Sol V entrikül Anevrizmalarının Cerrahi Tedavisinin Kısa ve Uzun Dönem Sonuçları Y. Doç. Dr. Ertan URAL**, Prof. Dr. Hüsniye YÜKSEL, Doç. Dr. Seçkin PEHLİVANO GLU, Prof. Dr. Cihat BAKAY*, Prof. Dr. Rüstem OLGA* istanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü, Kardiyoloji ve Kalp Damar Cerrahisi* Anabilim Dalt, istanbul **Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalt, Kocaeli ÖZET Sol ventrikül a n evriznıalarının cerrahi tedavisi uzun süreden beri uygulanmakla birlikte hala tartı şma konusu olmaya devam etmekı edir. Bu çalışmada on yıllık süre içerisinde klin iğim izde sol ventrikül an evriznıası nedeniyle cerrahi ıedavi görmüş 159 hasta perioperaıuvar ve geç mortalite açısından incelendi. Morıaliteye etki eden paramell·eler araşımldı. Seksenbeş hasıada üç (%53.5), 50 hasıada iki (%31.4) , 20 hastada tek (%12.6) damar lıasıa­ ltğı nıevcu/lu. Dörı haslada anlamlt koroner arıer hasıalr­ ğr ıespiı edilmedi. l l l lıasıada klasik lineer anevrizma /amiri, 46 hastada plikasyon, 2 hastada Oor plasıy uygulandı. 140 (%88) hastaya ilave revaskiilarizasyon yapt ldı. Konulan orıa lanıa by-pass sayıst 2.6 idi. Hasıanede perioperaıuvar dönemde 20 lıasıa (%12.6) kaybedildi. Erken martaliteyi eıkileyen en önemli parametre, posıopera/llvar dönemde intraaorıik balon pompası ihtiyact göriilmesiydi (p=O.OOOJ ). Hastalara ortalama 47 aylık ıakip yaptldı. Bu dönem ımfmda 42 hasıanın daha öldüğü tespiı edildi. 5 y tllı k survi %71 olarak saptandı. Geç morıalite üzerine preopera tu var dönemde kalp yete rsiz l iği bulunmasi (p=0 .02) ve fonksiyonel kapasilenin kötü olmasıntil (p=0.036) etkili olduğu tespit edildi. Uygulanan cerrahi tipinin (lineer tamir ya da plikasyon) erken ve geç morralile üzerine farkit etkisi gözlenmedi. Takiplerde genel olarak lıastaların fonksiyonel kapasitelerinin düzeldiği gözlendi. Sonuç olarak iyi seçilecek hasralarda klasik lineer anevriznıa tamiri ve plikasyon sol ventrikiil anevrizmalanmn cerrahi tedavisinde erken ve uzun dönem takiplerinde kabul edilebilir bir survi ve fonksiyonel kapasitede diizelme sağlamakıadtr. Gerek erken dönem , gerekse liZilll dönem takipte sağ kaltnım en önemli belirleyicisi operasyon öncesi sol venırikiil fonksiyon/arıdtr. A nahtar kelimeler: Anevriznıekıonıi, sol venırikü l anevrizması, kalp cerrahisi Sol ventrikül a n ev ri z m ası (SV A) mi yokard infarktüsü sonras ınd a geli şen , büyük oranda skar, az miktarda ca nlı dokudan me ydana gelen, efektif sistolü bozarak klinikte kendin i kalp yeters i z li ğ i , emboli ve ari tmi ile gösteren bir patolojidir. SV A 'da medikal tedavini n yetersiz ka l mas ı cerrahi yakl aş ı m l arı gündeme ge tirmiş, 1950'li y ıll ardan baş l ayarak değ i ş i k Alı ndığı ıarih: 5 Ocak 200 1, revizyon 27 Şuba ı 2001 Yazışma adresi: Y. Doç. Dr. Ertan l,Jral, Hal ilağa cad. Şadırvan apt. 28A Blok, D:7, 81320 Kadıköy, Istanbul Tlf: (0262) 233 59 80- 373 Faks: O 