Fibrilasyonun Onlenmesinde Metoprolol Kullanımı

Tiirk Kardiyol Dem Arş 2001:29: 619-625
Koroner Bypass Sonrası Gelişen Atriyal
Fibrilasyonun Onlenmesinde Metoprolol
Kullanımı
Dr. Mustafa GÜLER, Dr. Ercan EREN, Dr. M. Erdem TOKER, Dr. Altuğ TUNCER,
Dr. Füsun G ÜZELMERİÇ, Dr. Adil POLAT, Dr. Mehmet BALKANA Y, Doç. Dr. Gökhan İPEK,
Doç. Dr. Esat AKIN CI, Prof. Dr. Cevat YAKUT
Koşuyolu Kalp Eğitim ve Araştmııa Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi, İstanbul
ÖZET
Bu prospektif ça!tşnıaya CABG operasyonu uygulanan sol
ventrikiil petfornıans skoru yüksek 253 hasta (grup/) ile
so/ventrikiil pelforman s skoru diişiik 273 hasta (grup ll)
dahil edildi. Grup/' deki 80 hastaya postoperalif oral metoprolol verilirken (grup la), 173 hastaya antiarifmik ilaç
verilmedi (grup !b). Aym şekilde grup ll' deki 115 hastaya
postoperatifmetoprolol verilirken (grup Ila), 158 hastaya
antiarifmik ilaç verilmedi (grup ll b).
Sol venlrikiil pelform ansi bowk olan grupta nıetoprolol
verilenlerden (grup la) 5 hastada (%6.3) verilmeyenlerden ise (grup /b) 28 hastada (%16.2) atriya/ fibrilasyon
gelişirken sol ventrikiil petformansi normal olan grupta
metoprolol verilenlerden (grup Ila) 6 hastada (%5.2) verilmeyen/erden ise (grup //b) 24 hastada (%1 5.2) atriyal
{ibri/asyon gelişti. (p<0.05) Tiinı gruplarda atriyal fibri/asyon gelişme zama m ortalama 2. gün olarak ortaya çtktt
(p>0.05). Dört grupta da atriyal fibri/asyon ve siniis rifmindeki hasta/ann yoğun bakmıda kalma siire/eri fark
göstermezken (p>0.05) hastanede kalma süreleri atriyal
fibrilasyon gelişen hastalarda siniis rifmindeki hastalara
oranla anlam!t olarak liZilll bulundu (p<0.05 ).
Sonuç olarak CABG sonrast gelişen atriyal fibrilasyonun
profilaksisinde metoprolol' un hem sol ventrikiil petfornıansi bowk, hem de normal olan grupta etkili olduğu
göriilmiiştiir. Diğer yandan atriyal fibrilasyon gelişimi yoğun bakmıda kalma süresini değiştirme::ken hastanede
kalma siiresini uzatmaktadtr.
A nahtar kelimeler: atriyal fibrilasyon, CABG, sol velllrikiil disfonksiyonu, metoprolol
Alındığı
g irerken, daha ilk tan ı mlandığı 1909 y ı ­
bu yana sorun olmaya devam eden atriyal fibrilasyonun önemi ve sık lı ğ ı artarak devam etmektedir (I) . Li teratürde farklı rakam lar bild irilmek le birli kte a triyal f ibrilasyon kardiyak ope rasyonlardan
sonra görü len en sık aritmidir ve oran %20-%40 olarak veri lmekted ir (2-4). Kalp cerrahisi sonrası gelişen
atriyal fibrilasyonun m ekanizmas ı tam o la rak bilinmemektedir. Baz ı yazarlar ekstrakorporeal dolaş ı m ın
ve beraberinde kanülasyon tekniğinin, kardiyoplej i
içeriği ve verilme şeklin in etkili olduğunu söylerken
diğerleri de çalışan kalpte koroner bypass' da atriyal
fibri lasyon riskinin azal madığını, bu yüzden ekstrakorporcal dolaşı mın ya l n ı z başına etki li olmadığını
sav unmaktad ır (5,6). Ko roner arter cerrahisi nden sonra oluşan atriyal fibril asyon, ölümcül bir kamp likasyon deği ldir, ancak ol uştuğunda kalp debisi düşer ve
hı z l ı ventrikü l cevabı ile kalbin oksijen tüke tim i artar. Bu durum özelli kle sol ventrikül di sfonksiyonu
(SVD) o lan hastalarda önem kazanmaktadu·. Atriyal
fibrilasyon postoperatif art m ış inme ve periferik eın­
bolizasyon riski ile birl iktedir (7) _ Ayrıca atriyal fibrilasyonun koroner arter cerrahisinden sonra yoğun
bakı m ve hastanede ka lış sürelerini uzatarak maliyeti
artırdığı iyi bilinmekted ir (8).
2 1.
