Semptomdan Tedaviye Hipertansiyon

PRİMER HİPERTANSİYON
RENİN-ANJİYOTENSİN SİSTEMİ
Anjiyotensinojen
Renin
Tonin, katepsin, tPA
Anjiyotensin I
Bradikinin
Kimaz, CAGE
ANJİYOTENSİN II
AT1
BK
ACE
AT2
AT3
İnaktif
metabolitler
AT4
NO
Sempatik sinir
sisteminin uyarısı 
Renal sodyum
geri emilimi 
Vazokonstriksiyon
ANJİYOTENSİN II
Aldosteron salınımı 
Susama hissi 
ADH salınımı 
ANJİYOTENSİN II
Proliferasyon İnflamasyon
Fibrozis
HEDEF ORGAN HASARI
Hipertansiyon Prevalansı
Dünyada: 600 milyon hasta
ABD’de:
50-60 milyon hasta
Yıllık masraf: 37 milyar $
Antihipertansif ilaçlar için yıllık masraf: 15.5 milyar $
American Heart Association: 2002 Heart and Stroke Statistical Update
Türkiye’de:
11.5 milyon hasta
TEKHARF Çalışması, 2000
15 milyon hasta
THBHD Prevalans Çalışması 2003
Hipertansiyon Tanısı
6000
4910
5000
4000
3106
3000
1804
2000
1000
0
Tüm grup
Normotansifler
Hipertansifler
THBHD Prevalans Çalışması 2003
Hipertansiyon Prevalansı
50
36.1
40
Yüzde %
31.8
27.5
30
20
10
0
Tüm grup
Erkek
Kadın
THBHD Prevalans Çalışması 2003
Yaş Gruplarında
Hipertansiyon Prevalansı
100
90
80
70
76
79.7
Yüzde %
70
56.4
60
50
39
40
31.8
30
20
21
11.8
10
0
18-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
>=80 Türkiye
THBHD Prevalans Çalışması 2003
Hipertansiyon
Anamnez
• Hipertansiyon süresi
• Kullanılan ilaçlar
• Hedef organ disfonksiyonlarının
araştırılması
• Aile hikayesi
• Endokrin kaynaklı semptomlar
• Diyet öyküsü
• Uyku apne ile ilgili bilgi
Hipertansiyon
Semptomatoloji
• Primer hipertansiyonda çoğunluk
semptomsuz
• Baş ağrısı
• Anksiyete
• Kulak çınlaması
• Yüzde kızarma
• Hedef organ hasarlarına bağlı semptomlar
– Ödem, hematüri, noktüri, görmede azalma,
kladikasyo, göğüs ağrısı…..
Kan Basıncı Ölçümü
•
•
•
•
Ölçüm öncesi dinlenme
Kahve ve sigara tüketimi olmamalı
Kol desteklenmeli
Manşon basıncı, nabzın kaybolduğu değerin 30
mmHg üzerine dek artırılmalı
• Manşon basıncı 2 mmHg/sn hızında indirilmeli
• Birkaç dakika aralıklı iki ölçüm
• Her iki koldan da ölçüm yapılmalı
Ambulatuar kan basıncı ölçümü
• Şüpheli beyaz önlük hipertansiyonu
• İlaç direnci
• Antihipertansif ilaçlarla hipotansif
semptomlar
• Epizodik hipertansiyon
• Otonomik disfonksiyon
Hipertansiyon
Fizik Muayene
• Rutin fizik muayene
• Göz dibi incelemesi
– Hipertansiyonun yaşı
– Derecesi
LABORATUAR İNCELEMELERİ
RUTİN İNCELEMELER
İdrar tahlili (protein, şeker, sediment)
Tam kan sayımı
Biyokimya: Glukoz, BUN, kreatinin, potasyum, T-kolesterol, HDL-kolesterol
EKG
EK İNCELEMELER
Kreatinin klirensi, mikroalbuminüri, 24 saatlik idrarda sodyum ve protein
