pr‹mer t‹m‹k kars‹nom: ‹k‹ olgu sunumu

TÜRK PATOLOJ‹ DERG‹S‹ • 18 (1-2) : 22-24 (2002)
(The Turkish Journal of Pathology)
18 (1-2)
PR‹MER T‹M‹K KARS‹NOM: ‹K‹ OLGU SUNUMU
Dr. Nil ÇULHACI*, Dr. Muhan ERKUfi*, Dr. Edi LEV‹*, Dr. Meral UYAR*, Dr. Serdar fiEN**
ÖZET: Primer timik karsinomlar nadir görülen neoplazmlard›r ve çeflitli patolojik alt tipleri tan›mlanm›flt›r. ‹yi diferansiye skuamöz hücreli, düflük dereceli mukoepidermoid ve bazaloid karsinom alt tipleri iyi prognoz gösterir. Di¤er alt tipleri agresif gidifllidir. ‹lk olgu ön mediasteninde 6 cm. çapl› kitlesi olan 57 yafl›nda
kad›n hastad›r. Tümörün patolojik incelemesinde i¤si hücreli sarkomatöz komponent yan›s›ra epiteloid hücre adalar›, arada kondroid alanlar izlenmifltir. Olgu “sarkomatoid karsinom” olarak de¤erlendirilmifltir. ‹kinci olgu ise 21 yafl›nda kad›n hastad›r ve ön mediastende 5,5 cm. çapl› kitlesi bulunmaktad›r. Kitlenin histopatolojik incelemesinde dezmoplastik stroma içinde malign hücre kümeleri gözlenmifltir. ‹mmunhistokimyasal yöntemle bu hücre kümeleri sitokeratin ile pozitif boyanma göstermifl, arada fokal kromogranin pozitifli¤inin saptanmas› üzerine “fokal nöroendokrin diferansiyasyon gösteren timik karsinom” olarak yorumlanm›flt›r. Burada seyrek görülen, agresif iki timik karsinom olgusu sunulmaktad›r.
ANAHTAR KEL‹MELER: Timik karsinom, sarkomatoid karsinom.
SUMMARY: PRIMARY THYMIC CARCINOMA: REPORT OF 2 CASES. Primary thymic carcinomas are rare neoplasms, and several pathologic variants of such neoplasms have been described. Well-differentiated squamous, low-grade mucoepidermoid, and basaloid carcinoma usually are associated with a favorable prognosis, but other variants are agressive. Our first case is a 57-year old woman with a 6 cm. anterior mediastinal mass. Pathological examination of the tumor revealed epithelial nests with a spindle cell sarcomatous component, and also chondroid areas. A diagnosis of “thymic carcinoma of sarcomatoid type” was made. The second case is a 21-year old woman with a 5,5 cm. anterior mediastinal mass. Pathological examination of the tumor revealed epithelial nests in desmoplastic stroma. Immunohistochemically, the tumor cells showed expression of cytokeratin. Chromogranin also was expressed in a minority of cells, and thus,
a diagnosis of “thymic carcinoma with focally neuroendocrine differentiation” was made. Here, we report 2 rare and agressive cases of thymic carcinoma.
KEY WORDS: Thymic carcinoma, sarcomatoid carcinoma.
G‹R‹fi
Primer timik epitelyal neoplazmlar, temelde iki büyük
kategoride incelenirler: timoma ve timik karsinom (TK)
(1). Suster ve Moran timik epitelyal neoplazmlar› epitelyal
hücrelerin atipisine göre timoma, atipik timoma ve TK
olarak s›n›flam›flt›r (2). Buna göre TK sitolojik olarak malign özellikler gösteren, az diferansiye epitelyal tümör
grubunu oluflturur. Rosai ve Levine s›n›flamas›nda da TK
“malign timoma II” olarak yer almaktad›r. Yeni WHO s›n›flamas›na göre ise tüm TK’lar “tip C” olarak s›n›fland›r›lmaktad›rlar (3).
TK nadir görülen neoplazmlard›r. Çeflitli alt tipleri tan›mlanm›flt›r: keratinize skuamöz hücreli, nonkeratinize
skuamöz hücreli, lenfoepitelyoma benzeri, berrak hücreli, papiller adeno, adenoskuamöz, mukoepidermoid, bazaloid, sarkomatoid ve nöroendokrin karsinom. Bunlar
aras›nda en fazla gözlenen skuamöz hücreli karsinomdur. Sarkomatoid karsinom oldukça nadir görülür (4).
Burada, nadir görülen, ön mediasten yerleflimli tümörler aras›nda ay›r›c› tan›s› önemli olan iki TK olgusu
sunulmaktad›r.
lojik incelemede iri, hiperkromatik nükleuslu epiteloid
hücre adalar› yan›s›ra i¤si hücre alanlar› izlendi (Resim
1, 2). Arada kondroid adalar da bulunmaktayd›. ‹mmünhistokimyasal incelemede tümör hücreleri sitokeratin, S-
Resim 1. Olgu 1, epiteloid hücre adalar› (HE x200).
