kan ve doku protozoon hastalıkları

advertisement
KAN VE DOKU PROTOZOON
HASTALIKLARI
Doç. Dr. Özden BÜYÜKBABA BORAL
Babezyoz



Giriş: Evcil ve yabancı hayvanlarda, insanlarda görülebilen, kene
ısırması ile bulaşan, Babesia spp’ lerinin eritrosit içine yerleşmesi ile
gelişen sıtmaya benzer bir protozoon infeksiyonudur. İnsanda ateş,
hemolitik anemi, sarılık, hemoglobinuri ve renal yetmezlik ile
karakterize bir hastalık tablosu oluşturur.
İnsanda infeksiyon etkeni olan başlıca türler; B. microti, B.
divergens, B. bovis, B. equi, B. canis, B. majör’ dür.
İnsanda oluşturduğu klinik tablolar: infekte eritrositlerin
fagositozu sonucu hastalığın en önemli bulgusu olan anemi
gelişir.Hemoglobulinemi, immun komplekslerin oluşumu,
koagülasyon ve kompleman sistemin aktivasyonu ağır
olgularda böbrek yetmezliğinin gelişimine neden olur.
Babezyoz belirtisiz enfeksiyondan, ölümle sonuçlanan infeksiyona
kadar değişebilen klinik tablolar oluşturabilir. Gençlerde genelde
infeksiyon asemptomatik seyrederken, yaşlılarda, splenektomililerde
ve immun yetmezlikli bireylerde daha ağır seyreder. Klinik belirtiler
kene ısırmasından 1 – 2 hafta sonra başlar, ateş, üşüme, kas ve baş
ağrısı ve halsizlikle seyreder, hepatomegali ve splenomegali gelişir.
Dalağı alınmamış hastalarda aylarca sürebilen infeksiyon
kendiliğinden iyileşebilirken, splenektomililerde yoğun anemi ile ölüm
görülebilir.
B. divergens’in neden olduğu babezyoz olguları daha ağır seyreder ve
splenektomililerde daima ölümle sonlanır.

Tanı: Hastanın ateşinin en yüksek olduğu dönemde parmak
ucundan alınan kan örneklerinden yayma ve kalın damla
preparasyonlar hazırlanır. Giemsa yöntemi ile boyanarak
incelenir. Eritrositler içinde Plasmodium’lardan daha küçük
genellikle ” Malta haçı ” şeklinde dizilmiş dörtlü trofozoit
gruplarının görülmesi ile tanı konulur. Plasmodium’lardan
ayırımda infekte eritrositte pigment olmaması önemli bir bulgudur.
Giemsa boyalı preparasyonda Babesia trofozoitlerinin nukleusu
parlak kırmızı veya koyu pembe, sitoplazması soluk mavi renkte
boyanır. Vakuolü boyanmaz. IFA ve ELISA ile babezyoza özgün
antikorlar belirlenerek de tanı konulabilir.

Tedavi: Babezyoz tedavisinde oral kinin ve klindamisin kombinasyonu
kullanılır. Ağır olgularda parazitemiyi azaltmak amacı ile kan değişimi
yapılabilir. 4 aminoklorokin ( kinin )‟ in etki mekanizması; parazitin
vakuolunde bulunan ferriprotoporfirine bağlanır ve parazit lize olur.
Layşmanyaz

Giriş: Layşmanyaz, bir protozoon olan Leismania spp’lerinin neden
olduğu hastalıklar grubudur. Leishmania türleri normalde köpek ve
çeşitli kemiricilerin parazitidir. İnsanlara infekte Phleobotomus
( tatarcık, yakarca ) sineklerinin kan emmesi ile bulaşır.
Memelilerde Leishmania türleri retiküloendotelial hücreler içinde
kamçısız amastigot şeklinde, biyolojik vektörleri olan Phleobotomus
cinsi sineklerde promastigot şeklinde bulunurlar. Amastigot şekiller
2-3  büyüklüğünde oval veya yuvarlaktır. Promastigotlar ise iğ
şeklinde yaklaşık 10 – 15  uzunluğunda ve 1.5 – 3.5  enindedir.
Kamçıları 15 – 28  uzunluğundadır.
Layşmanyaz insanlarda üç farklı klinik tablo ile seyreder. Bu üç tablo
ayrı ayrı olabildiği gibi, aynı hastada bir arada da görülebilir. Bunlar;
VİSERAL LAYŞMANYAZ ( KALA – AZAR )
Viseral layşmanyaz etkenleri Leishmania donovani kompleks olarak
adlandırılır. Bu kompleks içinde bulunan türler;



Leishmania donovani donovani
Leishmania donovani infantum
Leishmania donovani chagasi’dir.