Serumda kalsiyum, ürik asit, trigliserid, LDL-kolesterol
HbA1c
Tiroid stimülan hormon
Plazma renin tayini
Ekokardiyografi
SEKONDER HİPERTANSİYON
NEDENLERİ
Renal parenkimal hipertansiyon
Renovasküler hipertansiyon
 Aort koarktasyonu
 Primer hiperaldosteronizm
 Cushing sendromu
 Feokromositoma
 Hipertiroidi
 Hipotiroidi
 Akromegali
 İlaçlara bağlı
 Obstrüktif uyku apne
ANAMNEZDE SEKONDER HİPERTANSİYON
DÜŞÜNDÜREN BULGULAR
 Ailede böbrek hastalığı öyküsü (ör: polikistik böbrek
hastalığı)
 Böbrek hastalığı, üriner sistem infeksiyonu, hematüri,
analjezik kullanımı
 İlaç/madde alımı: Oral kontraseptifler, meyan kökü, burun
damlaları, karbenoksolon, kokain, amfetamin, steroidler,
non-steroid antiinflamatuar ilaçlar, eritropoetin,
siklosporin
 Terleme, baş ağrısı, anksiyete, çarpıntı nöbetleri
(feokromositoma)
 Kas güçsüzlüğü ve tetani nöbetleri (primer
hiperaldosteronizm)
FİZİK MUAYENEDE SEKONDER
HİPERTANSİYON DÜŞÜNDÜREN BELİRTİLER
 Cushing sendromu belirtileri
 Nörofibromatozisin deri belirtileri (feokromositoma)
 Büyümüş böbreklerin palpe edilmesi (polikistik böbrek
hastalığı)
 Batında üfürüm duyulması (renovasküler hipertansiyon)
 Prekordiyal bölgede ya da göğüs kafesinde üfürümlerin
duyulması (aort koarktasyonu ya da aort hastalığı)
 Azalmış ya da gecikmiş femoral nabız alınması ve
azalmış femoral kan basıncı (aort koarktasyonu, aort
hastalığı)
Hipertansiyonun Farkında
Olanlar
80
70
Yüzde %
60
50
48
40
40
28
30
20
10
0
Tüm grup
Erkek
Kadın
THBHD Prevalans Çalışması 2003
Antihipertansif İlaç Alanlar
50
37
40
Yüzde %
31
30
21
20
10
0
Tüm grup
Erkek
Kadın
THBHD Prevalans Çalışması 2003
DEĞİŞİK ÜLKELERDE HİPERTANSİF HASTALARIN
KAN BASINCI KONTROL ORANLARI
<160/95 mm Hg
<140/90 mm Hg
ABD
%27
İngiltere
%6
Kanada
%16
Fransa
%24
Black: AJH 12: 113S-120S, 1999
Almanya
%22.5
Finlandiya
%20.5
İspanya
%20
Avustralya
%19
TÜRKİYE’DE HİPERTANSİF HASTALARIN
KAN BASINCI KONTROL (<140/90 mm Hg) ORANLARI
ERKEKLER
%9.8
TEKHARF Çalışması, 2000
KADINLAR
%9.4
Kontrol Altında Hipertansiyon
40
35
Yüzde %
30
20
25
20
15
8
10
5
0
Tüm hipertansifler
Antihipertansif alanlar
THBHD Prevalans Çalışması 2003
2003 ESH-ESC
KAN BASINCI DÜZEYLERİNE İLİŞKİN
TANIMLAR VE SINIFLANDIRMA
Kategori
Sistolik (mm Hg)
Diyastolik (mm Hg)
Optimum
< 120
< 80
Normal
120-129
80-84
Yüksek normal
130-139
85-89
Evre 1 hipertansiyon (hafif)
140-159
90-99
Evre 2 hipertansiyon (orta)
160-179
100-109
Evre 3 hipertansiyon (ağır)
> 180
> 110
İzole sistolik hipertansiyon
> 140
< 90
Bir hastanın sistolik ve diyastolik kan basınçları farklı kategorilere girerse, daha yüksek olan
kategori esas alınır.
