Olgu Sunumu/Case Report Sadece Medikal Tedavi ile Kür Sağlanan Bir Brucella Endokardit Olgusu Kutbeddin DEMİRDAĞ*, Nuran AKMİRZA İNCİ*, Mehmet ÖZDEN*, Gülden ESER KARLIDAĞ*, Yılmaz ÖZBAY** * Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, ** Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, ELAZIĞ ÖZET Bruselloz olgular›nda endokardit nadir görülen bir komplikasyon olmakla birlikte, hastal›¤a ba¤l› geliflen ölümlerin büyük ço¤unlu¤undan sorumludur. Bu yaz›da, önceden mitral darl›¤› olan ve rekürren bruselloz seyri s›ras›nda Brucella endokarditi geliflen bir olgu sunulmufltur. Bu hastada, cerrahi tedaviye gerek duyulmaks›z›n sadece medikal tedavi ile vejetasyonlar›n kayboldu¤u ve hastan›n tamamen iyileflti¤i görülmüfltür. Prostetik kapak, ekstravalvüler bozukluk, konjestif kalp yetmezli¤i, apse formasyonu ve valvüler dejenerasyon gibi risk faktörlerinin efllik etmedi¤i Brucella endokarditli hastalarda sadece kombine ve uzun süreli antibiyotik tedavisi yeterli olabilmektedir. Anahtar Kelimeler: Brucella endokarditi, Mitral stenoz, Medikal tedavi SUMMARY A Case of Brucella Endocarditis Treated by Only Medical Therapy Endocarditis is a rare complication of brucellosis cases, but is the most frequent cause of brucellosis-related deaths. We present a case of Brucella endocarditis occurring during course of recurrent brucellosis in a patient with history of mitral valve stenosis. The patient was cured with medical therapy alone without need for any surgical intervention. Long-term combined antibiotic treatment may be sufficient for Brucella endocarditis when there is no associated risk factors including prosthetic valve, extravalvular impairment, congestive heart failure, abscess formation and valvular degeneration. Key Words: Brucella endocarditis, Mitral stenosis, Medical treatment Bruselloz, Brucella türlerinin etken olduğu, ülkemiz de dahil olmak üzere dünyada yaygın olarak görülen, pek çok organ ve sistemi etkileyen zoonotik bir infeksiyon hastalığıdır. Brucella endokarditi (BE); brusellozun nadir görülen bir komplikasyonu olmakla birlikte, hastalığa bağlı ölümlerin büyük çoğunluğundan sorumludur[1,2]. Brucella türleri romatizmal ateş veya konjenital malformasyonlar ile hasar görmüş kalp kapağına yerleşmekle birlikte nadiren normal kalp kapağı- 146 na da yerleşebilir. En sık aort kapağı daha az sıklıkla mitral kapak tutulmaktadır[3-5]. BE’nin tanı ve tedavisi etkenin izolasyonunun zorluğu ve klinik olarak sinsi progresyon göstermesi nedeniyle zordur. BE’nin tedavisinde fikir birliği olmamakla birlikte sıklıkla medikal ve cerrahi tedavi birlikte uygulanmaktadır. Bu yazıda, önceden mitral darlığı olan ve nüks bruselloz seyri sırasında BE gelişen, cerrahi tedavi uygulanmaksızın medikal tedavi ile kür sağlanan bir olgu sunulmuştur. FLORA 2008;13(3):146-149 Sadece Medikal Tedavi ile Kür Sağlanan Bir Brucella Endokardit Olgusu OLGU SUNUMU Yaygın eklem ve kalça ağrısı, ateş ve kilo kaybı şikayetleri ile ortopedi polikliniğine başvuran 35 yaşındaki erkek hasta Brucella standart