, Nörofilament protein ile değişen oranlarda boyanabilir. S-100 protein ile hücre gruplarını çevreleyen sustentaküler hücreler boyanır. Fokal olarak HMB-45, CK ve EMA ile boyanma görülebilir. Mikrotübül asosiye protein-2 ve Class III beta tubulin isotipi içerir. Küçük hücreli indiferansiye karsinom: Akciğerdekine benzer tipte tümörlerdir. Daha çok paranazal sinüslerde, daha nadir olarak nazal kavitede görülür. Akciğerdekinden farklı olarak lokal invazif tümörler olup uzak metastaz yapmazlar. Sinonazal indiferansiye karsinom: Genç erişkin ve yaşlılarda görülür (20-81). Erkeklerde 3 kez daha sıktır. Sinonazal kitle semptomu verir. Nazal kavite, sinüsler ve nazofarenkse yayılır. Cerrahi olarak çıkartılması zordur. RT ve KT de çok etkili değildir. Morfolojik olarak, orta boy poligonal hücrelerin oluşturduğu kordonlar, trabeküler yapılar, tabakalar ve organoid yapı ile karakterlidir. Nukleus yuvarlak-oval, hafif-orta pleomorfik, hiperkromatik özelliktedir. Kromatin dağılımı diffüz ya da kaba granülerdir. Nukleolus büyüktür, bazan belirsiz olabilir. Dar-orta genişlikte eozinofilik sitoplazma mevcuttur. Mitoz ve vasküler invazyon belirgindir. Tek hücre nekrozları ve grupların santralinde nekroz görülür. Yüzey mukozasında ağır displazi ve karsinoma in situ görülebilir. CK ve EMA pozitiftir. % 18-50 oranında NSE pozitif olabilir. EBV protein ve RNA sı negatiftir. DİĞER TÜMÖRLER: Malign melanom, paraganglioma gibi tümörler ve nöral lezyonlardan, hipofiz adenomu, kraniofarenjiom, glial heteretopi, meningeom bu bölgede görülebilir. Lenfoid maligniteler diğer bölgedekilere sinonimdir. Vasküler lezyonlar ve tümörler arasında anjiofibromun özel bir yeri vardır. 8 Anjiofibrom: Nadir görülen, kliniği oldukça tipik lezyonlardır. Nazal tıkanıklık ve kanama genel semptomlarıdır. Genellikle lateral nazofarenksten, nadiren nazal kavitenin posteriorundan köken alır. 15 yaş civarında genç yetişkin erkek çocuklarda görülür. Nadiren küçük çocuklarda ve orta yaşlılarda görülür. Testosteron reseptörleri gösterir, östrojen ve progesteron reseptörleri yoktur. Kadınlarda görülmez. Östrojen kitlenin küçülmesine ve kanlanmanın azalmasına yol açar. Bunun mekanizması gonadotropin hormonunun östrojen ile inhibisyonu olabilir. Testosteron reseptörleri stromal ve epitelyal hücrelerde gösterilmiştir. Prognozu iyidir. Çok büyürse bası belirtileri yapabilir. Tedavisi cerrahidir. Tam çıkartılması oldukça zordur. Tam çıkartılamazsa nüks eder. Radyoterapi ya da kemoterapi sınırlı yarar sağlar. Yayılıma bağlı ölüm % 0-9 arasındadır. Makroskopik olarak iyi sınırlı, kapsülsüz, sert fibröz bir dokudur. Bazalde damar yapıları görülebilir, ancak tümör avaskülerdir. Kısmen kollagenize fibröz stromada yerleşmiş irregüler damarlar görülür. Bunlar yarık şeklinde ya da dilate görünümdedir. Tek sıra endotel hücresi ile döşelidir. Kalın cidarlı damarlar da görülebilir. Genellikle lezyonun santrali kollagenize, periferi vasküler yapıdadır. Biyopsi ile tanı koymak çok zordur. Ülserasyon olduğu takdirde iltihap nedeni ile iltihabi granülasyon dokusuna benzer. Kollagen dağınık yerleşmiştir. Stellate hücreler görülür. Nukleuslar piknotik ya da veziküler olabilir. Multinükleer stromal hücreler ve geniş eosinofilik sitoplazmalı ganglion hücrelerine benzer hücreler görülebilir. Stromal hücrelerde nadiren mitoz görülür. Ultrastruktürel olarak miyofibroblast niteliğinde hücrelerdir. Karakteristik intranükleer granüller içerir. Kapiller hemanjiom, hemanjioperistom, hemanjiom, fibromatozis, soliter fibröz tümör, fibrosarkom, fibröz histiyositom, rabdomyosarkom, karsinosarkom, osseöz tümörler ve kıkırdak tümörleri diğer bölgelerdeki özelliklerine benzer şekilde bu bölgede de görülebilir. LARİNKS PATOLOJİSİ Larenks, farinks ve trakea arasında yer alan tübüler bir organdır. Anatomik olarak glottik, supraglottik ve subglottik olmak üzere üç bölümden oluşur. Glottik kısım gerçek vokal kordları içerir. Supraglottik kısım epiglot, ventriküler band (yalancı kordlar), ariepiglottik kıvrım ve aritenoid kıkırdağı içerir. Subglottik kısım ise larenks ile trakea arasıdır. Larenks epiteli endoderm kökenlidir. Epiglot çok katlı yassı epitel ile döşelidir. Epitel altında modifiye tükrük glandları vardır. Yalancı kordlarda silyer silendrik epitel görülür. Gerçek vokal kordlar çok katlı yassı epitel ile döşelidir ve submukozal glandlar yok ya da çok seyrektir. Subglottik bölge silyer silendrik epitel ile döşelidir ve çok sayıda submukozal glandlar içerir. Kemik çatıyı tiroid, krikoid kıkırdak ve epiglot oluşturur. Altta hyoid kemik bulunur. Tiroid kemik ön yüzde yer alır. Tiroid kıkırdak hiyalin yapıda olmakla birlikte, 25 yaşından itibaren ossifikasyon oluşur. Krikoid kıkırdak tam halka şeklindedir. Daha çok arka desteği oluşturur. Ossifikasyon görülebilir. Epiglot ince, yaprak şeklinde, fleksibl, elastik, fibrokartilaginöz yapıdadır. Anteriör komissürün hemen üzerinde, tiroepiglottik ligament ile tiroid kıkırdağın iç yüzüne, ariepiglottik kıvrım ile aritenoid kıkırdağa yapışır. Epiglotun larengeal yüzü müköz glandlar 9 içerir. Kalınlığı boyunca preepiglottik bölge ile ilişkili kanallar vardır. İnfrahiyoid bölge tümörleri bu fenestrasyonlar ile preepiglottik bölgeyi invaze edebilir. Preepiglottik boşluk, arkada epiglot kıkırdağı ve tiroepiglottik ligament; önde tiroid kıkırdağı ve tirohyoid membran; yukarda hyoepiglottik ligament ile sınırlanır. Yanda paraglottik bölge ile ilişkilidir. İnsanlarda epiglot yutma, solunum ve fonasyon için elzem değildir. Cerrahi çıkarımı sonrası bu fonksiyonlar öğrenilebilir. Dilkökü bu işi üstlenebilir. Osteokartilojinöz yapılar intrinsik ve ekstrinsik kaslar ile birleşir. Gerçek vokal kord büyük ölçüde intrinsik kas yapısındadır. İki vokal kord arası “glottis” olarak isimlendirilir. Kıkırdak yüzeyini perikondrium çevreler. İç yüzde birçok ligament yer alır. Piriform sinüs, larinksten çok hipofarenksin bir parçasıdır. Ancak bu bölgenin tümörleri larinjektomi gerektirdiği için önemlidir. Larinks lenfatikleri ventrikülün üzerinde ve altında olmak üzere iki bağımsız sistem oluşturur. Ayrıca yüzeyel ve derin olarak iki bölüme ayrılır. Yüzeyel olan tüm yüzeyi kaplar, derin olan bölümlere ayrılmıştır. Gerçek vokal kordlar az sayıda lenfatik içerir bu nedenle de bölgesel lenf nodu metastazı nadir görülür. Kordların drenajı krikotiroid membrandan servikal lenfatiklere ulaşır. Subglottik lenfatikler prelaringeal veya Delphian noda ve pretrakeal, paratrakeal ve supraklaviküler nodlara ulaşır. Supraglottik bölge lenfatiklerden zengindir, üst servikal ve anterosuperior lenf nodlarına drene olur. Piriform sinüs de lenfatiklerden zengindir. Derin servikal nodlara ve paratrakeal nodlara drene olur. Servikal nod tutulumu ön planda piriform sinüs karsinomu metastazını düşündürür. İNFLAMATUAR LEZYONLAR: Çeşitli iltihabi ve granülomatöz lezyonlar görülebilir. Polikondrit, Wegener granülomatözü, sarkoidoz, tüberküloz, amiloidoz, romatoid artrid, sistemik lupus eritematozis bunlar arasında yer alır. Vokal kord polibi (laringeal nodül, şarkıcı nodülü): Ses telinin irritasyonu ile meydana gelir. Bu irritasyon iltihabi, allerjik, immünolojik nedenler ile oluşabilir. İki tipte görülür. Telenjiektazik polipte ödemli stromada telenjiektazik tip ince duvarlı damarlar, fibrinöz eksüda görülür. Kronik iltihabi infiltrasyon olabilir. Jelatinöz polipte ödem ve fibrin yer alır. Yüzey epiteli çok katlı yassı epiteldir. Damarlarda tromboz görülebilir. Amiloide benzer madde birikimi olabilir. Gerçek amiloid birikimi de görülebilir. Gerçek anjiomlardan ayırımı zor olabilir. Gerçek anjiomlar supraglottik yerleşimlidir ve damarlar kalın cidarlıdır. BENİGN NEOPLAZMLAR: PAPİLLOM: Larinksin yüzey epitelinden çıkan, çocuklarda ve erişkinlerde görülen bir lezyondur. Çocuklarda multipl olma ve nüks etme eğilimindedir. HPV birlikteliği sıktır. Mikroskopik olarak yüzeyde prolifere skuamöz epitel görülen, fibrovasküler stromal proliferasyon ile karakterizedir. Juvenil papillomlarda displazi olabilir. Displazi genellikle 10 hafif ya da orta derecededir. Skuamöz hücreli karsinoma dönüşüm çok nadirdir. Daha çok, sık nüks eden ve radyoterapi gören vakalarda bildirilmiştir. Ancak radyoterapi görmeyen vakalarda da bildirilmiştir. Benign ve malign formların ayırımı güç olabilir. Agressif papillomatozis olarak adlandırılan ara formlar vardır. Erişkinde genellikle skuamöz hücreli karsinom prekürsörüdür. GRANÜLER HÜCRELİ TÜMÖR: Sinir kılıfı kökenli bir tümördür. Granüler eosinofilik sitoplazmalı hücrelerden oluşan yuvalanmalar ile karakterizedir. Nukleuslar monotondur. Hücreler S-100 pozitiftir. Lezyonunun yüzeyindeki epitelde psödoepitelyomatöz hiperplazi oluşur. Bu özellikle küçük biyopsilerde yanlışlıkla karsinom olarak değerlendirilebilir. PRENEOPLASTİK LEZYONLAR: Atipi, Displazi Karsinojen ve non karsinojen maddelerin irritasyonu, geçici ve reversibl değişikliklere yol açar. Yalancı kord, ventrikül, subglottik alanda silyalı silendrik epitelde reserv hücre hiperplazisi olarak başlayan lezyon, tüm katları tutan skuamöz metaplaziye kadar ilerleyebilir. Biyopside rezerv hücre hiperplazisini, gerçek displaziden ayırmak çok önemlidir. Submukozal glandların görülmesi biyopsinin metaplazi olan bir alandan alındığını gösterir. Çok katlı yassı epitelde hiperkeratoz ve parakeratoz hasar belirtisidir ve ayırıcı tanı gerektirir. Erken (hafif) displazide bazal tabaka düzensiz, proliferatif ve sitolojik olarak anormaldir. Displastik hücrelerin, benign nondisplastik hiperkeratotik hücreler ile örtülü olduğu lezyonlar “lökoplazi” olarak isimlendirilir. Sigara bırakma gibi çözümlerle displazi gerileyebilir ya da karsinoma ilerleyebilir. Tüm epiteli tutmayan displaziler de invazif skuamöz karsinom ile birlikte olabilir. Nükleer pleomorfizm, mitoz sayısı, stromal inflamasyon, invazif karsinoma dönüş açısından önemlidir. Ancak yüzey morfolojisi ve koilositoz bağlantılı değildir. SKUAMÖZ HÜCRELİ KARSİNOM: Sıklık: Larinks kanserlerinin % 90 ı skuamöz hücreli karsinomdur. Semptomlar, histolojik özellikler ve klinik davranış lokalizasyon ile bağlantılıdır. Tümör glottik, supraglottik ve transglottik olmak üzere üç grupta incelenir. Subglottik tümörler çok nadirdir. Genellikle glottik tümörün yayılımı ile olur ve ses kısıklığından önce obstruksiyona yol açar. Glottik tümörler erken dönemde bile ses kısıklığına yol açar. Erken bulgu vermesi ve lenfatiklerinin az olması glottik tümörlerin iyi prognoza sahip olmasının önemli bir nedenidir. Supraglottik tümörler ise geç belirti verir ve tek belirti kulağa vuran ağrı olabilir. Glottik karsinomlar erkeklerde, supraglottik karsinomlar kadınlarda daha sık görülür. Evreleme: TNM sistemi kullanılmaktadır. Glottik karsinom: 11 Supraglottik karsinom: Epiglot, ventriküler band, ikisi arasındaki açı, ariepiglottik fold veya aritenoid cisimden çıkar. Hiyoid kemiğin üzerinde ve altında yer alan tümörler ayrı olarak değerlendirilmelidir. Hiyoepiglottik ligament veya membran preepiglottik boşluğun tavanını oluşturur ve doğal bir sınırlayıcıdır. Tümör burayı geçerse epiglotun serbest kenarını tutar. Bunun altındaki tümörler ise preepiglottik kısma yayılır. Büyük tümörler nekroza gider. Ventriküler band ve ariepiglottik kıvrım tümörleri lenfatikten zengin bir alanda olduğu için yüksek oranda servikal lenf nod metastazı yapar. Horizontal supraglottik parsiyel larenjektomi, sesi de koruması açısından bu bölge tümörleri için iyi bir seçimdir. Epiglottik karsinomda görülebilen tümörün 2-3mm altı sınır için yeterlidir. Tiroid kıkırdak tutulumu da çok nadir görülür. Transglottik karsinom: Ventrikülü dikine tutan ve vokal kordu fikse eden tümördür. Anterior komissür tutulumu sıklıkla görülür. 4cm den büyük tümörlerde servikal lenf nod metastazı da sık görülür. Piriform sinüs karsinomu: Larinks invazyonu sık olduğu için önemlidir. Tiroid kıkırdağın arka ucunda ve posterior krikoidin üzerinde laringeal ağ tutulur. Total larinjektomi, kemoterapi ve radyoterapi gerekir. Mikroskopik görünüm: Diğer bölgelerdeki skuamöz hücreli karsinomlara benzer. İyi, orta ve az diferansiye olarak değerlendirilir. Derece keratinizasyon, keratin incileri, interselüler bağlantılara göre yorumlanır. Lokalizasyona göre farklılık yoktur. Kötü diferansiye tümörlerde prognoz kötüdür. Nükleer karakteristikler, mitoz ve invazyon derecesi ve vasküler invazyon ile prognozun bağlantılı olduğunu gösteren çalışmalar da mevcuttur. Pozitif cerrahi sınır olması durumunda, tekrar cerrahi veya radyoterapi yapılabilir. Lokal ve bölgesel nüks sıktır. Prognoz genellikle kötüdür. İkinci primer: Akciğer ikinci primerin en sık görüldüğü organdır. Verrüköz karsinom: Gerçek verrüköz karsinom sıklığı % 1-4 arasındadır. Sitolojik kriterleri malign olmayan, invazif bir lezyondur. 5 yıllık yaşam % 78 gibi yüksek bir orandır. Papillom ve iyi diferansiye skuamöz karsinom ile ayırımı güçtür. Büyük boyut, eksofitik karakter, normal dokunun fiksasyonu ile karakterizedir. Ayırıcı tanı benign lezyonlardan verruka vulgaris, malign lezyonlardan skuamöz hücreli karsinom ile yapılmalıdır. Verruka vulgariste yoğun keratin, granüler tabaka kaybı, büyük keratohiyalen granüller görülür. İyi diferansiye skuamöz hücreli karsinomda ise yüzeyde keratin, derinde immatür alanlar görülür. 12 İğsi hücreler içeren skuamöz karsinom: Polipoid yapıdadır. Nadir görülen tiplerdendir. Üç şekilde görülebilir. Epitelyal komponent skuamöz hücreli karsinom; iğsi komponent, iğsi skuamöz hücreli karsinom, reaktif psödosarkomatöz stroma veya gerçek sarkomatöz stroma olabilir. İmmünhistokimyasal bulgular değişkendir. İğsi hücreler sitokeratin ile boyanmayabilir fakat vimentin ile boyanır. Tükrük glandı tipinde karsinomlar: Larinksin tükrük bezi tipindeki karsinomları pleomorfik adenom, adenoid kistik karsinom ve mukoepidermoid karsinomdur. Tükrük bezinde görülen eşdeğerleri gibidir. Larinksin submukozal seromüköz glandlarından çıkar. Nöroendokrin diferansiyasyonlu karsinomlar: Paragangliomadan küçük hücreli karsinoma kadar değişen bir spektrumda görülür. 50- 70 yaşları arasında, sigara içici hastalardır. Ses kısıklığı ana semptomdur. Nöroendokrin markerlarla boyanırlar. Ulrtastrüktürel olarak nöroendokrin granüller içerirler. METASTAZİK KARSİNOMLAR: Çok nadir görülür. Kaynaklarda böbrek hücreli karsinom ve malign melanom metastazı bildirilmiştir. Tiroid karsinomları direkt invazyon yapabilir. MEZENKİMAL TÜMÖRLER: Nadir görülür. Yumuşak dokuda görülen benzerlerinin özelliklerini taşır. Kıkırdak tümörleri nadir olmakla birlikte (% 0.7), larinksin en sık görülen mezenkimal tümörlerdir. Sıklıkla krikoid kıkırdağın posteriorundan çıkar. Parsiyel tıkanmaya yol açar. Kondrom ile kondrosarkom ayırımı özellikle küçük biyopside zor olabilir. Fibroblastik tümörlerden fibrom, fibrosarkom, malign fibröz histiyositom, kas tümörlerinden rabdomyom ve rabdomyosarkom, damar tümörlerinden anjiom ve anjiosarkom görülebilir. Yumuşak doku tümörlerinden lipom, liposarkom, epiteloid leiomyom, schwannom, sinovyal sarkom nadir olarak bildirilmiştir. 