İzole sistolik hipertansiyon da, diyastolik değerin < 90 mm Hg olması koşuluyla, gösterilen
aralıklardaki sistolik kan basıncı değerlerine göre evrelendirilebilir (Evre 1,2,3).
2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology Guidelines:
J Hypertens 21: 1011-1053, 2003
Tedavi Öncesi
• Hipertansiyonun derecelendirilmesi
• Hedef organ hasarı varlığı
• Kardiyovasküler risk faktörleri
JNC 7
KARDİYOVASKÜLER RİSK FAKTÖRLERİ – (1)
MAJOR RİSK FAKTÖRLERİ
• Hipertansiyon *
• Yaş (erkek >55 yaş, kadın >65 yaş)
• Diabetes mellitus *
• Artmış LDL (veya total) kolesterol veya azalmış HDL kolesterol *
• GFR <60 ml/dak
• Ailede erken kardiyovasküler hastalık öyküsü (erkekler için <55,
kadınlar için <65 yaş)
• Mikroalbuminüri
• Obesite * (VKİ >30 kg/m2)
• Fiziksel inaktivite
• Sigara kullanımı
* Metabolik sendromun komponentleri
JNC 7 – Complete Version: Hypertension 42: 1206-1252, 2003
JNC 7
KARDİYOVASKÜLER RİSK FAKTÖRLERİ – (2)
HEDEF ORGAN HASARI
• Kalp
Sol ventrikül hipertrofisi
Angina / geçirilmiş miyokard infarktüsü
Geçirilmiş koroner revaskülarizasyon
Kalp yetersizliği
• Beyin
İnme veya geçici iskemik atak
Demans
• Kronik böbrek yetersizliği
• Periferik arter hastalığı
• Retinopati
JNC 7 – Complete Version: Hypertension 42: 1206-1252, 2003
JNC 7
YAŞAM TARZI DEĞİŞİKLİKLERİ
• Kilo vermek
Normal vücut kilosuna getirmek (VKİ 18.5-24.9 kg/m2)
• DASH* beslenme planını uygulamak
Meyve, sebze ve süt ürünlerinden (yağ içeriği düşük) zengin,
kolesterol, doymuş yağ ve total yağ içeriği fakir diyet
• Diyetteki sodyumun kısıtlaması
<100 mmol/gün sodyum (2.4 gr. sodyum veya 6 gr. sodyum klorür)
• Fiziksel aktivite
Düzenli aerobik fiziksel aktivite
(örneğin: Haftanın çoğu gününde en az 30 dakika hızlı yürüyüş)
• Alkol tüketiminin kısıtlanması
<30 ml/gün etanol
• Sigaranın kesilmesi
* DASH: Dietary Approaches to Stop Hypertension
JNC 7 – Complete Version: Hypertension 42: 1206-1252, 2003
SİGARANIN ETKİLERİ
Epinefrin
Aktif Renin
Bazal
P<0.01
P<0.01
Sigara
içimi
sonrası
0
50 100 150 200 250 300
pg/ml
Ritz et al.: JASN 9:1798-1804, 1998
0
2
4
ng/ml
6
8
10
SİGARANIN ETKİLERİ
Ortalama Arter Basıncı
Nabız Sayısı
Bazal
P<0.0001
P<0.001
Sigara
içimi
sonrası
80
90
100
110
120
mm Hg
Ritz et al.: JASN 9:1798-1804, 1998
40
60
80
Dakika-1
100
SİGARANIN ETKİLERİ
GFR
Renal Vasküler Direnç
Bazal
P<0.001
P<0.006
Sigara
içimi
sonrası
80
100
120
140
ml/dak/1.73m2
Ritz et al.: JASN 9:1798-1804, 1998
80
100
120
mmHg.dak/ml.1.73m2
140
Beden Kitle İndeksi ve
Hipertansiyon Sıklığı
100
90
79
80
Yüzde%
70
61.2
60
50
36.1
40
30
20
42.8
19.8
11.9
10
0
<20
20,0-24,9
25-26,9
27-29,9
30,39,9
>=40
THBHD Prevalans Çalışması 2003
JNC 7
YAŞAM TARZI DEĞİŞİKLİKLERİ
Sistolik KB azalması