tüp aglutinasyon (STA) testinin 1/640 olarak rapor edilmesi üzerine kliniğimize yatırıldı. Fizik muayenesinde; genel durumu iyi olan hastada, aksiller ateş 37.8°C, nabız 72/dakika, TA 130/80 mmHg ve mitral odakta 3/6 şiddetinde sistolik üfürüm saptandı. Hastanın bilateral femoral sinir germe testi pozitif idi. Diğer sistem muayeneleri normaldi. Hastanın özgeçmişinde sekiz yıldır mitral darlık nedeniyle kardiyoloji kliniğince takip edildiği, operasyon önerilmesine rağmen kabul etmediği öğrenildi. Laboratuvar incelemesi: Tam kan sayımında lökosit 10.050/mm3 (%54 nötrofil, %36 lenfosit, %6 monosit); hemoglobin 14 g/dL, hematokrit %41; trombosit 256.000/mm3; eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) 53 mm/saat; C-reaktif protein (CRP) 31 mg/L (normal değeri 0-5 mg/L) olarak saptandı. Karaciğer fonksiyon testleri (AST 63 IU/L, ALT 85 IU/L) orta derecede yükselmişti. Diğer biyokimyasal değerleri ve idrar tetkiki normal idi. Alınan kan kültürlerinde Brucella spp. üredi. Hastaya akut bruselloz tanısı ile doksisiklin (2 x 100 mg/gün, oral) ve rifampisin (1 x 600 mg/gün, oral) kombinasyon tedavisi başlandı. Hastanın mitral stenozu olduğu için endokardit açısından transtorasik ekokardiyografi yapıldı. Ekokardiyografi incelemesinde vejetasyon saptanmadı. Hastanın takiplerinde dördüncü günden sonra ateşi geriledi. Şiddetli bel ağrısı olan ve tedavi ile gerilemeyen hastaya lomber manyetik rezonans çekildi. Sağ nöral köke bası yapan santral disk protrüzyonu saptandı. Spondilit lehine bir bulguya rastlanılmadı. Takiplerinde herhangi bir şikayeti olmayan hasta tedavisinin 45 güne tamamlanması planlanarak taburcu edildi. Demirdağ K, Akmirza İnci N, Özden M, Eser Karlıdağ G, Özbay Y. %7 monosit); hemoglobin 14 g/dL, hematokrit %44; trombosit 127.000/mm3; ESH 41 mm/saat; CRP 11.8 mg/L idi. Diğer biyokimyasal değerleri ve idrar tetkiki normaldi. Hastaya nüks bruselloz tanısı ile doksisiklin (2 x 100 mg/gün, oral) ve streptomisin (1 g/gün, intramusküler) kombinasyonu başlandı. Özgeçmişindeki mitral stenoz öyküsü nedeniyle tekrar transtorasik ekokardiyografi yapıldı. Transtorasik ekokardiyografide, mitral kapağın kalsifik, açılımının 1.1 cm2 ve kapak üzerinde hareketli iki adet vejetasyon olduğu izlendi (Resim 1). Hastanın alınan kan kültürlerinde tekrar Brucella spp. üredi. Brucella infektif endokardit tanısı ile tedaviye rifampisin (1 x 600 mg/gün, oral) eklenerek üçlü kombinasyon tedavisine geçildi. Takiplerinde ateşi beşinci günde geriledi. Hastaya tedavinin ikinci haftasında kontrol transözefageal ekokardiyografi yapıldı ve vejetasyonların bir tanesinin küçülmekle birlikte her ikisinin de sebat ettiği tespit edildi (Resim 2). Takiplerinde herhangi bir komplikasyon gelişmeyen hasta kalp-damar cerrahisi, kardiyoloji ve kliniğimizce tekrar değerlendirildi. Hastanın medikal tedavisinin altı-sekiz haftaya tamamlandıktan sonra tekrar değerlendirilmesine karar verildi. Kliniğimizce takibi yapılan hastanın 21. günde streptomisin tedavisi sonlandırılarak yerine trimetoprim-sülfametoksazol (TMP-SMZ) (2 x 160/800 mg/gün, PO) ilave edildi. Tedavinin sekizinci haftasında hastaya yapılan kontrol transözefageal ekokardiyografi incelemesinde vejetasyonların kaybolduğunun belirlenmesi üzerine hastanın medikal tedavi ile izlenmesine karar verildi. Tedavinin üçüncü ayında klinik ve laboratuvar bulguları gerileyen hastada brusella STA titresinin 1/320 olduğu saptandı. Tedavinin altıncı ayında yapılan kontrolde herhangi bir patolojiye rastlanılmadı ve tedavi sonlandırıldı (Resim 3). Tedavisi 45 güne tamamlanan ve tedavi sonrası iki aylık izleminde şikayeti olmayan hasta son bir haftadır ateş ve bel ağrısı şikayeti ile tekrar polikliniğimize başvurdu. Tekrarlanan brusella STA’nın 1/640 olması üzerine hasta ikinci kez kliniğimize yatırıldı. Fizik muayenesinde genel durumu orta, aksiller ateş 38.3°C, TA 110/80 mmHg, nabız 78/dakika idi. Mitral odaktaki 3/6 şiddetindeki sistolik üfürümünün dışında diğer sistemik muayeneleri normaldi. Laboratuvar incelemesinde tam kan sayımında lökosit 8190/mm3 (%53 nötrofil, %35.7 lenfosit, FLORA 2008;13(3):146-149 Resim 1. Hastanın transtorasik ekokardiyografisinde kalsifik mitral kapak ve üzerindeki vejetasyonlar. 147 Demirdağ K, Akmirza İnci N, Özden M, Eser Karlıdağ G, Özbay Y. Sadece Medikal Tedavi ile Kür Sağlanan Bir Brucella Endokardit Olgusu rin yarısından fazlasından sorumludur[1-3]. Aort kapağı tutulumu mitral kapağa göre daha sıktır. Doğal kapakları tutabileceği gibi önceden var olan kapak lezyonu BE’ye zemin hazırlayabilmektedir. Mitral kapağı tutan BE olgularında hemen daima altta yatan kapak lezyonunun varlığı bildirilmektedir[3-5]. Olgumuzda da endokardit mitral darlık zemininde gelişmiştir. Resim 2. Tedavinin ikinci haftasında transözefageal ekokardiyografi. Vejetasyonlarda küçülme tespit edildi. Resim 3. Tedavinin altıncı ayında transtorasik ekokardiyografi. Patolojiye rastlanmadı. TARTIŞMA Bruselloz, oldukça geniş klinik bulguları olan ve pek çok sistemi etkileyebilen bir hastalıktır. Brucella infeksiyonunun kendine özgü, diğer infeksiyonlardan ayırt edici belirtileri yoktur. Klasik olarak titreme ile yükselen ateş, aşırı terleme, baş ağrısı, kırıklık, halsizlik, kilo kaybı, bel ve yaygın vücut ağrıları ile seyreder. Klinik olarak subklinik, akut, subakut ve kronik seyir gösterebilir. Hastalığın ister tedavi ile ister tedavisiz iyileştikten sonra yeniden akut bir şekilde başlaması “nüks bruselloz” olarak isimlendirilir. Genellikle hastalıktan üç-altı ay sonra olur. Olguların %5’inden fazlasında relaps görülür. Relapsın sebebi bakterilerin fagositler içinde, granülomlarda ve süpüratif odaklarda bulunmasıdır. Yüksek ateş ve daha şiddetli semptomlarla seyredebilir ve reinfeksiyondan ayrılması güçtür[6]. Olgumuz tedavi sonlandırıldıktan iki ay sonra şikayetlerinin tekrar başlaması nedeniyle nüks bruselloz olarak kabul edildi. Brusellozda endokardit komplikasyonu %0.4-2 oranında görülmekle birlikte bruselloza bağlı ölümle- 148 BE’de genel semptomların yanı sıra kalp yetmezliği, akut aort ve/veya mitral regürjitasyon, bradiaritmi, kardiyak