kan basıncı regülasyonu ve böbrek
advertisement
KAN BASINCI REGÜLASYONU VE BÖBREK ERİŞKİNLERDE ( ≥18 Yaş ) KAN BASINCI SINIFLANDIRMASI Sistolik Basınç Kategori (mm Hg) Normal <120 Diastolik Basınç ve Prehipertansiyon 120-139 veya (mm Hg) <80 80-89 Hipertansiyon Evre 1 140-159 veya 90-99 Evre 2 >160 veya >100 Joint National Committee (JNC) VII - 2003 Hipertansiyon Prevalansı Dünyada: 600 milyon hasta ABD’de: 50-60 milyon hasta Yıllık masraf: 37 milyar $ Antihipertansif ilaçlar için yıllık masraf: 15.5 milyar $ American Heart Association: 2002 Heart and Stroke Statistical Update Türkiye’de: 11.5 milyon hasta TEKHARF Çalışması, 2000 HİPERTANSİYONDA YARILAR KURALI Tanı konmuş, tedavisiz Tanı konmamış %25 %50 %12.5 %12.5 Tanı konmuş, tedavi altında, kan basıncı yüksek Tanı konmuş, tedavi altında, kan basıncı kontrol altında Hipertansiyon aterosklerotik sendrom olarak tanımlanan heterojen tablonun bir parçasıdır - İnsulin rezistansı, bozulmuş glukoz toleransı - Obezite - Hiperürisemi - Renal fonksiyon bozuklukları - Dislipidemi - Vasküler ve kardiyak düz kas gelişiminde anormallikler - Membranopati ve hücresel katyon transport bozuklukları İSKEMİK KALP HASTALIĞI KALP YETERSİZLİĞİ SOL VENTRİKÜL HİPERTROFİSİ MİYOKARD İNFARKTÜSÜ HİPERTANSİF ENSEFALOPATİ HİPERTANSİYON GEBELİK TOKSEMİSİ KRONİK BÖBREK YETERSİZLİĞİ SEREBROVASKÜLER AKSEDAN RETİNOPATİ PERİFERİK DAMAR HASTALIĞI TÜRKİYE’DE SON DÖNEM BÖBREK YETERSİZLİĞİ HASTALARININ ETYOLOJİK DAĞILIMI 25.3 Diabetes mellitus Kronik glomerulonefrit 22.3 Hipertansiyon 17.2 Ürolojik hastalıklar 8.3 Kistik böbrek hastalıkları 5.8 Kronik interstisyel nefrit 4.0 Diğer nedenler 5.0 27.6 Nedeni bilinmeyenler 0 5 10 15 Yüzde (%) Türk Nefroloji Derneği Kayıtları (2001) 20 25 30 MRFIT ÇALIŞMASI (Multiple Risk Factor Intervention Trial) KORONER KALP HASTALIĞINDAN ÖLÜM ORANLARI (10000 Hasta Yılı İçin) 80.6 48.3 43.8 37.4 31.0 23.8 25.5 38.1 34.7 25.2 25.3 24.6 >160 24.9 140-159 16.9 13.9 12.8 12.6 11.8 120-139 20.6 10.3 11.8 8.8 >100 90-99 80-89 75-79 8.5 70-74 9.2 <120 <70 Diastolik Kan Basıncı (mm Hg) Multiple Risk Factor Intervention Trial: Arch Intern Med 152:56-64, 1992 Sistolik Kan Basıncı (mm Hg) KARDİYOVASKÜLER HASTALIK RİSKİ NORMOTANSİF NONDİABETİK NORMOTANSİF DİABETİK HİPERTANSİF DİABETİK 0 1 2 3 The Hypertension in Diabetes Study Group: J Hypertens 11:319-325, 1993 4 KORONER KALP HASTALIĞI RİSKİ SİGARA KULLANIMI X 1.6 HİPERTANSİYON X3 X 4.5 X 16 X6 X9 X4 HİPERKOLESTEROLEMİ Hobbs: Heart 84: i35-i38, 2000 Kan Basıncı Regülasyonu • MSS • Kalp • Baroreseptörler – Yüksek basınç; Karotis, aort – Düşük başınç; ventrikül, atrium • Damarlar • Böbrek • Vasoaktif maddeler Kan basıncı regülasyonu • Dolaşımın bölümlenmesi – Kan volümünün • • • • • %13’ü yüksek basınçlı arterlerde %7’si kapiller yatakta %64’ü düşük basınçlı venöz yatakta %9’u pulmoner dolaşımda %7’si kalpte Kan basıncı regülasyonu Vasoaktif Maddeler Grup Katekolaminler RAS Araşidonik asit ürünleri Örnek Etki Norepinefrin, epinefrin, dopamin Adrenerjik reseptörlerin uyarılması Anjiotensin