A11·iyal fibrilasyon açtk kalp cerrahisi sonrctst en stk göriilen ri tm bozuk/uğudur. Oluş mekanizmasi kesin olarak bilinmemekte ve stkltğt giderek artmaktadtr. Sol ventrikiil
di4onksiyonunda (SVD) atriyal fibrilasyon daha da
önemli hale gelmekte fakat atriya/ fibri/asyonun meydana
gelmesinde sol ventrikül disfonksiyonunun doğrudan etkisinin olup o/madt,~l bilinmemektedir. All·iyal fibrilasyonun.
önlenmesinde çeşitli tedavi protokolleri kullam/nıasma
rağmen en stk tercih edilenlerden biri de beta blokerlerdir. Bu ça!tşmanm amact koroner arter bypass operasyonu (CABG) uygulanan hastalarda atriyal fibrilasyon gelişimine metopro/o/' 1111 etkisini araştmıwkllr.
tarih: 21
Mayı s
2001,
revi zyoıı7 Ağustos
2001
Yazışına adresi: Dr.Mustafa Güler, Koşu yo lu Kalp Eğitim ve
Araştırma
Kad ı köy-
H astanesi Kalp ve Daınar Cerrahisi
Istanbul
Tlf: (0216) 326 6969 Faks: (0216) 339 0441
e-posta: ınu stafagu l eı@supero n line.conı
Kliniği,
81020
y ü zyı la
lından
Semptomatik veya asem ptomatik sol ventrikül disfo nksiyonlu hasta larda atriyal fibri lasyonun bulunması konjest if kalp yetersizliği gel işi mi için bağım­
sız bir risk faktörüdür (9, ıoı. Koroner arter cerrahisinden sonra geli şen atriyal fi bri la syonun önlenmesinde beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, digoks in ve amiodaron g ibi ilaçlar kullanılmaktadır.
Son y ıll arda korone r arter cerrahisi sonrası hem supraven trikü ler hem de ventriküler aritmileri ön leyici
e tki si bildirilen be ta blokerler bu konuda s ık tercih
edi lmekted ir ( 1 1, 12).
A triyal fibr ilasyon, k l i n iğimizde de koroner arter
cerrahisi sonras ın da görü len bir komplikasyondur.
lu rJ.: Kartuyot
uernli.rş L V VJ; LY: u ı y~uLJ
Cerrahi teknik
Bu prospektif randamize çalışmadaki amacımız koroner arter cerrahisinden sonra g e lişen a triyal fibrilasyonun önle nmes inde me toprolol kullanımınının
normal ve geç irilmiş miyokard infarktüsü (Ml) sonucu bozu l muş sol ventrikül disfon ksiyonlu hastalardaki etkisini araştıonaktır.
T üm hastalara sta ndarı median st erno toın İ yapıldı. Çık an
aortadan arterial ve iki kademelİ tek venöz kanül ile sağ
aıriyu ından venöz kanül asyon sağl andı. Çıkan aorıaya vent
kanülü ve transatriyal yolla koroner sinüse karcliopleji kanülü ye rleş ti ril di. Tüm vakalarda sentrifu gal pompa ve
m embran o k s ijenaratö r kullanıldı. Kard iyopulmoner
bypass'da sistemik perfüzyon debisi 2,4 ltfm2/dk'nın , s istemik perfüzyon basınc ı da 50 mmHg'nin al tına dü ş ürü l m e­
di. Tüm hastalarda orta dereceele hipoterm i (32±4.6 oq ve
d evam lı retrograd izotermik kan kardiyoplejisi ku llanıldı.
Proksimal anastomozlar kross klemp (K K) ka l d ırılm ad a n
yapıldı. İntraoperatif veriler tablo 2'de özetlenmiştir.
MATERYEL ve METOD
Hasta seçimi
K oşuyo lu Kalp E ğ itim ve Araş tırma Hastanesi Kalp Dam ar Cerrahisi ve Kardiyo loji Klinikleri konsey kararı ile
koroner arter bypass (CABG) o perasyonu kararı verilen
526 hasta ça lı ş m a kapsamına alındı. Ça lı ş ma kardiyopulnı onar bypass' da (KPB ) yap ı lan ha s ta l a rı iç e rdiğ inden çalışan 'kalp te CABG kararı alınan ve bu şekilde opere edilen hastalar çalışmaya alınmadı. Arterial greft olarak radial
arter ku ll anılan has talarda intraoperatif ve postoperalif d önemde rutin diltiazeın ku ll anıldığında n bu hastalar da çalı ş m a d ı ş ında tutuldular. Bunlardan b aşka , ileri pulmoner
d isfonk s iyon, yeni geç irilm i ş ınİ yokard infarktüsü ($; 1 ay),
atriyal veya ventriküler a ritınis i olan hastalar, ay rıca ikinci
kez opere edilen hastalar ya da acil şartl ard a müdahale edilenler de çalı ş ın a dı ş ında tutuldu lar. Anj iyokardiografik
o larak so l ventrikül performans skoru 19 ve üzerinde olanlar da ça lı şınay a dahil edilmedi. Anjiyografik sol ventrikül
performans skoruna (SVPS) göre hastalar normal ve bozuk
sol ventrikül fonksiyonlu olmak üzere iki gruba ayrıld ı (13) _
Sol ventrikül performans sko runa göre 9 normal, 10 - ı 4 hafif SYD, 15- 19 orta SYD, 20 ve üzeri ileri SYD. Grup I'e
sol ventrikül perform ans skoru 12- 19 olan sol ventrikül
fonk s i yonları orta dereceele bozuk hastalar (n=253), grup
Il'ye de sol ventrikül performans skoru 9 - 12 olan normal
sol ventrikül fonks iyonlu hastal ar dah il edildi (n=273).