13 ALT SOLUNUM SİSTEMİ PATOLOJİSİ: Ders Planı: Akciğer Hastalıklarında Tanı Yöntemleri, Konjenital Anomaliler ve Dolaşım Bozuklukları: - Anatomi - Konjenital Anomaliler - Dolaşım Bozuklukları - Pulmoner hipertansiyon - Hiperemi - Diffüz pulmoner hemoraji sendromları - Pulmoner ödem - Pulmoner trombüs, embolüs, infarktüs Kronik Alt Solunum Yolu Hastalıkları ve İnfeksiyonlar: - Atelektazi - Amfizem - Astım - Kronik Bronşit - Pulmoner infeksiyonlar - Bakteriyel pnömoniler - Viral ve mikoplazma pnömonileri - Akciğer absesi - Akciğer tüberkülozu Diffüz Akciğer Parankim Hastalıkları: - Sarkoidoz - Pnömokonyoz - Kömür tozu pnömokonyozu - Silikoz - Asbestoz - Berilyoz - İnterstisyel akciğer hastalıkları Akciğer Tümörleri: - Akciğer karsinomları - Preinvazif lezyonlar - Metastatik tümörler Plevra Hastalıkları ve Tümörleri: - Plörit - Malign mezotelyoma Alt solunum sistemi üç lob içeren sağ akciğer ve iki lob içeren sol akciğer ile hava yollarından oluşur. Hava yolları trakeadan başlayarak dallanır ve alveollere kadar ulaşır. Ana bronş, lob bronşları, bronşiol, terminal bronşiol, respiratuar bronşiol, alveoler duktus ve alveoler kese şeklinde organize olur. Terminal bronşiolün distalinde kalan kısım asinüs olarak isimlendirilir ve solunum ünitesini oluşturur. Trakea, ana bronş ve bronşioller psödostratifiye silendrik epitel ile döşelidir. Alveoller tip I (tek sıra yassı epitel) ve tip II pnömositler ile döşelidir. Alveoler makrofajlar alveollerin köşelerinde yer alır ve alveol boşluğunda bulunur. Kan 14 monositleri kökenlidir ve monositik- fagositik sistemin parçasıdır. Alveoller arasında Kohn delikleri ve bronşioller arasında Lampert kanalları yer alır. Akciğerin ana görevi hava ve kan arasındaki gaz değişimini gerçekleştirmektir. Bu olay kapiller endotel, bazal membran ve alveoler epitelden oluşan alanda gerçekleşir. AKCİĞER HASTALIKLARINDA TANI YÖNTEMLERİ, ANOMALİLER VE DOLAŞIM BOZUKLUKLARI: KONJENİTAL Pulmoner patolojide doğru tanıya ulaşmak klinik, radyolojik ve patolojik incelemelerin kuralına uygun ve eksiksiz yapılması ile mümkündür. Pulmoner patolojide kullanılan yöntemler sitolojik incelemeler (balgam, lavaj, bronş fırçalama, bronkoalveoler lavaj-BAL, transbronşial ve transtorasik ince iğne aspirasyonu), biyopsi (açık akciğer biyopsisi veya bronkoskopik biyopsi, rezeksiyon materyalinin (wedge rezeksiyon, segmentektomi, lobektomi, bilobektomi, pnömonektomi) incelenmesi ve otopsidir. Biyopsinin alınma ve gönderilme şekli klinisyen ve patolog tarafından birlikte planlanmalıdır. Rutin tetkik için % 10 luk formalin içersinde fiksasyon en yaygın kullanılan yöntemdir. Frozen kesi, mikrobiyolojik inceleme, bazı histokimyasal, immünhistokimyasal ve moleküler biyolojik incelemeler için taze; bazı incelemeler için -70 derecede veya uygun şekilde fikse edilerek gönderilmelidir. Kitle varsa biyopsinin kitleden, diffüz interstisyel akciğer hastalıklarında lezyonların en yoğun olduğu bölgeden, bazı özel şartlarda sağlam dokuyu da içerecek şekilde alınması gerekir. Genellikle teknik olarak kolay olduğu için seçilen lingula veya sağ orta lob ucundan biyopsi alınması, bu bölgelerin interstisyel inflamasyon, fibrozis, vasküler anomalileri daha çok içermesi yönünden elverişli değildir. Materyal gönderme formlarında hastanın açık adı-soyadı, klinik protokolü, servis ve yatak numarası; işi, memleketi, yaşı ve cinsi; şikayeti, hikayesi; kısa muayene bulguları; laboratuar, radyolojik ve bronkoskopik bulguları; klinik tanı; önceki biyopsi ve sitoloji tanısı; ve protokol numaraları; daha önce tedavi görmüş ise tedavinin tipi ve dozu; alınan materyalin cinsi ve yeri; materyalin alınma tarihi bildirilmelidir. Ayrıca gerektiğinde bilgi almak veya vermek için gönderen doktorun açık adı ve soyadı, telefon numarası bulunmalıdır. Tümör vakalarında en çok dikkat edilecek nokta rezeksiyon piyesinin bütün olarak gönderilmesidir. Mediasten gangliyonları, çevreden alınacak cerrahi sınır örnekleri ise ayrı ayrı numaralandırılarak gönderilmelidir. Gönderme formu tüm materyali açıklayacak, klinik TNM yi yansıtacak şekilde düzenlenmelidir. Gönderme formunda eksiksiz belirtilen bulgulara paralel olarak patoloji raporunun da lezyonun tüm özelliklerini kapsar nitelikte olması gerekmektedir. Bu bilgiler hastanın patolojik evrelemesinin eksiksiz yapılabilmesi yanısıra, ileri araştırmalara ve bilgi birikimine yönelik özelliklerin de gözden kaçmamasını sağlar. Aynı formatta olmasa bile aynı bilgileri içeren formatların kullanılması, akciğer kanseri gibi az sayıda, rezeke edilebilir evrede yakalanan tümörler için çok merkezli çalışmaların da standardizasyonu açısından çok önemlidir. KONJENİTAL ANOMALİLER: Akciğer agenezisi: Bir veya iki akciğerin, ya da bir lobun gelişmemesidir. Hipoplazi: Az gelişmesidir. Neonatal otopsilerinde % 10 oranında görülür. Diğer anomalilerle birlikteliği sıktır. Trakeal- bronşiyal anomaliler: Atrezi, stenoz, trakeobronşiyal fistül. 15 Vasküler anomaliler Konjenital lober aşırı havalanma (amfizem) Ön barsak kistleri: Bronşiyal, ösofagal ve enterik kistler. Konjenital pulmoner havayolu malformasyonu (CPAM): Yeni doğanda ya da daha ileri yaşlarda görülebilir. Canlı doğumlarda 1/ 5000 oranında saptanmıştır. Çok sayıda kistler ile karakterlidir. Kistler 0,1-10 cm arasında olabilir. Buna göre çeşitli sınıflamalar mevcuttur. Bronkopulmoner sekestrasyon: Bronşiyal sistem ile ilişkisini kaybeden lob veya akciğer bölümleri söz konusudur. Ekstralober ve intralober olarak iki tipi vardır. Ekstralober olan plevra ile çevrili, akciğerin dışında yer alan ve kendine ait ayrı bir arteri olan (aortadan direkt ya da dallarından) oluşumdur. İntralober sekestrasyon ise lob içersinde lokalizedir. Sekestrasyon CPAM ile birlikte olabilir. DOLAŞIM BOZUKLUKLARI: KRONİK PULMONER HİPERTANSİYON: Pulmoner sirkülasyon düşük basınçlı olup, pulmoner kan basıncı normal dolaşımın 1/8 i kadardır. Pulmoner HT da ortalama basınç 1/4 seviyesine erişir. Pulmoner hipertansiyonun klinik sınıflaması patofizyolojik mekanizmalar, klinik prezantasyon ve tedavi seçeneklerine dayanarak yapılmıştır. 1- Pulmoner arteryel HT 2- Sol kalp hastalıklarında PHT 3- Akciğer hastalıklarına ve/veya hipoksemiye bağlı HT 4- Diğerleri Pulmoner hipertansiyon genellikle pulmoner kan akım ve/veya basıncını , pulmoner vasküler rezistansı ya da sol kalp rezistansını arttıran durumlarda ortaya çıkar. Bu şartlar: - Kronik obstruktif veya interstisyel akciğer hastalıkları: Bu hastalarda hipoksi, alveoler kapillerlerde azalma, pulmoner atrer direncinde artma ve basınç yükselmesi izlenir. - Konjenital veya akkiz kalp hastalıkları: Örneğin Mitral stenozda sol atrium basıncını yükselir, pulmoner venöz basınç artar ve pulmoner arteryel yatakta basınç artar. - Rekürren tromboemboli: Pulmoner yatakta obstruktif emboliler nedeni ile. - Bağ doku hastalıkları: Özellikle sistemik skleroz olmak üzere birçok bağ doku hastalığında inflamasyon, intimal fibrozis, medial hipertrofi ve HT gelişir. - Obstruktif uyku apnesi: Obesite ile birlikte PHT ve cor pulmonale gelişir. - Tüm bu nedenlerin saptanamadığı bir grup idyopatik pulmoner arteryel hipertansiyon olarak adlandırılır. Otozomal dominant geçişli familyal bir formu vardır.İnkomplet penetrans söz konusudur ve hastaların %10-20 si klinik hastalığa yakalanır. Patogenez: Familyal PHT da bone morphogenetic protein receptor type 2 (BMPR2)sinyal yolunda mutasyon saptanmıştır. BMPR2 TGF- beta reseptör ailesindendir. Çeşitli sitokinler, TGFBeta, BMP aktivin ve inhibin ile bağlanabilir. Vasküler düz kas hücrelerinde BMPR2 sinyali proliferasyon inhibisyonu ve apoptozise yol açar. Buradaki defekt proliferasyona yol açar. 16 Familyal hastalarda %50, sporadik hastalarda % 25 mutasyon saptanmıştır. Kromozom 2q33 üzerinde mutasyon, olası diğer anomaliler rearrangement, büyük delesyonlar, insertion gibi söz konusudur. Bu konuda henüz açıklanmamış faktörler mevcuttur. Sekonder PHT de endotel hücre disfonksiyonu ön plandadır. Şantlarda mekanik hasar, tromboembolide fibrin tarafından oluşturulan biyokimyasal hasar gibi. Prostasiklin azalması, nitrik oksit azalmasına, endotelin salınımı artmasına yol açar. Vazokonstrüksiyon oluşur. Platelet adhezyon ve aktivasyonu artar. Fibrin persistansı artar. Büyüme faktörleri ve sitokinlerin salınımı, vasküler düz kas hücrelerinin migrasyon ve replikasyonunu arttırır, ekstraselüler matriks etkilenir. Bazı hastalarda PHT de vazospastik bir komponenet söz konusudur.Bu hastalarda HT vazodilatatörler ile hızla düşer. Bazı bitki ve ilaçlar da PHT yapabilir. Burada serotonin etkisi üzerinde durulmaktadır. Morfolojik bulgular: Çeşitli vasküler lezyonlar nedene bağlı olmaksızın pulmoner ht nun çeşitli tiplerinde görülür. Çok azı spesifiktir. Neden olarak organize veya rekanalize trombüsler rekürran emboliyi; diffüz pulmoner fibrozis , ağır amfizem ve kronik bronşit kronik hipoksiyi gösterir.Damar değişiklikleri ana pulmoner arterden arteriollere kadar tüm arter ağacını tutar. Ağır vakalarda pulmoner arter ve ana dallarda sistemik ateroskleroza benzer ateromatöz değişiklikler görülür. En çok arterioller ve küçük arterler etkilenir. Medyada belirgin hipertrofi, intimal fibrozis görülür ve damar lümeni daralır. Bu değişiklikler her tipte görülür, ancak primerde daha belirgindir. Patolojik lezyonların en belirgini daha çok primer pulmoner ht da veya konjenital kalp hastalıklarından sol-sağ şantlarda görülen “pleksogenik pulmoner arteriopati” dir. Bu lezyon dilate ince cidarlı arterlerde lümende yumak tarzında kapiller damar oluşumudur. Bazı durumlarda hipertansif vasküler değişiklikler biyopsi ile derecelendirilir ve tedavi, özellikle konjenital lezyonlarda buna göre değerlendirilir. Klinik özellikler: Sekonder olan her yaşta görülebilir. Primer olan sıklıkla 20-40 yaş arasında kadınlarda ve küçük çocuklarda görülür. Klinik bulgular arteryel hastalığın ortaya çıkması ile belirginleşir. Primer hastalıkta dispne ve halsizlik, bazı hastalarda anjina tipinde göğüs ağrısı olur. Zamanla respiratuar distress, siyanoz, sağ ventrikül hipertrofisi gelişir. Ölüm dekompanse kor pulmonale ile ve çoğunlukla üzerine eklenen tromboemboli veya pnömoni ile olur.Hastaların % 80 inde 2-5 yıl içersinde bu tablo ortaya çıkar. Ancak vazodilatatör ilaçlarla prognoz iyileştirilebilir. Kalp -akciğer transplantasyonu da yapılabilir. HİPEREMİ: Hiperemi ve konjesyon terimi akciğerde artmış kan miktarını gösterir. Aktif ve pasif hiperemi olarak iki tip lezyon görülür. Aktif hiperemi: 17 Arteriel ve arterioler dilatasyon sonucu, kapiller yatakta inaktif kapillerlerin de açılması ile kan akımı artar. Damar dilatasyonu vazoaktif aminlerin etkisi ile sempatik sistem uyarımı ile oluşur. Makroskopik olarak organ kırmızı görülür. Pasif hiperemi: Venöz drenaj yetersizliği ile olur. Tutulan kısım mavi-kırmızı renktedir. Oksijeni azalan hemoglobin birikimi nedeni ile olur. Sol kalp yetmezliğinde ortaya çıkar ve çoğunlukla ödemle birlikte görülür. Morfolojik özellikler: Makroskopik bulgular: Kesit yüzeyi kanlı ve ıslak görülür. Kronik pasif konjesyonda kronik hipoksi sonucu parankim hücrelerinde dejenerasyon ve nekroz görülür. Kapiller yırtılmasına bağlı olarak hemosiderinli skarlar olur. Sol atrial basıncın, pulmoner venöz basıncın arttığı durumlarda ve akut myokard infarktüsünde ödem belirgindir ve ıslak görünüm ön plandadır. Kronik pasif konjesyon en çok mitral stenozda, yanısıra sol ventrikül akımının azalması ile olur. Mikroskopik bulgular: Alveoler kapillerler geniş, kanla dolu ve kıvrıntılıdır. Küçük anevrizmal dilatasyonlar görülür. Yırtılan damarlar nedeni ile intraalveoler kanama görülür. Yırtılan damarlar nedeni ile intraalveoler kanama olur, hemosiderin makrofajlar tarafından fagosite edilir. Alveol boşluklarında “kalp hatası hücreleri” ortaya çıkar. Kronik olaylarda alveol septumları kapiller dilatasyon ve ödem nedeni ile genişler. Daha sonra ödemli septumlarda fibrozis gelişir. Hemosiderin birikir.“Esmer indurasyon“ olur. Uzun süren konjesyon ve pulmoner ht pulmoner arter ve arteriollerde kalınlaşmaya yol açar. DİFFÜZ PULMONER HEMORAJİ SENDROMLARI: İnterstisyel akciğer hastalıklarında görülür. 1) Good- Pasture sendromu 2) İdyopatik pulmoner hemosiderozis 3) Vaskülit ile birlikte hemoraji (Hipersensitivite anjitisi, Wegener granülomatozu, lupus eritematozus) Good-Pasture sendromu: Nadir görülen otoimmün bir hastalıktır. Kollagen IV ün alfa 3 zincirinin nonkollagenöz uzantısına karşı dolaşan otoantikorlar vardır. Glomerül bazal membranı ve alveol bazal membranında iltihabi hasar oluşur. Hızlı ilerleyen glomerülonefrit ve nekrotizan hemorajik interstisyel pnömoni oluşur. 10-20 yaşlarında ve erkeklerde sıktır. Makroskopik olarak akciğer, ağır, kırmızı-kahverengi, serttir. Mikroskopik olarak alveol duvarında harabiyet, intraalveoler kanama, hemosiderinli histiyositler görülür. Geç dönemlerde septumlarda fibrozis, tip II pnömosit hipertrofisi, alveollerde kan organizasyonu olur. İdyopatik pulmoner hemosiderozis: Nadir bir hastalıktır. Aralıklı diffüz alveol içi kanama ile karakterizedir. Genellikle ani başlar. Öksürük, hemoptizi, anemi, kilo kaybı görülür. Çocuklarda sıktır. 18 Makroskopik olarak akciğer ağır, kırmızı-kahverengi, serttir. Alveoler boşluk ve septumda eritrositler ve hemosiderinli histiyositler görülür. Tip II pnömosit hiperplazisi ve interstisyel fibrozis gelişir. Vaskülit, kapillarit, iltihabi infiltrasyon yoktur. Nedeni ve patogenezi bilinmemektedir. Wegener Granülomatozu: Üst solunum yolu ve akciğerleri tutan, nekroz ve granülomatöz vaskülit ile karakterli bir hastalıktır. (Üst solunum yolu lezyonlarında anlatıldı) AKCİĞER ÖDEMİ: Akciğer ödemi hemodinamik bozukluklar ya da kapiller hasarına bağlı permeabilite artışı sonucunda oluşur. Hemodinamik ödem: -Hidrostatik basınç artması: -Sol kalp yetmezliği -Mitral stenoz -Volüm yüklenmesi -Pulmoner ven obstrüksiyonu -Onkotik basınç düşmesi: -Hipoalbüminemi -Nefrotik sendrom -KC hastalığı -Protein kaybına yol açan enteropati. -Lenfatik obstruksiyon Mikrovasküler hasara bağlı ödem: -İnfeksiyöz ajanlar: -Virüs, mycoplasma vs. -İnhale edilen substanslar -Oksijen, nitrojen dioksit, sülfür dioksit, duman. -Sıvı aspirasyonu -Mide kapsamı vb. -Kemoterapötikler, bazı ilaçlar, eroin vs. -Şok, travma, sepsis.. -Radyasyon -Diğer nedenler: Akut pankreatit, kardiyopulmoner by-pass, hava ve yağ embolisi, üremi, ısı. Orjini bilinmeyen: -Yüksek basınç 19 -Nörojenik Morfolojiközellikler: Makroskopik olarak: Akciğerler ağır, ıslak, krepitandır. Mikroskopik olarak: Alveoler kapillerler dolgundur. Alveoller içersinde pembe boyanan bir madde görülür. Alveoler mikrohemorajiler, hemosiderinli histiyositler vardır. Uzun süren vakalarda histiyositler artar. Fibrozis ve alveol septumlarında kalınlaşma olur. Bu hem fonksiyon bozukluklarına yol açar, hem de infeksiyona zemin hazırlar. Uzun süren ödemde bronkopnömoni gelişebilir. “Adult Respiratuar Distress sendromu” (ARDS) akut diffüz akc ödeminin önemli bir formudur. ARDS (Erişkinin sıkıntılı solunum sendromu): (Şok akciğeri, diffüz alveoler hasar, akut alveoler zedelenme, travmatik ıslak akciğer) Bu tablo diffüz alveoler kapiller hasar sonucu ortaya çıkan; akut, ağır solunum yetmezliği ile karakterli, siyanoz, oksijen tedavisine dirençli hipoksi, ekstrapulmoner multisistem yetmezliğe yol açan bir tablodur. Akciğer filminde diffüz alveoler infiltrasyon görülür. Histopatolojik tablo diffüz alveoler hasar (diffuse alveolar damage- DAD) olarak adlandırılır. Ağır pulmoner ödem ile karakterizedir. ALI (acute lung injury) hipoksemi ve diffüz pulmoner infiltrasyon ile karakterlidir. ARDS daha ağır ALI olarak değerlendirilir. Nedenleri: -Diffüz pulmoner infeksiyon -Oksijen, duman, irritan gaz inhalasyonu -İlaç toksisitesi -Gastrik sıvı aspirasyonu -Yaygın hava, yağ veya amnion sıvı embolizasyonu -Radyasyon tedavisi -Şok -Sepsis -Yaygın deri yanığı -Yaygın kırık ve travma -DIC ve kan hastalıkları -Akut pankreatit -Hemodiyaliz ve kardiyopulmoner bypass -Üremi, diabetik ketoasidoz, diğer metabolik bozukluklar. Morfolojik bulgular: Akut ödem döneminde akciğerler ağır, sert, kırmızıdır. Konjesyon, interstisyel ve intraalveoler ödem, iltihap görülür. Fibrin birikimi de mevcuttur. Alveoler cidarını döşeyen hiyalen membran görülür. Hiyalen membran fibrinden zengin ödem sıvısı ile, nekrotik epitelyal hücrelerin sitoplazmik ve lipid artıklarından oluşur. Daha sonra tip II pnömositler prolifere olur ve alveolleri yeniden döşemeye çalışır. Genellikle 20 rezolusyon gerçekleşemez ve intra alveoler fibrozis ile oluşan organizasyon meydana gelir. Alveoler septumlar kalınlaşır, interstisyel hücreler prolifere olur ve kollagen birikir. Fatal vakalarda üzerine bronkopnömoni eklenir. Patogenez: Alveoler kapiller membran iki bariyerden oluşur. Mikrovasküler endotel ve alveol epiteli. ARDS de endotelde, epitelde ya da her ikisinde hasar oluşur. ARDS li hastaların serumlarında endotelin ve Von Willebrand faktörleri yüksek bulunmuştur.Akut akciğer hasarının erken döneminde ödem, vakuolizasyon, bleb oluşması ve belirgin nekroz gibi epitelyal hasar bulguları görülür. Endotelyal hasar bulguları olarak vasküler permeabilite artışı, diffüzyon kapasitesi azalması ve