262 233 48 37 E-posta: ertanural@ hotmai!.com 302 cerrahi tedav i yöntemleri uygu lanmış tı r . Bu uygul amaların kısa ve uzun dönem sonuçl a rı hala tar tı şıl ­ maya devam etmektedir. B u yazıda k l ini ğ im i zde SVA nedeniyle cerrahi tedav i u yg ul anmış h asta l ar ın erken ve geç dönem taki p so n uçları değerle n d iril ­ miştir. MA TERYEL ve METOD 1985-1994 yılları arasında İstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü'nde anevrizma cerrahisi u yg ul a n m ı ş tüm hastalar ( 159 hasta) retrospekti f o larak incelendi. Tedavinin survi üzerine etkisi araştı rı l d ı. Erken ve geç mortalileyi etkileyen çeş it li parametreler değerlendirildi. SYA ta nı sı ekokardiyografik ve anjiyografik verilere daTrombüs, operasyon ö ncesi nde sineanjiyografide dolma defekti ve/veya iki boyutlu eko kard iyografide anevrizma içerisinde ekoj en kitle varlığ ı ile be l i rlen mi ş, operasyon s ı ras ınd a bu ta nıla r teyit ed i l mi şt i. Perioperati f öllim hastane içi ölüm olarak ta nıml and ı. Preoperatif, operatif ve posto peralif bulgular hastane k ayıtl arından elde edildi. yan dırı l dı. H astaların operasyon s ı ras ındak i yaş ortalanı a l a rı 56±9 y ıl idi (29-78 yaşla r aras ında). Hasta grubu 18'i kad ın , 14 1'i erkek toplam 159 k iş ide n ol uşuyordu. Hepsinde en az bir kez geçi ri lmiş mi yokard infarktüsü öyküsü ınevcutt u . New York Kalp B irl i ğ i (NYHA) sı nı flamas ı kullanılarak preoperatuvar ve postoperatuvar fon ksiyonel kapasiteleri değerl end i rild i. Operasyon ö ncesinde 11 hastan ı n (%6.9) fo nksiyonel kapas itesi s ını f !, 50 h astanı n (%3 1.4) s ınıfi! , 57 has tanın (%35.8) sın ı f III ve 41 hastanın (%25.9) s ını f IV idi. h astaların Operasyon için baş lı ca endikasyonlar angi na pektoris ve konjestif kalp yete rs izli ği id i (Tablo 1). B unl a rı n dı ş ınd a az say ı da hasta aritmi ve tromboeın bo li g ibi el i ğe r nedenlerden dol ay ı opere ed i lmi ş ti. Preoperatif kalp kateterizasyonu ile tüm hastalara selektif koroner anjiyografi ve so l ventrikülografi u yg u la nmı ş t ı. Koroner anjiyografide 85 hastada (%53.5) üç damar, 50 hastada (%3 1.4) iki damar, 20 hastada (% 12.6) tek d a ına r h astalığ ı sapt a nı rken, 4 hastada (%2.5) a nl am lı darlık sapta n mamıştı. Hastaların tamam ı gerçek anevrizma olup, loka l izasyon l arı %56 anteroapikal, %29 apikal, %6 anterolatera l ve %9 hastada posteroinferiyor idi. E. Ural ve ark.: Sol Ventrikı/1 Anevrizmalarmm C erra lı i Tedavisinin Kısa ve Uzun Dönem Sonuçları Tablo 1. Anevrizma cerrahisi uygulanan hastalar için ba şlıca endikasyonlar ile peroperatu var ölüm ve S yıllı k sağ ka lım oran l arı Endikasyon Hasta sayısı Peroperatuvar ölüm •s yıllık sağ kalım Angina 74 (%46.5) 6 (%8. 