Her iki g rup hasta da ke ndi aras ında beta bloker alanlar
(Grup la, Ila) ve a lınayanlar (Grup Ib, Ilb) olarak s ınıflan ­
d ırıldı. Tablo 1'de her iki gruba ait ha s taların preoperatif
özell ikleri öze tlenm işt ir.
Protokol ve izlem
Hastalar entübe olarak yoğun bakıma a lın dı l ar ve çalı ş ma­
dan habers iz yoğ un bakını ekibi tara fından ekstübasyon
kriterleri ol uştuğ unda ekstübe edild iler. H as ta l arın kan potasyum seviyeleri 3,5-4,5 ınEg/lt aras ında tutuldu ve in füzyon s ı v ıl a rına 1.5 g . (% 15'li k 1O ml ) MgS04 ilave edild i.
Tüm hastalar postoperalif birinci g ün eks tübe idiler. Grup
la ve Grup Ila'daki h ast al arın tedav isine postoperalif birinci günden itibaren sabah ve akşam oral 50'şer m g. metoprolol ilave edildi ( 100 mg/gün). Kontrol grubunu olu ştu ran
Grup lb ve Grup llb' dek i hastalara ise antiaritınik ö ze lliği
olan ilaç verilmed i. Bu grupta hipertansif seyreden hastal a rın kan basıncı oral anji yotens in d ön ü ştürücü enzim
(ACE) inhibitörü ile kontrol edildi. Hastalar uygun hemodinamik ve kl in ik şart l a r o l uştuğu nd a "ara yoğ un bakım"
ünites ine transfer edildi ler. Tüm h asta ların kalp hızı ve ritmi ortalama 72 saat (yoğ un bakım ve ara y oğ un bakım )
devam lı EKG ın onitori zasyon u ile, servi ste de fizi k muayene ve taburcu o lacakları g ün son kez EKG çekilerek takip edildi. Grup l a ve Ila'da atriyal fibrilasyon veya ventriküler aritm i gel i şen h astaların ilaç tedavi leri d eğ i ş tiri l medi
ve beta bloker dı ş ın da antiaritmi k ilaç verilmedi. Gr up
ll'de atriyal fibril asyon geli şen hastalara ise oral digoks in
ve verapanıil başland ı (Şe kil 1). Ça lışm a s üres ince atriyal
fibrilasyonlu hastalara sadece ventrikül hı zını kontrol eden
ilaçlam devam edildi , membran aktif ilaçlar ya da elektiri-
Tablo 1. Preoperatif özellikler
Grup Ib
(n= 173)
Grup la
(n=80)
Yaş
Grup llb
(n=l58)
Grup Ila
(n= l 15)
p
59±8.8
61±8.6
58±9.0
60±9.3
>0.05
(n)
14
34
25
32
Erkek (n)
66
139
90
126
63
143
22
28
<0.05
Diabetes mellitus (n)
6
12
9
14
>0.05
Hipertansiyon (n)
24
85
46
62
>0.05
Sol ventrikül performans skoru
15.4± 1.9
16.2±2. 1
10.2± 1.0
10.2± 1. ı
<0.05
Cinsiyet
Kadın
Geç irilmiş
miyokard infarktüsü (n)
p değ eri tiim grup/ann birbirleriyle karşt laştmlmast so11ucu elde edildi. Geçirilmiş miyokard infarktiisiinde ve Sol ventrikiil petformal/s
skorunda p<0.05 de,~eri Grup lo-Ila, Grup fa-l/b , Grup lb·lfa, Grup Ib-I/b arasutdaki farkt göstermektedir.