yaygın surfaktan anomalisi görülür. Endotel hasarı mikrotrombüs oluşumunu arttırır. ALİ ve ARDS de görülen hiyalen membran proteinden zengin ödem sıvısının ölü alveoler epitel hücreleri üzerine çökmesi ile oluşur. Patogenezi hala araştırılmakla birlikte proinflamatuar ve anti-inflamatuar mediatörlerin dengesizliği ile oluşur. Akut inflamatuar cevaba yol açan faktörler henü ztam olarak belirlenmemiştir. Bir transkripsiyon faktörü olan Nuclear factor k B etkin olabilir. İlk 30 dakikada interlökin 8 (IL-8) salınımı artar. Bu pulmoner makrofajlar tarafından salınan bir nötrofil kemataktik ve aktive edici bir maddedir. Ayrıca interlökin 1(IL-1) ve tümör nekrozis faktör (TNF) salınımı endotel aktivasyonuna, pulmoner mikrovasküler sekestrasyona ve nötrofil aktivasyonuna yol açar. Nötrofillerin ARDS de önemli rolü olduğu düşünülmektedir. Erken dönemde yapılan histolojik incelemede vasküler boşluklarda, interstisyumda ve alveollerde nötrofiller görülür. Nötrofilleri akciğerdeki sekestrasyon mekanizması tam olarak bilinmemektedir. İki yol üzerinde durulmaktadır. IL-8 ve TNF ile aktive olan nötrofiller adhezyon molekülleri salgılayarak aktive endotel hücrelerine yapışabilir. Ya da elastikiyetini kaybetmiş aktive nötrofiller akciğerin dar kapiller yatağında sıkışabilir. Aktive nötrofiller oksidanlar, proteazlar, platelet aktive edivci faktörler, lökotrienler salgılar ve alveoller epitelde hasara yol açar. Endotel ve epitelin birlikte hasarı vasküler göllenme ve surfaktan kaybına yol açar ve alveoler esneklik kaybolur. Endogen antiproteazlar, antioksidanlar ve antiinflamatuar sitokinler etkisiz hale gelir. Koagülasyon sisteminde düzensizlik oluşur. Doku faktörü düzeyi artar. Plazma ve bronkoalveoler lavaj sıvısında Protein C düşer. Koagülasyon mekanizmasının harekete geçmesi de güçlü bir pro-inflamatuar uyarı oluşturur. Böylece destrüktif ve koruyucu faktörler arasında süreğen bir dengesizlik oluşur. ARDS nin rezolüsyonu eksüdanın rezorbsiyonu, ölü hücrelerin atılması ve alveolepitel hücrelerinin rejenerasyonu ile oluşur. Eksüda ve ölü hücrelerin temizliği makrofajlar tarafından yapılır. Eitel hücreleri tip II pnömositler ve bronkoalveoler stem hücreler tarafından, endotel hücreleri sağlam kapillerler ve kemik iliği kökenli endotelyal progenitör hücreler tarafından yenilenir. PULMONER TROMBÜS , EMBOLÜS VE ENFARKTÜS: Akciğerde büyük damarlarda primer trombüs nadirdir. Ancak ağır ateroskleroz ve pulmoner ht da görülür. Ancak emboliler üzerinde trombüs gelişebilir. Emboli çok sık ve tehlikeli bir durumdur. Derin ven trombozu, ağır yanık, kırık ve travmalar emboliye yol açabilir. Emboli kaynakları: 21 -Tromboemboli: Kardiak hastalar, obesite, tromboflebit, kontraseptif ilaç kullananlar, kanserli hastalar. -Septik emboliler: Tromboflebit, endokardit. -Yağ embolisi: Kemik iliği, derialtı yağ dokusu, travma, karaciğer yağlanmaları. -Hava embolisi: Damar yaralanmaları, zorlu solunum, dalgıç hastalığı. -Amnion sıvı embolisi. Morfolojik bulgular: Morfolojiyi embolüsün büyüklüğü ve akciğerin dolaşım durumu belirler. Ana pulmoner arteri tıkayan büyük bir emboli ani ölümle sonuçlanır. Ölüm nedeni ani kan akımı kesilmesi ve ya da akut sağ kalp dilatasyonu ile olur. Böyle ani ölümde akc de değişiklik görülmez. Daha küçük emboliler periferik kısımlara gider ve infarktüse yol açabilirler. Dolaşımı uygun olan kişilerde bronşial arter dalları tıkanan bölgeyi besler ve kanama olmakla birlikte infarktüs oluşmaz. Sadece % 10 vakada emboli infarktüse yol açabilir. Hemoraji altında akciğer görülebilir ve kanın rezorbsiyonu ile eski halini alabilir. Kalp ve akciğer hastalığı olan hastalarda dolaşım yetersizliği olduğu için emboli infarktüse yol açar. 3/4 alt loblarda ve yarıdan fazlası multipldir. Çıplak gözle görülecek kadar büyük olabilir. Karakteristik olarak tabanı periferde, tepesi hilusa doğru yerleşir. Erken dönemde hemorajik ve şişkindir. Plevral yüz fibrinöz eksüda ile örtülüdür. 48 saatte eritrositler parçalanır ve hemosiderin ortaya çıkar. Kırmızı kahverengi görülür. Eskidikçe fibröz doku gelişir, rengi solar ve çöker. Mikroskopik olarak iskemik nekroz görülür. Alveol duvarları, damar ve bronşioller etkilenir. Eğer emboli septik ise eksüda vardır ve abse gelişebilir. Klinik olarak, embolinin büyüklüğüne göre ani ölüm; myokard infarktüsüne benzer bulgular; hafif göğüs ağrısı, öksürük, hemoptizi gibi değişen semptomlar görülür. Radyolojik bulgular 12-36 saat sonra ortaya çıkar. Perfüzyon sintigrafisi ile görülebilir. Kesin tanı pulmoner anjiografi ile konulabilir. Akut dönemi izleyerek emboli kontraksiyon ve fibrinolizis ile erir. Erimeyen çok sayıda küçük emboli zamanla pulmoner ht, pulmoner vasküler skleroz, kronik kor pulmonaleye yol açar. Küçük embolüs daha büyüğüne yol açabilir. Bir predispozan faktör olduğunda %30 ikinci bir embolüs gelişme riski vardır. Emboliye karşı en önemli yapılması gereken, riskli durumlarda koruyucu önlemlerin alınmasıdır. KRONİK ALT SOLUNUM YOLU HASTALIKLARI VE İNFEKSİYONLAR: ATELEKTAZİ (KOLLAPS) Atelektazi akciğerin havasız olma durumuna denir. Akciğerin yeterince havalanamaması veya havasını kaybetmesi ile olur. Atelektazi nedenleri: -Hava yolu obstruksiyonları: Tümör, infeksiyonlar, yabancı cisim aspirasyonu, mukus plak (astım, kistik fibroz), ekstrensek bası (lenf nodu, tümör), duvar infiltrasyonu (sarkoid, amiloid). 22 -Akciğerin kompresyonu: Pnömotoraks,efüzyon Toraks duvarı tümörleri Lokalize amfizem -Alveoler yüzey geriliminde artma: ARDS Hiyalen membran hastalığı -Akciğerin açılmasında yetersizlik: Zayıf solunum kasları Ağrı Obesite, skolyoz gibi toraks duvarı deformiteleri -Tromboembolizm Makroskopik bulgular: Kollabe akciğer, koyu kırmızı-mavi et kıvamındadır. Nedene göre kollaps tek lobu ilgilendirebilir ya da tüm akciğerde olabilir. Total kollapsta mediasten kollabe olan tarafa doğru yer değiştirir. Kollabe olan akciğerde enfeksiyon daha kolay gelişir. Çocukta görülen atelektazinin en önemli nedeni “Hiyalen membran hastalığıdır”. Nedenleri arasında 1) Annenin aşırı sedasyonu 2) Beyin hasarı 3) Akciğer ve kasların immatüritesi 4) Doğum sırasında kan, amnion sıvısı, mukus vs aspirasyonu. 5) Kordon dolanması yer alır. Hiçbir neden bulunamadığı zaman idyopatik hiyalen membran hastalığı olarak adlandırılır. Oldukça sık görülen ve öldürücü bir hastalıktır. Genellikle prematür bebeklerde, diabetik annelerin çocuklarında ve sezeryanla doğumda sık görülür. Doğumu izleyerek solunuma yardım etmek gerekir, daha sonra solunum düzelir ancak kısa sürede tekrar zorlaşır. Bebek 3-4 gün yaşarsa düzelebilir. Etyoloji ve Patogenez: Prematür bebeklerde daha sık görülür. Gestasyonel yaş arttıkça sıklığı azalır. Ana defekt pulmoner surfaktan eksikliğidir. Surfaktan alveoler yüzey gerilimini azaltır. Tip II alveoler hücreler tarafından yapılır. 35inci haftadan sonra salgılanır. Akciğerlerin açılması için ilk nefes gereklidir. Ilk nefesi izleyerek % 40 residual hava kalır. Eğer surfaktan eksikse her nefeste ilk nefes şiddetinde nefes alınması gerekir. Surfaktan sentezi çeşitli hormonların kontrolü altındadır. Kortizol, insülin, prolaktin ve tiroksin. Glukokortikoidlerin rolü özellikle önemlidir. Kortikosteroidler yapımı arttırır ve insülin azaltır. Prematürite Surfaktan sentez, depolama ve salınımında azalma Alveoler surfaktanda azalma 23 Alveoler yüzey geriliminde artma Atelektazi Ventilasyon-Perfüzyon oranında bozulma Hipoventilasyon Hipoksemi ve Karbondioksit retansiyonu Asidoz Pulmoner vazokonstriksiyon Difüzyon gradientinde yükselme Pulmoner hipoperfüzyon Kapiller endotelinde hasar Alveole plazma çıkar Fibrinojen Fibrin ve nekrotik hücreler (Hiyalen membran) Makroskopik bulgular: Akciğerler normal büyüklükte olasına karşın solid, havasız, kırmızı-mavi ve karaciğere benzer görünümdedir ve suda batar. Mikroskopik bulgular: Küçük büyütme ile solid bir doku izlenimi verir. Alveollerler iyi gelişmemiştir. Gelişmiş olanlar da kollabedir. Erken dönemde terminal bronşioller ve alveoller içersinde nekrotik hücre artıkları görülür. Daha geç dönemde alveollerin iç yüzünü döşeyen pembe bir membran görülür. Membran lipid boyaları ve PAS ile boyanır, immünfloresans verir (Fibrin yapısında). Alveoler hücrelerde hipoksiye bağlı nekroz ve dökülme meydana gelir. Konjesyon, lenfanjiektazi ve proteinöz bir sıvı ile dolu olduğu görülür. Bu değişikliklerin ortaya çkması için çocuğun birkaç saat yaşamış olması gerekir. Bebek 48 saatten fazla yaşarsa alveol epiteli çoğalır, membran alveol boşluğuna dökülür. Makrofajlar tarafından ve solunumla ortamdan uzaklaştırılır. Klinik bulgular: Bebeğin gestasyonel yaşına, nedene, tedaviye göre değişir. Koruyucu önlemlerin alınması esastır. Amnion sıvısında fosfolipidlerin analizi surfaktan fonksiyonu için önemli bilgiler verebilir. Solunum desteği ile birlikte surfaktan replasman tedavisi yapılmalıdır. Komplikasyonsuz vakalarda 3-4 günde iyileşme başlar. Oksijen toksisitesine dikkat etmek gerekir. Retrolental fibroplazi ve akciğerde toksik değişiklikler görülebilir. Akciğerde bronkopulmoner displazi olabilir. PDA, intraventriküler hemoraji, nekrotizan enterokolit gibi komplikasyonlar da görülebilir. Akut massif kollaps: 24 Şok akciğeri olarak tanımlanır ve cerrahi girişimi ya da travmayı izleyerek oluşur. Tüm akciğer kollabe olmuştur. Akut solunum yetersizliği gelişir. Orta lob sendromu: Anatomik yapısı nedeni ile özellikle sağ akciğer orta lobda görülür. Hiler lenf bezlerinin tümoral ya da non tümoral büyümesi ile meydana gelir. Büyümüş lenf nodu bronşa bası yaparak lobun havasız kalmasına yol açar. AMFİZEM: Distal ve respiratuar bronşiollerin, cidar harabiyeti ile birlikte, anormal, kalıcı genişlemelerine denir. Amfizem ve kronik bronşit sıklıkla birlikte bulunurlar. Gerçekte bir spektrum içersinde sadece amfizem, sadece kronik bronşit ve ikisinin birlikte olduğu hastalıklar yer alır. Amfizem çeşitli şekillerde sınıflandırılarak incelenebilir, ancak burada anatomik dağılıma göre yapılan bir sınıflama esas alınacaktır. Akciğerin terminal respiratuar ünitesi asinüstür. Asinüs respiratuar bronşioller, alveoler duktus ve alveol kesesinden oluşur. Anatomik dağılıma göre 4 tip vardır. 1)Sentriasiner (sentrilobüler) amfizem 2)Panasiner amfizem 3)Paraseptal amfizem 4)Irregüler amfizem Sentriasiner amfizem: Asinüslerin santral (proksimal) kısmını ilgilendirir. Yani respiratuar bronşioller önce etkilenir. Böylece amfizematöz ve normal kısımlar birarada bulunur. En sık ve en ağır üst loblarda ve özellikle apikal segmentlerde görülür. Amfizematöz cidarda siyah pigment yoğundur. Bronş ve bronşioller çevresinde ve septumlarda iltihabi infiltrasyon görülür. Ağır şekillerinde alveoller de etkilenir ve bu durumda panasiner amfizemden ayırımı güçtür. Orta- ağır dereceler özellikle sigara içen erkeklerde ve kronik bronşitle birliktedir. Kömür işçisi pnömokonyozlarında daha çok bu tipte amfizem görülür. Panasiner amfizem: Respiratuar bronşiollerin ve ilgili alveollerin uniform genişlemesidir. Burada pan kelimesi asinüsü ilgilendirmektedir. Alt loblarda ve ön yüzde daha sıktır. Tabanlarda daha ağırdır. Alfa 1 antitripsin defektinde de bu tipte amfizem görülür. Paraseptal ( Distal asiner) amfizem: Asinüsün distal kısmı etkilenmiştir. Plevraya yakın kısımlar tutulmuştur. Septumları ve lobülüs kenarlarını tutar. Fibrozis, skar, atelektazi çevresinde ve akciğerin üst kısımlarında sıktır. Multipl 0.5-2 cm ölçülerinde kesecikler, bazan kistlerle karakterlidir. Gençlerde spontan pnömotoraksın önemli nedenleri arasındadır. 25 Düzensiz (Irregüler) amfizem: Asinüs düzensiz olarak tutulmuştur. Genellikle skarla birliktedir. En sık görülen amfizem tipidir. Genellikle asemptomatiktir. Amfizemin sıklığı: Oldukça sık görülen bir patolojidir. Erkeklerde daha sık görülür. Özellikle de sentriasiner tip. Bu yoğun sigara içimi ile ilişkilidir. Klinik bulguların ortaya çıkması 5-8. dekadda olmakla birlikte, ilk klinik bulgular çok daha önce ortaya çıkar. Patogenez: Kronik bronşit ve amfizem arasındaki en önemli ortaklık sigara içimidir. Alveoler septumlardaki destrüksiyonla, bronşioler değişiklikler birbirinden bağımsız olarak gelişmektedir. Patogenezde en gözde hipotez proteaz-antiproteaz mekanizması ile alveol cidarında oluşan bozukluktur. Alfa1-antitripsin enzim defekti özellikle sigara içenlerde amfizemin gelişmesine yol açmaktadır. Bu enzim (serum, doku sıvıları, makrofajlarda mevcut) iltihap sırasında nötrofillerden salınan bir proteaz inhibitörüdür (özellikle de elastaz). Antielastaz Alfa-1-antitripsin Alfa-1-antitripsin defekti Sigara PNL Elastaz Elastik hasar Amfizem Makrofaj Sigara içenlerde: 1)Alveollerde PNL ve makrofajlar daha çoktur. Nötrofil kemotaktik faktörler sigara ile uyarılır. Ayrıca nikotin de nötrofil kemotaktiktir. 2)Sigara nötrofillerden elastaz salınımını da arttırır. 3)Sigara makrofajlardan salınan elastazı da arttırır. 4)Sigara mast hücre aktivasyonuna da yol açar. 5)Sigara dumanındaki oksidanlar ve PNL den salınan serbest oksijen radikalleri alfa 1 antitripisini inhibe eder ve antielastaz aktiviteyi azaltır. Morfolojik bulgular: Tanı ve sınıflandırmada akciğerin makroskopik incelenmesi çok önemlidir ve akciğer şişirilerek incelenmelidir. Panasiner amfizemde akc aşırı şişkindir ve kalbi örter. Göğüs kafesi açılırsa dışarı çıkar. Sentriasiner amfizem daha az belirgindir ve üst 2/3 te dikkati çeker. Akciğer soluk ve şişkindir. Düzensiz amfizemde ise nedbe alanları, bül ve blebler görülür. 26 Mikroskopik bulgular: Alveol ve bronşiol cidarında harabiyet vardır. İleri dönemde bül ve blebler görülür. Beraberinde bronşitve bronşiolit bulguları saptanır. Amfizem adı altında incelenen ancak amfizem olmayan bazı durumlar da vardır. Kompensatuar amfizem: Herhangi bir nedenle akciğerin bir kısmının çıkarılmasını izleyerek kalan akciğer dokusunun genişlemesine denir. Bunu fazla havalanma olarak değerlendirmek daha uygundur. Senil amfizem : Yaşla ilgili olarak ortaya çıkan bir değişikliktir. Genişlemiş alveoler duktuslar ve küçük alveollerle karakterizedir. Gerçek anlamda bir cidar hasarı yoktur. Obstrüktif amfizem: Hava yollarının subtotal tıkanması ile (Tümör, yabancı cisim vb) havanın akciğerde hapis olması ile oluşur. Klasik bir örneği çocukların konjenital lober amfizemidir. Genellikle bronş kıkırdağı hipoplazisi ve nadiren diğer kalp ve akciğer anaomalileri ile olur. 2 mekanizması vardır. 1)Inspirasyonda giren hava, ekspirasyonda geri verilemez. 2)Tıkanan yerin distali Kohn Delikleri (Intraalveloer), Lambert kanalları ( Bronşioloalveoler bağlantılarla) ile hava alır. Ani bir şişme ile karakterli olduğundan tedavisi acildir. Şişen kısım diğer alanlara baskı yapar. İnterstisyel amfizem: Akciğer stromasına, mediastene ve subkutan dokuya hava girmesine denir. Akciğer parankimine hava girmesi genellikle alveollerin yırtılması ile, nadiren toraks yaralanamalarında olur. Bronşioler obstruksiyon ve ani öksürük en önemli nedendir. Çocuklarda boğmaca, bronşit, erişkinde tıkanma ve ani irritan gaz alımı yol açabilir. Genellikle önemli bir sonuca yol açmaz. ASTIM: Astım hava yollarının kronik iltihabi bir hastalığıdır. Hırıltılı solunum, nefes darlığı, öksürük nöbetleri olur. Gece veya sabah erken olabilir. Bronkokonstrüksiyon ile karakterizedir ve kendiliğinden ya da tedavi ile geçer. Patogenezde eosinofiller, makrofajlar, T lenfositler, nötrofiller, epitel hücreleri rol oynar. Ekstrensik nedenlerle (herhangi bir antijene karşı Tip I hipersensitivite reaksiyonu), ya da intrensek nedenlerle (nonimmün mekanizma; aspirin alımı, pulmoner infeksiyon, özellikle viral, soğuk, inhale irritanlar, egsersiz, stress gibi) olabilir. Patogenezinde Tip I hipersensitiviteye genetik yatkınlık rol oynar. Akut ve kronik iltihap ve bronşun aşırı duyarlılığı önemlidir. Morfolojik bulgular: Makroskopik olarak fazla havalanma nedeni ile akciğer şişkindir. Küçük atelektazi alanları izlenebilir. Bronş ve bronçiollerin içersinde kalın mukus görülür. Mikroskopik olarak, dökülen epitel ve mukus Curschmann spiralleri oluşturur. Eosinofiller ve 27 Charcot- Leyden kristalleri görülür. Bu kristaller eozinofil membran proteininden oluşur. Bronş epitelinin bazal membranında kalınlaşma, bronş duvarında ödem ve eozinofil ile makrofajlardan zengin iltihabi infiltrasyon, submukozal glandlarda artış ve düz kasta hipertrofi oluşur. KRONİK BRONŞİT: Kronik bronşit oldukça sık görülen bir hastalıktır. Özellikle sigara içen kişilerde ve hava kirliliğine maruz kalanlarda çok yaygın olarak görülür. Kronik obstruktif hava yolları hastalığı ile birlikte olabilir. Uzun yıllar sürerse, kor pulmonale ve kalp yetmezliği gelişir. Solunum epitelinde atipik metaplazi ve displaziye yol açabilir. Tanımlanmasında önemli birkaç nokta vurgulanmalıdır. - Kronik bronşit klinik olarak tanımlanmalıdır. 