yontem - Turkish Journal of Urology

TÜRK
ÜROLOJi
DERGiSi
Cilt: 9, Sayı: 3, 223-232. 1983
HYPOSPADIAS:
12 OLGUDA KLiNI(;iMizDE
UYGULADI(;IMIZ
YONTEM
Hypospadias : The method which we appled on 12 Cases
Dr. ş, Yavuz ÖNOL (*)
Erkekleri kadınlardan ovrrcn özelliklerden biride ayakta işeyebilmedir.
ı'eri Hvpospodiosh olqulorm cömelerek Işeme durumlonnın Ürologlarca başarılı bir operasyon sonucu evektc işeme durumuna getirilebilmesi o cerrahiyi çok kutsal bir seviyeye getirebilir. Operasyonun bcşcnsızhk!o sonuclanması aynı cerrahiyi çok aşağı bir seviyeye indirebilir.
Eski vımcnccdcn kökenini olan Hypospadias: Hypo-olt, spcdon-vorık anlemlarındaki kelimelerden oluşmuştur. Her iki Ürogenital kıvnrnlorm birleşmelerindeki yetmezHkdurumu, bu yetmezl.iğin seviyesine bağlı olarak, raphede
üretra measının perineden glansa kadar herhangi bir yerde oluşması ile
sonlanır. Bu durum hypospadias olarak tanımlanır. Böylece hypospadias
klasifikasyonunda meanın bulunduğuyere göre; perineal, skrotol, perinoscrotal, mldpenil. distal penil , glanüler hypospadias tiplerinden bahsedilebilir. (1-3-4-11)
Değişik kaynaklara göre her iki yüz veya ücvüz erkek doğumda bir görüldüğü belirtilmektedir. (1-8-9-11)
Glanüler veya koroneal tipleri %87 oranında en çok rastlanılan şekildir.
Penil % 10, perineol ve penoscrotot tip ise % 3 oranında görülmektedir,
( 1-8-9-11)
EMBRiVOLOJi:
Seks döllenme ile belirlenmiş olsa bile gebeliğin ilk altı hcttosı seks yönünden belirsiz dönem olarakkabul edilir. Bu dönemden sonra erkek fetüste genitol tüberkül uzayocak penlsi oluşturacaktır. Aynı anda üretml kıvrımlar, üretroı oluğun üzerinde birleşerek penil üretrayı yapacaktır. Keza glansın başından ice doğru bir epitelyol büyüme glandüler üretroyı yapacaktır.
(*)
ıst. Kasımpaşa Deniz Hastanesi üroıo]: Uzmanı
Türk Üroloii Dergisi, Cilt: 3, Sayı: 3, 1983
223
Bu tüplerin birleşme yeri foesoncvtküıortsttr. Böylece dış genital organların
gel,işimi gebeliğin 12. 'haftası'ndatamamlanmış olur. 14. hottcdo üretra glansa kadar ulaşır ve üretra glans içinde normal anatomik pozisyonunu alır.
Ventral sünnet derisinin oluşumunda, normal üretral gelişme ile yakından ilgH'idir.Oretl"O,n1O
glansın ooşmouıcşmosındckt yetersizHk,kaçınllmaz olorok
ventral sünnet derisininyokluğuile beraber olur.