OLGULAR
Olgu 1: 57 yafl›nda kad›n hasta. Her iki bacaktan kalçaya yay›lan kemik a¤r›s› flikayeti bulunmaktayd›. ‹ncelemelerde sol iliak kanatta litik lezyonlar yan›s›ra ön mediastende sol innominate vene invazyon gösteren, frenik
paraliziye neden olan, s›n›rlar› düzensiz kitle saptand›.
Operasyonla mediastinal ya¤ doku ve plevra ile birlikte
kitle total olarak ç›kar›ld›, akci¤erden de doku örneklemesi yap›ld›. Makroskopik olarak tümöral kitle 6x4x4 cm. boyutlarda, sert, solid, gri-beyaz renkli idi. Kesit yüzünde
nekrotik ve yer yer kondroid alanlar gözlendi. Histopato* Adnan Menderes Üniversitesi T›p Fakültesi, Patoloji AD.
** Adnan Menderes Üniversitesi T›p Fakültesi, Gö¤üs Cerrahisi AD.
Resim 2. Olgu 1, i¤si hücre alanlar› (HE x200).
PR‹MER T‹M‹K KARS‹NOM 2 OLGU SUNUMU
· 23
(The Turkish Journal of Pathology)
Resim 3. Olgu 2, a. Dezmoplastik stromada epitelial hücre adalar›
(HE x40) b. Veziküle nükleuslu, nükleolü belirgin hücreler ve mitotik
figür (HE x200)
Resim 4. Olgu 2, a. Sitokeratin pozitifli¤i (CK x200) b. Fokal kromogranin pozitifli¤i (krg x200)
100 ile pozitif, vimentin ile fokal pozitif, desmin, aktin,
EMA ile negatif boyanma gösterdi. Olguya “sarkomatoid
karsinom” tan›s› kondu. Kapsül ve kan damarlar›na invazyon dikkat çekti. Akci¤er biyopsi örne¤inde ve kemik
ili¤i biyopsisinde de ayn› özellikte sarkomatoid görünümde tümör saptand›. Bu örneklere immünhistokimyasal belirleyici çal›fl›lmad›.
Olgu 2: 21 yafl›nda kad›n hasta. Kemik a¤r›s› yak›nmalar› bulunan hastada ön planda romatizmal hastal›klar
düflünüldü. Yap›lan radyolojik incelemelerde, femur bafl›nda medullay› tutan kitle saptand›. Biyopsinin histopatolojik incelemesinde lezyon “malign epitelyal tümör “olarak de¤erlendirildi. Bunun üzerine yap›lan sistemik incelemede üst-ön mediastende arkus aorta düzeyine dek
inen kitle saptanarak tan› amaçl› operasyon planland›.
‹ntraoperatif konsültasyonda kitle malign olarak de¤erlendirilince, kitle ekstirpasyonu, servikal bölgeden 3 adet
lenf nodu diseksiyonu ve plevradan örneklemeler yap›ld›.
Makroskopik olarak tümöral kitle 5,5x4x3 cm. boyutlarda,
sert, lobule, solid, gri-beyaz renkli idi. Histopatolojik olarak, dezmoplastik stromada veziküle nükleuslu, nükleolü
belirgin, atipik hücre kümeleri gözlendi (Resim 3). ‹mmünhistokimyasal yöntemle bu hücre kümelerinin sitokeratin ile diffüz pozitif, aradaki baz› hücrelerin de kromogranin ile fokal pozitif boyand›¤› gözlendi (Resim 4). Olgu
“fokal nöroendokrin diferansiyasyon gösteren timik karsinom” olarak de¤erlendirildi. Tümör kapsül invazyonu
göstermekte idi. Gönderilen üç adet lenf nodunun ikisinde tümör metastaz› saptand›. Kemik ili¤inde de tümör tutulumu bulunmakta idi. Ancak buradaki hücreler S-100,
vimentin, sitokeratin ile negatif reaksiyon gösterdi. Plevral örneklerde tümör infiltrasyonu saptanmad›.
Her iki olguya da immünhistokimyasal olarak CD 5
uyguland›, ancak nonspesifik bir boyanma d›fl›nda boyanma gözlenmemesi üzerine de¤erlendirmeye al›nmad›.
mekle birlikte özellikle lenfoepitelyoma benzeri karsinom
tipinde EBV ile iliflkisinin olabilece¤i öne sürülmektedir
(1). Baz› yazarlarca genetik hasar sorumlu tutulmaktad›r
(5).