2 yıl içerisinde en az üç ay süre ile devamlı öksürük ve balgam çıkarma mevcut olmalıdır. - Basit kronik bronşitli hastalarda balgam ve öksürük mevcuttur ancak hava yolu obstruksiyon bulguları yoktur. - Bazı kişilerde aralıklı bronkospazm ve "wheezing" ile karakterize hiperaktif hava yolları mevcuttur. Bu tablo kronik astmatik bronşit olarak isimlendirilir. - Bazı hastalarda özellikle çok sigara içenlerde, kronik hava yolu obstruksiyonu gelişir ve genellikle amfizem ile birliktedir. Bu kişilerde görülen bronşit obstruktif kronik bronşit olarak isimlendirilir(ŞEMA 1) PATOGENEZ: Patogenezde iki ana mekanizma mevcuttur. 1)İnhale maddelerin kronik irritasyonu 2)Mikrobiyolojik infeksiyonlar. Her iki cins ve yaşta görülebilir, ancak orta yaşlı erkeklerde daha sıktır. Çok sigara içenlerde yaş, cins, çevreden bağımsız olarak 4-10 kez daha sık görülür. İlk bulgu büyük hava yollarında hipersekresyondur. Trakea ve bronş submukozal glandlarında hipertrofi görülür. Kronik bronşit devam ederse, küçük hava yollarında (küçük bronş ve bronşioller) belirgin goblet hücre artışı olur ve aşırı mukus üretimi küçük hava yolu obstruksiyonuna yol açar. Submukozal gland hipertrofisi ve goblet hücrelerindeki artışın sigara dumanı ve diğer hava kirleticileri ile oluştuğu düşünülmektedir (sülfür dioksit, nitrojen dioksit gibi). Büyük hava yollarındaki aşırı balgam salgısının ana neden olduğu düşünülmekle birlikte son yıllarda küçük hava yolu değişikliklerinin de önemi üzerinde durulmaktadır. Genç sigara içicilerde yapılan histolojik incelemelerde: 1)Goblet hücre hiperplazisi ve lümende mukus tıkaçları 2)Pigmentli alveoler makrofaj birikimi 3)İltihabi infiltrasyon 4)Bronşioler duvarda fibrozis (Daha yaşlı hastalarda) saptanmıştır. Bu etki sigara içme ve diğer irritanlar ile artar ve bronşiolit veya küçük hava yolları hastalığı ile sonuçlanır. Respiratuar bronşiolit erken ve nisbeten hafif hava 28 yolu obstruksiyonunun önemli bir komponentidir. Bronşit orta ve ağır hava yolu obstruksiyonu ile birlikte olduğunda amfizem eşlik eder. İnfeksiyon ikincil derecede önemlidir. Başlangıçta değil gelişiminde ve akut alevlenmelerde önem taşır. Sigara içimi infeksiyon gelişimine yardımcı olur. Silyer aktiviteyi etkiler, epitelde direkt hasara yol açar, lökositlerin aktivasyonunu engeller. Viral enfeksiyonlar da bronşiti aktive eder. MORFOLOJİK BULGULAR: Makroskopi: Mukozada şişme, hiperemi, yüzeyde mükopürülan eksuda tabakası görülür. Bazan koyu sekresyon lümeni tıkar. Mikroskopi: Trakea ve bronşların mukus sekrete eden glandlarında genişleme görülür. Goblet hücreleri hafifçe artmış olabilir ancak esas olarak glandların büyüklüğünde artma vardır. Bu artış mukus gland tabakasının kalınlığının epitel ve kıkırdak arasındaki mesafe içersinde artmasına yol açar (Reid index). Bu index hastalığın süre ve ağırlığına bağlı olarak artar. Bronş epitelinde skuamöz metaplazi ve displazi görülür. Bronşioller goblet hücre metaplazisi, mukus tıkaç, inflamasyon ve fibrozis ile belirgin derecede daralır. Daha ağır hastalarda tıkanır (bronşiolitis obliterans). BRONŞEKTAZİ: Bronşektazi bronş ve bronşiollerin kalıcı olarak genişlemesidir. Değişik nedenlerle oluşan geçici bronş genişlemeleri bronşektazi olarak tanımlanamaz. Klinik olarak öksürük, ateş, kötü kokulu ve pürülan balgam ile karakterlidir. Çeşitli nedenlerle bronşektazi gelişebilir. -Bronşial obstruksiyon: Tümör, yabancı cisimler, mukus tıkaç gibi nedenlerle tıkanan yerin distalinde ya da astım ve kronik bronşit gibi obstruktif hava yolu hastalıklarında diffüz olarak. -Konjenital veya herediter nedenlerle, konjenital bronşektazi, kistik fibröz, intralobar sekestrasyon, immünyetmezlik, immotil silya ve Kartagener sendromu gibi. -Nekrotizan pnömoniler, tüberküloz, stafilokok enfeksiyonları, mantar enfeksiyonları (özellikle aspergilloz) ve mikst infeksiyonlar gibi, infeksiyöz nedenlerle. ETYOLOJİ VE PATOGENEZ: Obstruksiyon ve infeksiyon patogenezin iki önemli ve gerekli faktörüdür. Bronş obstruksiyonun distalinde hava rezorbe olur ve atelektazi gelişir. Bronşial duvarda inflamasyon oluşur ve lümen içinde biriken sekresyon bronşların dilatasyonuna yol açar. Bu değişiklikler reversibldir. Kalıcı hale gelmesi için: 1) Obstruksiyonun devamı, 2) İnfeksiyon eklenmesi gerekir. İnfeksiyon iki yönden önemlidir: 1) Bronş duvarında inflamasyon, zayıflama ve dilatasyon artışına yol açar 2) Bronşial ve bronşioler hasar lümende obliterasyona, distal atelektaziye ve bronşektaziye neden olur. MORFOLOJİK BULGULAR: 29 Makroskopi: Genellikle bilateral alt lobları etkiler (bronşlar vertikal). Distal kısımlarda daha belirgindir. Tümör, yabancı cisim gibi obstruktif nedenlerle gelişenlerde tıkanan bölgenin distalinde keskin sınırlı bir alanda (segment, lob) görülür. Hava yolları genişlemiştir (bazan 4 katı). Silendrik ( tüm bronş uzunluğunca tüp şeklinde), sakküler (distalde belirgin kese şeklinde), variköz ( düzensiz genişlemeler şeklinde) görülebilir. Normal akciğerde bronşlar plevral yüze ancak 2-3 cm kalana kadar izlenebilirken, bronşektazide plevraya kadar izlenebilir. Mikroskopi: Lezyonlar hastalığın aktivite ve kronik oluşuna göre değişir. Aktif hastalıkta bronş mukuzasında inflamasyon, deskuamasyon ve nekrotizan ülserasyon görülür. Epitelde skuamöz metaplazi gelişir. Bazan tüm cidar nekroze olur. Enfeksiyon akciğer parankimine yayılıp abseye yol açabilir. Kronikleştikçe cidarda fibrozis gelişir. Arterler de genişler ve arterio-venöz şantlar açılır. Sık görülen hemoptizi bu nedenle oluşur. Kronik hastalıkta kor pulmonale, metastatik beyin absesi, amiloidoz gibi komplikasyonlar oluşabilir. PULMONER İNFEKSİYONLAR: Pulmoner infeksiyonlar toplum içersinde en yaygın görülen ve büyük önem taşıyan bir hastalık grubunu oluşturmaktadır. Viruslar, bakteriler, mycoplasmalar, fungal infeksiyonlar akciğeri etkileyebilirler. BAKTERİYEL PNÖMONİLER: Akciğer parankiminin bakteriyel invazyonu, eksudatif solidifikasyon (konsolidasyon) bakteriyel pnömoni olarak adlandırılır. Etyolojik ajan, konağın reaksiyonu, yayılma biçimi pnömoninin tipini belirler. Sınıflama ajana, konağın cevabına ya da anatomik dağılıma göre yapılabilir. Bronkopnömonide yamalı tarzda bir dağılım vardır. Çünkü infeksiyon bronşit veya bronşiolit şeklinde başlar ve yayılır. Çocuklarda ve ileri yaşlarda sık görülür. Otopside de sık rastlanan bir bulgudur. Çünkü progressif kalp yetmezliği ve dissemine tümörlerin son dönem bulgusu olarak görülür. Lobar pnömoni akut bakteriyel bir infeksiyon olup, bir lobun büyük bir kısmını ya da tüm lobu tutar. Klasik lobar pnömoni son yıllarda sık olarak görülmemektedir. Antibiyotik tedavisi nedeni ile tam gelişmiş tablo oluşmadan engellenmektedir. Bu tablolar bazı durumlarda bir araya gelerek karışık tablolar oluşturabilir, klinik olarak önemli olan etkenin ve yaygınlığının saptanmasıdır. Patogenez: Hava yolları her gün on bin litre tozlar, çeşitli kimyasallar ve mikroorganizmalar içeren hava ile karşılaşmaktadır. Normal olarak akciğerlerde bakteri bulunmaz. Bakterilere karşı vücudun savunma mekanizmaları vardır. - Nazal temizleme mekanizması: Öksürük ve hapşırık ile etkenler uzaklaştırılır. Nazofarenkse erişenler ise mukosilyer tabaka tarafından tutulur. 30 - - Trakeobronşial temizleme mekanizması: Mukosilyer aktivite etkindir. Silyaların bir yöne doğru hareketi ile mukus içersinde tutulan maddeler orofarenkse doğru uzaklaştırılır. Alveoler temizleme: Alveollere erişen partiküller makrofajlar tarafından tutulur. Hava yolları ve lenfatiklerle ortamdan uzaklaştırılır. Çok yoğun olursa bölgesel lenf ganglionlarında birikebilir veya lenfatikler ve kan damarları yolu ile uzaklara taşınabilir. Bu temizleme mekanizmalarında bozukluk olduğunda ya da vücudun genel direnci düştüğü zaman pnömoni meydana gelir. Kronik hastalıklar, immünolojik bozukluklar, immünosüpressif kullanımı, lökopeni ve virulan infeksiyonlar bu direnci etkileyebilir. Temizleme mekanizmasındaki bozukluklar ise şu nedenlerle ortaya çıkabilir. Öksürük refleksi kaybı: Koma, anestezi, nöromüsküler hastalıklar, ilaçlar ve göğüs ağrısı.(Bu mide içeriğinin aspirasyonuna yol açabilir). - Mukosilyer sistem hasarı: Silyer fonksiyonun bozulması ya da epitelin destrüksiyonu. Sigara, sıcak veya korozif maddelerin aspirasyonu, viral hastalıklar, immotil silya gibi genetik hastalıklar. - Alveoler makrofajların fagositik veya bakteri öldürücü etkisinin bozulması. Alkol, sigara içimi, anoksi, oksijen intoksikasyonu gibi. - Pulmoner konjesyon ve ödem. - Kistik fibrozis, bronş tıkanması gibi nedenlerle bronş sekresyonlarının birikmesi. Bu genel nedenlerin yanısıra daha birçok faktör de pnömoni gelişmesinde rol oynar. Bir pnömoni diğer bir tipe zemin hazırlayabilir (Örneğin viral pnömoniler bakteriyel pnömonilere yol açabilir). Normalde birçok pnömoni hava yolları ile gelen etkenlerle oluşurken hematojen yayılım da söz konusu olabilir. Hastane enfeksiyonu biçiminde gelişebilir (nazokomyal yol). İnjeksiyonlar, invazif işlemler, intübasyon, yoğun bakım ünitelerinde olabilir. Bu tip infeksiyonlar antibiotiklere de dirençli suşlarla olabileceklerinden hastalar için tehlikeli olabilirler. - Etyoloji: Bronkopnömonide en sık görülen ajanlar stafilokoklar, streptokoklar, pnömokoklar, hemofilus influenza, psödomonas auriginoza, koliform bakterilerdir. Herhangi bir akciğer patojeni de pnömoni yapabilir. Lobar pnömonide % 90-95 etken pnömokoklardır. En çok 1, 3, 7 ve 2 görülür. Tip 3 oldukça virulan bir tiptir. Nadiren Klebsiella pnömonia, stafilokoklar, streptokoklar, Hemofilus influenza, psödomonas ve proteus gibi gram negatif mikroorganizmalar da lobar pnömoni yapabilir. Bu etkenin virulansına ve hastanın durumuna bağlıdır. Virulan etkenlerle yoğun temas sağlıklı erişkinde lobar pnömoniye yol açabilirken, predispoze kişilerde daha düşük virülansa sahip etkenler de bu tabloyu oluşturabilir. İnfeksiyon Kohn delikleri ile alveoller arasında yayılır ve bakterinin kapsülü fagosite edilerek etkisizleştirilmesini engeller. Morfolojik bulgular: Lobar pnömoni: Genellikle bütün bir lobu tutar. İnfeksiyon bir alveolittir. Birbirini izleyen dört dönemi vardır. Konjesyon, kırmızı hepatizasyon, gri hepatizasyon, rezolüsyon. Normal sağlıklı kişide birbirini izleyen bu dönemler antibiotiklerin kullanımı ile değişmiştir. 31 Konjesyon döneminde akciğer ağır, ıslak, kırmızıdır. Damarlar dolgundur. İntraalveoler sıvı birikimi, az sayıda nötrofil, az sayıda bakteri vardır. Kırmızı hepatizasyon döneminde alveoler boşlukları eritrositler (konjesyon), fibrin ve nötrofiller doldurur. Makroskopik olarak akciğer kırmızı, sert, havasız görünümdedir (hepatizasyon). Gri hepatizasyon döneminde alveoller içersinde fibrin ve polimorf birikimi artar. Akciğer sert ve kuru görünümdedir. Rezolüsyon döneminde eksüda enzimatik yolla yumuşar ve alveoler makrofajlar tarafından fagosite edilerek ya da öksürük yolu ile ortamdan uzaklastırılır. Plevra erken dönemden itibaren fibrinöz bir reaksiyon gösterir ve geç dönemde de genellikle iyileşir. Bazan iyileşme tam olmaz kalınlaşma ve fibröz yapışıklıklar oluşur. Bronkopnömoni (Lobüler pnömoni): Genellikle birden fazla lob, tüm akciğer veya her iki akciğer etkilenmiştir. Hava yollarının özelliği nedeni ile bazal kısımlar daha çok tutulur. İnfeksiyon bir bronşiolit olarak başlar. Alveollere yayılır. İyi gelişmiş lezyonlar 3-4 cm, hafifçe kabarık, kuru, granüler, gri- kırmızıdan ya da sarı renkte, sınırları iyi seçilemeyen lezyonlardır. Mikroskopik olarak bronş ve bronşiolleri dolduran ve komşu alveollere yayılan süpüratif, polimorflardan zengin eksüda görülür. Nadiren konsolidasyon obstruktif (örneğin yağlı maddeler) nedenlere bağlı olabilir. O takdirde lipidik köpüksü makrofajlardan zengindir ve lipoid pnömoni olarak adlandırılır. Komplikasyonlar: 1)Abse oluşumu. Tip 3 pnömokoklar ve klebsiella pnömonilerinde sık görülür. İnfeksiyonun parankime çıkması ve nekroz ile oluşur. 2)Ampiyem gelişmesi, infeksiyonun plevral kavitede yayılması ile oluşur. 3)Organizasyon . Eksüdanın organizasyonu ile o bölgede solid bir dokunun gelişmesi ile karakterizedir. 4)Bakteriyemi. Kalp kapaklarına, beyin, böbrekler, dalak veya eklemlere yayılım olabilir. Metastatik abse, endokardit, menenjit, süpüratif artrit gelişebilir. Klinik olarak, halsizlik, ateş, öksürük ana semptomlardır. Plörit gelişirse yan ağrısı eklenir. Radyolojik olarak lobar pnömonide sınırlı konsolidasyon, lobüler pnömonide yamalı görünüm mevcuttur. Uygun antibiyotik tedavisi ile 48-72 saatte infeksiyon kontrol altına alınabilir, ancak % 10 vakada hastaneye yatmak gerekebilir veya komplikasyon oluşabilir. VİRAL VE "MYCOPLASMA" PNÖMONİLERİ (PRİMER ATİPİK PNÖMONİ): Akut ateşli, alveoler septum ve interstisyumu etkileyen yamalı tarzda tutulum ile karakterize bir infeksiyondur. Birçok mikroorganizma ile ancak en sık "Mycoplasma pneumoniae" ile olur. Virüslerden en sık influenza virüs A, B, respiratuar sinsisyal virüs, adenovirüs, rinovirüs, kızamık ve suçiçeği virüsü ile olur. Chlamydia ve Coxiella burnetti ile de oluşabilir. Bazen etken saptanamayabilir. Bu etkenlerle oluşan üst solunum yolu infeksiyonlarını izleyebileceği gibi primer olarak da gelişebilir. Malnütrisyon, alkolizm, vücut direncini düşüren nedenlerle yayılımı kolaylaşabilir. Morfolojik bulgular: Hemen tüm etkenlerle aynı tarzda infeksiyon gelişir. Tutulum yamalı tarzda olup, bir akciğerin tamamını veya her iki akciğeri etkiler. Tutulan kısım kırmızı-mavi, konjesyone, subkrepitandır. Plevra düzgündür. Plörit ve sıvı birikimi nadirdir. 32 Mikroskopik bulgular hastalığın ciddiyetine göre değişir. İltihabi reaksiyon alveol cidarlarında görülür. Alveoler septum genişlemiş, ödemli olup, mononükleer iltihabi hücre infiltrasyonu mevcuttur. İltihabi infiltrasyonu lenfositler, histiyositler ve az sayıda plazma hücreleri oluşturur. Akut vakalarda polimorflar görülebilir. Alveoller içersinde hücre görülmez. Bazı hastalarda intraalveoler proteinöz materyal birikimi, hücresel eksüda ve hiyalen membran oluşumu görülebilir. Bu değişiklikler alveoler hasarı gösterir (ARDS). Bakteriel süperinfeksiyon tabloyu değiştirir. Ülseratif bronşit, bronşiolit gelişir. Herpes simpleks, kızamık ve adenovirüs infeksiyonları bronş ve alveol epitelinde nekroz ve akut inflamasyon ile karakterizedir. Sitomegalik inklüzyon hastalığında epitelyal dev hücreler ve intranükleer ve intrasitoplazmik infeksiyonlar görülür. Diğer virüslerle sitopatik değişiklikler oluşur. AKCİĞER ABSESİ: Akciğer dokusuna ait lokalize süpüratif nekrotizan bir olaydır. Etyoloji ve patogenez: Uygun şartlarda her türlü patojen abse yapabilir. Ancak en sık aerobik ve anaerobik streptokoklar, stafilokokkus aereus, gram (-) organizmalar abseye yol açar. Yabancı cisim aspirasyonu olduğunda mikst infeksiyonlar görülür. Oral kavitedeki anaerobik mikroorganizmalar da önemli etkenlerdir. Mekanizma: 1)İnfekte materyalin aspirasyonu (En sık neden). Akut alkolizm, koma, anestezi, sinüzit, ağız enfeksiyonları, öksürük refleksi kaybı vs. 2)Primer bakteriyel infeksiyon sonrası: Postpnömonik abse sıklıkla Klebsiella pneumonia, Staphyolococcus aereus, tip lll pneumococcus ile olur. Fungus enfeksiyonları, bronşektazi sonrası, transplant hastaları, immünsüpressif hastalar da risk altındadır. 3)Septik embolizm :Tromboflebit, endokardit gibi kaynaklardan. 4) Tümörler: Postobstruktif pnömoni. 