Penisin vantrale büküntüsü veyakordi
denil'en durum birkaç faktöre
bağlı olabilir. Pentsln alt vüzündekı derinin normal dortos tabakasına sahip olmamasından yetersiz olarak oluşmuş spongiozumun fibrozisinden veya her iki faktörün beraberce bulunmasından ve üretranın kısa oluşmosındun olabilir. (1-8-9-11)
ETVOLOJj
oranında herediter faktörler betlrttlmekteolr. Aynı şekılde hypospadias ve prematüre doğum arasında yakın ilişki mevcuttur. Eksternal genltoı organların oluşmasında, fötal testisin yaptığı erkek hormonunun etkisi
Olduğundon tötol hayatta bu hormonun erken olorok kesilmesi, Hvpospcdiasla sonuclcnobltlr. Hypospadiaslı olgularınkesin olaraık seks tayininde bazen sorunla 'korşllaşobiHnir. Özellikle, palpe edilemeyen testisli perineal
hypospadiaslı olgulara kesinlikle Buccal Smear yapılmalıdır. (8) Çok küçük
penisli hypospadias olguların cerrahi onarımı yapılmadan önce penisin testesterona cevabı saptonmalıdır. Veya horicen gonodotropin uygulayara'k
testislerin mevcut olup olmadığı, testesteren oluşturup oluşturmadığı belirlenebilir. Eğer bel,irli ölçüde penil büyüme scptcnomozso doırno cocuğun kız
elabileceği ihtimali göz önünde bulundurulmalıdır. Değişik literatür verilerine göre hypospadias ve ürıner sistem anomalisinin beraber olması % 5,533 arasında değişme,ktedir. (8-12) Anomclüerm çoğu klinik olarak fazla önem
taşımaz. Cünkieksternal genital organlar üriner sistem gelişti'kten sonra
gelişmektedir/er. Diğer taraftankriptorsizm
% 16 oranında hypospadiasla
müşterek bulunmoktodrr. (9-11) Konjenital kalp ha,stalığı,mesone boynu sklerozu, posterler üretral valf diğer müşterek onomaliler arasındadır. Çok basit tiplerinin dışında bütün hypospadiaslı olgularda az veya çok kordi mevcuttur. Kordinin derecesi hypospadiatik meanın perineye doğru olmasıyla
artar. ileri derecede olan kordı rudimenter corpus spongiozumundan oluşur.
Dartosun gelişmediği kordi durumunda ise, normal doku mobllitesi söz konusu değildir. Devine ve Horton 973'de hypospadias olmadan kordinin
mevcut olabileceği durumları tanımlamıştır. (10) Birinci durumda corpus
sponqlozum kordinin başladığı yerden itibaren yoktur. Üretranın kendisiince bir yaprak şeklinde dokudan oluşmuştur. j'ki,ncidurum do ise, üretra tam
anlamıyla geHşmiştir. Burada kordi nedeni dartosun mevcut olmomcsıdrr.
%8-10
(8-7-10)
224
Hypospodios'ta UYQuladlı}lmız Yöntern/Y.
Önal
TANI:
Fizik muayene ile konur. Meototomi gerektirecek bir meotal stenoz söz
konusu ise, proksima-I üretrada bir zarara neden olmamak için, meatotomi
meomn distalkenan
boyunca yapılmalıdır. Bu çocuklar kesinlikle sünnet
edtlmerneltdir. Diğer anomaHlerle olabilmeleri nedeniyle, ileri hypospadiaslı
olgular I.V.P. ve slstoskopl ile ürogenital sistem lr-celernesi yapılmalıdır. Keza
perineal hypospadiaslı olgularda kromozom anal-izi ile kesin seks tayini yapılmalıdır.
TEDAVI:
Hipospadias cerrahisinde amaç elverişli bir işeme kcnou oluşturulabil(büküntüyü) de düzelterek cinsel biı leşmeyi
en uygun şeklide sağlayabilmek olmalıdır. Aynı ölçüde önemli bir noktada,
hastayı psikolojik yı'kıntıdan korumaktır. Bunun için çocuklar ileri ülkelerde
okul çağından önce, hatta tekel enkontinans durumu kaybolduktan hemen
sonra, 1-2 yaşında, opere edilmektedir. (5) Ameliyat öncesi topik veya enlektabı androjenler uygulayamk, penil büyüme sağlanması pek çok vczcrıcrco
önerilmiş ve uygulama alanına girmiştir. Dexon gibi sentetik nonreaı<tif metaryaılerin, vazokonstriktör ajanların kullanılması mtkroelektrlk kuagülasyon,
atravmatik teknik, perineol üretrostorru gibi idrarın geçici olarak saptırılması
operasyon sonucuna tesir eden tcktörfer arasındadır. Sütürler arasındaki gerilimi önlemek için flap uzun ve geniş tutulmalı flapın beslenmes yeterli
olmclıdır.