• Kilo vermek
5-20 mm Hg/10 kg
• DASH* beslenme planını uygulamak
8-14 mm Hg
• Diyetteki sodyumun kısıtlaması
2-8 mm Hg
• Fiziksel aktivite
4-9 mm Hg
• Alkol tüketiminin kısıtlanması
2-4 mm Hg
* DASH: Dietary Approaches to Stop Hypertension
JNC 7 – Complete Version: Hypertension 42: 1206-1252, 2003
2003 ESH-ESC
PROGNOZUN BELİRLENMESİ İÇİN
RİSK SINIFLAMASI
Normal
120-129
veya 80-84
Yüksek
normal
130-139
veya 85-89
Evre 1
140-159
veya 90-99
Evre 2
160-179
veya 100-109
Evre 3
> 180
veya > 110
Başka risk
faktörü yok
Ortalama
risk
Ortalama risk
Düşük ek
risk
Orta
derecede ek
risk
Yüksek
ek risk
1-2 risk
faktörü
Düşük ek
risk
Düşük ek risk
Orta
derecede ek
risk
Orta
derecede ek
risk
Çok
yüksek
ek risk
> 3 risk
faktörü ya da
hedef organ
hasarı
ya da diyabet
Orta
derecede
ek risk
Yüksek
ek risk
Yüksek
ek risk
Yüksek
ek risk
Çok
yüksek
ek risk
Yüksek
ek risk
Çok yüksek
ek risk
Çok yüksek
ek risk
Çok yüksek
ek risk
Çok
yüksek
ek risk
Eşlik eden
klinik
durumlar
2003 ESH-ESC
HİPERTANSİYON TEDAVİ ALGORİTMASI
Yüksek Normal Kan Basıncı
(SKB 130-139 veya DKB 85-89 mm Hg)
Diğer risk faktörleri, hedef organ hasarı,
diyabet, eşlik eden klinik durumlar araştırılmalı
Yaşam tarzı değişikliklerine başlanmalı,
diğer risk faktörleri ve hastalıklar düzeltilmeli
Mutlak risk belirlenmeli
Çok yüksek
Yüksek
Orta
Düşük
İlaç tedavisine
başlayın
İlaç tedavisine
başlayın
Kan basıncını
sık olarak izleyin
Kan basıncına
yönelik girişim
yapmayın
2003 ESH-ESC
HİPERTANSİYON TEDAVİ ALGORİTMASI
Evre 1 ve 2 Hipertansiyon
(SKB 140-179 veya DKB 90-109 mm Hg)
Diğer risk faktörleri, hedef organ hasarı,
diyabet, eşlik eden klinik durumlar araştırılmalı
Yaşam tarzı değişikliklerine başlanmalı,
diğer risk faktörleri ve hastalıklar düzeltilmeli
Mutlak risk belirlenmeli
Çok yüksek
Yüksek
Orta
Düşük
İlaç tedavisine
başlayın
İlaç tedavisine
başlayın
Kan basıncını ve diğer
risk faktörlerini
en az 3 ay izleyin
Kan basıncını ve diğer
risk faktörlerini
3-12 ay izleyin
SKB >140 veya
DKB >90 mm Hg
SKB <140 ve
DKB <90 mm Hg
İlaç tedavisine
başlayın
İzlemeye devam
edin
SKB >140-159 veya
DKB >90-99 mm Hg
İlaç tedavisini düşünün
ve hastanın
tercihlerini belirleyin
SKB <140 ve
DKB <90 mm Hg
İzlemeye devam
edin
2003 ESH-ESC
HİPERTANSİYON TEDAVİ ALGORİTMASI
Evre 3 Hipertansiyon
(Birkaç gün içinde yinelenen ölçümlerde
SKB >180 veya DKB >110 mm Hg)
Hemen ilaç tedavisine başlayın
Diğer risk faktörleri, hedef organ hasarı,
diyabet, eşlik eden klinik durumlar araştırılmalı
Yaşam tarzı değişikliklerini uygulayın ve diğer risk
faktörlerini veya hastalıkları ortadan kaldırın
JNC 7
115/75 mm Hg’den itibaren,
kan basıncındaki her 20/10 mm Hg
artış ile kardiyovasküler hastalık
riski iki katına çıkar !