1) %77 §Kalp yetersizli ği 71 (%44.7) 12 (% 16.9) %60 14 (%8.8) 2(%14.3) %9 1 Diğer * =Erken dönem mortalite çıkarıldıktan sonra,§= Diğer endikasyon/ar eşlik edenietmeyen dahil Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (EF) ventrikülografi, ekokardiyografi ve bazı vakalarda MUGA ile belirl e nm i ş­ ti. H astal arın preoperatuvar EF ortalaması %28±9 (%9 ile o/o46 arasında) idi. Anevrizma tedavi tipi has taların 46' s ında (%28.9) plikasyon, 2'sinde (% 1.3) Dor plasti ve kalan ll ı (%69.8) hastada klasik anevrizmektomi idi. Opere edilen 159 ha s tanın 140'ında ay nı zamanda miyokard revaskülarizayonu ya pıl­ d ı . Koroner by- pass uygu lanan 140 ha s tanın 24'üne (% 17. l) tekli , 35'ine (%25) ikili , 33'üne (%23.6) üçlü, 2l'ine ( % 15) dörtlü, 27'sine (% 19.3) beş li revaskülarizasyon uygu l andı. Ortalama by-pass konan damar say ısı 2.6±1.6 idi. Otuzüç hastada İMA grefti kullanıldı. Operasyonda trombüs teyit edilen hastalara trombektomi uygulandı. Trombektomi uygulanan hasta sayı s ı 58 idi. Uygulanan diğer operalif işlemler ise S' inde ventriküler septal defekt tamiri, 3 hastada mitral, 1 hastada aort kapak replasmanı idi. Bir hastada papiller adale rüptürü tamiri yapıldı. Takip: Uzun dönem takipler 1997 yıl ınd a yap ılmaya baş­ landı. Polikliniğe gelen has taların kayıtları do sya l a rından incelendi. Düzenli poliklinik kontrolüne gelmeyeniere mektup ve tele fon ile ulaş ıldı. Eğer hasta vefat etmiş ise ö lümle ilgili bilgiler aile y akınlarından veya komş uların­ dan edinildi. Böylelikle bir hasta hariç tüm hastalardan be lli bir noktaya kadar takip verileri elde edildi. Operasyon sonras ı takip süresi 1 ay ile 120 ay arasında değişmek­ teydi. Ortalama takip süresi 47±35 ay idi. İstatistik analizi: Veriler ortalama±standart sapma olarak ifade edildi. Erken mortalite ile ilgili parametreler, ki-kare ve gereken durumlarda student-t testi ile d eğe rlendirildi. Ayrıca erken mortaliteyi etkileyebilecek parametre ler lojistik regresyon analizi ile gözden geçirildi. Ha s taların sağ ka lım analizleri yaşam tablosu analizi ile değerlendirildi. Sağ kalım ku rv l arının fark lan Gehan testi ile ka rş ılaştırıl­ d ı. Sağ kalı m ı etkileyen parametreler multivariyanı analiz (Cox regresyon) ile değerl e ndirildi. P<0.05 anlamlı olarak kabul edildi. BULGULAR Erken mortalite: Hasta serimizde perioperatif (hastane içinde) ölüm oranı % 12.6 (20 hasta) idi. Bunun %65'i (13 hasta) ilk 24 saat içerisinde ve hemen tamamınd a ölüm nedeni pompa yetersizliğine bağlı idi. Nitekim operasyon sonrası 24 hastaya intraaortik balon pompası ile mekanik destek verilmesi gerekti. Bu hastaların 12'si (%50) hastane içerisindeki dö- nemde öldü. Erken martalitey i etkileyen nedenle r araştırı ldı ğında, yaş, cinsiyet, preoperatif angina varlı ğı, kalp yetersizl i ğ i varlığı , fonksiyonel kapasite ve EF'nin etkisi gözle nmedi. Trombektomi yapılan 58 hastanın ll'i (%19) peroperatuvar dönemde kaybedilirken, trombüsü bulunmayan kişi lerde bu oran %9 (9 hasta) (p=0.06) idi. Koroner by-pass uygulanan hastalarda hastane içi ölüm oran ı % 11 ( 15 