620
M. Giiler ve ark.: Koroner Bypass Sonrası Gelişen Atriyal Fibrilasyomm Önlenmesinde Metoprolol Kullammı
Tablo 2. İ nt raoperatif parametreler
Bypass say ı s ı
UMA
KK
kullanı m ı
zamanı
(dk)
KPB zamanı (dk)
Grup Ila
(n=l 15)
Grup Ib
(n=l73)
Grup la
(n=80)
Grup llb
(n=l58)
p
2.4±0.9
2.6±1.0
2.8±1 .0
2.6±1 .0
>0.05
72(%90)
153(%88)
103(%89)
146(%92)
>0.05
76±23
78±24
74±23
77±2 1
>0.05
102±31
100±28
96±26
98±27
>0.05
UMA: Leji lntemal Manmwry Artery. KK: Kross K/emp, KPB: Kardiyopulmoner Bypass
Tablo 3. Postoperalif bulgular
Grup la
(n=80)
Grup Ib
(n= l73)
Grup Ila
(n= ll5)
Grup llb
ı>
( ıı=l58)
AF gelişimi (n)
5 (%6.3)
28 (% 16.2)
6 (%5 .2)
24 (%1 5.2)
<0.05
AF gelişi m zamanı (gün)
2.0±0.7
2.6±1 .2
2.3±1.0
2.5±0.9
>0.05
NSR'Ii hastalar
1.8±0.8
1.7±0.8
1.8±0.8
1.9±0.6
>0.05
AF'Ii hastalar
2.0±0.5
2.1±0.8
1.9±0.4
1.7±0.6
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
NS R'Ii hastalar
7 . 1±2.0
7.3±2.3
6.7±1.4
6.9± 1.6
>0.05
AF'Ii hastalar
9.4±1.7
9.3±2.4
8.8± 1.9
9. 1±2.1
>0.05
<0.05
<0.05
<0.05
<0.05
Yoğu n bak ı nı kalı ş
süresi(gün)
p
kalış süresi (güıı)
Hastane
p
p: Tiim grupların birbirleriyle karşılaştırılmasıdır. AF gelişimindeki p<0.05 değeri Grupla' 11111 Grup Ib ve /Ib ile, ve Grup /b'nin Grup la
ve Ila ile karşılaştırılmasınlll sonuc11dur.
p: Normal siniis ritmincieki (NSR) hastar ile atria/ fibrilasyondaki (AF) lıastaların ortalama/arımn karşılaştırılmasıdır.
ki kardiyovers iyon ile sinüs ritmine döndür ülm eye ça lı ş ıl­
m adı.
İstatistiksel analiz
İşlemler bilg isayar ortam ında SPSS 10.0 istatistik programı k ull anıl a rak yap ı l dı. Gruplara ait değer l e r ± standart
sapma olarak verildi. Ça lı şma ikiden faz la grup içerdi ğ i ve
gruplardaki hasta say ıl arı farkl ı o ldu ğ u için 4 g rup ortalanı a l a rı nın k a rşıla ş tı rı lm as ı nda nonparametr ik b ir test,
Kruskai-Wallis kullanıld ı. İki grubun ortalamalarının karş ıl aş t ırılmas ında M ann- Wlı i tn ey U testi, o ra nl arın ka rş ılaş­
tırılmas ında ise ki-kare testi kullanıldı. Sonuçları n tümünde p<0.05 değe rle ri istatistiksel o la rak an l am lı kabul edildi.
edilebil di. Hariç tutul an h as t aların büyük bölümünü
ça lı şa n kalpte CABG yap ılan hastalar o l u şturmak­
t aydı. Tüm gruplar aras ında yaş, cinsiyet ile diabetes
ın elli tus ve hipertan siyon bu l un ması açısı nd an fark
yoktu (p>0.05). Geçiri lmi ş miyokard infarktüsü ise
ventrikül fonksiyonlan bozuk olan Grup Ia ve Grup
Ib'de normal sol ventrikül fonk siyonları olan Grup
Ila ve Grupllb'ye göre anlaml ı o larak yüksekti (Grup
l a: 63, G rup lb: 143; Grup Ila : 22, Grup Il b: 28
p<0.05). Sol ventrikül performans skoru değerleri
yine Grup l a,Ib ile Grup Ila, Ilb a rasında a nl amlı
olarak farkl ı idi (p<0.05) (Tablo 1).
BULGULAR
intraoperatif bulgular
Temel hasta özellikleri
Dört g rup ara s ında bypass say ı s ı, interna l mamarial
arter kull a n ı m ı , kross kl emp zamanı ve kardiyopulmoner bypass zamanı açısından fark yoktu (p>0.05).
Çal ışma
rı ndan
süresince yapıl an tüm CABG operasyon laancak %44 o ranınd a hasta ça lı ş ına ya dahil
Koroner Arter Bypass
n=526
Sol ventrikül disfonksiyonu ( +)
n=253
~
Metoprolol (+)
n=80
ı
Atriyal fı brilasyon
(n=5) %6.3
(Metoprolol)
~-.............
sinüs
AF
(n=2)
(n=3)
Şek il
1.
Hastal arı n
Sol ventrikül disfonksiyonu (-)
n= 273
~
-.............
Metoprolol (-)
n=l 73
ı
Atriyal fıbri l asyon
(n=28) % 16.2
(Digoksin+ Verapamil)
~-.............
sinüs
(n= l9)
AF
(n=9)
Metoprolol· ( +)
n= l l5
ı
Atriyal fı bri l asyon
(n=6) %5.2
(Meıoprol o l)
~-.............
sinüs
(n= i)
AF
(n=5)
-.............
Metoprolol (-)
n= l58
ı
Atriyal fıbril asyon
(n=24) %15.2
(Digoksin+Verapamil)
~-.............
sinüs
(n= l2)
AF
(n= l 2)
algoritmik seyri:
Kross klemp zaman l a rının biraz uzun olm as ı proksimal an astomoz l a rı n kross klemp s ıras ınd a yapılm a­
s ınd an kaynak l anm akt ad ır (Tablo 2) .
s ıklığı sol ventri kül performans skoru düşük ve yük sek olan hasta larda farklı bulunmadı (Grup la: %6.3
Grup IIa: %5.2 p>0.05; Grup Ib: % 16.2 Grup Ilb:
% 15.2 p>0.05), (Şekil 1).