JNC 7 – Complete Version: Hypertension 42: 1206-1252, 2003
MRFIT ÇALIŞMASI
(Multiple Risk Factor Intervention Trial)
KORONER KALP HASTALIĞINDAN ÖLÜM ORANLARI
(10000 Hasta Yılı İçin)
80.6
48.3
43.8
37.4
31.0
23.8
25.5
38.1
34.7
25.2
25.3
24.6
>160
24.9
140-159
16.9
13.9
12.8
12.6
11.8
120-139
20.6
10.3
11.8
8.8
>100 90-99 80-89 75-79
8.5
70-74
9.2
<120
<70
Diastolik Kan Basıncı (mm Hg)
Multiple Risk Factor Intervention Trial: Arch Intern Med 152:56-64, 1992
Sistolik
Kan Basıncı
(mm Hg)
JNC 7
Prehipertansif bireylerde
(120-139 / 80-89 mm Hg)
kan basıncının artışını ve
kardiyovasküler hastalık riskini
önlemek için yaşam tarzı
değişiklikleri gereklidir.
JNC 7 – Complete Version: Hypertension 42: 1206-1252, 2003
JNC 7
Önümüzdeki 10 yıl içinde,
gıda üreticileri ve lokantalar
yiyeceklerdeki sodyum içeriğini
%50 azaltmalıdırlar.
JNC 7 – Complete Version: Hypertension 42: 1206-1252, 2003
ANTİHİPERTANSİF TEDAVİNİN HEDEFLERİ
JNC 1
• Diyastolik kan basıncı >105 mm Hg olan tüm hastalar
antihipertansif ilaçlar ile tedavi edilmelidir.
• Antihipertansif tedavinin temel hedefi minimum yan etki ile
diyastolik kan basıncını 90 mm Hg’nin altına indirmek
olmalıdır.
JNC 7
• Temel hedef: Kardiyovasküler ve renal morbidite ve
mortalitenin azaltılması
2003 ESH-ESC
• Birinci hedef: Uzun dönemde toplam kardiyovasküler
morbidite ve mortalite riskini maksimum azaltmak
KRONİK BÖBREK YETERSİZLİĞİ
NEDENLERİ
• Diabetik nefropati
• Hipertansif nefroskleroz
• Glomerüler hastalıklar
Glomerulonefrit, amiloidoz, hafif zincir hastalığı, SLE,
Wegener granülomatozu
• Tubulointerstisyel hastalıklar
Reflü nefropatisi, analjezik nefropatisi, obstrüktif nefropati
miyelom böbreği
• Vasküler hastalıklar
Skleroderma, vaskülit, renovasküler böbrek yetersizliği
(iskemik nefropati), ateroembolik böbrek hastalığı
• Kistik hastalıklar
Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı,
medüller kistik hastalık
KLİNİK ÇALIŞMALARDA ULAŞILAN KAN BASINÇLARI
İLE GFR AZALMASI ARASINDAKİ İLİŞKİ
Ortalama Arter Basıncı (mm Hg)
0
95
98
101
104
107
110
113
116
119
r = 0.69; P < 0.05
-2
-4
-6
-8
-10
-12
-14
130/85
Parving et al.: Br Med J, 1989
Viberti et al.: JAMA, 1993
Klahr et al.: N Engl J Med, 1993
Hebert et al.: Kidney Int, 1994
140/90
Lebovitz et al.: Kidney Int, 1994
Maschio et al.: N Engl J Med, 1996
Bakris et al.: Kidney Int, 1996
Bakris et al.: Hypertension, 1997
GISEN Group: Lancet, 1997