hasta), uygulanmayanlarda %26 (5 hasta) (p=0.06) idi. Bu iki durumda fark istatistiksel anlamlılık sınırın a yakındı. Damar sa yı s ına göre değerlend iril d i ğinde tek damar hastalannda %5, iki damar h asta l a rında % 1O, üç damar hasta l arı nd a ise o/o 12'1ik bir e rken mortalite söz konusuydu. Koroner arterlerinde anlamlı darlık sapıanmaya n 4 h astanın 3'ü peroperatif dönemde kaybedildi. Bu hastal arın tamamında kalp yetersi zli ği mevcuttu ve üçünün fonksiyonel kapasitesi NYHA IV idi. Bir tanesinde ise VSD mevcuttu. Erken dönemde intraaortik balon pom pa t ak ılın as ı gereken h astaların %50'si bu dönem içerisinde kaybedilirken, gerektirmeyen h asta l a rın %6' s ı (135 hastanın 8'i) öldü (p<O.OOOl) . Multivarya n ı analizde hastane içi mortalite nin tek belirleyicisi postoperatuvar intraaortik balon pompası t akılınas ı gereksinimi olarak belirlendi. (Tablo 2). Geç mortalite: Hastaneden taburcu edilen hasta grubunda bir yıllık sağ ka lım oranı %89, 5 y ıllı k sağ kalım oranı %71 , lO yıllık sağ ka lı m oranı ise %49 olarak saptandı (Şekil 1). Ortala ma 5 yıl lık takip süresince erken döneme ilave o larak 42 has tanın daha öldüğü belirlendi. Ölüm nedenleri 36 hastada (%86) kardiyak neden lere bağlı ve bun la rı n 16'sı (%38) ani ölüm idi. İki hasta (%5) kanser ve 4 hasta ise diğer nedenlere bağlı olarak kaybedildi. Geç dönem mortalite erkek cinsiyette kadınl a ra göre daha yüksekti. Takip sırasında 15 kad ın hastanın 1'i ölürke n (% 7), ı 24 erkek hastanın 4 J'i (%33) vefat etti (p=0.02). Preoperatuvar dönemde kalp yeters izliğ i olan 59 hastanın 24'ü (%40.6) kaybedi lirke n, ol- Tablo 2. Anevrizma cerrahisi uygulanan hastalarda erken mortalite ile lite üzerine etkisi Parametre ilişkili olabilecek Var Preop. kalp yetersizliği ı2nı Koroner by-pass bazı parametrelerin perioperatuvar morta· P Yok (%17) değeri 8/88 (%10) A.D 5/19 (%26) 15/140 (% ll) 0.06 Trombektomi I 1/58 (%19) 9/10 1 (%9) 0.06 İ.A.B.P gereksinimi 12/24 (%50) 8/135 (%6) 0.0001 Angi na pektoris 10/85 (% 12) ıon4 Klasik anevrizmektomi 15/11 1 (% 13) (%13) A.D 5/48 (% 10) A.D i.A.B.P= i111ra aortik balon pompası, A.D= istatistiki olamk anlamlı değil nin (p=0.04) istatistiki anlam lılı k saptandı. 90 80 70 60 50 40 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Şekil 1. SYA cerrahisi sonrası yılla ra göre sağ kalını oranl arı. Dikey eksen ylizde olarak sağ kalımı göste- rirken, yatay eksen y ıll arı belirtmektedir. ınayan 80 has tan ın 18'inin (%22.5) ö ldüğü tespit edild i (p<0.003). Be ş yıllı k sağ kalıın oranı preoperatuvar kalp yeters izliği olan hastalarda %60, angina pektoris olan (beraberinde kalp yeters i zli ği o lmayan) hastalarda %77 idi (p<0.003), (Tablo 1, Şe kil 2). Fonksiyonel kapasitesi NYHA IV olanlarda geç dönem mortalite oran ı d i ğer gruplardan daha yüksekti (p<0.04). Benzer şekilde preoperatuvar EF düşüklü­ ğü de geç dönem mortalite üzerinde etkili