Viseral layşmanyazın gelişimi: Phleobotomus‟lar insanı sokarak
promastigotları bulaştırır. Promastigotlar deri altında makrofajlar
tarafından fagosite edilir ve amastigot şekiller gelişir. Bunun
sonucunda plazma hücreleri ile mononukleer hücrelerin seri
reaksiyonları ile önce küçük bir granulom meydana gelir. Amastigotlar,
dalak, karaciğer, kemik iliği ve lenf bezlerine yayılırlar. Mononukleer
fagositlerin sayısı artar bunun sonucu olarak karaciğer ve dalakta
hipertrofi gelişir. Özellikle dalak aşırı genişler, splenik lenfoid
foliküllerin yerini amastigotlarla dolu mononukleer hücreler alır. Aynı
şekilde amastigotlar kupfer hücrelerini doldurarak karaciğerin
büyümesine neden olurlar.

Kuluçka süresi 3-8 aydır. Ateş, kilo kaybı, hepatosplenomegali ve
pansitopeni ile seyreder. Subakut ve kronik olgularda ateş, halsizlik,
iştahsızlık ve öksürük görülür. Çocuklarda bunlara ek olarak gelişme
geriliği ve organomegali görülebilir. Akut olgularda yüksek ateş,
titreme ile birliktedir, bu nedenle sıtma ile karıştırılabilir. Enfeksiyon
sırasında sarılık gelişimi kötü prognoza işarettir. Enfeksiyon sırasında
deride kepeklenme ve pullanma, saçlarda dökülme olabilir.
Enfeksiyon ilerledikçe el, ayak, karın derisi ve yüz gri bir renk alır
( beyazlarda ). Bu diskolorizasyon olayına Hintçe ” Kala-azar”
denilmektedir.


Tanı: Viseral laşmanyaz ( kala-azar ), sıtma, bruselloz, tüberküloz, tifo,
paratifo, sepsis, histoplazmoz, hepatit ve infeksiyoz mononukleoz
infeksiyonları ile karıştırılabilir. Bu nedenle klinik bulguları destekleyici
direkt ve indirek tanı yöntemleri uygulanarak doğru olarak
tanımlanabilir.
Direkt yöntemler: Kemik iliği, dalak, karaciğer, lenf ponksiyonu
örnekleri ile sitratlı kan örneklerinden hazırlanan yayma
preparasyonlar Giemsa, May-Grünwald, Wright boyaları ile boyanarak
amastigotlar araştırılır. Amastigotlar özellikle monositlerin bazende
polimorf nüveli lökositlerin içinde görülürler. Ayrıca serbest olarak da
görülebilirler.


Sitratlı kan örneğinin incelenmesi özellikle tedaviye başlanmamış
akut hastalık tablosu gösterenlerde yararlı olabilir. Bu amaçla
sitratlı kan örneği 750 devirde beş dakika santrifüj edilir. Eritrosit
çökeltisi ile üstte kalan plazma tabakası arasında yer alan ince
lökosit tabakasından kapiler bir pipet yardımı ile alınan örnekten
yayma preparasyon hazırlanarak Giemsa veya diğer belirtilen
boyama yöntemleri ile boyanarak incelenir. Tedavide olan hastalarda
Leishmania‟ların en önce kandan kaybolduğu unutulmamalıdır.
Alınan sitratlı kan örneği yada kemik iliği, karaciğer, dalak, lenf
bezleri ponksiyon örnekleri NNN ( Novy – Nicolle- Mac Neal )
besiyerine ekilerek 22O - 26O C „de 6 – 21 gün inkübe edilerek
promastigot formunda üreyen Leishmania‟ ların görülmesi ile tanı
yapılabilir.