menin yanında, penilkurvatürü
Iki safhada onarımda; birinci safhada kordiyi düzeltmek ve sünnet derisini iki-nci safhadakullanmak
üzere, penis gövdesine uygun şekılde kaydırmuktır. Bukaydırma Nesbit'In önerdiği şekilde, sünnet derisinde düğme defiği şeklinde defekt oluşturmak, bu delikten glans penisi geçirerek prepltiumu ventral yüze aktarmak şeklinde yapllabiHr. Zamanımızda ise pek çok
cerrah B yars lateral flaplan oluşturarak sünnet derisini ventral yuze taşımayıkozmotik açıdan dcho uygun görmektedirler. 6-12 ay sonra yapılacak
ikincisafhada
ise Denis-Browne, Cecil, Duplay, BeIt gibi yöntemlerle üretral tüp oluşturuıcccktır. (1-3-4-7-8-12-13)
Tek safhada onarım: Son 15 senede gelişme göstermiş, Hypospadias
onarımında yerini bulmaya başlamıştır. Tüp şekline getirilmiş flapın beslerımeslnikoruyara:k üretrenın yerini olabileceği prensibine dayanarak Hodgson,
(1970) Hamllton (1969) Toksu (1970) kendi tekniklerini yayınlamışlardır (10).
1897'de Nove-Josserend
serbest dert grefti kullanarak üretre oluşturmuş, fakat operasyon sonucu oluşan ileri striktür o zamanla-r için yöntemin uygulama alonı bulmaması'na neden olmuştur. (2-10) Devine-Horton (1955)'de inguinal veya a'kslller bölgedeki deriden, 1961'de Prepetiumdan oluşturdukları
Türk ÜrololI Dergisi, Cilt: 9, Sayı: 3, 1983
225
serbest greftlerle uzun üretral defektierin onarılabileceğini göstermişlerdir.
Mutlak asepsi, titiz bir onostomoz tekniği, bu yöntemde zaten yüksek olan
fistül oluşma ihtima'Hnien aza indirecektir.
:·Il:ili.·',;·,;.
'E l]jl",..,iJ.;
,;...6-
,
..•..•• '-'-
"'
.••.••..•
MA YERYAL ve METOD
Mayıs 1980"Nisan1982 tarihleri arasında Kasımpaşa Deniz Hastahanesi
Üroloji kliniğinde 12 Hypospadias olgusu opere edilmiş. 10 olgufa Modifiye
Mustarde, 1 olçuvo Baran, 1 olguyada Mustarde yöntemi uygulanmıştır.
(Tablo-1)
Hypospadias onarımı için pek çok sayıda yöntemler tanımlanmıştır. Şu
gün için te,k başına bir yöntemin Hypospadiasın bütün tiplerinin onarımında
başarılı olduğunu söylemek çok güçtür (13). Bizim olgulanmız yalnız bir tanesi diğer tip yöntemlerle daha önce ikikez ameliyat edilmiş ve başarısız
kotmrmşn. Olgularımızm hepsi coroneal ve distal penil tipte hypospadiaslı
hastalardı. Yukarıda da belirtildiği şekilde. proksimal penil ve perineol tipte hypospadiash olqulor 400-450erkek doğumda bir görüldüğünden bu zaman sürecinde yalnız bir perineoi hypospadiaslı olgu kliniğimize başvurdu
ve iki safhada onarım için planlamaya alındı. Hastalarımızın biri hariç. hepsi 20 yaşın üstünde yetişkin olgulardır. Bütün olgularda tam bir üriner sistem taraması yapılmamıştır. 12 olgumuzun birinde iki tarflı, bir diğerinde ise
tek taraflı retorıtlo testis mevcuttu. Bu da literatür verilerindeki hypospadias
ve tnmemış testis a;rasındoki 'ilişkiye paralel bir sonuçtur.