görünüyordu. EF ortalama s ı sağ kalanlarda %30 iken, takipte kaybedilen hastalarda %24'tü (p=O.O 1). Diyabet veya hipertansiyon varlığ ı , daınar say ı sı, koroner by-pass yapılıp yapılmaması, İMA kullanılmas ı , anevrizmektoıni tekniği , troınbektom i uygu l a nınas ı geç dönem mortalite üzerinde e tkili bulunm ad ı (Tablo 3). Geç dönem mertaliteyi etkiled iğ i düşünülen faktörler multivaryanı analiz ile incelendiğ inde, yalnı zca preoperatuvar dönemde kalp yeters i zli ğ i va rlı ­ ğı (p=O.Ol) ve preoperatuvar fonksiyonel kapasite- 304 gö s terdiği Fonksiyonel kapasite: Operasyon öncesi dönemde hastaların fonksiyonel kapasite ortalamala rı NYHA s ını fın a g ör e ortalam a 2 .78±0.8'den uzun döne m takipte 1.57±0.8'e geriledi (p=0.02). hastal a rın fonksiyone l kapas itele rin dek i dü ze lın e Şeki l 3'te göster ilmiş tir. ~ TARTIŞMA SV A' l arı transınural ınİ yokard infarktüsü so nras ında ve klinikte kendisini kalp yeters i zli ği, ari tm i ve troınboeınboli problemleri ile gösteren bir durumdur. Reperfüzyon çağı o larak anıl an günü müzde transınural ınİyokard infarktüslerinin sayısının azalmasına parelel olarak SV A' ların sayı sı da azalm ı ştır Ol. Bununla birlikte klinikteyine SYA'l arı bir sorun olmaya devam etmektedi r. ge li şen Yay ınl an an serilerde SV A' nın %80'den faz l as ı anteroap ikal ve ap ikal yerleş imli olarak bil diril m iş tir (2). Sık lı kla sol ön inen arterin oklüzyonu söz konusudur ve has taların yaklaş ı k %75'inde çok daınar hasta lı ğ ı o lduğu bildirilmiştir <3l. B izim seriınizde de hastaların %85'i anteroapikal, apikal lokalizasyonlu ve yine %85'i iki ve üç daınar has talığına sahipti. Orta veya geni ş SVA'sı olan an gi nas ı z yaklaşık yarıs ında hasta l arın anginal ı veya konjestif kalp yetersizi i- E. Ural ve ark.: Sol Ventrikiil Anevrizmalaruun Cerrahi Tedavisinin Kısa ve Uzun Dönem Sonuçlan Ayrıca erken mertaliteyi etkileyen nedenleri in90 celediğim izde, multivarya nı analizde en önemli 80 nedenin postoperatuvar 70 intraaortik ba lon porn60 pası takılına gereksinimi 50 olma s ı da bu dü ş ün­ 40 cemizi destek le me ktedir. Daha önce ya pıl a n 30 9 lO 7 8 2 4 6 yay ın la rd a e rken mertalitey i etkileyen nedenŞek il 2. SYA cerrahisi uygulanan preoperaıuvar kalp yetersizl iği olan ve olmayan gruplar arası sağ kal ı m ler arası nda preoperaoranları . Dikey eksen yüzde olarak sağ kalım ı gösterirken, yatay eksen yılları belirtmektedir. tuvar angina pekterisin KY (+)= Kalp yetersizliği var, KY (-) = Kalp yetersizliği yok olmaması , d ispne nin geliş ş ikayet i o lm ası, aortik klemp süresini n uzun olği o ldu ğ u , ayrıca kronik SV A'sı olan hastaların yine mas ı , yakın zamanda ınİ yokard infarktüsü geçirmiş yak l aşık yarı s ınd a mural troınbus bu lundu ğu bildirilıniştir (4). Hastalarımııd a ise kalp yetersizliği oran ı olmak, dü ş ük EF, üç damar h astas ı o lm ak, sağ koronerde h astalık bulunması, ilave