5) Direkt travma, komşu organdan yayılım, hematojen yayılım. Bu nedenlerin hiçbiri saptanamayan abselere “ primer kriptojenik “ abse denir. Morfolojik bulgular: 1-2mm den 5-6cm e kadar, akciğerin her yerinde, tek veya çok sayıda olabilir. Aspirasyonun en sık olduğu sağ tarafta ( bronş daha dik), çoğunlukla da tektir. Pnömoni ya da bronşektazi üzerinde ise genellikle çok sayıda bazalde ve yaygındır. Septik emboli ve piyemik abseler çok ve herhangi bir yerde olabilir.Kavite süpüratif artıklarla dolu olabilr. Hava yolları ile ilişkili ise bunlar bir ölçüde boşalır ve hava sıvı seviyesi ortaya çıkar.İlerleyen enfeksiyon sonucunda geniş, kötü kokulu, yeşil siyah, mulltiloküler, kötü sınırlı gangren oluşur. Absenin ana bulgusu akciğer parankiminin destrüksiyonu ve santral kavitasyondur. Kronikleşirse fibroblastik proliferasyonla fibröz bir cidar oluşur. 33 Abse antibioterapi ve drenajla genellikle iyileşir. Nadiren cerrahi gerekir. Plevral kavite ve mediastene açılırsa, buralarda iltihaba, kanamaya, beyin absesi, menenjit ve septik embolilere, kaviteyi döşeyen epitelde tümör oluşumuna (nadir), sekonder amiloidoza (nadir) rol açabilir. Gangren yukarda tanımlandığı gibi abseyi izleyerek ya da septik materyalin aspirasyonu veya gangrenöz odaktan septik yayılma ile olur. Abse gibi komplikasyonlar oluşturur, ancak buradaki enfeksiyon çok daha ağır ve tehlikelidir. AKCİĞER TÜBERKÜLOZU: Tüberküloz infeksiyonu en çok akciğeri etkiler ve burada başlar. Tüberküloz morbidite ve mortalitesinin en önemli nedeni akciğer tutulumudur. Son yıllarda hastalığın sıklığında görülen artışta batı ülkelerinde AIDS in, üçüncü dünya ülkelerinde ise yaşam koşullarında görülen kötüleşmenin önemli bir yeri vardır. Ayrıca ilaca dirençli suşların gelişmesi, basilin biyolojik yaşamında virulan bir döneme girmiş olması da etken olarak düşünülmektedir. Tüberküloz hastalığının etkeni olan Mycobacterium aerobik, sporsuz, hareketli olmayan bir basildir. Asite dirençlidir. Diğer bakterilere göre 20-100 kez daha yavaş çoğalır, kolonize olabilmesi için 4-6 haftaya gereksinimi vardır. Basilin lipidden zengin kapsülü virulansında önemli rol oynar ve gram boyası ile görülmesini engeller, asit-alkol muamelesini izleyerek karbol fuksin gibi boyalarla gösterilebilir ( ZiehlNeelsen metodu). Tüberküloza M. tubercolosis ve M. bovis yol açar. M. tuberculosis enfekte şahıstan damlacık yolu ile geçer. Bovis ise infekte inekten süt yolu ile bulaşır ve ilk lezyonu barsak ya da tonsilde oluşturur. M. avium ve M. intercellulare normal kişilerde hastalık oluşturmaz. İmmünsüpresse kişilerde ve özellikle AIDS li hastalarda yaygın infeksiyon oluşturur. Patogenezinde basilin makrofajları etkisizleştirmesi ve gecikmiş tip duyarlılık söz konusudur. Bunu basilin duvar yapısı sağlar. Bir yüzey glikolipidi olan cord factor basilin virulansından ve granülom oluşmasından sorumludur. Heteropolisakkarit yapısındaki lipoarabinomannan (LAM) interferon gamma aracılığı ile makrofaj aktivasyonunu inhibe eder. LAM ayrıca makrofajların TNF-alfa ve IL-10 salgılamasını uyarır. TNF-alfa ateş, kilo kaybı ve doku hasarından sorumludur. IL-10 ise mikobakterinin uyardığı T hücre proliferasyonunu supresse eder. Mikobakterinin yüzeyindeki kompleman aktivasyonu ise makrofajın yüzeyindeki kompleman reseptörü CR3 (Mac1-integrin ) ile birleşerek makrofajın bakteriyi öldürmesini inhibe eder. Bakteride bulunan heat shock protein ise 65 kD ağırlığında yüksek immünojenitesi olan ve insan heat shock proteinlerine benzer yapıda olup otoimmün reaksiyondan sorumludur. Basil fagozom içersinde lizozomlar tarafından asidifiye olmaksızın bulunur. Asidifikasyonu, mikobakterinin ureaz sekresyonu ve Fc reseptöründen çok kompleman veya mannoz bağlayan reseptörler tarafından alınması önlemektedir. Basile karşı tip IV hücresel duyarlılık gelişmesi doku destrüksiyonu ve dirençten sorumludur. Organizma ile ilk temas non-spesifik bir reaksiyon oluşturur. Konağın cevabı ilk karşılaşma olmasına veya sensitize olmasına göre değişir (ŞEMA 2) 34 Primer infeksiyon: İlk infeksiyon basilin inhalasyonu ile başlar ve T hücre duyarlığı gelişerek %95 kontrol altına alınır. İlk odak sıklıkla akciğerin periferinde yer alır. Basil alveoler makrofajlar tarafından alınır ve hiler nodlara taşınır. Duyarsız makrofajlar basili öldüremez, parçalanır, diğer makrofajlar da aktive olur, bazan tüm akciğere ya da tüm vücuda yayılabilir. Birkaç hafta sonra pozitif PPD (Purified protein derivative) testi ortaya çıkar. Mikobakteri ile aktive olan T hücreleri makrofajları üç yolla etkiler. 1)CD4 + helper T hücreleri interferon-gamma salgılar. Bu madde aktive makrofajların reaktif nitrojen intermedyerleri (NO, NO2, HNO3) ile interselüler bakteriyi öldürmesini sağlar. Epiteloid granülomlar oluşur. 2)CD8 süpressör T hücreleri basille infekte makrofajları Fas-bağımsız, granül bağımlı reaksiyonla parçalar ve bakteriyi öldürür. 3)CD4 -, CD8 – T hücreleri Fas bağımlı yolla makrofajları basili öldürmeksizin parçalar. Bu kazeifiye granülom oluşmasına yol açar (gecikmiş aşırı duyarlılık). Mikobakterinin makrofajlara direkt sitotoksisitesi santral kazeöz nekrozu oluşturur. Bakteri bu oksijensiz asidik ortamda üreyemez ve kontrol altına alınır. Sonunda parankimde kalsifiye skar ve hiler lenf nodu oluşur (Gohn kompleksi). Sekonder ve yaygın tüberküloz: Primer odağın ilerlemesi, tekrar infeksiyon ya da eski bir odağın aktivasyonu ile oluşur. Primer pulmoner tüberküloz: Tüberkülozda en sık görülen primer infeksiyon odağı akciğerdir. Başlangıç lezyon Gohn kompleksidir. Bu kompleks 1)Sıklıkla üst ve orta lob fissürlerinin altında ya da üzerinde yerleşmiş subplevral parankimal lezyon 2)Parankimal lezyonun drene olduğu büyümüş kazeöz lenf nodu ile karakterizedir. Primer lezyon değişik şekilde gelişebilmekle birlikte, sıklıkla, asemptomatiktir ve fibrozis ve kalsifikasyonla sonuçlanır. Nadiren yeni doğanda, çocuklarda ve immünyetmezliği olan erişkinde progresif yayılım kavitasyon, tüberküloz pnömoni veya milier tüberküloz ile sonuçlanır. Sekonder pulmoner tüberküloz: Vakaların çoğu eski, subklinik odakların reaktivasyonu ile gelişir. Reinfeksiyon da neden olabilir. Primer infeksiyon sırasında basiller semptom oluşturmaksızın oksijenin daha bol olduğu özellikle apikal bölgelere doğru yayılabilir. Sekonder Tbc primerden daha çok akciğer hasarı yapar. Morfolojik bulgular: Makroskopi: Bir veya her iki akciğerin apekslerinde görülür. Genellikle 3 santimetrenin altında bir odak halinde başlar. Nadiren hilus civarında lokalize olur. Hemen her vakada rejional lenf nodlarında da reaktivasyon odakları meydana gelir. Küçük bir kazeöz odak oluşur. Bronş ya da bronşiole ulaşmadığı için kavitasyon oluşmaz .Fibröz kapsülasyon ile fibrokalsifik skar ortaya çıkar. Plevral yüze ulaşıp yapışıklık yapabilir. Bazan antrakoz nedeni ile siyah gözükür. Mikroskopi: Birleşik granülomlar görülür. Granülomu epiteloid histiyositler, çevresinde fibroblastler ve lenfositler, Langhans tipi dev hücreleri oluşturur. Tüberküllerin ortasında hastanın duyarlılığına ve basilin virulansına göre değişen oranlarda nekroz (kazeöz) yer alır. İleri dönemde tüm lezyon fibrokalsifik skara 35 dönüşebilir. Kazeöz debri kalırsa kalın hiyalen kollagen doku ile çevrilebilir ( fibrokazeöz nodül). Bu geç lezyonda multinükleer hücre görülmez. Şüpheli doku değişikliklerinde tanı asit fast basilin histolojik boyama ve kültürleri ile konulabilir. Ancak basil erken eksudatif -kazeöz fazda görülebilirken, geç fibrokalsifik fazda görülmez. 1cm3 de tek bir basilin görülmesi en az 2000 basil var anlamındadır. Ancak görülmemesi olmadığı anlamına gelmez. Progressif pulmoner tüberküloz: Aktif lezyonlar aylar veya yıllar içerisinde ilerleyerek akciğer içersinde veya diğer organlarda lezyon oluşturabilir. Kaviter fibrokazeöz tbc, milyer tbc ve tbc bronkopnömonisi gelişebilir. Kaviter fibrokazeöz tüberküloz: Odak bir bronşa açılır, drene olur ve basil artan oksijen oranı ile aktive olur. Vakaların çoğunda apekste bir kavite kalır. Kavite fibröz cidar ve kazeöz materyal içerir. Kaviteyi boydan boya geçen fibröz bantların içersinde tromboze damarlar görülür. İnfektif materyal hava yolları ile alt ve üst solunum yoluna yayılır. Lenfatiklerle diğer akciğer alanlarına ve diğer organlara da yayılabilir. Milier yayılım da oluşabilir. Bir lob, birkaç lob, veya tüm akciğerde, küçük kazeöz nekroz veya geniş nekroz içeren tüberküller görülür. Hastalık ilerledikçe plevra tutulur, seröz plevral efüzyon, ampiyem veya masif obliteratif fibröz plörit görülebilir. Basilin mukozaya implantasyonu ile endobronşial ve endotrakeal tüberküloz oluşabilir. Larenkse veya barsaklara yayılım olabilir. Milyer tüberküloz: Lenfohematojen yayılım milyer tbc ye yol açar. Bu yayılım akciğer içersinde veya tüm organlara olabilir. Bu yayılım yoluna bağlı olarak oluşur. Büyük lenfatiklerle yayılırsa sağ kalbe, bu yolla her iki akciğere yayılır. Basillerin çoğu alveoler kapiller yatakta filtre olur. Böylece kan dolaşımına geçemez, ancak lenfatik vasküler anastomozlarla kan dolaşımına girerek tüm vücuda yayılabilir. Kemik iliği, karaciğer, dalak, retina sık yayılım yerleridir. Nadiren izole organ tutulumu ( böbrek, sürrenal, testis gibi) olabilir. Milyer tutulum lezyonları 1-3mm, tek tek, sarı-beyaz, sert odaklardır. Makroskopik olarak kazeöz nekroz veya kavitasyon görülmez. Mikroskopik olarak santral nekroz içeren tüberküllerdir. Tüberküloz bronkopnömonisi: Aşırı duyarlı kişilerde basilin bronş yolu ile akciğerde yayılması ve diffüz bronkopnömoni oluşturmasıdır. Lober eksüdatif konsolidasyon biçiminde de olabilir. Eski zamanlarda "Galopan fitizi" olarak isimlendirilen tablo da bu şekilde oluşur. Makroskopik olarak akciğer akut bir pnömoni morfolojisine sahiptir . Mikroskopik olarak klasik tüberküller görülmeyebilir, geniş nekroz alanları eksüda vardır. Ancak bol miktarda basil içerir. DİFFÜZ AKCİĞER PARANKİM HASTALIKLARI: 36 SARKOİDOZ: Akciğeri sıklıkla tutan sistemik granülomatöz bir hastalıktır. Non kazeöz granülomlar ile karakterizedir. Akciğer tutulumu % 90 oranındadır. Kadınlarda daha sık görülür. Etyoloji ve patogenez: Etyolojisi tam olarak bilinmemektedir. İmmünolojik, genetik ve çevresel faktörler vardır. İmmünolojik faktörler: CD4 + T helper hücreler önemlidir. Bilinmeyen bir antijen uyarısı ile intraalveoler ve interstisyel CD4+ T hücre birikimi oluşur, CD4: CD8 oranı 5:1 den, 15:1 e çıkar. T- hücre derive TH 1 sitokinler (interlökin 2-IL2, interferon gamma gibi) T hücre ekspansiyonuna ve makrofaj aktivasyonuna yol açar. IL8, TNF, makrofaj iltihabi protein 1 alfa gibi medyatörler granülom oluşumunu sağlar. Alveler makrofajlar TNF salgılar bu nedenle bronkoalveoler lavaj (BAL) sıvısında TNF ölçümü aktivite belirleyicidir. Deri testlerine anerji oluşur. Poliklonal hipergamaglobülinemi helper T hücre disregülasyonunun diğer bir belirtisidir. Genetik faktörler: Familyal eğilim vardır. Bazı HLA tipleri ile birliktelik sıktır. Çevresel faktörler: Mikobakteriler, Propionibacterium acnes, riketsiyalar gibi bazı bakteriler etkili olabilir. Morfolojik bulgular: Nonkazeöz granülomlarla karakterlidir. Epiteloid histiyositler, Langhans veya yabancı cisim tipinde dev hücreler içerir. Nekroz görülmez. Eski granülomlar fibrohiyalinizasyon gösterir. Laminer kalsiyum ve protein birikimi- Schaumann cisimleri, dev hücrelerin içersinde stellar inklüzyonlar- asteroid cisim görülür. Patognomonik değildir. Granülomlar lenfovasküler septum çevresinde görülür, interstisyumda da olabilir. PNÖMOKONYOZ: Pnömokonyoz terimi orjinal olarak toz inhalasyonu sonucu oluşan hastalıklar için tanımlanmış olmakla birlikte, bugün aerosol halinde inhale edilen herhangi bir madde ile oluşan hastalıklar için kullanılmaktadır. Kömür tozu, silikoz, asbest, berilyum, pamuk tozu gibi birçok organik ve inorganik madde pnömokonyoza yol açabilir. Pnömokonyoz endüstri hastalığı olarak değerlendirilmekle birlikte, gerçekte çevre hastalığı olarak incelenmelidir. Alınan önlemlerle en aza indirilmeye çalışılmakla birlikte, gene de çok önemli bir kesimi ilgilendiren bir hastalık grubudur. Farklı etkenler farklı morfolojik değişiklikle oluşturmakla birlikte, genel oluş mekanizmalarında benzerlikler vardır. Pnömokonyozun gelişmesi şunlara bağlıdır: 1)Akciğer ve hava yollarına alınan tozun miktarı. 2)Partiküllerin büyüklük, şekil ve nisbi ağırlıkları. 37 3)Çözünebilirlik ve fiziksel-kimyasal reaktiviteleri. 4)Diğer irritanların etkileri (Ör. Sigara) . Akciğeri etkileyen toz miktarı: 1)Solunan havadaki konsantrasyona 2)Etkilenme süresine 3)Temizleme mekanizmasının etkinliğine bağlıdır. Sigara içmek gibi mukosilyer aktiviteyi azaltan etkenler toz birikimini arttırır. 5 mikrondan büyük partiküller üst hava yollarında ve mukosilyer aktivite ile ortamdan uzaklaştırılır. 1 mikrondan küçük olanlar ise havada yayılır ve solunum ile dışarı atılırlar. Böylece en zararlı olan grup 1- 5 mikron arasındaki partiküllerdir. Çünkü bunlar terminal hava yollarına erişir ve septumda tutulurlar. Bu aşamada makrofajlar devreye girer. Normal şartlarda her zaman alveollerde bir miktar makrofaj hazır bulunur ve fagositoz yolu ile tozu elimine etmeye çalışır. Partiküllerin fagositozu ve migrasoynu ikinci aşamayı oluşturur. Partiküllerin ağırlık ve şekli distal hava yollarına geçişte önemlidir. Asbestoz fibrilleri gibi uzun, hafif partiküller, havanın daha hızlı hareket ettiği santral bölgede hareket ederek, üst hava yollarının temizleme mekanizmasından kaçar ve hava hareketinin yavaşladığı distal hava yollarına erişebilir. Akciğer dokusunda makroskopik ve mikroskopik lezyonları belirleyen tozun bu özelliğidir. Partiküllerin çözünebilirlik ve toksisitesine gelince, bu akciğerin cevabını belirler. Genellikle daha küçük partiküller çözünebilirliklerine de bağlı olarak daha çabuk toksik seviyeye erişirler ve akut eksüdatif bir reaksiyon oluşur. Büyük ve zor çözünen partiküller ise yıllar boyu akciğer parankiminde kalabilirler ve fibrotik kollagenöz pnömokonyoza yol açarlar. Bu ölçüler arasında önemli ölçüde çeşitlilik vardır ve zararlı-zararsız arasındaki ayırım oldukça dardır. KÖMÜR TOZU PNÖMOKONYOZU: Iki tipi vardır.1) Basit tip 2) Komplike tip (Progressif masif fibrozis) - Antrakozis: Kömür madenlerinde çalışanlarda (en hafif şekil), büyük şehirlerde yaşayanlarda ve sigara içenlerde görülen lezyondur. Inhale edilen karbon pigmenti alveoler ve interstisyel makrofajlar tarafından fagosite edilir. Lenfatikler boyunca bağ dokuda, plevral lenfatiklerde, lenf nodlarında birikir. - Basit tip: Klinik olarak antrakotik balgam çıkarma, hafif dispne ile karakterlidir. Solunum fonksiyonları genellikle bozulmamıştır. Makroskopik olarak; 1-2 mm fokal siyah pigmentasyon, tüm akciğerde yaygın, üst loblarda ve alt lobların üst kısımlarında daha yoğun olmak üzere, aradaki hava yolları 38 genişlemiş, parankim normal, plevrada ve bölgesel lenf nodlarında benzer pigmentasyon görülür. Mikroskopik olarak: Pigmente lekeler alveoler duktuslar ve respiratuar bronşiollere yakın kömürle dolu makrofaj topluluklarıdır. Daha ağır vakalarda rertikülin ve kollagen lif birikimi görülür. Sentrilobüler amfizeme benzer bir tablo ortaya çıkar (Septumlar sağlam olduğundan tam bir amfizem değildir). Sigara içildiğinde bu etki artar. - Komplike tip: Basit tip zemininde gelişir. Büyük bazan masif koyu siyah skarla karakterlidir. 