Bakris et al.: AJKD, 2000
100
GFR (ml/dak/1.73 m2)
90
80
70
- 1 ml/dak/yıl
60
50
- 2 ml/dak/yıl
40
30
- 5 ml/dak/yıl
20
- 3 ml/dak/yıl
10
0
20
30
40
50
Yaş
60
70
80
MDRD ÇALIŞMASI
(Modification of Diet in Renal Disease)
0
0
-3
-3
-6
-6
-9
Proteinüri
-9
<0.25 g/gün
-12
0.25-1.0 g/gün
-12
-15
1.0-3.0 g/gün
>3.0 g/gün
125/75 120/80
-15
130/85
140/90
-18
-18
86
92
98
Ortalama Kan Basıncı (mm Hg)
Peterson et al: Ann Intern Med 123:745-762, 1995
107
KRONİK BÖBREK HASTALIKLARINDA ÖNERİLEN
HEDEF KAN BASINÇLARI
JNC VI (1997)
<130/85 mm Hg
<125/75 mm Hg (>1 gr/gün proteinüri varsa)
WHO-ISH (1999)
<130/85 mm Hg
<125/75 mm Hg (>1 gr/gün proteinüri varsa)
JNC 7 (2003)
<130/80 mm Hg
ESH-ESC (2003)
<130/80 mm Hg
<125/75 mm Hg (>1 gr/gün proteinüri varsa)
JNC: Joint National Committee
WHO-ISH: World Health Organization-International Society of Hypertension
ESH-ESC: European Society of Hypertension-European Society of Cardiology
REIN ÇALIŞMASI
(Ramipril Efficacy In Nephropathy)
Prospektif, randomize, çift-kör, plasebo kontrollü çalışma
Diabet dışı nedenlere bağlı kronik böbrek yetersizliği olan 166 hasta
Bazal proteinüri >3 g/24 saat
45
40
35
30
Ramipril (n=78)
Plasebo
(n=88)
∆GFR
- 0.44 + 0.54
Ramiprile devam (n=51)
∆GFR
- 0.10 + 0.50
P = 0.03
∆GFR
- 0.81 + 1.12
Ramiprile geçiş (n=46)
∆GFR
- 0.14 + 0.87
25
Ortalama takip süresi: 16 ay
Ruggenenti et at: Lancet 352: 1252-1256, 1998
Ortalama takip süresi: 36 ay
ACE İNHİBİTÖRÜ İLE AII RESEPTÖR
ANTAGONİSTİNİN KOMBİNASYONU
2.5
2.0
1.5
*
*
1.0
*#
* p<0.05
# p<0.01
*#
0.5
(n=8)
0.0
Bazal
ACEI
ACEI+LOS LOS
Russo et al: Am J Kidney Dis 33: 851-856, 1999
LOS+ACEI
2003 ESH-ESC
ANTİHİPERTANSİF İLAÇ KOMBİNASYONLARI
Diüretikler
AT1-reseptör
blokerleri
β-blokerler
α-blokerler
Kalsiyum
antagonistleri
ACE inhibitörleri
En fazla önerilen kombinasyonlar kalın çizgilerle gösterilmiştir.
Çerçeveler kontrollü girişimsel araştırmalarda yararlı olduğu kanıtlanmış
antihipertansif ilaç sınıflarını göstermektedir.
Yeni hedefler
Yeni araştırma noktaları
•
•
•
•
Mikroalbuminüri
Sol ventrikül hipertrofisi
Damar elastikiyetinin bozulması
Endotel disfonksiyonu
!!!! Henüz hipertansiyon belirgin hale
gelmeden bu sorunlar başlamakta
HİPERTANSİYON TEDAVİSİNDE DEĞİŞEN HEDEFLER
• Kan basıncının düşürülmesi
• Hedef organ hasarının önlenmesi
DAMAR
KALP
BÖBREK
ENDOTEL DİSFONKSİYONU
Ateroskleroz
Miyokard iskemisi
Konjestif kalp yetersizliği
Son dönem böbrek
yetersizliği