revaskülarizas%44.7 , trombus oranı %36.5 idi. yon yapıl mam as ı gibi pek çok neden öne s ürü l müş­ 1950'1i yıll arın sonla rından itibaren bu antitenin te tü r (9,10). Çalış mamızda univaryant anal iz yapıldı­ dav isinde cerrahi yakl aşımlar denenıneye başlanm ı ş ğında ilave revaskülarizasyon yapılan h asta l a rı n er(5), çeş itli grupların yay ınl ad ığ ı serilerde operatil ken dönem mortali tes inin düşük o l duğu (istatistiki morta lite oranı ortalama % 10 olarak (%2-1 9 arasın­ an lamlılık s ınırın a yakın) tespit edilmekle birlikte, da) verilmiştir (6,7). Bizim hasta larımızın perioperatif bu etkinin mu lt ivaryanı analizde ortadan kalktığ ı mortalites i o/o I 2.6'dır. Orta l aman ın üstünde say ıl a­ görüldü. bilecek bu o ra nın , diğer serilere kıyasla hasta gruBenzer şek ilde univaryant analiz, troınbektomi yapı­ bumuzun sol ventrikül fonksiyonlarının daha bozuk olma s ından kaynak l and ı ğını dü şü nüyoruz. Nitekim lan has talarıın ı z ın erken dönemde daha çok öldükleh a stalarımızın preoperatuvar EF ortala ması düşük ve rini düşündürmek l e birli kte, multivaryanı analiz ile yakla ş ı k dörtte birinde EF değ eri %20'nin a ltın daydı. bu bulgunun ortadan ka l ktı ğ ı tespit e dilmi ş t ir. Bu Dor ve ark (8) EF %20'nin a ltındaki hastalara, kardurumda SV A olan bir hastada anevrizına içerisinde trombüs bulunm as ının cerrahi açıdan c idd i bir risk diyak debi 1.5 lt/dk'nın a ltında ve ortalama pulmoner o lu şturm ad ı ğ ı dü şün ülmü ştür. Nitekim opere edi larter bas ınc ı 25 mm Hg'nın üstünde ise kalp transmemiş SV A'da sol ventrikül trombüslerinin emboli plantasyonu yap ılması öne ris inde bulunmuş lardı. ı oo Tablo 3. Anevrizma cerrahisi uygulanan hastalarda geç mortalite ile rine etkisi Parametre ilişkili olabilecek bazı parametrelerin geç dönem mortalite üze- Yok 38/125 (%30) 4/14 (%29) A.D 24/59 (%4 1) 18/80 (%23) 0.02 10/32 (%3 1) 13/49 (%26) A.D 18/38 (%47) 24/101 (%24) 0.036 Troınbektoın i 15/47 (%32) 27/92 (%29) A.D Klasik anevrizmektomi 33/96 (%34) 9/43 (%2 1) A.D Hipertansiyon 9/40 (%23) 33/99 (%33) A.D Koroner by-pass Preop. kalp yetersizliği İMA kullan ı mı Preop. NYHA sınıf IV P değeri Var İMA= İmemalmammarian arter, A.D= İstatistiki olarak anlamlı değil 305 arterini kullandıkları hastalarda 5 yıllık surviyi %88 o larak bildirmi şlerdi. Serimizde 33 hastaya internal mammary arter grefti uygulanm ı ş, ancak uzun dönem survi üzerine etkisi gözlenmemiştir. Hastalarımızda geç dönem mortalite üzerine en etkili faktör ameliyat öncesi sol ventrikü l fonks iyon l arının bozuk o lm ası idi. Preoperatuvar klinik kalp yetersi zliği olması , fonksiyonel kapas itenin kötü olması ve EF'nin düşük olm ası uzun dönem sağ kalımı olumsuz yönde etkiliyordu. Bunun yanında sağ kalanların ise uzun dönem takiplerinde fonksiyonel kapasitelerinde belirgin düzelme gözlendi. Geç dönem takip sonuçlarına göre hayatta kalanların %8l'inin fonks iyonel kapasitesi NYHA I-II idi. 100% 80% 60% 40% 20% 0% Preop 1• NYHAIV Şekil Postop o NYHAlli o NYHAII • NYHAI I riskinin nispeten düşük (%5 civarında) olduğu, bunun sol ventrikül trombüslerinin genellikle organize olması ve ventrikül duvarına yapışmaları ile ilgili olduğu bildirilmiştir (1 1,12). SVA'nın cerrahi olarak tedavi edilmemesi halinde ölüm oranı % I 3-18 olarak bildirilmiştir. 