İndirekt yöntemler: Kala – azarlı hastalarda gamaglobulinler çok
yüksek seviyededir. Bu amaçla non spesifik bir deney olan formol –
gel deneyi yapılarak yüksek seviyedeki gamaglobulin gösterilebilir. Bu
deney için temiz bir tüpteki 1 cm3 hasta serumuna 1 – 2 damla
formolin ilave edilir, çalkalanır ve tüp 24 saat 45O C‟ lik eğim olacak
şekilde yatırılır. Serumun 20 dakikada opaklaşması +++, iki saatte
opaklaşması ++ olarak değerlendirilir. Formol – gel deneyi bir aydan
sonra pozitif olmaya başlar. Başarılı bir tedaviden sonra negatife
döner. Deneyin tripanozomiyaz ve şistozomiyada da pozitif
olabileceği düşünülmelidir.
Kala – azar tanısında indirekt fluoresan antikor, indirekt
hemaglütinasyon ve ELISA yöntemleri kullanılmaktadır. Bu testlerin
duyarlılığı ve özgüllüğü kullanılan antijene göre farklılık gösterebilir.
DNA problarının veya rekombinant Leishmania antijenleri ile antikor
belirlenmesi çok duyarlıdır. Ancak henüz her laboratuvarda
uygulanamamaktadır.

KUTANÖZ LAYŞMANYAZ ( ŞARK ÇIBANI )

Kutanöz layşmanyaz etkenleri;

Eski dünya ülkelerinde ( Güneydoğu Anadolu, Orta Asya, Orta
doğu, Akdeniz çevresi, Batı Afrika, Çin ) Leishmania tropica
kompleks olarak adlandırılır. Bu kompleks içinde yer alan türler: L.
majör, L. tropica minör, ve L. aethiopica’dır. Yeni dünya ülkelerinde
kutanöz layşmanyoz etkenleri ( Latin Amerika ülkeleri ) Leishmania
braziliensis kompleks olarak adlandırılır. Bu kompleks içinde
bulunan türler: L. garnhami, L. pifdnoi, L. venezuelensis, L.
mexicana, L. peruviana, lainsoni, L. colombiensis, L. amozonensis’
tir. L. tropica kompleksi ile insanda üç tür infeksiyon görülür.

Kuru tip ( L. tropica infeksiyonu): Şehirlerde her mevsim
görülebilen bu tip infeksiyonda kuluçka dönemi Phleobotomus
sokmasından sonra 2-12 ay arasında değişir. Özellikle yüz, el ve
bileklerde olmak üzere Phleobotomus‟un soktuğu yerde
Leishmaniom adı verilen 1 mm çapında esmer renkli bir çukur
oluşur. Ağrısız ve kaşıntılı olan bu bölgede papül gelişir, daha
sonra tüberkül ve nodül haline geçer. Üzerinde kalın bir kabuk
oluşur. Bu kabuk zor kalkar ve kaldırılınca ülser zemininde küçük
çıkıntılar görülür. Hulusi Behçet‟in bu karakteristik çıkıntıları
tanımlaması nedeni ile bu bulguya “ Hulusi Behçet‟in Çivi belirtisi ”
adı verilir. Bu çivi gibi çıkıntılardan hazırlanan preparasyonlarda
amostigot şekiller görülebilir. Lenf bezleri tutulmaz ve iç organlara
yayılmaz. Daha sonra granulasyon dokusu oluşur ve lezyon 9-12
ayda iz bırakarak iyileşir. Bazen lezyon lipoid ve tüberküloid şekilde
gelişir, yıllarca devam eder ve kendiliğinden iyileşmez.



Yaş tip ( L. majör enfeksiyonu ): Kırsal bölgelerde görülen bu tip
enfeksiyonda kuluçka süresi kuru tipe göre daha kısadır, 2 hafta ile
36 ay arasında değişir. Kuru tipten farklı olarak daha hızlı ve
genellikle lenfonjitle birlikte seyreder. Tatarcığın soktuğu yerde önce
bir papül oluşur daha sonra 1-2 cm çaplı fronküli form nodül ve 2.5
ayda leishmaniom gelişir. Ortası nekroze olan yaranın kabuğu düşer
ülser açılır ve çok çabuk büyüyerek 2-8 cm çapına ulaşır. 3-6 içinde
sikotris oluşur. Genellikle ülserler kol ve bacaklardadır. Sikotris
sonucu lezyonun bulunduğu yer büzülür ve şekil bozukluğuna neden
olur.
Aethiopica infeksiyonu (L. aethiopica infeksiyonu ): Orta Afrika
ve özellikle Aethiopia ve Kenya‟da “Yaygın Kutanöz Deri
Layşmanyazı ” şeklinde seyreder.
Yeni dünya ülkelerinde kutanöz deri layşmanyazı etkeni olan
türlerle meydana gelen enfeksiyonlar genel olarak şark çıbanına
benzer tarzdadır.

