Son Dönem Karaciğer Hastalığı Laboratuar testleri

Son Dönem Karaciğer Hastalığı
SON DÖNEM KARACİĞER
YETMEZLİĞİNİN
KOMPLİKASYONLARI VE
YÖNETİMİ
• Hepatik sentez fonksiyonlarında bozulma
• Detoksifikasyonda yetersizlik
• Portal hipertansiyon
– Komplikasyonlarda genelde bu faktörlerin
kombinasyonu etkilidir
Dr. Dilek DURMAZ
08/03/2011
AÜTF Acil Tıp ABD
1
2
Laboratuar testleri
• Akut hepatosit hasarı / ölümünü gösteren
• Geleneksel KCFT;
– AST, ALT, ALP’ı içeren hepatosit hasar
belirteçleri ve hepatosit katabolik aktivite
belirteçleri (direk, indirek bilirubin)
• Hepatosit sentez fonksiyonunu gösteren
• Hepatosit katabolik aktivite belirteçleri
• Spesifik hastalık tanı testleri
• Hepatosit sentez fonksiyonu içeren testler:
– PT ve albümin
• Amonyak; katabolik durumu yansıtır
3
Bilirubin
4
Transaminazlar
• Hem protein metaboliti
• Unkonjuge (indirek) bilirubin KC’e alınır, konjuge
edilir safraya sekrete edilir
• Normal T. bilirubin 1.1 mg/dl↓ (%70 indirek)
• Litrede yüzlerce yükselme hafif
yaralanmayı, binlerce yükselme akut
hepatik nekrozu gösterir
• Son dönem KC yetmezliğinde normal
olabilir
• KC’e ulaşan unkonjuge bilirubin artışında
(ör:hemoliz), hepatosit hasarında hem indirek
hem total bilirubin artar
• 5 kattan daha az yükselmeler alkolik KC
hastalığı için tipik
5
6
1
• AST/ALT > 2 alkolik hepatit
• ALP; bilier obstrüksiyon, kolestazda ↑
• ALT hepatosit hasarlanmasına daha
spesifik
• Normalin 4 katı yükselmeler kolestaz lehine
• Kemik, plasenta, barsak, böbrek, lökositlerden
de salgılandığından nonspesifik
• AST; kalp, düz kas, böbrek, beyinde de
bulunur.
• GGT; alkol, varfarin, fenobarbital, pankreatit,
AMI, KOAH, RA, üremi, DM’de artabilir
– Bazı ilaçlardan dolayı da yükselebilir
• asetominofen, NSAİ, ACE inh.
7
8
• LDH, her türlü KC hastalığı, sirozda orta
derecede yükselmeler olabilir
• Amonyak; akut ve kronik KC
hastalıklarında düzeyleri artabilir
• Hemolizde anlamlı derecede artar ve
unkonjuge bilirubin artışına eşlik eder
• Fulminan KC hastalığında çok yüksek
amonyak düzeyleri görülebilir ve bu kötü
prognoz göstergesidir
• LDH-5; KC’e spesifiktir
9
10
• PT; akut viral hepatitlerde uzamış PT
yaygın hepatosit hasarı ve ciddi hastalık
göstergesidir
• Albümin; sentez fonksiyonu
• Fulminan KC hastalığı kliniği ile uzamış PT
arasında bir miktar korelasyon vardır
• Fulminan KC hastalığını değerlendirmede,
yarı ömrü uzun olduğu için (3 hafta)
kullanışlı değil. PT günler içinde artar
• İlerlemiş siroz ve ciddi akut hepatitde
düzeyi düşer ve kötü prognoz kriteridir
• Malabsorbsiyonlarda kolestatik
sendromlarda da PT uzar
11
12
2
Kronik karaciğer yetmezliğinde
klasifikasyon
Fulminan karaciğer yetmezliği
• Akut hepatoselüler nekroz ile birlikte hızlı gelişen
ensefalopati ve 8 haftadan önce gelişen
karaciğer yetmezliği
• Child-turcotte-pugh(CTP);
– Asit,bilirubin,albümin,INR,ensefalopati
• Model for end-stage liver disease(MELD)
• Nedenleri:
– INR,t.bilirubin,kreatinin
– Hepatitler(B,C,D)
– Hepatotoksin(asetaminofen,INH,mantar..)