2 cm üzerinde lezyonlar bazan 5-10 cm e erişir. Skar genellikle bilateral, yaygın ama daha çok üst loblardadır. Büyük lezyonlar lober fissürü geçebilir. Plevrada retraksiyon ve kalınlaşma yapar. Bazan skarların ortasında kıvamlı siyah sıvı ile dolu kaviteler meydana gelir. Çevre alveoller genişler, balpeteği görünümü olabilir. Drenaj nodları büyük, siyah, fibrotik ve yapışıktır. Mikroskopik olarak: Masif skarlarda değişik oranlarda kollagen ve karbon pigmenti bulunur. Skarda kalan respiratuar bronşioller ve damarlar kalınlaşır ve lümenleri daralır. Çok az lenfosit ve plazmasit infiltrasyonu vardır. Ileri dönemlerde pulmoner damar lezyonlarına bağlı olarak “ cor pulmonale” gelişir. Progressif massif fibrozis gerçekte sadece kömür tozuna bağlı olarak değil hemen tüm pnömokonyozların ileri döneminde meydana gelen bir tablodur. Caplan sendromu ilk olarak kömür tozu pnömokonyozunda tanımlanmış, daha sonra diğer pnömokonyozlarla da birlikteliği gösterilmiş bir tablodur. Romatoid artridli kişilerde görülen romatoid nodüller ve pnömokonyoz bulguları ile karakterli bir sendromdur. Patogenez: Basit tipin komplike tipe dönüşmesi daha çok yaşlılarda görülür. Bu etki süresine bağlanabilir. Ancak başka faktörler de rol oynamaktadır. Tüberkülozla birlikteliğin rolü olabilir. Son yıllarda immünolojik mekanizmalar üzerinde durulmaktadır. Caplan sendromunda RF, antinükleer antikorlar, organ spesifik olmayan antikorlar saptanmıştır. Ancak Romatoid artridi olmayan hastalarda basit ve komplike tip arasında kayda değer farklılıklar saptanmamıştır. Hastalığın gelişmesinde hücresel medyatörler önem taşır (Şekil 1). Karsinom gelişimi ile kömür tozu pnömokonyozu arasında belirgin bir ilişki saptanmamıştır. Ancak nedbe karsinomları çıkabilir. Epidemiyolojik çalışmalarda mide karsinomu biraz daha sık bulunmuştur ancak bunun da tütün çiğneme alışkanlığı ile ilgili olduğu belirlenmiştir. Madenin değişik bölgelerinde çalışan kişilerde lezyon dereceleri farklıdır ve bu nedenle sürekli aynı bölgelerde çalışma önlenmelidir ve işçiler bölgeden uzaklaştırıldıklarında lezyonlar gerilememekle birlikte ilerlemeleri durdurulabilir. SİLİKOZ: 39 Silika tozlarının uzun süreli alımı, kronik, nodüler, fibröz bir pnömokonyoza yol açar. Hastalık sinsi başlar ve alımı dursa bile ilerlemeye devam eder. Altın, bakır, kömür, taş, tuğla, seramik vb pek çok iş kesiminde görülebilir. Yoğun amorf silika tozuna maruz kalanlarda “akut silikoz” görülebilir. Alveoller lipoproteinöz bir sıvı ile dolar ve çevre alveollerde düzensiz fibrozis gelişir. Çok nadir olarak ortaya çıkar. Esas tablo kroniktir. Başlangıç sinsi olduğu gibi çok da yavaş ilerler. Total doz, etkilenme süresi, silikanın tipi, kişisel faktörlerle değişik tablolar ortaya çıkar. Ilk lezyon ilerler ve progressif massif fibrozis ile sonuçlanır. Caplan sendromu ve tüberküloz prognozu kötüleştirir. Tüberküloz ve silikoz birlikteliği 10-30 kez sıktır. Ancak karsinomla birlikteliği belirlenmemiştir. Patogenez: Bilinmeyen birçok faktör vardır. Kristal silika amorfa göre tehlikelidir. Makrofajlar temizleyici olmakla birlikte hastalığın oluşmasında da tetik görevi görür. Bazı silika partikülleri direkt alveoler epiteli delerek parankime geçer ve lezyon oluşturur (Şekil 2). Makroskopik bulgular: Akciğerde çıplak gözle görmekten çok palpabl nodüller mevcuttur. Başlangıçta üst loblarda yer alan nodüller giderek yayılır. 1-5mm nodüller giderek büyür. Birlikte kömür tozu olduğunda siyah renktedir. Nodüller arasındaki parankim amfizemli veya kollabedir. Balpeteği görünümü, subplevral büller gelişir. Skarda kalsifikasyon olabilir. Plevral plak ve yapışıklıklar olur. Tüberküloz olursa kavitasyon eklenir. Ancak nekroz ve kavitasyon nodüllerin ortasında iskemi sonucunda da ortaya çıkabilir. Mikroskopik bulgular: Respiratuar bronşioller, ilgili alveoller, pulmoner arterler, etrafında paraseptal ve subplevral hiyalinize kollagenöz nodüller oluşur. Kollagen tipik olarak konsantrik bir dizilim gösterir. Arada silika kristalleri görülür. Seyrek lenfosit ve plazmasitler vardır. Nodüller büyüdükçe bronşioller tıkanır. Amfizem gelişir. Pulmoner arter dalları tıkanır ve pulmoner hipertansiyon oluşur. Ayırıcı tanıda dokuda ışığı çift kıran silika kristallerinin polarize ışık mikroskobu ile gösterilmesi önem taşır. Klinikte radyolojik bulgular, klinikten daha önce ortaya çıkar. Giderek dispne, solunum fonksiyonlarında azalma olur. Tbc, kronik bronşit, amfizem, kor pulmonale, Kaplan sendromu, diğer otimmün hastalıkların eklenmesi ile klinik tablo karışır. ASBESTOZ: Asbest tehlikeli tozların başında gelmektedir. Pnömokonyoz yanısıra, plevral efüzyon, plevral yapışıklık, plevral plaklar, malign mezotelyoma, akciğer karsinomu ve larenkskolon gibi diğer karsinomlar da asbest ile ilişkilidir. Tüm bu tablolar birarada görülebilir. Asbest maruziyeti ortadan kalktıktan sonra da hastalık ortaya çıkabilir. 40 Yaygın olarak kullanılan bir hava ya da su kirleticisidir. Çeşitli madenlerde, sanayi kollarında, ayrıca günlük hayatta kullanılan birçok üründe (izolasyon maddeleri) asbest bulunmaktadır. İşçilerde olduğu kadar ailelerinde de mezotelyoma sıklığı yüksek bulunmuştur. Asbestin iki farklı geometrik formu vardır. Serpentin ve amfibol. Serpentin krizotil endüstride en yaygın kullanılan formdur. Amfiboller krokidolit, amosit, tremolit, antofilit ve aktinolittir. Amfiboller tümör yönünden krizotilden daha tehlikelidir. Düz ve sert amfiboller aerodinamik ve çözünebilirlik yönünden etkilidir. Fleksibil ve kıvrıntılı krizotil üst hava yollarında tutulur ve mukosilyer aktivite ile elimine edilir. Eğer distal hava yollarına erişirse daha solübl olduğundan dokuya geçerek reaksiyon yapabilir. Amfiboller ise hava akımı ile distale erişir ve epiteli delerek interstisyuma erişir. 8 mm den uzun ve 0.5 mm den ince olanlar daha tehlikelidir. Ancak tüm asbest lifleri fibrogeniktir. Aynı zamanda tümör inisyatör ve promotorü olarak davranır. Asbest lifleri tarafından absorbe olan karsinojenler de onkogenezde etkilidir.(Ör. Asbestle akc ca 5 kez daha sık iken, asbest-sigara ve akc ca 55 kez sık). Asbest patogenezi de inhale fibrillerle, makrofaj ve parankimal hücrelerin ilişkisi ile ortaya çıkar. Ilk hasar hava hareketinin azaldığı ve penetrasyona zemin hazırladığı bifurkasyonlarda oluşur (Şekil 3). Morfolojik bulgular: Diffüz pulmoner interstisyel fibrozise yol açar. Diğer nedenlerle oluşan interstisyel fibrozis ile ayırım yapmak mümkün değildir. Spesifik olan “Asbest cisimleri” dir. Asbet cismi ışık kıran bir çekirdek etrafında sarı kahverengi -demir kapsayan proteinöz bir materyal kaplanmış çubuk şeklinde cisimciklerdir. Makrofajların asbest fibrillerini fagosite etmeye çalışmaları ile ortaya çıkar. Demir muhtemelen fagosit ferritini kökenlidir. Diğer inorganik partiküller de demir-protein ile kaplanabilir ve “ferriginöz cisim” olarak isimlendirilir. Asbesti ortaya çıkarmak özel yöntemlerle mümkündür. Fibrozis, respiratuar bronşioller ve alveoler duktuslar etrafında başlar, komşu alveollere yayılır. Fibröz doku normal yapıyı bozar, balpeteği akciğere yol açar. Alt loblarda ve subplevral başlar daha sonra yayılır. Plevrada da fibrozis gelişir ve akciğer toraks duvarına yapışır. Fibrozisle pulmoner arter ve arterioller daralır, pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale gelişir. Plevral plaklar asbest maruziyetinde en sık görülen lezyonlardır. İyi sınırlı, kalsifiye plaklardır. Paryetal plevranın ön ve posterolateral yüzlerinde ve diafragma kubbelerinde görülür. Plevral fibrozis ve plevra sıvısı da sıklıkla görülür. Asbestozla akciğer karsinomu ve mezotelyoma sık görülür. Sigara eklendiğinde akciğer kanseri riski daha da artar. Klinik bulgular: Dispne ilk bulgudur. Bu bulgu genellikle 20 yıldan sonra ortaya çıkar. Öksürük ve balgam çıkarma da görülür. İlerledikçe kalp yetmezliği, kor pulmonale ve ölüm oluşur. 41 BERİLYOZ: Metalik berilyum veya oksitlerinin duman veya tozuna maruz kalınması akut pnömoniye, daha düşük dozlar kronik granülomatöz, sarkoidoza benzer bir reaksiyona yol açar. Patogenezde hücresel immünitenin rolü vardır. Berilyuma maruz kalan kişilerin %2 sinde berilyoz gelişmesi genetik bir zemini düşündürmektedir. Gecikmiş hipersensivite sonucunda non kazeöz granülomlar gelişir. Granülomlar sıklıkla akciğer ve hiler lenf ganglionlarında, daha seyrek dalak, karaciğer, sürrenaller ve uzak lenf nodlarında görülür. Pulmoner granülomlar eskidikçe fibrotik hal alır. Klinik bulgular çok sonra ortaya çıkar. Dispne, öksürük, kilo kaybı, artralji görülür. Bir kısmı stabilize olur, bir kısmı ilerler ve pulmoner yetmezliğe yol açar. Yoğun maruziyetle akciğer kanseri riski de artabilir. ŞEKİL 1: Kömür tozu pnömokonyozunun patogenezi: Lizozomal enzimler Toksik serbest radikaller Doku hasarı Aktive makrofaj Reperatif cevap Sitokinler Fibroblast büyüme faktörleri (Interlökin vb.) Skar ŞEKİL 2: Silikoziste Patogenez: Nötrofiller Kemotaksin LT B-4 Makrofaj Lizozomal hidrolaz Proteolitik enzim Toksik serbest radikaller AKC hasarı FGFS 42 (Intertlökin1) MMIF Gama interferon T hüc. uyarılır Fibroblast B hüc. Monositkemotaktikfaktörler Fibrozis - Serum Ig G ve M artar - Antinükleer antikor - RF - Dolaşan immün kompleks ŞEKİL3 Asbestozda patogenez: LT B4 Asbest Makrofaj Lizozomal enzim Toksik serbest radikaller C 5A Doku hasarı Makrofaj derivatif büyüme faktörleri Fibroblast Reperatif cevap Fibrozis İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIKLARI: Diffüz interstisyel hastalıklar akciğerin bağ dokusunu ve alveol duvarlarını tutan oldukça heterojen bir grup hastalığı içerir. İnterstisyum denen kısım endotel ve epitel hücrelerinin bazal membranlarını, kollagen fibriller, elastik doku, proteoglikanlar, fibroblastlar, mast hücreleri, lenfosit ve monositleri içerir. Bu gruptaki hastalıkları sınıflandırmada önemli problemler vardır. Bazı hastalıklar aynı zamanda alveolleri de ilgilendirir. Hastalıkların morfolojik özellikleri benzerlikler gösterebilir. Klinik bulguları da benzer olabilir. Bunlar genellikle restriktif hastalıklardır. Radyolojik olarak nodüller, çizgilenmeler, ya da buzlu cam görünümü ve gölgelenmeler gösterebilir ve infiltrasyon şeklinde ifade edilirler. Sekonder pulmoner hipertansiyon, sağ kalp yetmezliği, kor pulmonale ile sonuçlanabilir. Erken dönemde ayırıcı tanı mümkün olsa bile, geç dönemde yaygın destrüksiyon ve fibrozis gelişir ve "son dönem akciğeri" "balpeteği akciğer" tablosu oluşur. Bu grup içersinde nedenleri bilinen ve bilinmeyen birçok hastalık vardır. Şu şekilde sıralanabilir: .Diffüz alveoler hasar .Akut interstisyel pnömoni .Pulmoner ödem .Kapillaritis .Toksik madde maruziyeti .Goodpasture hastalığı .İdyopatik pulmoner hemosiderozis 43 .Pulmoner hemoraji sendromları .Usual interstisyel pnömoni .Deskuamatif interstisyel pnömoni .Psödodeskuamatif interstisyel pnömoni .Lenfositik interstisyel pnömoni .Respiratuar bronşiolit .Bronşiolitis obliterans organize pnömoni (BOOP) .Ekstrensek allerjik alveolit .Eozinofilik pnömoni .Bal peteği akciğer .Asbestozis .Silikozis .Berilyozis .Ağır metal pnömokonyozu .Talk granülomatozu .Mikst toz pnömokonyozu .Langerhans hücreli histiyositozis .Sarkoidozis .Pulmoner alveoler proteinozis .Radyasyon pnömonisi .Lenfanjioleiomyomatozis Patogenez: Nedenden bağımsız olarak en önemli bulgu alveolittir. Yani alveoler lümen ve duvarda inflamasyon ve immün sistem hücrelerinin birikimidir. Normal olarak bu oran akciğer hücre popülasyonunun % 7 sini geçmez. % 93 makrofajlar, %7 lenfositler, % 1 nötrofil ve eosinofiller yer alır. Alveolitte hücre sayı ve oranlarında değişiklikler oluşur. Lökosit birikimi alveol cidarını bozar ve medyatörlerin açığa çıkması ile parankim hücre hasarı ve fibrozis oluşur. Parankim fibrotik, alveoler boşluklar kistik hal alır ve iltihabi infiltrasyon oluşur. Alveolitin başlangıç neden ve mekanizmaları farklıdır. Oksijen derive serbest radikaller, kimyasal maddeler endotel veya epitel hücrelerinde ya da her ikisinde toksik etki yaparlar. Direkt toksisite dışında immün hücrelerin tetiklenmesi de önemli bir mekanizmadır. Nötrofil birikimi kompleman aktivasyonu ile olabileceği gibi, alveoler makrofaj birikimi de nötrofil kemotaksisini (interlökin 8, lökotrien B4 gibi) oluşturur. Bazı kemotaktik ajanlar da nötrofilleri uyarır ve proteazlar, oksijen serbest radikaller salgılanır ve destrüksiyon artar. Sarkoidoz gibi hastalıklarda hücresel immün mekanizmanın aktivasyonu ile granülomlar oluşur. Lenfosit ve makrofajların etkileşimi ile salgılanan lenfokin ve monokinlerin yavaş gelişen fibroziste önemli bir rolü olduğu düşünülmektedir. Alveoler makrofajların da fibrozis gelişiminde önemli bir rolü vardır. İdyopatik pulmoner fibrozis: Karakteristik klinik, radyolojik ve patolojik özellikleri olan klinikopatolojik bir sendromdur. Histolojik pattern “Usual interstisyel pnömoni” dir. Bağ doku hastalıkları, asbestoz, kronik hipersensivite pnömonisi gibi başka nedenlerle de oluşabilir. Patogenezi tam olarak bilinmemektedir. Nedeni bilinmeyen, tekrarlayan epitelyal aktivasyon- hasar ile oluştuğu düşünülmektedir. İnflamasyon ve TH2 tip hücre cevabı söz konusudur. Lezyonlarda eozinofiller, mast hücreleri, IL-4 ve IL-13 varlığı 44 saptanır. Anormal epitelyal tamir fibroblastik-miyofibroblastik proliferasyona ve “fibroblastik foküs”lerin oluşmasına yol açar. TGF beta 1 in başlatıcı faktör olduğu düşünülmektedir. Hasarlı Tip I epitel hücrelerinden salınır. Fibroblastların miyofibroblastlara transformasyonuna, kollagen ve diğer ekstraselüler matriks moleküllerinin birikimine yol açar. IPF de görülen intrinsik doku tamir anormalliği, familyal pılmoner fibrozis hastalarında saptanan, telomerlerin kısalmasına yol açan mutasyonlar ile desteklenmektedir. Bu alveol epitel hücrelerinin hızla yaşlanmasına ve apoptoza gitmesine yol açar. TGF beta 1 telomeraz aktivitesini negatif olarak etkiler. TGF beta 1 tarafından regüle edilen Caveolin-1 pulmoner fibrozisin endojen inhibitörüdür.Bu moleküller üzerindeki çalışmaların tedavi için bir seçenek yaratabileceği düşünülmektedir. AKCİĞER TÜMÖRLERİ: Akciğerde birçok benign ya da malign tümör görülebilir. Ancak bunların önemli bir kısmını akciğer karsinomları oluşturur. Akciğer Karsinomları: Gelişmiş ülkelerde kanser ölümlerinin başında gelmektedir. Erkeklerde görülen kanser ölümlerinin 1/3 ünü oluşturur. Her iki cinste %7 nin üzerinde ölüme yol açar. Kadınlarda görülme sıklığı da hızla artmakta olup, kadınlarda da kanser ölümlerinde ilk sırayı almıştır. Sıklıkla 40-70 yaşları arasında sık görülür. %2 vaka 40 yaşın altındadır. Ancak yıllar içersinde genç yaştaki akciğer kanser sıklığı da artma göstermektedir. Akciğer tümörlerinde patolojik inceleme ve sınıflandırma hasta açısından gerçek evrenin ortaya konması ve tedavinin yönlendirilmesi açısından büyük önem taşımaktadır. Sınıflandırmalar epidemiyolojik ve biyolojik çalışmalar sonucunda yapılmış olup, yeni bilgiler ışığında belirli aralıklarla gözden geçirilmektedir. Etyoloji ve patogenez: Sigara kullanımı: İstatistik ve klinik bulgular sigara içimi ile akciğer kanserinin doğrudan ilişkili olduğunu ortaya koymaktadır. Deneysel çalışmalar da önemli ölçüde destekleyici bulunmuştur. İstatistik incelemelere göre içilen günlük sigara miktarı, inhalasyon özelliği ve içme süresi önem kazanmaktadır. Orta derecede sigara içenlerde kanser riski 10 kez artarken, yoğun içicilerde 20 kez artmaktadır. Akciğer kanseri olanların %80 i sigara içmektedir. Sigarayı bırakanlarda 10 yıl sonra akc ca riski normale dönmektedir. Sigara içenlerde akciğer kanseri dışında dudak, dil, ağız tabanı, farenks, larenks, özafagus, mesane, pankreas, böbrek kanserleri ve mezotelyoma sıklığında da artış söz konusudur. Histolojik olarak sigara içenlerde %10 oranında bronş epitelinde atipik ve hiperplazik değişiklikler görülmektedir. Bunların %1-2 si filtreli sigara içenlerdir. Sigara içenlerde %96.7 gibi bir oranla atipik hücreler görülür.Bu oran içmeyenlerde %0.9 dur. Çevresel faktörler: Radyasyon ve uranyum ekspozisyonu önemli faktörlerdir. Asbest maruziyeti de akciğer kanser riskini arttırmaktadır. Yalnız asbest kanser riskini 5 kez arttırırken, asbest ve sigara kullanımı birlikte 50-90 kez arttırmaktadır. Nikel, kromatlar, kömür, hardal gazı, arsenik, demir madenleri ve altın madenlerinde çalışanlarda da akciğer kanseri sıklığı artmaktadır. 