TK orta-ileri yafllarda görülür, çocuklarda seyrektir.
Erkeklerde göreceli olarak daha s›kt›r. Hastalarda en çok
gözlenen yak›nma gö¤üs a¤r›s›d›r (1,4). Öksürük, dispne, atefl, anoreksi, kilo kayb› gibi bulgular da görülebilir.
Genellikle yer kaplayan lezyonun bas› belirtileri ile kendini gösteren bu tümör bazen gö¤üs radyografilerinde rastlant›sal olarak bulunabilir. Her iki olgumuzda da lezyonlar
kemik a¤r›s› yak›nmalar› nedeniyle yap›lan görüntüleme
tetkikleri s›ras›nda saptand›.
TK makroskopik olarak 3-5 cm. veya üzerinde olabilir. Sert, solid, gri-beyaz renklidir ve yer yer kanama, nekroz odaklar› içerebilir. Timomada görülen kapsül ve internal fibröz septasyon TK’ da gözlenmez. Histolojik olarak
sarkomatoid karsinomda storiform paternde oval nükleuslu i¤si hücreler ve bu alanlar haricinde büyük poligonal,
oval, veziküle nükleuslu, belirgin nükleollü, eosinofilik sitoplazmal› hücre adalar› gözlenir. Mitoz s›kt›r. ‹mmünhistokimyasal olarak sitokeratin epitelyal ve i¤si hücrelerde
pozitif reaksiyon gösterir. ‹lk olgumuzda benzer histolopatolojik özellikler yan›s›ra kondroid adalar da yer almaktayd›.
Bir çal›flmada 22 TK olgusunun % 61’inde özellikle
keratinize ve non-keratinize skuamöz hücreli karsinom
tiplerinde küçük odaklarda NSE, kromogranin ve sinaptofizin ile pozitif boyanan nöroendokrin hücreler tan›mlanmaktad›r (6). ‹kinci olgumuzda benzer flekilde epitelyal
hücre adalar› aras›nda fokal olarak kromogranin ile pozitif boyanan hücreler gözlendi.
TK agresif gidifllidir. Erken dönemde metastaz gösterir. En s›k lenf nodlar›, kemik, akci¤er, karaci¤er ve beyine metastaz bildirilmektedir (4). Her iki olgumuzda da,
kapsül d›fl› yay›l›m ve tan› s›ras›nda kemik ili¤inde ayn›
özellikte tümör tutulumu saptand›. ‹kinci olgumuzda kemik ili¤indeki sitokeratin negatifli¤inin teknik sorunlara
ba¤l› oldu¤u düflünüldü. Ayr›ca ilk olguda akci¤erde fokal
de olsa yay›l›m, ikinci olguda lenf nodlar›nda metastaz
vard›.
TK’lar›n prognozunda tümörün histolojik tipi, cerrahi
TARTIfiMA
TK, timik diferansiyasyon özelliklerini kaybetmifl, malign sitolojik özellikler tafl›yan timik epitelyal neoplazm
olarak tan›mlanmaktad›r. Etyolojisi tam olarak bilinme-
TÜRK PATOLOJ‹ DERG‹S‹
s›n›rlar›n durumu, tümörün derecesi, yafl, cins, immunolojik durum, büyüme paterni önemlidir. Genellikle iyi diferansiye skuamöz hücreli karsinom, düflük dereceli mukoepidermoid karsinom ve bazaloid karsinom daha iyi prognozludur (7). Sarkomatoid karsinom gibi di¤er alt tipleri
çok daha agresif gidifl gösterir ve multimodal tedavi gerektirir (8).
TK özellikle çevre organlardan bu bölgeye metastazlarla çok kar›fl›r, bu nedenle kesin TK tan›s› konmadan
önce okült bir malignite olas›l›¤› için inceleme yap›lmal›d›r. Olgular›m›zda baflka bir odakta tümöral geliflim saptanmad›. Ön mediasten yerleflimli tümörlerle ay›r›c› tan›s›nda immunhistokimya yard›mc›d›r. Metastazlar›n ay›r›m›nda CD5’in yararl› oldu¤u belirtilmektedir. CD 5 metastatik tümörlerde negatif, TK’da pozitiftir (4). Olgular›m›zda spesifik immünpozitif bir boyanma gözlenmemifltir.
Ancak bunun nedeninin de teknik nedenlere ba¤l› oldu¤u
düflünülmüfltür.