Olgulornmzın ikisi hariç diğerıerinde genel anestezi yöntemi kullanılmıştır. Dorsal litotomi pozisyonunda önce perineal üretrostomi şek'inde üriner
saptırıma yapılarak. Idrcnn cnostomoz bölgesinden bir süre için uzak kalması sağlanmıştır. Per.inaal üretrostomide daha pratik olan şu yöntemi 'kullanmaktayız. Hipospadik meadan 16-18 F nelaton sondası mesaneye sokulmoktcdır. Pertnede bulbar üretra üzerinde nelaton hlesedileres, orta hattan 1,5-2cm. lik kesl yapıldıktan sonra sırasıyla tabakalar geçilmekte, bulber üretraiki yanda askı sütürlerle asılmakta ve bulbo kavernöz adale ve
üretra kesilereknelatona ulaşılmaktadır. Bu kesiden nelatonun distal, yani
penis tarafındaki ucu, çekilerek doğurtulmaktadır. (Resim i) Nelatan mesaneyi uygun drene edecek şekilde perinedeki cilde tesbit edilmektedir. Bu
yöntem ameliyat süresi yönünden zaman kısalttığından avantaj sağlamaktadır.Paha sonra, normal sırt üstü pozisyonuna alınıp gerekli operasyon
hazırlığı yapılan hastanın, glans penisine ipek askı sütürü uygulanmaktadır.
Böylece hem operasyon esnasında kanama kontrolü yapılmaıkta hem de
oslstcns sağlanmaktadır. Gerçekten bu askı sütürünün iyi mcnüpülosvonu
operasyon esnasında kanoma kontrolü yaparak ameliyatta büyük kolaylık
sağlar. Hipospadik meanın altından, meanın, glans penisde normal'de 01Hypospadias'ta UygUladığımız Yöntem /Y. Önel
Karontlna,
Sıra No.
klınık
protokol No:
1
519/42
2
7819/309
3
683/39
258/10
5
6
2159/1i3
Haydarpaşa
Abdullo'ı SÜlÜ
Ask. Hostotıc- 1960/MCilatya
nesi
K. Eri
1769/5~
7
4294/194
8
4323/195
9
556/345
10
201/4
11
12
Adı' Soyadı
D. Veri·Tarihl
Rütbesi
Kemal SA~ER
1958/Samsun
Dı. Eri
Sabri ÖZDEMIR
1959/Elôıığ
P. Eri
Şahin ALTUN
1959/Sinop
Dz. Eri
Sabahattin
MORGÖZ
1960/Canakkale
Dz. Eri
Mustafa GÜVEN
1959/Antalya
Dz. Er:
1742/72
Güray KUŞLUK
1971/is~anbul
Cocuk
Turgut MUMCU
1961/Tmbzon
Dz. Er,i
Necdet KARTAL
1959/Adana
Dz. Eri
Aziz DEMIRel
1961/Acıyamon
Hv. Eri
Paşa CEPO~LU
1961/Artvin
Dz. Eri
Alp G1RAY
19S1/Adana
Dz. Eri
Türk Orololl Dergisi. Cilt: 9. Sayı: 3, 1983
Teşhis V8
Ameliyat tarıh tamamlayıcı
ve no'su:
bilgiler
Koroneal Hypas'
72/12.6.980
padias
(Sünnetsiz)
Sünnet'i
4/13.1.981
(uzun bırakılmış)
Koroneal bölgede
46/31.3.981
47/ 2.4.981
78/22.5.981
95/28.5.981
104/3.9.981
110/15.9.981
Penil
Hypospadioe
Sünneti;
Sünnetli
Modifiye BARAN
metodu ile
Sünneti; (Meamid
penil-) Hstül oluş'
tu. Soı.ro onertldı. 23/5.3.982
Sünnetli iki kez
Hypospadias operasyonu geçirmiş,
Fistül oluştu Mid·
repenll bölgede
Sünnetsiz
(Fistül oluştu.)
Distal penll
Sünnet!:
Distal Penll
Sünnet!i
142/18.12.981 DistQI penll
2/15.1.982
25/9.3.982
37/13.4.982
Sünnetsiz
Koronecl bölgede
Sünnet'l
Distal penH böl·
de
Sünnetf
KoroneaJ bölge
227
Resim 1
Resim 2
ması gereken uzaklığa bağlı olmak üzere, bu uzaklıktan şeklinde kesi yapılır.