45 Hava kirliliği: Bu konuda en önemli etkenlerden biri radondur. Radon maruziyetinin sigara içmeyenlerde görülen akciğer kanserlerinde büyük önem taşıdığı düşünülmektedir. Genetik faktörler: Akciğer kanserlerinde 10-20 arasında genetik faktör tartışılmaktadır. En belirgin iki dominant onkogen küçük hücreli karsinomlarda görülen c-myc ve adenokarsinomlarda görülen K-ras mutasyonlarıdır. p53 , retinoblastom, ve kromozom 3 ün kısa kolundaki delesyonlar da ressesif değişikliklerdir. Ancak kolon kanserlerinde olduğu gibi kansere ulaşan değişiklikler bir sıra içersinde bilinmemektedir. Ailevi oluş sigara alışkanlığı ve pasif içicilik faktörleri elimine edilerek tam olarak değerlendirilememektedir. Tümör gelişiminde sitokrom p450 geni ve CYP1A1 üzerinde durulmaktadır. Akciğer tümörlerinin içerdiği genetik değişiklikler tümörün heterojenitesini yansıtır biçimde çok çeşitlidir. Burada klasik bilgi içersinde yer alanlarından söz edilecektir. Skuamöz ve mikst soliter papillomlarda ve papillomatoziste human papilloma virüs genomu belirlenmiştir. Skuamöz hücreli karsinomlarda yüksek oranda (%50-75) p53 mutasyonu saptanmıştır. Erken evre dışında mutasyonun prognozla ilişkisi belirlenememiştir. Overekspresyonu, daha az da mutasyonu invazyonla ilgili olabilir. Displazilerin %1020 sinde p 53 akümülasyonu bildirilmiştir. İnsitu karsinomlarda bu oran %60-90 a erişmektedir. Küçük hücreli dışı akciğer karsinomlarında Rb gen proteini ekspresyonunda kayıp immünhistokimyasal olarak %15 oranında gösterilmiştir. Cyclin D1 overekspresyonu da %45 oranındadır. P16INK4 inaktivasyonu ve protein kaybı skuamöz hücreli karsinomlarda %65 oranında mevcuttur. Skuamöz hücreli karsinomlarda multipl allel kayıpları 3p (FHIT), 9p (P16), 17p (P53), 5q (APC MCC), 1q , 2q, 8q (parantez içindekiler süpressör genler) bölgelerinde saptanmıştır. Epidermal büyüme faktör reseptör overekspresyonu da %80 oranında gösterilebilir ancak nadiren mutasyon mevcuttur. Yüksek dereceli nöroendokrin tümörlerde (küçük hücreli ve büyük hücreli) p 53 ve Rb geni mutasyonu sıktır (%50-80). Tipik karsinoidlerde p 53 mutasyonu görülmezken, atipik karsinoidler p53 protein overekspresyonu ve %20-40 oranında nadir mutasyonlar içerir. Rb lokusunda heterozigozite kaybı protein ekspresyon kaybı ile koreledir. P16INK4 ekspresyonu Rb negatif tümörlerde korunmuştur. Tipik karsinoidlerde Rb mutasyonu görülmezken, atipik olanlarda %20 kayıp vardır. Tüm karsinoidlerde P16INK4 ekspresyonu normaldir. Yüksek dereceli nöroendokrin tümörlerde bcl-2 antiapoptotik geni %90 ekspresse edilirken, bax çok nadir görülür. Bcl2/bax oranı nöroendokrin tümör spektrumunda prognostik faktördür. Tipik karsinoidlerde saptanmaz. 3p, 13q14, 9p, 5q22 de heterozigozite kaybı tüm nöroendokrin tümörlerde, benign-malign aksı üzerinde giderek artan oranda görülür. MEN1 gen lokusunda (11q13) mutasyon ve heterozigozite kaybı atipik karsinoidlerde %65 oranında gösterilmiştir ve bu tümör için spesifik olduğu düşünülmektedir. Adenokarsinomlarda en sık K-ras mutasyonu görülür. Bunların çoğu kodon 12 yi etkiler. Sigara içenlerde %30, içmeyenlerde %5 oranında görülür. K-rasın prognozla bağlantısı çelişkilidir. P53, Rb ve p16 mutasyonları protein inaktivasyonları skuamöz karsinomlarda olduğu gibidir. Heterozigozite kaybı farklıdır. Pleomorfik ve sarkomatoid karsinomlarda p53 mutasyonları daha seyrektir. Hem epitelyal, hem de iğsi hücrelerde görülmesi monoklonal histogenezi destekler niteliktedir. 46 Familyal tümörlerde CYP1A1 geninde sitokrom p-450 polimorfizmi saptanmıştır. Burada nikotin hasarının giderilme bozukluğu söz konusudur. Nedbe dokusu: Bu konuda farklı görüşler mevcuttur. Bazı gruplar skarın tümör gelişimi sırasındaki dezmoplazik reaksiyon olduğu üzerinde durmaktadır. Ancak eski infarktüsler, metalik yabancı cisimler, yaralanmalar ve tüberküloz gibi granülomatöz infeksiyonların nedbeleri üzerinde kanser gelişimi gösterilmiştir. Akciğer tümörleri arasında en sık (%90-95) görülen akciğer karsinomlarıdır. % 5 oranında karsinoid tümör, %2-5 oranında da diğer tümörler görülür. Akciğer karsinomları histopatolojik olarak oldukça heterojen bir gruptur. Tek tip tümörlerin yanısıra, mikst tipte tümörler oldukça sıktır. Bu heterojenite sitoloji ve küçük biyopsi ile rezeksiyon materyalinin tanısı arasında tip yönünden uyuşmazlıklara yol açmaktadır. Bu konuda çalışan patologlar arasında ve hatta aynı patoloğun tekrar incelemelerinde bile az diferansiye tümörlerde % 40a varan uyuşmazlıklar görülmektedir. Bu oran klinik olarak büyük önem taşıyan küçük hücre ve küçük hücre dışı ayırıcı tanısında bile %10-20 oranına ulaşabilmektedir. Tümör genellikle içerisinde yer alan en az diferansiye kısıma göre derecelendirilir. Ancak az diferansiye tümörlerde diferansiye alanlar varsa tiplendirme o tümör esas alınarak yapılır (Az diferansiye adenokarsinom gibi). Skuamöz veya adenokarsinomlarda eğer küçük hücreli komponent varsa "kombine küçük hücreli karsinom", dev veya iğsi hücreli komponent varsa "pleomorfik karsinom", sarkomatöz (heterolog elemanlı) komponent varsa "karsinosarkom" olarak isimlendirilir. Akciğer tümörlerinin sınıflamasında hala histopatolojik kriterler esas alınmakla birlikte, histokimyasal, immünhistokimyasal, ultrastrüktürel, moleküler biyolojik yöntemler ve doku kültürü çalışmaları tanı keskinliğini arttırabileceği gibi, karsinogenez, histogenez ve diferansiyasyon ile ilgili önemli bilgiler verebilir. İmmünhistokimyasal yöntemlere sıklıkla başvurulan bir grup nöroendokrin tümörler ve nöroendokrin difeansiyasyondur. Kromogranin, sinaptofizin, NCAM (nöral hüce adezyon molekülü) burada en sık kullanılan markerlardır. Ultrastrüktürel olarak nöroendokrin granüllerin gösterilmesi de yararlıdır. Ancak vakaların %25 inde bu yöntemlerle diferansiyasyon belirlenemeyebilir. Skuamöz karsinomlarda birçok keratin tipi yanısıra keratin 14, Adenokarsinomlarda ise keratin 7, Napsin A, %25-40 oranında surfaktan apoprotein ve Clara hücre antijenleri ile boyanma görülebilir. Tiroid transkripsiyon faktör 1 (TTF-1) ile adenokarsinomlarda %26-76, skuamöz karsinomlarda %0-38 boyanma bildirilmektedir. Skuamöz hücreli karsinomlar p63 ve sitokeratin 5/6 ile immünreaksiyon gösterir. Burada en sık görülen dört tip üzerinde durulacaktır. 1)Skuamöz karsinom (% 25-40) 2)Adenokarsinom (% 25-40) 3)Küçük hücreli karsinom (% 20-25) 4)Büyük hücreli karsinom (%10-15) Eski yıllarda kadınlarda daha sık görülen adenokarsinomun son yıllarda erkeklerde de arttığı ve skuamöz karsinoma yaklaştığı görülmektedir. Bu konu üzerindeki spekülasyonlar düşük katran ve nikotin oranına sahip filtreli sigaraların daha derin inhalasyonu ile periferik hava yollarının daha çok etkilendiği yolundadır. Mikst tipler de oldukça sık görülmektedir. Tümör endodermal kaynaklıdır. Tipler arasında klinik önem açısından iki grup önem kazanmaktadır. Küçük hücreli karsinomlar ve diğer tipler. Küçük hücreli karsinom kemoterapiye duyarlı olup erken 47 evreler dışında operasyonun prognoza katkısı yoktur. Diğer tiplerde ise erken evrelerde esas tedavi cerrahidir. Onkolojik tedavi eklenebilir. Sigara içimi özellikle skuamöz ve küçük hücreli karsinomun genezinde baskın rol oynamaktadır. MORFOLOJİK BULGULAR: Akciğer karsinomları santral olup, hiler bölgeden, birinci, ikinci, üçüncü derecede bronş dallarından veya periferik olup terminal bronşiol ve alveoler septal hücrelerden köken alır. santral yerleşimli tümör in situ karsinom şeklinde başlar, daha sonra lümene doğru, lümeni tıkayan bir kitle oluşturacak şekilde gelişebilir ya da parankime doğru gelişerek parankim içersinde kitle oluşturur. Periferik tümörler parankim içersinde yer alır. Çok düzgün sınırlı olmasa bile parankim içersine büyüyen kitle parankimi iterek gelişir ve oldukça düzgün sınırlı bir kitle oluşturur. Tümör genellikle gri-beyaz ve serttir. İçersinde antrakotik alanlar görülebilir. Büyük kitlelerde ortada nekroz ve kavitasyon olabilir. Küçük odaklar halinde nekroz ve kanama da oldukça sık görülür. Tümör plevraya, plevral kaviteye, perikard ve diafragmaya yayılabilir. Bronşial, trakeal ve mediastinal lenf bezleri tutulabilir. Lenfatik ve hematojen yayılma sıktır. Hatta tümör birçok kez metastazları ile ortaya çıkar. Uzak metastazlar tüm organlarda görülebilir. Ancak en sık sürrenallere, karaciğere, beyine ve kemiklere yayılır. PREİNVAZİF LEZYONLAR: Akciğerin preinvazif lezyonları üç grupta incelenebilir. 1)Skuamöz displazi ve karsinoma insitu 2)Atipik adenomatöz hiperplazi 3)Diffüz idyopatik pulmoner nöroendokrin hücre hiperplazisi Preinvazif skuamöz lezyonlar servikste olduğu kadar kesin tanımlanmış lezyonlar değildir. Sitolojik ve histolojik özellikleri belirgin sınırlarla ayrılmamıştır. Morfolojik devamlılık ve klinik özelliklerinde belirsizlik içerir. Bronş epitel hiperplazi ve metaplazisi preneoplastik olarak kabul edilmemektedir. Bunlar arasında goblet hücre hiperplazisi, bazal (rezerv) hücre hiperplazisi, immatür ve matür skuamöz metaplazi sayılabilir. Karsinoma in situ bazal membranı aşmamış, epitelin tüm katlarını tutan neoplastik bir lezyondur. Submukozal glandlara yayılım invazyon olarak değerlendirilmemelidir. Atipik adenomatöz hiperplazi (alveoler atipik hiperplazi, atipik bronkioloalveoler hücre hiperplazisi, atipik alveoler kübik hücre hiperplazisi) genellikle peribronşioler görülen, periferik, bronkioloalveoler tipte lezyonlardır. Genellikle 5mm dem küçüktür. Atipik epitelyal ve stromal değişiklikler bronkioloalveoler karsinomla karışmaya yol açabilir. Bu lezyonlar daha çok kanser nedeni ile çıkartılan akciğer loblarında rastlantısal olarak görüldüğünden iyi incelenmiş lezyonlar değildir. Multisentrik olanlarında dahi karsinoma dönüşüm riskinin fazla olmadığı düşünülmektedir. Nöroendokrin hücre hiperplazisi, tümörlet ve karsinoid tümörlere uzanan bir spektrum içersinde yer alır. Bronş epitelinde dağınık, küçük nodüller ya da diziler oluşturacak 48 şekilde bulunurlar. Genellikle inflamatuar ve fibrotik değişikliklerle birlikte görülen rastlantısal değişikliklerdir. Karsinoid tümörler çevresinde % 75 e varan oranlarda saptanır. Ancak pretümoral lezyonlar olduğu konusunda kesin bir fikir birliği yoktur. Beraberinde inflamasyon ve fibrozis olmaksızın multipl tümörlet ya da multipl periferik karsinoid olarak da isimlendirilebilecek tarzda görüldüklerinde pretümoral nitelikleri tartışılabilir. Ancak süreç hakkında yorum yapmak olanaksızdır. Nöroendokrin hücrelerin ürettiği maddeler de fibrozise yol açabilir. EN SIK GÖRÜLEN MALİGN TÜMÖRLER: KARSİNOİD TÜMÖR: Nöroendokrin bir tümördür. Tipik karsinoid, atipik karsinoid ve küçük hücreli karsinom aynı spektrum içersinde yer alan tümörlerdir. Hücreler nöroendokrin tümörlerin genel morfolojik özelliklerini taşır. Organoid, insüler, diziler, rozetler, palizatik yapılar oluşturur. Uniform, orta genişlikte, granüler sitoplazma ve ince granüler kromatinli nukleus içerir. Nukleolus özellikle atipik karsinoidde belirgindir. Değişik morfolojik yapılar, stromasında kemik, kıkırdak, amiloid, fibrozis içerebilir. Çevre akciğer dokusunda nöroendokrin hücre hiperplazisi görülebilir. Tipik karsinoid: Tipik-atipik ayırımında en önemli kriter mitoz ve nekrozdur. 10 büyük büyütme alanında 2’den az mitoz içeren ve nekroz içermeyen tümörlerdir. Sitolojik atipi, hücresellik ve lenfatik invazyon tanıyı değiştirmez. Atipik karsinoid: 10 büyük büyütme alanında 2 veya daha çok mitoz içerir. Nekroz olabilir ya da olmayabilir. Sitolojik atipi, lenfatik invazyon, hücresellik, belirgin nukleolus, disorganizasyon görülebilir. Tipik- atipik ayırımında en önemli kriter mitozdur, ancak küçük biyopsilerde ayırım yapılamayabilir. Potansiyel olarak malign bir tümör olup, düşük oranda da olsa tipik karsinoid bile metastaz yapabilir. SKUAMÖZ HÜCRELİ KARSİNOM: Değişik derecelerde keratinizasyon ve hücresel bağlantılar oluşturan epitelyal hücrelerin oluşturduğu malign bir tümördür. Keratinizasyon özellikle iyi diferansiye tümörlerde keratin incileri oluşturacak tarzda görülürken, az diferansiye olanlarda tek hücre keratinizasyonu şeklinde görülebilir ya da görülmeyebilir. Çevre mukozada insitu skuamöz karsinom görülebilir. Genellikle santral yerleşmekle birlikte periferik de yerleşebilir ve kavitasyon gösterebilir. Papiller, berrak hücreli, küçük hücreli ve bazaloid varyantları vardır. Nadiren bu pattern yaygın olarak görülür genel olarak odaklar halindedir. Parpiller tip bazan invazyon göstermeksizin endobronşiyal olabilir, nadiren verrüköz karsinom da görülebilir. Papillomdan ayırım hücresel atipinin derecesi ile yapılır. Küçük hücreli skuamöz karsinom az diferansiye bir varyanttır ve mikst tipte küçük hücreli karsinomdan ayırımı gereklidir. Bazaloid karsinomun az diferansiye tipi de büyük hücreli indiferansiye karsinomun bazaloid tipi ile karışabilir. Bu tiplerin ayırımı morfolojik özellikler yanısıra ultrastrüktürel ve immünohistokimyasal yöntemlerle de yapılabilir. SHK, yüksek moleküler ağırlıklı keratin (34ß E12), sitokeratin 5/6, CEA ekspresse eder. Düşük molekül ağırlıklı keratin (35ßH11) eksprese edebilir. Çok nadiren TTF-1 ve sitokeratin 7 ekspresyonu da görülebilir. Ultrastrüktürel olarak, tonofilamentler oluşturan sitoplazmik keratin filamentleri ve iyi gelişmiş desmosomlar içerir. Az diferansiye tiplerde keratin filamentleri ve desmosomlar daha azdır. 49 Skuamöz hücreli karsinomlar iyi, orta, az diferansiye olarak derecelendirilir (Grade). Az diferansiye tümörlerin indiferansiye olanlardan ayırımı fokal ve hücresel düzeydeki diferansiyasyona bakılarak yapılır. Tümör diğer tiplere göre daha geç metastaz yapar, genellikle lokal yayılma eğilimindedir. ADENOKARSİNOM: Glandüler diferansiasyon gösteren veya müsin üreten epitelyal bir tümördür. Dünya Sağlık Örgütü tarafındanyapılan son sınıflama 1994 yılında yapılmıştır. Bu sınıflamada adenokarsinomların asiner, papiller, bronkioloalveoler, müsin içeren solid tip veya bunların karışımı olmak üzere alt tipleri tanımlanmıştır. Son yıllarda adenokarsinom oranı yükselmiş olup, skuamöz hücreli karsinoma yaklaşmıştır. Sigara içiminin tümörle ilişkisi diğer tiplere göre daha az olmakla birlikte, son yıllarda düşük katranlı sigaraların daha derin aspirasyonu ile oluşan etkinin bu tip tümörlerin artmasına yol açtığı düşünülmektedir. Periferde yerleşen tipler mezotelyomaya benzeyebilir. Bazı primer tümörler de meme, tükrük bezi, gastrointestinal sistem tümörlerine benzeyebilir. Tümörlerin çoğu Clara hücre ve tip II pnömosit kökenlidir. Surfaktan proteini, tiroid transkripsiyon faktör 1 (TTF 1), prostat spesifik antijen (PSA), prostatik asit fosfataz (PAP), keratin 7, keratin 20, östrojen-progesteron reseptörleri, villin primer ve metastatik tümörleri ayırımında kullanılabilir. Adenokarsinomlar sıklıkla birçok paterni birarada içerir. Derecelendirme genel kriterlere göre yapılır. Mikst tiplerde derecelendirme kriterlerini belirlemek zor olabilir. Solid tip genellikle kötü diferansiyedir. Adenokarsinomların artması ve sınıflamasındaki zorluklar sonucunda "Akciğer kanseri çalışma grubu" yeni bir sınıflandırma önermiştir. Bu sınıflamada insitu ve mikroinvazif tümörler tanımlanmış ve akc adenokarsinomunun alt tipleri değiştirilmiştir. Son yıllarda özellikle hedefe yönelik tedavilerin (EGFR inhibitörleri) gelişmesi sonucunda adenokarsinomlar üzerindeki çalışmalar yoğunlaşmış, müsinöz ve non-müsinöz tiplerin farklı tümörler olduğu görüşü kuvvetlenmiştir. EGFR mutasyonları yanısıra, EML4-ALK rearanajmanı da tedavide önem kazanmıştır. Bir diğer en sık rastlanan mutasyon da Ras mutsyonudur. KÜÇÜK HÜCRELİ KARSİNOM: Küçük hücrelerden (dinlenme halindeki lenfositin 1-3 katı) oluşan epitelyal tümördür. Tümör hücreleri dar sitoplazmalı, sitoplazma sınırları iyi seçilemeyen, ince granüler kromatin yapısına sahip çekirdekli (nukleus) ve çekirdekçiği (nukleolus) seçilemeyen yuvarlak, oval veya iğsi hücrelerdir. Nükleer "molding" (çekirdeklerin birbirlerinin yüzey biçimlerini alacak şekilde sıkışık dizilimi) belirgindir. Çok sayıda mitoz görülür (10 büyük büyütme alanında ortalama 60-70, 200e erişebilir). Ancak küçük ve genellikle ezik (crushed) küçük biyopside bu oranı görmek zordur. Bu değerlendirme büyük biyopsilerde yapılmıştır. Hücrelerin büyüklüğü de iyi fikse olmuş ve frozen kesitlerde daha iyi değerlendirilebilir. Küçük biyopsilerde genellikle khk için tipik sayılabilecek bir ezilme artefaktı oluşur. Ancak sağlam hücre görmeden tanı koymak sakıncalıdır, çünkü lenfositler ve diğer hücresel tümörlerde de benzer artefakt oluşturabilir. Nekroz yaygın ve belirgindir. Nekroz alanında nekrotik tümör hücrelerinin DNA materyalinin damar duvarını çevrelemesi ile bazofilik boyanması (Azzopardi bulgusu) tipik, ancak spesifik olmayan bir bulgudur. Kombine tipte küçük hücreli karsinomda (KHK), tümör küçük hücreli dışı bir karsinomla birlikte bulunur. Birlikte olan tip belirtilmelidir. Sıklıkla skuamöz, adeno 50 veya büyük hücreli karsinom eşlik etmekle birlikte diğer tipler de görülebilir. 