Ayr›ca timomadan ay›r›c› tan›s›n›n yap›lmas› önemlidir. TK’un timomadan ay›r›m› hem makroskopik özellikleri, histolojik yap›s›, sitolojik atipinin derecesi, proliferatif
aktivite hem de immünhistokimya ile özellikle matür T
hücrelerinin saptanmas›yla olur. TK paraneoplastik sendromlar (myastenia gravis gibi) ile iliflkilerinin olmamas› ile
klinik olarak timomadan ayr›l›rlar. Timoma makroskopik
olarak komplet veya inkomplet kapsülasyon, lobülasyon
gösterir. Nekroz hemen hemen hiç yoktur. TK’ da ise enkapsülasyon çok seyrektir. Ço¤unlukla s›n›rlar› düzensizdir ve nekroz içerir. Histopatolojik olarak ise TK’ da hücrelerde belirgin atipi, atipik mitozlar, stromada yang›sal
hücreler izlenmektedir. Proliferasyon aktivitesi yüksektir.
‹mmatür T hücreleri yoktur. Timomada ise nükleer atipi
azd›r ve proliferasyon aktivitesi düflüktür. Aneuploidi timomada seyrek, TK’da ise s›kt›r. Ancak bazen TK ve timoma ay›r›m› gerçekten zor olabilir. ‹HK da yard›mc› olmayabilir. Plazma hücreleri ve eosinofillerin bulunmas›
TK lehine de¤erlendirilir. Olgular›m›zda klinik olarak paraneoplastik sendrom bulgular› yoktu, makroskopik olarak kapsülasyon, lobulasyon bulunmamaktayd›. Kapsül
d›fl›na yay›l›m, nekroz, kanama içermekteydi, s›n›rlar› düzensizdi. Histopatolojik olarak ise belirgin atipi, atipik mitozlar, stromada enflamatuar hücreler izlenmekteydi.
18 (1-2)
Hishima, CD 70 ile TK’›n % 80’inde diffüz pozitiflik
saptad›¤›n›, atipik timomalar›n yaln›zca % 20’sinde fokal
boyanma gözledi¤ini, timoma ve intratorasik malign tümörlerin hiçbirinde boyanma saptamad›¤›n› bildirmektedir. Bu bulgularla CD 70’in TK patogenezinde rol oynayabilece¤i ve ay›r›c› tan›da yard›mc› olabilece¤ini öne sürmektedir (9).
TK tedavisinde cerrahi rezeksiyon, radyoterapi gibi
multimodal tedaviler uygulanmaktad›r. Düflük dereceli tümörlerde tümör timusta lokalize ise ve tam olarak ç›kar›labilmiflse operasyon sonras› radyoterapiye gerek duyulmayabilir. Ayr›ca rezeksiyon öncesinde neoadjuvan kemoterapi tümörün tam olarak ç›kar›labilme flans›n› artt›rabilece¤inden tedaviye eklenebilir (10). Olgular›m›za maksimal timektomi uygulam›fl olup birinci olgu postoperatif
40. günde paralitik ileus nedeni ile opere edilmifl, sonras›nda geliflen solunum ve metabolik sorunlar neticesinde
kaybedilmifltir. ‹kinci olgu ise postoperatif 7. ayda kemoterapi ve radyoterapi tedavileri ile sorunsuz izlenmekte, lokal ya da sistemik rekürrensi bulunmamaktad›r.
KAYNAKLAR
1.
Wick MR. The mediastinum. In: Sternberg S (ed). Diagnostic Surgical Pathology, Vol. 1, Third ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins, 1999; 1147-1208.
2. Suster S, Moran CA. Primary thymic epithelial neoplasms: spectrum
of differentiation and histological features. Semin Diagn Pathol 1999;
16: 2-17
3. Okumura M, Miyoshi S, Takeuchi Y, et al. Clinical and functional significance of WHO classification on human thymic epithelial neoplasms. A study of 146 consecutive tumors. Am J Surg Pathol 2001;
25: 103-110.
4. Shimosato Y, Mukai K. Tumors of the mediastinum. Atlas of tumor
pathology, third series, fascicle 21. Washington, D.C. : Armed Forces
Institude of Pathology, 1997; 33: 247.
5. Zett A, Ströbel P, Wagner K, et al. Recurrent genetic aberrations in
thymoma and thymic carcinoma. Am J Pathol 2000; 157: 257-266.
6. Kuo TT. Frequent presence of neuroendocrine small cells in thymic
carcinoma: a light microscopic and immunohistochemical study. Histopathology 2000; 37: 19-26.
7. Ritter JH, Wick MR. Primary carcinomas of the thymic gland. Semin
Diagn Pathol 1999; 16: 18-31.
8. Johnson SB, Eng TY, Giaccone G, Thomas CR. Thymoma: Update
for the new millenium. Oncol 2001; 6: 239-246.
9. Hishima T, Fukayama M, Hayashi Y, et al. CD 70 expression in
thymic carcinoma. Am J Surg Pathol 2000; 24: 742-746.
10. Lucchi M, Mussi A, Basolo F, et al. The multimodality treatment of
thymic carcinoma. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 19: 566-569.