Postap eratıf izlem
Sol ventrikül performans skoru yüksek ve beta bloker a lan grupta (Grup l a) 5 hastada atriyal fibril asyon geli şirke n (5/80, %6.3), sol ventrikül performans skoru yüksek ve beta bloke r almayan grupta
(Grup Ib) atriyal fibrilasyon gelişen hasta say ısı 28
id i (28/173, % 16.2). Gruplar arasında ki fark anlamlı
bulundu (p<0.05). Be ta bloker verilen normal sol
ventrikül pe rformans skorlu grupta (Grup Ila) 6 hastada atriyal fibrilasyon gelişi rke n (6/ 11 5, %5.2) be ta
bloker verilmeyen normal so l ventrikü l performans
skorlu grupta (Grup Ilb) 24 hastada atriyal fibrilasyon gelişti ( 24/158, % 15 .2). G ru plar ara s ınd a ki fark
yine anlamlı id i (p<0.05), (Tablo 3).
Grup Ia'da atriyal fib rilasyon geli şen 5 hasta ile
Grup Ila' da atriya l fibrilasyon gelişe n 6 hastaya ilave ilaç veri lmedi. Tüm hastalara belirti len dozlarda
beta bloker devam edild i. Grup la' da atriyal fibri lasyon gelişen 5 hastadan 2' si, Grup Ila'da 6 hastadan
l 'i tekrar sinüs ritmi ne döndü. B eta bloker veri lmeyen gru plardan sol ventrikül pe rformans skoru yüksek olanlarda (Grup Ib) atriyal fibrilasyon ge lişe n 28
hastaya oral cligoksin ve veraparni l ba şlandı , bun lardan 19 tanesi (%68) tekrar sinüs ritmine dönerken
Grup Ilb' de atriyal fibrilasyon geli şe n ve yine dijital
ve veraparnil baş l an a n 24 hastadan 12 tanesi (%50)
sinüs ritmine döndü. Hem be ta bloker verilen, hem
de veri lme yen g rupla rda atriya l fibri lasyon ge li ş me
622
Her grup için atriyal fib ril asyona g iren ve girmeyen
ha s ta l a rı n yoğ un b a k ı m ve hastaneele ka lı ş süreleri
dökümante edi ld i. Dört grup aras ınd a yoğun bakım ­
da ve hastanede kalm a süreleri bakımından hem atri yal fibrilasyondaki he m de normal s inüs ritmindeki
hasta lar fark göstermiyo rl ardı (p>0.05). Tüm gruplarda atriyal fibri lasyona giren hasta larla girmeyenler aras ında yoğ un bak ımda kalma sürel eri fark göste rmezke n (p>0.05), atriyal fibrilasyona gire n hastaları n hastanede kalış süreleri 4 grupta da sinüs ritmli
hasta la ra göre anl a mlı ol a rak uzu n bu lundu
(p<0.05). Postoperarif aıriyal fibrilasyon geli şm e zam a nı (gün) grup la' da 2.0±0.7, grup Ib' de 2 .6±1.2,
grup Ila' da 2 .3± 1.0 ve grup Il b' de 2 .5±0.9 olara k
ortaya ç ıktı. Tüm grupl ardaki ortalama atriya l f ibrilasyon gelişme zamanı istatistiksel ola rak farklı değ i ldi. (p>0.05)
Postoperarif dönemde 6 hastada beta bloke r kesildi.
Beta bloker kesil me nedenle ri 2 hastada bronkospazm , sol ve ntrikül di sfonks iyonu olan gruptan 2
hastada kalp ye te rs i z li ğ inin artmas ı ve 2 hastada da
ciddi bradikardi geli şm es i ydi .