• Komplikasyonlar:
– Ensefalopati,hipoglisemi,hiponatremi,GİS kanama,BY,serebral
ödem,sepsis,SBP
13
Son dönem karaciğer hastalığında
hayatı tehdit eden komplikasyonlar
14
Spontan bakteriyel peritonit
• Spontan bakteriyel peritonit
• Ateş, karın ağrısı ve duyarlık bulgularıdır
• Hepatik ensefalopati
• Asiti olan hastalarda1 yıllık SBP insidansı
%29, rekürrens %44
• Gastroözafageal varisler ve hemoraji
• İlk SBP atağında 1 aylık sağkalım %68.1
ve 6 aylık sağkalım %30.8
• Hepatorenal sendrom
15
Spontan bakteriyel peritonit
16
Spontan bakteriyel peritonit
• Başlangıç tedavisi ampirik
• Parasentez;
– hücre sayımı
• En sık etkenler:
• WBC > 1000/mm³ veya
– enterobactercea (%63)
• nötrofil > 250/mm³ tanısal
– streptococus pnömonia (%15)
– azalmış glukoz
– enterococ (%10)
– artmış protein
– anaeroblar(<%1)
– gram boyama ve kültür
17
18
3
Spontan bakteriyel peritonit-tedavi
• Sefotaksim; 2 gr IV her 8 saatte/yaşamı tehdit
eden durumlarda her 4 saatte veya,
Spontan bakteriyel peritonit
• Antibiyoterapiye ek olarak albumin tedavisi
böbrek yetmezliğini ve hastane içi
mortaliteyi azaltabilir
• Ticarsilin-klavulanik asit; 3,1 gr IV her 6 saatte
veya,
• Piperasilin-tazobaktam; 3,375gr IV her 6 saatte
veya,
• Ampisilin-sulbaktam; 3gr IV her 6 saatte
veya
• Seftriakson ; 2 gr IV her 24 saatte
19
Hepatik ensefalopati
20
Hepatik ensefalopati
• Kronik yorgunluk > > > letarji
• Karaciğerde metabolize edilen azotlu
atıkların birikmesine bağlı olduğu
düşünülüyor. Bunların kaynağı:
• Dışlama tanısıdır
– Subdural hematom
– Hipoglisemi
– Nutrisyonel ensefalopati (Wernicke)
– Diyetle alınan fazla protein
– Hiper/hiponatremi
– GİS kanama
– İlaçlar (benzodiazepin)
– Böbrek yetmezliği
– GİS florasında değişiklik (antibiyotik?)
– Sepsis
gibi nedenler öncelikle dışlanmalı
21
West Haven klasifikasyonu
22
Hepatik ensefalopati - tedavi
• Grade 0 – subklinik.hafıza,konsantrasyon,entellektüel
fonksiyonlar ve koordinasyonda minimal değişiklik
• Grade 1 – uykuya meyil,öfori,depresyon,irritabilite,hafif
konfüzyon
• Grade 2 – letarji veya apati,asteriksis,ciddi mental durum
değişiklikleri,aralıklı oryantasyon bozukluğu,kişilik
değişikliği,uygunsuz davranışlar
• Grade 3 – konfüzyon,amnezi,anlaşılmaz sözler,yer
zaman oryantasyon bozukluğu
• Grade 4 - koma
23
• Evre I ve II ensefalopati olan ek başka
komorbiditesi olmayan hastalar uzman
konsültasyonu sonrası ayaktan tedavi
edilebilir
• Tedavide amaç protein alımını ve
intestinal bakterilerin metabolik aktivitesini
azaltıp azotlu atıkların üretimini azaltmak
24
4
Hepatik ensefalopati - tedavi
Hepatik ensefalopati - tedavi
• Laktuloz;
• Laktuloz; oral veya rektal verilebilir
– Kan dolaşımından minimal absorbe olur
– Oral doz 20 gr su veya meyve suyuyla
– Kolonda laktik asite dönüşür,ortamı asidifiye
ederek amonyak hapsedilir ve dışkıyla atılır
– Rektal olarak 300 mL laktuloz şurubu 700 ml
su veya SF ile dilüe edilir. 30 dk içerde
tutulmalı
– Ayrıca bağırsak duvarındaki glutamin bağımlı
amonyak üretimini de inhibe eder
• Kan amonyak düzeyi %50 düşürülebilir
25
26
Hepatik ensefalopati tedavisinde Lornithine-L-aspartat(LOLA):meta analiz
hepatology-12 haziran 2008
• Rifaximin;
– The new england journal of medicine-25mart, 2010
randomize,çift kör,plasebo kontrollü çalışma
• 299 hasta; remisyondaki(Conn skoru 0-1,MELD skoru
25↓)
• Rifaximin HE epizodlarını belirgin ölçüde azaltmış(hazard
ratio rifaximin 0,42;%95 CI,0,28-0,64;P<0,001)
• Hospitalizasyon oranları;rifaximin grubu (%13,6);plasebo
grubuna kıyasla(%22,6)anlamlı azalma saptanmış(hazard
ratio 0,50(%95 CI,0,29-0,87;P=0,01)
• Yan etki insidansı benzer
• Cochrane tabanlı 3 randomize kontrollü çalışma
• 212 hasta.LOLA verilen grup plasebo ile kıyaslandığında
HE’ de düzelme anlamlı bulunmuş.(relative risk 1,89;%95 CI
1,32-2.71;P=0,0005)istatistiksel olarak heterojen değil.