Tanı: Kutanöz layşmanyaz olgularında deri lezyonlarında bulunan
amastigot şekillerinin gösterilmesi ile tanı konur. Bu amaçla kabuğu
kaldırılan yaranın altındaki dokudan yada yaranın hemen kenarındaki
sağlam dokudan enjektör iğnesi veya ince uçlu kapiler bir pipette
girilerek alınan eksuda incelenir. Hazırlanan yayma preparasyonlar
Giemsa yöntemi ile boyanarak endotelyal hücrelerin ve monositlerin
içinde, bazen dışında olabilen amastigot şekiller araştırılır. Bu yöntemle
amastigot şekillerin sitoplazması soluk mavi, nukleusu pembe kırmızı,
kinetoplast koyu kırmızı renkte boyanır. Ayrıca eksuda N.N.N
besiyerine ekilerek promastigot formunda layşmanyaların üremesi ile
de tanı konur. Kutanöz layşmanyazda formol – gel deneyi negatiftir.



MUKOKÜTANOZ LAYŞMANYAZ =( AMERİKAN LAYŞMANYAZI )
Mukokütanöz layşmanyaz etkeni L. braziliensis braziliensis’tir.
Daha çok Brezilya ve Venezuella‟nın ormanlık alanlarında görülür.
Kuluçka dönemi 10 gün ile birkaç ay arasında değişir.
Phleobotomus‟un soktuğu yerde nodül, papül ve vezikül oluşur. Çapı
10 cm‟yi geçen ülserler meydana gelir. Genellikle ilk lezyon
mukozalara yayılır. Özellikle burnun tüm yumuşak dokusuna olmak
üzere damak, dudak, kulak, farinks, özofagus, larinks, trake, göz ve
genital organ mukozalarına yayılabilirler. Ateş, anemi ve tutulan
organlarda ağrı ile seyreder. Komplikasyon ve yayılma olmadığında
ülser altı ay ile iki yıl içinde spontan olarak iyileşir ve yerinde
sikatris oluşur. Lezyonların mukozalara yayılımı ikincil bakteri
infeksiyonunu kolaylaştırır. Sepsis, bronkopnömoni, solunum güçlüğü
ve yeterli beslenememe sonucu hasta kaybedilebilir.


Tanı: Ülserden ve / veya burun mukozasından kazınarak alınan
örneklerden hazırlanan preparasyonlar
Giemsa
yöntemi ile
boyanarak amastigot şekiller araştırılır. Ayrıca bu örnekler N.N.N
besiyerine ekilerek promastigotların üretilmesi ile de tanı konulabilir.
Tedavi: Kala-azar tedavisinde en çok kullanılan ilaç 5 değerli antimon
bileşiği olan sodyum stiboglukonat ( Pentostam, Stibinol ) tır. Ayrıca
meglubine antimoniate,
ürea stibamin gibi diğer 5 değerli antimon
bileşikleride
kullanılabilir. Antimona duyarlı ve / veya
dirençli
bireylerde aromatik diamidin bileşiği olan pentamidine ( Lomidine )
kullanılır. Her iki bileşiğe de duyarlı ve / veya dirençli bireylerde ise
amfoterisin B kullanılması önerilmektedir. Kutanöz layşmanyazda 5
değerli antimon ve aromatik diamidin bileşiklerinin yanısıra yara içine
% 5‟ lik mepacrine, % 2„ lik berberin sülfat eriyikleri enjekte edilebilir.
Son yıllarda metronidazol ve ornidazol ile de olumlu sonuçlar alındığı
bildirilmektedir. Mukokütınoz
layşmanyaz
tedavisi kutanöz
layşmanyazdaki gibidir. Ancak ilerlemiş olgularda plastik cerrahi
tedaviside gereklidir.
Toksoplazmoz