TARTIŞMA
Supraventriküler aritmilerin e n s ık şe kli olan ve kalp
cerrahisinden sonra en sı k görülen atriyal fibri lasyonun önle nmesinde beta bloke r kull a nımıyl a hay li
M. Giiler ve ark.: Koroner Bypass Sonrasi Gelişen Atriyal Fibrilasyomm Önlenmesinde Metoprolol Kullamilli
mesafe a lın dığını söyle meliy iz. Son y ıll a rda kardiyopulmoner bypass, kardiyoplejik a rrest, cerrahi ve
anestezik te knikle rdeki tüm ilerie mele re rağ men
kalp cerrahisi sonrası görüle n atriyal fibrilasyonun
sı klığı azalmamakta, hatta paradoksal olarak artmaktadır ( 14). Atriyal fibrilasyonun gelişmes i kısa dönemde ölümcül bir konıplikasyon değ il d ir ama, he modinamik bozulm a, tro ınboe ınb o li ve daha ciddi
aritınilere yol açınas ı açıs ında n öne mlidir. Atriyal
fibrilasyon ge liş iminde, me tabolik deği şik likler, ıs ı ,
s ı v ı ve elektrolit denges i zli ğ i, özellikle preope ra tif
dönemde beta bloker ku ll ananlarda yüksek do l aşan
katekolaınin seviyesi, kross kl e ınp s ıra s ında kardiyopleji ile atriya l korum anın yetersiz o l mas ı , perikardit, anez tezik ajanlar, cerrahi trav ma, yoğ un bak ım stresi ve yaş g ibi birçok faktör sorumlu tutulm aktadır (7,8,15) . Bunun y anında, yapılan bazı prospektif randoın i ze ça lışınalard a c insiyetin , betabloker
tedav isinin kesilmesinin , uzun kross klemp zamanı
ve cerrahi tekniğin bağımsız belirley ic i faktör olmadı ğı gösterilm iştir ( 14, 16). Amerika Birleşik Devletleri'nde 3 y ıl süreli çok merkezli bir ç alı şın ada kalp
cerrahisi so nras ı gelişen atriyal fibrilasyonun yıllık
153 milyon dolar ek maliyet get i rdiğ i hesaplanmı ştır
(3) . Bu çalışınada y ıllık CABG sayıs ı: 350 000, 1 saat yoğun bakım maliyeti: 37 dol ar, 1 gün lük oda:
560 dolar olarak hesaplanmı ştır. Ülkemizde de kalp
cerrahisi so nrası aıriyal fibrilasyon sorun olduğ una
göre bu re fe rans doğru ltu su nda konuyu kalp ce rrahisi sonras ı ge l işen basit bir aritın inin ötesinde değer­
lendirmek gerekmektedir.
Sol ventrikül di sfo nksiyonu ile atriyal fibrilasyon
yakın dan ilişki lidir. Sol ventrikül di sfonksiyonlu atriyal fibrilasyon ritıninde ki hastalar kalp yetersiz liği
o la n hasta populasyonunun büyük bir kı s mın ı oluş­
t urmakt a dır. Sol ventri kü l disfonksiyo nlu h as t a l arın
% lO ile %35'inde atriya l fibrilasyon görLilebilir ve
bu semptomların klinik ş iddeti ile yakından ili şkili­
dir {17, 18). Fraıninghaın çalışınasında hem sem ptomatik, hem de asemptomatik sol ventrikül disfonksiyonlu hasta larda atriyal fibrilasyonun bulunmas ının
konjestif ka lp ye tmezli ği nin güçlü bir bel irleyicisi
olduğu gösterilmiştir (9). Fakat sol ventrikül disfonksiyonunun doğrudan atriyal fibrilasyona neden olup
o lm adı ğ ı tartı ş ın alıd ır. Aynı zamanda sol ventrikül
disfonksiyonu olan ve koroner arter cerrahisi uygulanan hasta larda postope ratif atriyal fibrilasyon geliş imi h akkında yeterl i bilgi yoktur. Konjestif kalp ye-
ters izli ği nde atriya l incelme ve gergin lik uniform
anizotropik ileti ye neden olarak postoperatif d ö neın­
de atriyal fibrilasyon riskini artı rabilir. Koroner arter
cerrahisinde n sonra sotalol kullanımın ı n ventrikü le r
ve supraventriküler aritıni lere etkisini n araştırıl d ığı
bir ça lışm ada düş ük preoperatif sol ven triküler ejeksiyon fraksiyonunun postoperatif atriyal fibrilasyon
gelişınes inde e tkili olduğu belirlenıniştir (19). Bizim
ça lı ş mamı zda ise sol ventrikü l pe rfo rman s skoru
esas a lın arak yap ıl a n s ını fland ı rmada, beta bloker
ku ll anıls ın ya da kullanılm as ın a triyal fibrilasyon
sıklı ğında bi r farklı lık saptanmam ış tır. Ancak çalış­
mamı zda sol ventrikül d isfonksiyon unun beli rlenme sinde ejeksiyon fraksiyonunun kullan ıl mama s ı , sözkonusu çalı şına l ar ile sağlık l ı bir ka rşıl aş t ı rm a imkanı vermeyeb ilir. Atrial fibrilasyon ge l işen hastalara
her iki grupta da sinüs ritm ine döndürme amac ı ile
membran aktif a ntiaritmik ilaç verilmem iş, sadece
venırikül hızını kontrol edic i ilaç lar, gru p l'de beta
bloker, grup II' de Digoksi n+Yerapamil veri l m iş, buna rağ m e n ilk g rupta has ta l arı n toplam %27'si nde
(3/11 ), ikinci grupta ise %60'ında (3 1/52) sinüs ritm i
geriye dönmüştür. Çalışmaınızın ö nemli bir sını rl a­
ması da atriyal fibrilasyonun belirlenmesi nde Ha lter
"ınon itorin g" (izleme) metod u kullan ıl maını ş ol ması­
dır. Yoğun bakınıda monitör, serviste EKG çekimi
ile atriyal fibril asyon belirlenmi ştir. Bu du rumda doğal olarak aseınptomatik paroksismal atriyal fib rilasyon atakl arını az da o lsa gözden ka ç ırm a ihtimali
vardı r.