• Subgrup analizinde;
– grade I ve II HE olan hasta grubunda LOLA tedavisi daha etkili
bulunmuş(relative risk 1,87;%95 CI 1,30-2,68;P=0,0007)
– Subklinik HE olan hastalarda anlamlı etki bulunmamış(relative
risk 1,69;%95 CI 0,72-3,94;P=0,23)
• Yan etki LOLA tedavisi alan hastaların yalnız 3 ‘ünde
görülmüş
27
28
Gastroözafageal varisler ve
kanama
Hepatik ensefalopati - tedavi
• Flumazenil kısa dönemde faydalı olabilir
fakat mortalite ve uzun süreli iyileşmeye
katkısı yok
• İntrahepatik fibrozis, portal venden VCİ’ye
geçişte artmış dirence, ince duvarlı gastrik
ve özefageal venlerde kan akımında artışa
neden olur
29
30
5
Gastroözafageal varisler ve
kanama
Gastroözafageal varisler ve
kanama
• Hematemez, hemodinamik instabilite,
bilinç değişikliği varsa erken entübasyon
• Balon tamponad kullanımı endoskopik
skleroterapi ve farmakolojik ajanların
yaygınlaşmasıyla azalmış
• Endoskopi;
– Komplikasyonları: bronkopulmoner
aspirasyon ve özefagus rüptürü
– Mortaliteyi azalttığı gösterilmiş
– Farmakolojik tedaviye üstünlüğü
gösterilememiş
– Komplikasyon oranı daha fazla bulunmuş
31
Gastroözafageal varisler ve
kanama
32
Gastroözafageal varisler ve
kanama
• Somatostatin ve oktreotid
– Mezenterik vasküler relaksasyon yapar
– Arteryel vazospazm yapmaksızın portal venöz basıncı
azaltırlar
• Vasopressin ve terlipressin nonspesifik
arteryel vasokonstrüksiyon ile mezenterik
dolaşım ve portal basıncı azaltır
– Potansiyel yan etkisi ciddi uç organ
iskemisidir
– İlk hemostazda skleroterapi ile etkinlikleri aynı
– Skleroterapinin etkinliğini arttırırlar
• İnme, MI, aritmi, mezenterik iskemi, ekstremite
iskemisi yapabilirler
– Transfüzyon ihtiyacını azaltırlar
– Ancak tekrar kanama, balon tamponad ihtiyacı ve
mortaliteyi değiştirmezler
33
34
35
36
Gastroözafageal varisler ve
kanama
• ANTİBİYOTİK;
– Cochrane derlemesinde varis kanamalarında
tüm mortaliteyi %27, infeksiyonu %60
azaltmış
– Enterik organizmalara yönelik ampirik
antibiyotik
6
Hepatorenal sendrom
Hepatorenal sendrom
• Akut ya da kronik KC yetmezliğine bağlı
ABY gelişmesidir
• Kesin nedeni bilinmiyor
– Son çalışmalarda sitokinler, endotelin, RAA
sistemiyle bağlantısı bulunmuş. Doppler
USG’de renal kan akımında azalma izlenmiş.
– Böbrekler histolojik olarak normaldir
– Böbrek fonksiyonları KC naklinden sonra
düzelebilir, başka hastaya nakledildiklerinde
işlev görürler
• Ortalama yaşam süresi 21 gün
• Tanıda diğer ABY nedenleri dışlanmalı
37
38
7