1981 sınıflamasında"intermedyer tip" ,1988 sınıflamasında "mikst küçük- büyük hücreli" olarak tanımlanan tip klinik-prognostik önemi olmadığı ve tanıda zorluk yarattığı gerekçesi ile yeni sınıflamada çıkartılmıştır. KHK santral veya periferik olabilir. Bronş epitelinin dökülmesine yol açabilir veya altında uzanabilir. Çevre epitelde skuamöz displazi veya skuamöz karsinoma in situ görülebilir. Burada yanılgıya düşülmemelidir. KHK tanısı ışık mikroskobu ile konulur. Ultrastrüktürel ve immünohistokimyasal (Ihk) olarak nöroendokrin diferansiyasyon gösterilebilir. Vakaların 2/3 ünde elektron mikroskopik incelemede 100 nm çapında granüller görülür. Ihk incelemelerde kromogranin, sinaptofizin, NCAM, CD15 gibi nöroendokrin işaretleyiciler kullanılabilir, ancak vakaların % 25i negatiftir. Derecelendirme gereksizdir. Küçük hücreli karsinom yüksek dereceli bir tümördür. BÜYÜK HÜCRELİ KARSİNOM: Büyük hücrelerden oluşan bir tümördür. Tümör hücreleri belirgin çekirdekçik, iri çekirdek ve orta derecede sitoplazma içerir. Aslında büyük hücreli karsinom (BHK) tanısı bir eleme tanısıdır. Skuamöz, adeno, küçük hücreli karsinom özelliklerini taşımayan, bir çeşit az diferansiye bir tümördür. Ultrastrüktürel incelemelerde hücrelerde fokal skuamöz ve adenokarsinom yönünde diferansiasyon saptanmıştır. Büyük hücreli nöroendokrin karsinom, daha önce küçük hücreli tümörler spekrumunda yer alırken, bu sınıflamada büyük hücreli gruba alınmıştır. Hücreler morfolojik ve immünohistokimyasal olarak nöroendokrin özellikler gösterir. Nekroz ve mitoz sıktır (10 büyük büyütmede, 11 den fazla). Kombine büyük hücreli nöroendokrin karsinom, büyük hücreli nöroendokrin karsinomların diğer tiplerle birlikte görülmesidir. Küçük hücreli karsinomla birlikte olursa küçük hücrelinin mikst tipi olarak sınıflandırma öngörülmektedir. Diğer bulgular: Bronş içersinde yer alan ve kısmi tıkanmaya neden olan kitlelerde distalde amfizem, tam tıkanmaya neden olanlarda atelektazi olur. Distal bölgede ülseratif bronşit, bronşektazi, abse gelişebilir. Postobstruktif pnömoni bazan tümörün ilk belirtisi olarak ortaya çıkabilir. Vena cava basısı vena kava superior sendromuna yol açabilir. Lokal yayılma ile perikardit ve plörit oluşabilir. Derecelendirme ve evrelendirme: TNM sınıflaması kullanılmaktadır. Klinik Özellikler: 40-60 yaşları arasında ve erkeklerde sık görülmesi ve en çok ölüme yol açan kanser türü olması nedeni ile önemli bir toplumsal sorun oluşturmaktadır. Üstelik sigara içimine sıkı bağlılığı nedeni ile bir ölçüde önlenebilir bir tümördür. Klinik semptomlarının başında gelen öksürük sigara içen kişilerde de görüldüğünden tümör tanısını geciktirir. Hemoptizi, kilo kaybı, göğüs ağrısı genellikle daha ileri klinik evrelerde ortaya çıkar. Radyolojik incelemeler, balgamın sitolojik incelemesi, bronkoskopik inceleme, bronşial fırçalama ve aspirasyon, periferik kitlelerde transtorasik ince iğne aspirasyonu ile tanı konulabilir. Tüm tedaviler karşın 5 yıllık yaşam ortalama % 9 olarak belirlenmiştir. Erken evre skuamöz ve adenokarsinomlarda bu oran Evre I de %70-80, Evre II de % 40-60, Evre III A da %20-30 civarındadır. Vakaların % 20-30 u ilk tanı konduğunda inoperabldır. 51 Paraneoplastik sendromlar: Birçok hormon sekresyonu ve sendrom görülebilir. En sık olanlar: -Antidiüretik hormona bağlı hiponatremi; -Adrenokortikotropik hormon, parathormon, paratiroid hormon related peptid, prostaglandin E, bazı sitokinlere bağlı hipokalsemi, -Kalsitonine bağlı hipokalsemi -Gonadotropinlere bağlı jinekomasti -Serotonine bağlı karsinoid sendrom. Ayrıca Lambert- Eaton myastenik sendromu, periferik nöropati, akantozis nigricans, lökomoid reaksiyonlar, hipertrofik pulmoner osteoartropati görülebilir. Apikal yerleşimli akciğer kanserlerinde (Pancoast tm) servikal sempatik pleksusun tutulumu ile Horner sendromu (enoftalmus, ptozis, myozis, anhidrozis) görülebilir. METASTATİK TÜMÖRLER: Akciğer tümörlerin en sık metastaz yaptığı organlardan birisidir. Yayılım kan ve lenf yolu ile olabilir. Komşuluk yolu ile de ösofagus ve mediasten tümörleri akciğere yayılabilir. Metastazlar genellikle çok sayıda, daha çok periferik parankimal yerleşimli nodüller şeklinde görülür. Lenfatik yayılmada peribronşial ve perivasküler tutulum sonucu interalveoler septumlarda tümör yayılımı görülür (lenfanjitis karsinomatoza). Bazan de makroskopik olarak hiç görünmeyen tümörün mikroskopik olarak damarların içersinde trombüsler oluşturduğu saptanır. PLEVRA HASTALIKLARI VE TÜMÖRLERİ: Plevra genel olarak sekonder olarak tutulur. Primer tutulum infeksiyonlarda bakteriemi sırasında olabilir. Primer malign tümörü ise mezotelyomadır. Plevral sıvı birikimi (efüzyon) çok sık görülen bir bulgudur. Normalde plevra yaprakları arasında 15 ml, berrak sıvı bulunur. Sıvı birikmesine yol açan durumlar şu şekilde sıralanabilir: -Hidrostatik basınç artması (kalp yetmezliği) -Vasküler permeabilite artışı (pnömoni). -Onkotik basınç azalmasi (nefrotik sendrom) -İntraplevral negatif basınç artması (atelektazi) -Lenfatik drenaj azalması (mediastinal karsinomatozis) Plevral sıvı birikimi tümoral ya da nontümoral olabilir. Sıvı seröz, serofibrinöz ya da fibrinöz karakterde olabilir. Akciğer infeksiyonları, kollagen doku hastalıkları, sistemik hastalıklar, radyasyon plörite yol açabilir. Çok miktarda sıvı birikimi solunum güçlüğüne yol açabilir. Plevrada pürülan sıvı birikimi, ampiyem olarak adlandırılır. Genellikle komşu akciğer infeksiyonunun komplikasyonu olarak, bazan hematojen ya da lenfojen yayımla oluşabilir. Rezorbe olabileceği gibi fibröz yapışıklıklarla da sonuçlanabilir. Hemorajik plörit hemorajik diatezi olanlarda, riketsial hastalıklarda ve tümörlerde görülür. Plevra boşluğunda non infeksiyöz sıvı birikimine hidrotoraks denir. Kalp yetmezliği en sık görülen nedendir. Renal yetmezlik ve sirozda da görülür. Sağda sıvı birikimi 52 Meigs sendromu ile birliktedir. Sıvı başlangıçta bazalde birikir. Fibröz yapışıklıklar varsa lokalize olabilir. Plevral kavitede kan birikmesine hemotoraks denir. Aort anevrizma rüptürü ve vasküler travma ile olabilir. Plevral kavitede lenf sıvısı birikmesine şilotoraks denir. Duktus torasikus ya da lenfatiklerin yırtılması-tıkanması ile oluşur. Plevral kaviteye hava girmesine pnömotoraks denir. Alveollerle plevra bağlantısı yol açar. Parankim hastalıklarından amfizem, astım, tüberkülozla birlikte olabilir. Travmatik olarak da sık görülür. Pnömotoraks akciğerde mevcut büllerin patlaması ile de oluşabilir. Büller konjenital olabilir. Lenfanjioleiomyomatozis gibi bazı hastalıklarda ya da skar dokusu çevresinde oluşan büllerin patlaması ile de oluşabilir. Hava birikimi akciğerin atelektazisi ile sonuçlanabilir ve yaşamsal tehlike yaratabilir. Tansiyon kavitesi oluşursa (hava girer, çıkamaz) mediastinal yapıları da karşı tarafa itebilir. MALİGN MEZOTELYOMA: Malign mezotelyoma seröz zarların fatal bir tümörü olup, asbestoz maruziyetine bağlı olarak insidensi artmaktadır. Asbest maruziyeti kilit rol oynamakla birlikte etyoloji ve patogenezi tam olarak bilinmemektedir. Ayırıcı tanı diğer malign tümörler ve reaktif mezotel proliferasyonu ile yapılmalıdır. Ayırıcı tanıda son yıllarda immünhistokimyasal yöntemlerin kullanılması ile birlikte özellikle adenokarsinomepiteloid tip malign mezotelyoma ayırımı önemli ölçüde çözüme kavuşmuştur. Ancak sarkomatoid tipin ayırımı ve reaktif olayların ayırıcı tanısı büyük güçlükler oluşturabilmektedir. Mezotelyomada etyolojik faktörler şu şekilde sıralanabilir: Asbest, mullite, erionit, sentetik mineral fibrilleri maruziyeti, ailevi faktörler, kronik iltihap ve skar, radyoterapi, herbisidler ve nedeni belirlenemeyen vakalar. Patogenez: Komplike ve tam anlaşılamamıştır. Reaktif oksijen ve nitrojen ürünleri, proteinlerin ve DNA nın oksidasyon ve/veya nitrozilasyonuna yol açar. Bu noktada kişisel antioksidasyon ve/veya detoksifikasyon bozuklukları da önemlidir. Asbest fibrillerinin bu şekilde sinyal transdüksiyon yollarını aktive ederek hücre proliferasyonu ve apoptoza yol açtığı düşünülmektedir. Asbestoz kappa B gibi nükleer transkripsiyon faktörlerini aktive eder. Bu faktör ise özellikle manganez superoksit dismütaz gibi antioksidan enzimleri upregüle etmektedir. Bu enzim asbestoz ilişkili mezotelyomalarda yüksek bulunmuştur. Bakır-çinko süperoksit dismütaz, katalaz, glutasyon peroksidaz gibi enzimler de yüksek olabilir. Asbestin patogenezdeki rolünü araştırmak üzere plevra ve peritona direkt enjeksiyonu biçiminde birçok deney yapılmıştır. Sıçanlarda uzun, ince fibriller tümör yapıcıdır. Başlangıçta yabancı cisim- dev hücre reaksiyonu oluştuğu, giderek hücresel proliferasyon ve malignite ortaya çıktığı düşünülmektedir. “Yabancı cisim tipi karsinogenez” olarak adlandırılmaktadır. Ancak patogenez aşamaları tam olarak bilinmemektedir. Mezotelyoma multipotansiyel subserozal hücre orjinlidir. Amfibol hipotezi son yıllarda ortaya atılmıştır. Farklı fibrillerin çözünebilirlikleri farklıdır. 53 Krizotil zamanla çözünür, amfibol kalıcı ve tümör yapıcıdır. Krizotilin tek başına etkisini belirlemek zor, çünkü genellikle krokidolitle karışık bulunur Tremolit özellikle Türkiye’de saptanmıştır. Asbestin sitotoksik, genotoksik ve proliferatif etkisi aktif oksijen ürünleri ile oluşmaktadır. Bunlar fagositik hücrelerin ürettiği reaktif oksijen metabolitleridir. İğsi ve bol demir içeren krokidolit tümorojen, amozit ve krizotil kronik iltihap ve proliferasyon yapıcıdır. Bu etki ilk kez antioksidanların fibrillerin (10 mµ dan uzun) sitotoksik aktivitesini azalttığının görülmesi ile ortaya konmuştur. Ferritin ağır zinciri toksik asbestoz ve oksidatif stresse karşı antiapoptotik protein olarak çalışır. Fibrillerin uzunluğu ve geometrik özellikleri etkilidir. Fibrillerin yüzeyinde bir reaksiyon oluşur. Fibrillerin biyopersistansı da önemlidir. Krokidolit krizotilden daha katalitiktir. İnsan mezotel hücreleri diğer solunum sistemi hücrelerine göre asbestin sitotoksik etkisine daha duyarlıdır. Krizotil ve krokidolit ile humanhamster hibrid hücrelerinde delesyon ve nuktasal mutasyonlar saptanmıştır. Demir varlığı sitotoksisite, lipid peroksidasyonu ve DNA kırılmaları açısından önemlidir. Krokidolitin demir kapsamı (ağırlığının %36), krizotilden fazladır (%2-3). Rodentlerde c-fos ve c-jun protoonkogen aktivasyonu saptanmıştır. Bu doza bağımlı ve krokidolitle daha belirgindir. Diğer bir yol da poliamin sentezi ile nükleer moleküllerin uyarılmasıdır. Bu da oksijene bağımlı bir reaksiyondur. Fibrillerin konsantrasyonu konusunda çalışmalarda fikir birliği yoktur. Fiziksel özellikler kimyasal özelliklere göre daha etkin gibi görülmektedir. Krizotil fiziksel olarak amfibollerden daha çabuk elimine olur. Işık mikroskopik olarak görmek zordur, çünkü küçük ve reflesi azdır. Akciğerin bölgelerine göre birikim farklı olduğundan bu yolla maruziyeti göstermek anlamsız gözükmektedir. Işık ve elektron mikroskopik bulgular uyumsuzdur ve kontrol grubu oluşturmak zordur. Leigh ve ark. kuru akciğer dokusunun gramı başına düşen fibril oranının epitelyal, mikst, sarkomatöz tipte giderek arttığını gözlemişler ve bu başlangıç dozdan sonra maligniteye doğru gidişin kanıtı olarak yorumlanmıştır. Sıvıda monosit infiltrasyonu ve yüksek kemokin reseptör ekspresyonu tümör- inhibiting faktör olarak değil, tersine tümör- promoting faktör olarak çalışmaktadır Genetik ve Mezotelyoma: Çalışmaların çoğu epiteloid tip üzerinde yoğunlaşmıştır. Karyotipik ve komparatif genomik hibridizasyon (CGH) analizleri mezotelyomalarda multipl kromozomal değişiklikler olduğunu ortaya koymaktadır. 1p11-p22 translokasyon ve delesyonu görülmektedir. 1p, 3p, 6q, 9p, 13q, 15q, 22q delesyonları sıktır. 9p21 de p16/CDKN2A da homozigot delesyon ve 22q12 de NF2 de allel kaybı ile inaktivasyon sık görülür. Pek çok tanımlanmış anomali bunlara eklenmiştir. Genetik analizler ile malign mezotelyoma- adenokarsinom ayırımı yapılabileceği belirtilmektedir. Ailevi oluşu maruziyetten ayrı tutmak zordur. Asbest işçilerinin eşlerinde de mezotelyoma normal popülasyona göre sık görülmüştür. Radyoterapi etkisi, herbisidlerin etkisi, düşük doz çevresel etki tartışılmaktadır. Pek çok başka endüstri kolunda tek tek vakalar yayınlanmıştır. SV40 ve Mezotelyoma: Son yıllarda üzerinde çok durulmaktadır. Kontamine polio aşısı ile dikkati çekmiştir. SV40 sekansları epiteloid tipte bulunmuştur. Sarkomatoid tipte olmadığı belirtilmiştir. Procopio ise negatif prognostik kofaktör olarak tanımlamış ve bifazik -sarkomatoid 54 tipte belirgin olduğunu saptamıştır. Emri ve ark. çalışmasında Türkiye’de kofaktör olarak belirlenmemiştir Mulatero’nun çalışmasında da İngiltere’de ilişkisiz bulmuştur. İnsitu mezotelyomada da saptanmıştır. Reaktif mezotelde düşük oranda gösterilmiştir. Asbest ile ilişkisi tanımlanmaktadır. Asbest ve SV 40 ERK 1/2 fosforilizasyon ve aktivatör protein 1’i aktive eder. AP-11 aktivitesi de matriks metalloproteinazları uyarır. Akciğer karsinomu ve komşu dokuda gösterilmemiştir. SV 40 Large T Antigen, Rb ve P53 ü inaktive etmektedir. Bu SV 40 ve asbestozun kokarsinojen olarak çalıştığının bir kanıtıdır. Small T antigen protein fosfataz PP2A ile bağlanarak tarnsformasyona yol açar. Ancak epidemiyolojik çalışmalarda kontamine polio aşısı olanlarda artmış kanser riski göstermemektedir. Kuvvetli İNOS (inducible nitric oxide synthase) ekspresyonu gösterilmiştir ve nitrik oksitin tümörün büyüme ve progresyonunda etkili olduğu düşünülmektedir. Değişik histolojik tiplerde değişik proteoglikan ekspresyonları gösterilmiştir. İmmünhistokimyasal bulgular: Ayırıcı tanıda iki mezotelyal- iki epitelyal markerın birlikte kullanılması önerilmektedir. Bu seçimde laboratuarın alışık olduğu ve iyi çalıştığını bildiği markerlar seçilebilir. En yararlı mezotelyal markerlar sitokeratin 5/6, kalretinin ve Wilms tümör gen-1 (WT1) dir. En yararlı epitelyal markerlar CEA(monoklonal), CD15, Ber Ep4, B72.3, MOC 31, tiroid transkripsiyon faktör (TTF-1) dir. D2-40 ve podoplanin mezotelyomada pozitif, adenokarsinomda negatiftir Sarkomatoid mezotelyomada vimentin, aktin, desmin, S-100 değişen oranlarda boyanabilir. Kalretinin bazı vakalarda pozitiftir. D2-40 ve kalretininin birlikte kullanımının epiteloid ve sarkomatoid tipleri ayırmada önemli rolü olduğu belirtilmektedir. Reaktif- malign mezotelyoma ayırımında serumda osteopontin ekspresyonunun ölçülmesinin önemli olduğu belirtilmektedir. Ancak immünhistokimyasal olarak bu ayırım ile ilgili sonuçlar uyumlu değildir. Desmin benign proliferasyonda pozitif, malign mezotelyomada negatif saptanmaktadır. Serumda solubl mezotelin-related protein (SMRP) ölçümü malign mezotelyoma ile anlamlı derecede korele bulunmuştur. Prognostik markerlar: Heterojen ribonükleoprotein B1 ekspresyonu iyi prognoz ile koreledir. Sarkomatoid mezotelyomada 7q kaybı kötü prognoz ile birliktedir. Sonuç olarak genetik ve moleküler çalışmalar epiteloid mezotelyoma ayırımı yönünden umut verici gözükmektedir. Erken tanı ve reaktif- tümoral lezyonların ayırımı için çalışmaların genişletilmesi gerekmektedir. Morfolojik bulgular: Plevranın diffüz kalınlaşması ile dikkati çeker. Nodüler yapılar gelişebilir. Bazalden başlar ve tüm akciğeri kılıf gibi sarar. Perikard ve diafragma da tutulabilir. Akciğer ve kalp invaze olabilir. Mezotel hücreleri mezenkimal ve epitelyal yönde farklılaşma gösterebilen hücrelerdir. Mezenkimal yapı ön planda ise fibröz tip (sarkomatoid), epitelyal yapı ön planda ise epitelyal tip, ikisi birlikte ise mikst tip olarak adlandırılır. Tümörü adenkarsinomdan 55 ayırmak güç olabilir. Bu nedenle histokimyasal ve immmünhistokimyasal incelemeler yapılabilir. Mezotelyomanın stromasında hiyalüronidaza duyarlı asit mukopolisakkaridazlar birikir. Klinikte plevral sıvı birikimi, dispne ve ağrı ile karakterizedir. Erken dönemde cerrahi tedavi önerilebilir. Kemoterapi ve radyoterapi uygulanmakla birlikte prognozu çok kötüdür. % 50 hasta bir yıl içersinde kaybedilir. 56