5 yıl­ Iık ölüm oranı ise %46-88 aras ında değişm ektedir (2). Medikal olarak tedavi edilen hastaların %70'i kalp yetersizliği veya tekrarlayan ınİyokard infarkrusleri nedeniyle ölmektedir (2). SVA cerrahisi uygulananlarda ise uygulanan cerrahi teknik, ilave revaskülarizasyon yapılıp yapılmaması, internal marnmary grefti kullanılması, kapak replas manı gibi ek prosedürler uygulanmasına bağlı olarak 5 y ıllı k survi %65-88 arasında bildirilmiştir (10, 13). Bizim serimizde 5 yıllık survi %71 olarak saptandı. Hasta grubumuzda koroner arter hastalığının yay gınlığı uzun dönemli surviyi etkile medi. Bu daha önceki verilerle uyumlu olarak değerlendirildi . internal mammary arterinin sol ön inen arter revaskülarizasyonunda kullanımının, uzun dönem açık kalma oranının yüksek olması nedeniyle daha az kardiyak olaylara yol açtı­ ğı , bu nedenle anevrizmektomi yapılan hastalara internal mammary arteri ile revaskülarizasyon yapmanın da olumlu ol abileceği düşünülmüştür. Mills ve ark ( 13) SYA tamirine ilave olarak internal mammary yıllık 306 Zaman içerisinde klasik lineer tamir d ı­ ş ında plikasyon, döndürülmüş T şeklinde kapatma, endoventriküler yama (patch) ile tamir gibi alternatif cerrahi yöntemler geli ştiri l­ miştir (1 3). Bunlar arasında özellikle endoventriküler "patch plasty" yönteminin sol ventrikülün normal ş eklini daha iyi koruduğu ve sonuçlarının daha iyi olabi l eceği bildirilmiş olmakla birlikte mortalite üzerine etkisi tartışmalıdır (8,9, 14). Örnek olarak klasik lineartamir ile endoventriküler patch p lastinin karş ı­ laştırıldığı bir çalı şmada klasik grupta erken mortalite %7.8 iken patch plasty grubunda %20'idi (15). Hasta grubumuzdaağırlıklı olarak klasik lineer tamir yöntemi ve plikasyon uygulanmıştır. Kendi serimizde bu iki grup aras ında da ne erken ve ne de geç mortalite açı s ından fark bulamadık. 3. Hastaların SYA cerrahisi sonrası fonksiyonel kapasitelerinde izlenen deği ş im Sonuç olarak SV A'nın cerrahi tedavisinde hasta grubumuzun ağırlıklı bir kısmını oluş turan klasik lineer anevrizma tamiri ve plikasyon erken ve uzun dönem takiplerinde kabul edilebilir bir surviye sahiptir. Sağ kalanlarda fonksiyonel kapasitede düzelme gözlenmektedir. Gerek erken dönem, gerekse uzun dönem takipte s ağ kalırnın en önemli belirleyicisi, operasyon öncesi sol ventrikül fonks iyonlarıdır. Teşekkür: İstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsünde görev yaptığı. süre içerisinde çalışnıamn materyalini olu ş­ turan hasraların anıeliya r ve