(Resim ii) Bu flap diseke edilerek ters cevrthr. Uzu 1 oluşturmanın yorundo
diğer önemli noktada, flapı mümkün olduğu kadar geniş tutmaktır. Böylece
oluşması muhtemel striktür önlenecektir. Bu flap 4.0·5.0 Dexon kullanılarak,
/<:aidesihypospadik meada olan bir tüp şeklinde getirilir. Üretra proksirnnle
doğru 1-1,5 cm. serbestleştirilir. (Resim III) Distaı bölümde kordl, kavernöz
cisimlere girmemeye özenlenerek ve fakat, tam olarak giderilmeye cotışıtır.
Bu esnada radi,ks penise bandaj uygulayara:k gerekirse kanoma kontrolü
yapılabilir. Glans penlse Y şeklinde kesı yapılır. Böylece Glons uç bölüme
ayrılmış olı«. V şeklindeki parça inceltilir. Bu üretra measının dersal dudağını vcpcccktır. Daha önce oluşturulmuş
tüp, glans başına yine 4.0·5.0dexon
sütürterle cnostomoz edilir. Bizim olgularımızın büyük bir ekserlveti sünnetli
ol'gula,r eldu'klarından, ventral yüzde oluşmuş olon defekti kapamada önceleri sorunlc karşılaşılmıştır. Ülkemizde genellikle Hypospadlaslı olguların
228
Hypospadias'la Uyguladığımız Yöntem/v.
Önal
Resim 4
Resim 3
sünnetlerinde çekimser 'kalındığı, bu nedenle ventra!deki defekti kapatacak
yeterlikte sünnet derisi bırakıldığı saptanmıştır. Bundan sonra yapılacak işlem, sulcus coronaryusun 1/2 cm. ötesinden çepeçevre kesi yaparak, sünnet
derisinden Byars lateral flapları oluşturmaktır. Bu flaplar ventral yüze, sütür hatları ortaya gelmeyecek şekilde, taşınacaktır. Sünnet derisinin veterli
olmadığı durumlarda, penis derisi her iki yandan diseke edilerek ventraldeki
defekt uygun şeklide kapatılır. Ameliyat sonrası oluşacak ereksivonun dikiş
hatlarını germesini önlemek icin perusin dorsal yüzüne, kaldırım taşı şeklinde gevşetici ensizvonlor yapılır. (Resim IV) Operasyon tamamlandıktan sonra üretredeki splint glansa tesbit edilir (Resim V). Penis sıkı bir bondele
alınarak ameliyat sonlandırılır. Ameliyat sonrası bir hafta-ongün müddetle
hastaya antibiotik uygulanır. Üretradaki spiint 4-5. gün alınır. Günde bir-iki
kez 10 F nelaton, meadan sokularak üretranın temadiyeti kontra! edilir. Perinecl Üretrastomi 7.-8. gün çıkarılarak normal yolla işemeye terkedlllr. OLguların bir kaç gün çatallı işedikleri gözlenmiştir. Üretradaki ödem koybolduktan sonra normal işeme sağlanmış olacaktır (Resim VI).
SONUCLAR:
12 olguluk serirnlzde, tlstü) 3 olguda oluşması, operasyon sonunda hematom görülmemiştir. Komplikasyon oranı % 25'tir. Fistül oluşan bir olgu,
8 ay sonra başarılı bir şekilde repara edilmiş olup diğer iki olgu, daha sonraki tarihte opere edilecektir.
Türk Ürololi DergiSi, Cılt: 9,
SOYl:
3. 1983
229
Resim 5
Resim 6
ılk yaptığımız olguda retrangüler (dikdörtgen) flap daha sonrakilere nazaran dar tutulduğundan hastaya ameliyat sonu müteaddit kez dilatasyon
yapmak gerekmiştir. Bütün olgularda kordi tamamiyle giderilmiş, tam bir
ereksiyon sağlanmıştır. Oc olgumuzda sünnet derisinin yetersizliği nedeniyle ventral defekti kapama da güçlükle karşılaşılmış ve bunlara gevşetici ensizyonlarda yapılmadığından glans etrafındaki deride ödem kalıcı olmuştur.