CABG ope r asyon l arı sonrası gelişen atri yal fibri lasyonun önlenmesinde farklı tedavi yön te mler i
önerilmektedir. Beta blokerler, digoksin, am iodaron
ve d ilti azeın h ak kınd a kesi n gö r üş birliğ i yoktur
(20,21). Son ça lı şmalardan bazıl arı CABG sonrası
ge li şe n
s upraventriküler aritmilerin önlenmesinde
beta bloker tedav isini ö nerirken diğerleri tam ters ini
söylemektedir (22,3). Metoprolol il k tan ımlanan sele ktif ~ ı
blokerdir. Beta blokerler aş ırı kalekolam in
kaynaklana n, akut veya kro nik suprave ntrik üle r ve ventriküle r aritmile ri n tedavisinde
etkilidir. Akut atriyal taşikardi, atriyal flutte r ve atr.iyal fibrilasyonun tedavis inde etk i n l iği gösteril mi ş
olan metoprol ol, postopera lif ge lişen a tri ya l fibri lasyonun profilaksisinde ve kardioversiyon uyg ulanan ka lı c ı atriyal fibrilasyondan sonra sinüs ri tminin idamesinde de etkilidir ( 10,23,24). Beta blos al ınımınd a n
kerl er kalp
yeters izli ğ inin
tedav isinde
ku ll a nılan
ilaçlar o lmasına rağ men , çok düşük dozda başl anm a­
lı , doz yavaş olarak artırılına lı ve hastalar di kkatle
iz lenınelid ir. Fak at gene l olarakbetablokerle r iyi tole re edilir. Biz im ç alı şmamı zd a sol ventrikül performans skoru kötü olan hasta g rubunda, metoprolol
verilm es ini takiben iki hastada ka lp ye ters i z l iğ ini
o lu msuz yönde et kilediği düşünü le re k ilaç kesild i.
İki hastada bronkospaz m ve 2 hastada da ağır bradikard i nedeni ile ilaç kesilmek zorunda k alı nd ı. Literatürdeki ç a lı ş m a l a rd a n farklı olarak, atria l fibri lasyo n geli şe n h as tal a rım ız ın h içb irinde tromboe mbolik olay la karş ılaş madık (7). Literatür ile uyumsuz d iğer bir bulgu da atriyal fi brilasyon gel i şen hasta ları n yoğ un bak ımd a kalma s üre le rin in d i ğer hastalara göre fark lı olmamas ıydı (8). Bunun nedeni 4
grupta da o rtalama atriyal f ibril asyon ge li ş m e zam an l a rının o rtalama yoğ un ba kımd a kalma s üre lerinden uzun oluşu y la açıklan abilir. Yani atriyal fibrilasyon ge lişti ğinde hasta lar yoğun bakımdan çık­
m ı ş o lu yo rl a rdı.
Sonuç olara k, CA BG son rası geli şen atriyal fi brilasyonun profilaksisinde metoprolol kullanımının ,
hem sol ventrikül performa ns sko ru d ü ş ü k , hem de
yüksek olan hasta g rubunda e tkili old u ğu sonucu na
va rılmıştı r. Di ğer yanda n CABG sonras ı gelişen atri ya l fibrila syon yoğ u n ba kıınd a kalm a süres ini
d eğ i şt irme zk e n , hastanede kalma süresini uzatmaktad ı r.
KAYNAKLAR
1. C hugh SS, Blackshear JL, Shen W K, Hammill SC,
Gersh BJ: Epid enıio logy and natural history o f atrial fi bril latio n: elini cal im plications. J A nı Coll Card io l
200 1;37:37 1-8
2. C hung MK, Augostini RS, As her C R , et al: Ineffectivcness and potential proarrh y th ınia of atr ial pacing for atrial fi brillation prevention a fte r coronary artery bypass
grafting. Ann Tho rac Surg 2000;69: 1057-63
3. Mathew JP, Parks R, Savino JS, et a l: Atrial fibrillation following coronary artcry bypass g raft surgery: predictors, o u tco nı es, and resource utilization. M ultiCenter
Study of Periopcrative Isc h e ınia Research G roup. JAMA.
ı 996;276:300-6
4. O mmen S R , Odeli JA, S tanton MS : Atrial arrhythmias after card io thorac ic s urge ry. N E ng l J Med
ı 997;336: 1429-34
S. A roın KV, Eınery RW, Petersen RJ, Bero JW : Evaluation o f 7,000 patients w ith two d ifferent ro utes of cardioplegia. Ann Thorac Surg 1997;6 3: 16 19-24
6. Saatvedt K, Fia ne AE , Sellevold O , Nords trand K: ls
624
atrial fibrillatio n cau sed by e xtracorporeal c irculatio n?