rakiplerinde em eğ i geçmiş tüm kalp damar cerrahi, kardiyoloji ve anestezi dokrorlarına teşekkürü bir borç biliriz. E. Ural ve ark.: Sol Ventrikiil Anevrizmalarımn Cerrahi Tedavisinin Ktsa ve Uzun Dönem Sonuçları KAYNAKLAR 1. Topol EJ: Textbook of Cardiovascular Medicine, Philadelphia, Lippicott-Raven Publishers, 1998. p. 444 2. Olearchyk AS, Lemole GM, Spagna PM et a l: Left ventricular aneurysm. Ten years experience in surgical treatment of 244 cases. Improved el inical status, hemodynamics, and long-term longevity. 1 Thorac Cardiovasc Surg 1984;88:544-53 3. Aş i a macı S, Sezgin A, Taşdelen A, et al: Sol ventriküler anevrizma o n a rımı : Lineer anevrizmektomi tekni ğ i ve erken sonu ç l arı . GKD Cer Derg 1997; 5: 23-8 4. Braunwald E: 1-Ieart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine, 5th ed, Phi lade lphia, W.B. Saunders, 1997.p. 1347 S. Cooley DA, Collins HA, Mor ris GC, et al: Ventricular aneurysm after myocard ial infarction: Surgical excision with use of temporary cardiopulmonary bypass. JAMA 1958; 167: 557-60 6. Couper GS, Bunton RW, Birjiniuk V et a l: Relat ive risks of left ventricular aneurysmectomy in patients with akinetic scars versus true dyskinetic aneurysms. Circ 1990; 82 (Suppl. IV): 248-56 7. Cosgrove DM, Lytle BW, Taylor PC et al: Ventricular aneurysm resecı i on. Trends in surgical risk. Circ 1989: 79 (Suppl. I): 97-101 8. Dor V, Saab M , Coste P et a l: E ndoventricular patch plasties with septal exclusion for repair of ischemic left ventricle: technique, results and indications from a series of 78 1 cases. Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi 1998; 46: 389-98 9. Vural KM, Şener E, Özatik MA et a l: Left ventricular aneurysm repair: an assesment of surgical treatment modalities. Eur J Cardiothorac Surg 1998; 13: 49-56 10. Pasin i S, Gagliardotto P , Punta G et a l: Early and Iate results after surgical therapy of postinfarction left vent ricular ane urysm. J Cardiovasc Surg (Torino) 1998; 39: 209- 15 ll. Simpson MT, Ob e rın a n A, Kou chouos NT et a l: Prevalance of mural thrombi and systemic embolization with left ventricular aneurysm: effect of anticoagulant therapy. Chest 1980; 77: 463-9 12. Reeder GS, Lengyel M , Tajik AJ et a l: M ural thrombus in left ventricular ane urysm: incidence, role of angiography, and re lation between anticoagulation and embolization. Mayo Clin Proc 198 1; 56: 77-8 1 13. Mills NL, Everson CT, Hockmuth DR et al: Technical advaces in the treatment of left ventricular aneurysm. Ann Thorac Surg 1993; 55: 792-800 14. Çiçek S, D emirkılı ç U, Tatar H et al: Left ventricular endoaneurysmorraphy: effect on left ventricular size, shape and function. Cardiology 1997; 88: 340-5 l S. Vicol C, Ru pp G, F ischer S et a l: Linear repai r versus ventricular reconstruction fo r treatment of left ventricular aneurysm: a ten year experience. J Cardiovasc Surg (Torino) 1998; 39:46 1-7