fistül, mikroapseler, kalsifikasyonlar ve kommissür dejenerasyonu görülebilir[7-9]. BE tanısı klinik bulgular, ekokardiyografide infektif endokarditle uyumlu bulguların saptanması, kan kültüründe etkenin üretilmesi ve/veya pozitif serolojik testler ile konur[1,3,10]. Olgumuzda BE tanısı kan kültür pozitifliği, STA pozitifliği ve transtorasik ekokardiyografide vejetasyon saptanması ile konuldu. BE’nin tedavisinde medikal ve cerrahi tedavi kombinasyonu önerilmektedir[11,12]. Kalp yetmezliği gelişmesi, hemodinamik bozukluk, büyük vejetasyon ve emboli varlığı başlıca cerrahi endikasyonlarıdır. Çoğu araştırmacı tarafından tek başına antibiyotik tedavisi önerilmemekle birlikte, sadece antibiyotik tedavisi ile kür sağlanan ve cerrahiye gereksinim duyulmayan olgular da bildirilmiştir[11,13]. Nisbeten hafif ekstravalvüler bozukluğu olan, antibiyotik tedavisi başlamadan önce semptomatik periyodu kısa süren ve konjestif kalp yetmezliği olmayan hastalarda sadece medikal tedavi düşünülebileceği bildirilmektedir. Diğer yandan, prostetik kalp kapağı veya antibiyotik tedavisine dirençli apsesi olan hastalarda cerrahi tedavi düşünülmelidir[11,12]. Murdaca ve arkadaşları tarafından prostetik mitral kapağı olan ve BE gelişen bir vakanın medikal tedavi ile altı haftalık izlemde ateşsiz kaldığı, kan kültürünün negatifleştiği ve transözefageal ekokardiyografide vejetasyonun kaybolduğu bildirilmiştir[14]. Aynı vakada, konjestif kalp yetmezliği gelişmediği için ve septik vejetasyonun kaybolması nedeniyle sadece medikal tedavi ile devam edilmiş ve hastada tam remisyon gözlenmiştir. Mert ve arkadaşları; relaps bruselloz geçiren ve endokardit gelişen bir vakada cerrahi tedavi uygulamaksızın dört ay medikal tedavi ile tam kür sağladıklarını bildirmişlerdir[15]. İnceledikleri literatürlerde BE’li hastalarda prostetik kapak, kalp yetmezliği, apse formasyonu ve valvüler dejenerasyon gibi risk faktörlerinin yokluğunda tek başına medikal tedavinin, cerrahi ve medikal tedavi kombinasyonuna alternatif olabileceğini belirtmişlerdir. Olgumuzun izleminde de kan kültürünün negatifleşmesi, STA titresinin düşmesi, herhangi bir kardiyak komplikasyon gelişmemesi ve vejetasyonla- FLORA 2008;13(3):146-149 Sadece Medikal Tedavi ile Kür Sağlanan Bir Brucella Endokardit Olgusu Demirdağ K, Akmirza İnci N, Özden M, Eser Karlıdağ G, Özbay Y. rının altı-sekiz hafta gibi kısa sürede kaybolması nedeniyle cerrahi tedavi düşünülmedi. 5. Akıncı E, Göl MK, Balbay Y. A case of prosthetic mitral valve endocarditis caused by Brucella abortus. Scand J Infect Dis 2001;33:71-2a. BE’nin medikal tedavisinde kullanılan antibiyotikler ve tedavi süresi konusunda tam bir görüş birliği yoktur. Antimikrobiyal tedavi olarak doksisiklin ve streptomisin kombinasyonuna yüksek doz TMPSMZ veya rifampisin eklenmesi önerilir. Antimikrobiyal tedavinin süresi konusu da tartışmalıdır. İki ay ile 13 ay arasında değişen tedavi süreleri bildirilmiştir[1,3,5]. On dört BE vakasının değerlendirildiği bir meta-analizde tedavi sürelerinin ve kombinasyonlarının değişken olduğu bildirilmiştir[15]. Olgumuzda, TMP-SMZ, rifampisin ve doksisiklin tedavisi altı aya tamamlandı ve yapılan kontrolünde klinik ve laboratuvar olarak herhangi bir patolojiye rastlanılmadı. 