Ann Thorac Surg 1999;68:93 1-3
7. L eitch JW, Thoın son D, Baird DK, H arris PJ : The
İnıportan ce of age as a pred icto r o f aıria l fibrillation and
flutıer after coronary artery bypass graft ing. J Tho rac Card iovasc Surg 1990; I00:3 38-42
8. Aranki S F, Shaw DP, Adaıns OH, et al: Prcdictors o f
atrial fibrill ation after coronary artery surgery. C urre nt
trends and i ınpac t on hos pital reso u rces. C ircul atio n
1996;94: 390-7
9. Vaziri SM, La rson M G, Benjaınin EJ, Levy D: Echocardiograph ic predictors of n onrheu nıa ti c atrial fibrillatio n. T he Fram in g h a ın Hea rt Stud y . C irc ulati o n
ı 994;89:724-30
10. Ravelli F, Allessie M : Effects o f atri al d ilatatio n o n
refractory period and vulnerability to atrial fibr illat ion in
the isolated Langendorff-perfused rabbit hcaı·t. Ci rc ul a t i o ıı
1997;96: ı 686-9
ll. Ali I M, Sanalla AA, C lark V: Beta-blocker e ffects on
postoperativc atrial fibrillatio n. Eur J Card iothorac S urg
1997; ı ı : 1154-7
12. Nys trom U, Edvardsson N, Berggren H, Pizza rclli
GP, Radeg ra n K : O ral sotalo l reduces the ine idence o f
atrial fibrill ation afte r co ro nary artery bypass s urgery.
Thorac Cardiovasc Surg I993;4 ı :34-7
13. Oordon LP, Margaı·et K , Susan E , Kenne th W:
Practical prob le nı s in assessing risk fo r coronary ane ry
bypass graftiııg . J Tho rac Card iovasc Surg 1985;89:673-82
14. Ascione R , C aputo M , C alori G, Lloyd CT, Underwood MJ, An gelini GO: Pred ictors of atrial fi brill ation
after conventional and beating heart coronary s urgery: A
prospecti ve, ra ndem ize study. Circu lat io n 2 000; 102 :
1530-5
l S. Butler J, Harriss DR, S indair M, W estaby S: Amiodarone prophy laxis for ıachyca rd ias after coro nary artery
s urgery: a randomised , d ouble blind, placebo contro lled
trial. Br Heart J 1993;70:56-60
16. Rubin DA , Nie ınin s ki KE, Reed GE, Herman MV:
Prcdictors, preventio n, and long-terın prognosis of atrial
fibrillation after coronary artery bypass g raft opcrations. J
Thorac Cardio vasc Surg I 987;94:33 I -5
17. M iddlekauff HR, Stevenson W G, S tevenson LW:
Prog nostic sig nificance o f atrial fibri ll ation in advanced
heart fa ilure . A study o f 390 pati e nts . Circu lati on
ı 99 ı ;84:4 0-8
18. Dries OL, Exner DV , G e rsh BJ, Doın a n s ki MJ,
Wa clawiw MA, S tevenso n LW: Atrial fi brill atio n is assoc iated with an increased risk for mortality and hcart fai lure pro g ress ion in patien ts with asy mp t onı a ti c and
sy ınptom at ic le ft ventricular systo lic dysfunction: a rctro spective analysis of the SO LYD trial s. Stud ies o f Left
Yentricular Dysfu nction. J Am Coll Cardiol ı 99 8;32:695 703
19. Evrard P , Gonzalez M , Jamart J , et a l: Prophy laxis
o f s upraventricul ar and ventricular arrh y t hınia s aft cr coronary arte ry bypass g rafting with low-dose sotalo l. Ann
Thorac Surg 2000;70: I 5 I-6
M. Giiler ve ark.: Koroner Bypass Sonrası Gelişen Atriyal Fibrilasyonun Önlenmesinde Metoprolol Kullanımı
20. Yılmaz AT, De mirkılı ç U, A rs la n M , et al : Longterm prevention of at ri a ı fibri llation aftc r coronary artery
bypass surge ry: compariso n o f quinidine, ve rapami ı , and
am iodarone in maintaining s inus rhythm . J Card Surg
ı 996; ll :6 14
23. H a ttkamp V, Schirdewan A, Stangl K, H oınberg M,
Ploch M , Beck OA: Use of ıneto pro l o l CR/XL to maintain sinus rhythm after conversion fro m persistent atrial fibrill atio n: a randomized , double-bl ind , placebo-cont rolled
study .J Am Coll Cardiol 2000;36: 139-46
21. Andrews TC, Reimold SC, Berlin J A, A nt ma n EM:
Prevention of supraventricular arrhy th ın i as after coronary
artery bypass surgery. A meta-analys is of randomized
control trials.Circulation ı 99 ı ;84(Suppl 3):236-44
24. Wenke K , P arsa MH, Imhof M, Kem kes B M : Efficacy of metopro lol in prevention of supraventricular arrhythın i a s after coronary artery bypass graftin g. Z Kardiol
1999 ;88:647-52
22. Paull OL, Tidwell SL, Guy ton SW , et al : Beta bloekade to p revent atrial dysrhy thmias fo ltowing coronary
bypass surgery. Am J Surg 1997; 173:41 9 -2 1