TARTIŞMA:
Flapın geniş ve uzun tutulması, beslenmesinin yeterli olması operosvor.un başarısına etki eden en önemli faktörlerdir. Ne yazıkki ülkemizde olgular geç dönemlerde doktora baş vurduklarından böyle bir rahatsızlığın hasta
üzerindeki pslkclollk defekti, büyük olmaktadır. ileri ülkelerde olguların okul
çağında'n önce hatta gaita kontrolüne başladıktan hemen sonra opere edilmeleri önerilmektedir. Diğer yönden ülkemizde mecburi askerlik hizmetinin,
böyle olgulara tedavi edilebilme şansı verdiği, hastalarımızın onbirinin er olmasından açıkca görülmektedir.
Sunmaya çalıştığımız 12 olguluk serimizle
230
Hvpospcdios'to
hypospadias
cerrahisinde
Uyguladığımız Yönterrı/Y,
Önal
sünnet edilmiş olgularda
calıŞtl~_
bile başarılı sonuclar alınabileceğini
göstermeye
ÖZET
Hipospadyas konusunde kıso bir bilgi sunulduktcn sonra, Mayıs 1980
ve Nisan 1982 tarihleri arasında opere ettiğimiz, 9'u daha önce sünnet edumiş, toplam 12 hipospadyas olgusunu yayınlıyoruz. Olgulonn üçünde operesvonden sonra üretral fistüı oluşmuştur. Daha sonra iki fistül olgusu başarılı şekilde onarılmıştır.
SUMMARY
Af ter hawing presented some short information
on the subject of
Hypospadios, we report 12 cases that we operoted between the date of
May 1980 and April 1982, Nine of which had been cırcumsızed before. But
ofter the operation urethral fistulas have been observed on three of the casesı. Loter on two f·istulo ccses have succesfully been repaired.
. .. ',' . ~( ..': .~.:::?~_~::.,~,:
...
~,{~. "~~7r:~~~~~ı
.,J .I~:, ••....
:;)
KAYNAK
'. ~.~,.:':.
••.
;i
i.: •.:.
'
.
LAR
1-
Charles J. Devlne. J,R.M.D Surgerv of the penis and urethrc. Cmpbell's
Urology Fourth edition 1979 VOL: 3 W, B Saunders company P. 23912399
2-
ceıemen John W.: The Bladder mucasal graft technique for Hypospa·
dias rapair. J. of UrL. May 1981 Num 55 Vol 125 P. 708-711
3-
Crawford B. S.: Hypospadias. Operative surgery-Urology Butter-worths
1978 P. 351-359
4-
Creevy C.D.: Operations on the perıls and Orethra. Urologic Surgery.
Harper and Row P. 612-636
5-
Ebatatn Edwin. S. Manley Charles B: Early Hvpospodlas repoir. J.of·
Ural-May 1981. Num. 5 Vol 125 P. 698-700
6-
Flocks R.H. Culp. A. David: Surgical Urology Fourth edition P. 372-394
7-
Horton E,Charles M.D.: Plastic and Reconstructive Surgery of the ge'
nital Area. P. 235-269
8 - Kelalls P.P: Hypospadias Surgical pediatric Urology,
Pubfishers 1977 P. 377-405
Ge')rg Thieme
9 - King lowell R. Bellman Barry: Urethra. CNnical pediatric Ürology Vol:
1 P. 576-594
Türk Üroloji Dergisi. Cilt: 9, Sayı: 3. 1983
231
1C -
Noonam D, John: HYPo8padias operative Surgey. Plastic Surgery But-
ter Worths P. 514'531
11 -
Nonnan B. Hodgson M.D: Hypospadlas and urethral
Duplicatlons.
Campbell's Urology fourth edition 1979 Vol: 2 W.B Sounders Company
1567-1593
12- Plnck D, Bemard King R lowell: Surgical Repa'lr of Hypospadlos Current operative Urology Harperand Row 1975 P. 1011-1031
13 -
~32
Swlnnery John M.D.: Hypospadias RepaIr Reconstrlctive Urologic Surgery pediatric and A duH. Williams and Wilkings Company 1977 P. 267274
Hypospodlas'ta
Uyguladıi!ımız
Yôntem/V.
Önal