II AT reseptörlerinin uyarılması Prostoglandinler Vasokonstriksiyon Kan basıncı regülasyonu Vasoaktif Maddeler Grup Örnek Etki Endotel kaynaklı faktörler Endotelinler Vasokontriksiyon Kallikrein-kinin sistemi Bradikinin Vasodilatasyon Atrial-brain natriüretik peptid Diürez Asetil kolin, insulin, glukokortikoidler Çeşitli Natriüretik peptidler Diğerleri BÖBREĞİN FONKSİYONLARI Böbrek fonksiyonlarının saatler veya günler içinde bozulması A. Metabolik Görevler • Zararlı artıkların temizlenmesi • Sıvı-elektrolit, asid-baz dengesinin sağlanması • İlaçların detoksifikasyon ve eliminasyonunun sağlanması B. Endokrin Görevler • Eritropoetin • D vitamini aktivasyonu • Renin • Kallikrein, prostaglandinler ve renomedüller vazodepressör lipidler C. Diğer Görevler • Metabolik interkonversiyonlar, hormonların ve küçük molekül ağırlıklı proteinlerin katabolizması Tüm vücutta birim doku başına en çok kanlanan organ: BÖBREKLER Her 100 gr doku için: • İnaktif iskelet kası • Beyin 4 ml/dak. 50 ml/dak. • Kalp • Karaciğer 70 ml/dak. • Böbrek 360 ml/dak. Guyton, 1996 95 ml/dak. Kan basıncı regülasyonu - Böbrek • Ekstrasellüler sıvı dengesinin korunması • Renin-anjiotensin-aldosteron sistemi – Renin salınımı • Renal sempatik sistem aktivasyonu • Afferent arteriolde basınç azalması • Macula densaya gelen NaCl miktarında azalma RENİN-ANJİYOTENSİN SİSTEMİ Anjiyotensinojen Renin Tonin, katepsin, tPA Anjiyotensin I Bradikinin Kimaz, CAGE ANJİYOTENSİN II AT1 BK ACE AT2 AT3 İnaktif metabolitler AT4 NO Sempatik sinir sisteminin uyarısı Renal sodyum geri emilimi Vazokonstriksiyon ANJİYOTENSİN II Aldosteron salınımı Susama hissi ADH salınımı ANJİYOTENSİN II Proliferasyon İnflamasyon Fibrozis HEDEF ORGAN HASARI Anjiyotensin II Büyüme faktörleri Sitokinler Kemokinler Adezyon molekülleri İnflamasyon Granülosit Monosit Mast hücresi Katepsin G ACE Kimaz Anjiyotensin II Anjiyotensinojen ↑ NF-ΚB Adezyon molekülleri Endotelin-1 (VCAM-1, ICAM-1, P-selektin) Büyüme faktörleri Sitokinler Kemokinler (IGF, TGF-β, PDGF, EGF) (IL-6, TNF-α) (MCP-1, RANTES) Tufts of capillaries Bowman Boşluğu AFFERENT ARTERİYOL AFFERENT ARTERİYOL ANJİYOTENSİN II EFFERENT ARTERİYOL PGC ↑ EFFERENT ARTERİYOL PROTEİNÜRİ ↑ AFFERENT ARTERİYOL Anjiyotensin II EFFERENT ARTERİYOL AFFERENT ARTERİYOL Anjiyotensin II EFFERENT ARTERİYOL AFFERENT ARTERİYOL Anjiyotensin II PGC ↑ EFFERENT ARTERİYOL PROTEİNÜRİ ↑ AFFERENT ARTERİYOL X Anjiyotensin II EFFERENT ARTERİYOL AFFERENT ARTERİYOL X Anjiyotensin II EFFERENT ARTERİYOL AFFERENT ARTERİYOL X Anjiyotensin II PGC ↓ EFFERENT ARTERİYOL PROTEİNÜRİ ↓ AFFERENT ARTERİYOL AFFERENT ARTERİYOL ANJİYOTENSİN II EFFERENT ARTERİYOL PGC ↑ EFFERENT ARTERİYOL PROTEİNÜRİ ↑ Glomerüler Hasar Permeabilitede Artış Lipidüri Tübüler absorbsiyon ve katabolizma Proteinüri Lipoprotein Metabolizmasında Bozulma Hiperlipidemi Anormal lipoproteinler Tübülointerstisyel Fibrozis Atheroskleroz Mezangial Toksisite Hipertansiyon Progresif Renal Hasar Moorhead JF, Lancet, 1982 LABORATUAR İNCELEMELERİ RUTİN İNCELEMELER İdrar tahlili (protein, şeker, sediment) Tam kan sayımı Biyokimya: Glukoz, BUN, kreatinin, potasyum, T-kolesterol, HDL-kolesterol EKG EK İNCELEMELER Kreatinin klirensi, mikroalbuminüri, 24 saatlik idrarda sodyum ve protein Serumda kalsiyum, ürik asit, trigliserid, LDL-kolesterol HbA1c Tiroid stimülan hormon Plazma renin tayini Ekokardiyografi KLİNİK ÇALIŞMALARDA ULAŞILAN KAN BASINÇLARI İLE GFR AZALMASI ARASINDAKİ İLİŞKİ Ortalama Arter Basıncı (mm Hg) 0 95 98 101 104 107 110 113 116 119 r = 0.69; P < 0.05 -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14 130/85 Parving et al.: Br Med J, 1989 Viberti et al.: JAMA, 1993 Klahr et al.: N Engl J Med, 1993 Hebert et al.: Kidney Int, 1994 140/90 Lebovitz et al.: Kidney Int, 1994 Maschio et al.: N Engl J Med, 1996 Bakris et al.: Kidney Int, 1996 Bakris et al.: Hypertension, 1997 GISEN Group: Lancet, 1997 Bakris et al.: AJKD, 2000 MDRD ÇALIŞMASI (Modification of Diet in Renal Disease) 0 0 -3 -3 -6 -6 -9 Proteinüri -9 <0.25 g/gün -12 0.25-1.0 g/gün -12 -15 1.0-3.0 g/gün >3.0 g/gün 125/75 120/80 -15 130/85 140/90 -18 -18 86 92 98 Ortalama Kan Basıncı (mm Hg) Peterson et al: Ann Intern Med 123:745-762, 1995 107 REIN ÇALIŞMASI (Ramipril Efficacy in Nephropathy) Prospektif, randomize, çift-kör, plasebo kontrollü çalışma Diabet dışı nedenlere bağlı kronik böbrek yetersizliği olan 166 hasta Bazal proteinüri >3 g/24 saat 45 40 35 Ramipril (n=78) ∆GFR - 0.44 + 0.54 Plasebo (n=88) ∆GFR - 0.81 + 1.12 P = 0.03 30 25 Ortalama takip süresi: 16 ay Ruggenenti et at: Lancet 352: 1252-1256, 1998 REIN ÇALIŞMASI (Ramipril Efficacy in Nephropathy) Prospektif, randomize, çift-kör, plasebo kontrollü çalışma Diabet dışı nedenlere bağlı kronik böbrek yetersizliği olan 166 hasta Bazal proteinüri >3 g/24 saat 45 40 35 Ramipril (n=78) ∆GFR - 0.44 + 0.54 Plasebo (n=88) ∆GFR - 0.81 + 1.12 Ramiprile devam (n=51) ∆GFR - 0.10 + 0.50 P = 0.03 30 25 Ortalama takip süresi: 16 ay Ruggenenti et at: Lancet 352: 1252-1256, 1998 Ortalama takip süresi: 36 ay REIN ÇALIŞMASI (Ramipril Efficacy in Nephropathy) Prospektif, randomize, çift-kör, plasebo kontrollü çalışma Diabet dışı nedenlere bağlı kronik böbrek yetersizliği olan 166 hasta Bazal proteinüri >3 g/24 saat 45 40 35 Ramipril (n=78) ∆GFR - 0.44 + 0.54 Plasebo (n=88) ∆GFR - 0.81 + 1.12 Ramiprile devam (n=51) ∆GFR - 0.10 + 0.50 P = 0.03 Ramiprile geçiş (n=46) ∆GFR - 0.14 + 0.87 30 25 Ortalama takip süresi: 16 ay Ruggenenti et at: Lancet 352: 1252-1256, 1998 Ortalama takip süresi: 36 ay RENİN ANJİYOTENSİN SİSTEMİ Anjiyotensinojen Renin Alternatif yol (tonin, katepsin, kimaz) Bradikinin Anjiyotensin I ACE Anjiyotensin II İnaktif metabolitler BK reseptörü AT 1 reseptörü AT 2 reseptörü Nitrik oksit SİGARANIN ETKİLERİ Ortalama Arter Basıncı Nabız Sayısı Bazal P<0.0001 P<0.001 Sigara içimi sonrası 80 90 100 110 120 mm Hg Ritz et al.: JASN 9:1798-1804, 1998 40 60 80 Dakika-1 100 SİGARANIN ETKİLERİ Epinefrin Aktif Renin Bazal P<0.01 P<0.01 Sigara içimi sonrası 0 50 100 150 200 250 300 pg/ml Ritz et al.: JASN 9:1798-1804, 1998 0 2 4 ng/ml 6 8 10