6. Çelen MK. Komplike bruselloz. Ankem Dergisi 2006; 20:214-8. 7. Delvecchio G, Fracassetti O, Lorenzi N. Brucella endocarditis. Int J Cardiol 1991;33:328-9. 8. Saal Al-Harthi S. The morbidity and mortality pattern of brucella endocarditis. Int J Cardiol 1989;25:321-4. 9. Manuel Fernandez-Guerrero L. Zoonotic endocarditis. Infect Dis Clin North Am 1993;7:135-52. Sonuç olarak; ülkemizde Brucella infeksiyonu endemik olduğundan özellikle zeminde kalp hastalığı ve protez kalp kapağı bulunan vakalarda endokardit komplikasyonunun unutulmaması gerekmektedir. BE’li hastalarda prostetik kapak, ekstravalvüler bozukluk, konjestif kalp yetmezliği, apse formasyonu ve valvüler dejenerasyon gibi risk faktörlerinin yokluğunda sadece medikal tedavinin yetebileceği, cerrahi tedaviye gereksinim olmayabileceği dikkate alınmalıdır. Bu hastaların izlemi sırasında kontrol transözefageal ekokardiyografide vejetasyon kaybolmuş ve kan kültürü negatifleşmiş ise kombine ve uzun süreli medikal tedavi yeterli olabilmektedir. 10. Sekeres AM, Abrutyn E, Berlin JA, et al. An assessment of the usefulness of the Duke criteria for diagnosing active infective endocarditis. Clin Infect Dis 1997;24:118590. 11. Keles C, Bozbuga N, Sismanoglu M, et al. Surgical treatment endocarditis. Ann Thorac Surg 2001;71:1160-3. 12. Udin MJ, Sanyal SC, Mustafa AS, et al. The role of aggressive medical therapy along with early surgical intervention in the cure of brucella endocarditis. Ann Thorac Cardiovasc Surg 1998;4:209-13. 13. Cohen N, Golik A, Alon I, et al. Conservative treatment for brucella endocarditis. Clin Cardiol 1997;20:291-4. 14. Murdaca G, Colombo BM, Caite M, et al. Remission of brucella endocarditis in a patient with mitral valve mechanical prosthesis by antibiotic therapy alone: A case report. Int J Cardiol 2007;117:35-6. 15. Mert A, Kocak F, Ozaras R, et al. The role of antibiotic treatment alone for the management of brucella endocarditis in adults: A case report and literature review. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2002;8:381-5. Yazışma Adresi: Doç. Dr. Kutbeddin DEMİRDAĞ KAYNAKLAR 1. 2. 3. 4. Young EJ. Brucella species. In: Mandell GL, Bennett E, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2005: 2669-74. Sözen TH. Bruselloz. Topçu-Willke A, Söyletir G, Doğanay M (editörler). İnfeksiyon Hastalıkları. İstanbul: Nobel Tıp Kitapevi, 1996:486-93. Jacobs F, Abramowicz D, Vereerstraeten P, et al. Brucella endocarditis: The role of combined medical and surgical treatment. Rev Infect Dis 1990;5:740-4. Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı ELAZIĞ E-posta: demirdagk@yahoo.com Makalenin Geliş Tarihi: 22.11.2007 Kabul Tarihi: 31.05.2008 Flugeeman MY. Brucellosis in patients with heart disease. When should endocarditis be diagnosed? Cardiology 1990;77:313-7. FLORA 2008;13(3):146-149 149