Giriş: Toksoplazmoz tüm dünyada yaygın olarak görülen,
sürüngen, kuş ve memelilere kadar vertebralıları infekte edebilen
Toksoplazma gondii’nin neden olduğu bir multisistem
infeksiyonudur.
Zorunlu hücre içi protozoonu olan T. gondii’nin insanda
görülebilen formları, trofozoit ve bradizoitlerdir. Trofozoitler insanda
eritrosit dışında tüm nukleuslu hücrelere yerleşebilirler. Yarım ay
şeklindeki trofozoitler 3.5 – 7  uzunluğunda ve 2 – 4  enindedir
ve bir nukleusları bulunur. Bradizoitler doku kistleri içinde bulunan
yavaş çoğalan formlardır. Doku kistleri 10 – 300  çapında ve
yuvarlaktır. Kist içinde birkaç yada 10000 adet olabilen bradizoitlerin
morfolojisi trofozoit formla aynıdır. Doku kistleri insanda her organda
bulunabilirse de daha çok beyin, iskelet ve kalp kaslarında görülür.
Ara konak olabilen diğer memeli hayvanların ve kanatlılarında
çeşitli organlarında doku kistleri bulunur.
T. gondii’nin diğer bir morfolojik formu olan ookistler ise T. gondii
için son konak olan kedigillerin barsağında bulunur ve dışkıları ile
dışarı atılır. Ookistler 10 x 12  büyüklüğünde ve ovaldir dış
ortamda olgunlaşan ookistlerin içinde 2 sporokist ve her bir
sporokistte dörder sporozoit bulunur. Olgun ookistler insan ve
hayvanlar için infeksiyözdür.
İnsanda oluşturduğu klinik tablolar: İnsanlar tarafından
sindirim yolundan alınan trofozoitler barsak duvarını geçerek kan
ve lenf dolaşımı ile tüm organ ve dokulara yayılırlar.

Trofozoit apikal kompleks adı verilen organeli ile konak hücre zarını
delerek hücre içine girer ve oluşturduğu vakuol içinde fagositozdan
korunarak canlılığını sürdürür ve çoğalır. Hücre içinde belirli bir
sayıya eriştiklerinde hücre parçalanır ve serbest kalan trofozoitler
yeni hücreleri enfekte ederler. Enfekte hücrelerin parçalanması
sonucu mononükleer hücre infiltrasyonu ile çevrili nekroz odakları
oluşur. Trofozoitler özellikle retikülo - endoteliyal sistem, çizgili
kaslar ve santral sinir sistemi hücrelerini seçer ve bu hücrelerde
çoğalırlar. Daha sonraki aşamada hümoral ve hücresel bağışıklığın
gelişimi ile akut infeksiyon yavaşlar ve trofozoitlerin çoğu harap olur
ancak doku kisti oluşturan trofozoitler konak savunmasından
korunarak kist içinde canlılıklarını ve çoğalmalarını sürdürebilirler.


Kist oluşumu iyi bir bağışıklığı gösterir. Ancak immün sistemin
zayıflığı ve / veya yetmezliği durumunda kistlerin parçalanması ile
kronik enfeksiyon aktif hale gelebilir. Enfeksiyon bazen immün
sistemi normal
ancak özellikle immünyetmezlikli bireylerde
ilerleyebilir, nekrotizan ensefalit, pnömoni veya miyokardit gibi
ölümcül tablolara dönüşebilir.
Toksoplazmozda klinik tablolar ve bulgular, yerleşim yeri, bulaşma
şekli, suşun virulansı ve konağın immün durumuna bağlı olarak
değişim gösterir.

İmmün yetmezliği olmayan bireylerde toksoplazmozun klinik formları
iki grupta toplanabilir. Bunlar;

I- Edinsel toksoplazmoz
2- Konjenital toksoplazmoz

Belirtisiz infeksiyon
Belirtisiz infeksiyon

Belirtili infeksiyon
Belirtili infeksiyon

Döküntülü şekil
Yaygın şekil

Lenfadenopatili şekil
Ensefalomiyelit

Akut meningoensefalit
Oküler şekil

Oküler şekil


Edinsel toksoplazmozda belirtisiz ( latent ) infeksiyon en sık görülen
şekildir. Klinik belirti yoktur, serumdaT. gondii’ye özgül antikorların
belirlenmesi ile tanımlanabilir. Bu tip infeksiyonlar yaşam boyu devam
eder ancak bireyin immünsisteminin baskılanması ve / veya
yetmezliği durumunda enfeksiyon aktif hale geçebilir.
Edinsel toksoplazmozda belirtili ( semptomatik ) enfeksiyon enfekte
bireylerin  % 1‟inde görülebilir. Vücutta döküntülerle seyreden
şekilde saçlı deri, el ayası ve tabanlar dışında tüm vücutta
makülopapüler ve eritamatöz döküntüler vardır. Lenfodenopatili şekil
daha çok 18 – 30 yaş grubunda görülür. Başlangıçta yüksek ateş,
özellikle boyun, koltuk altı ve kasıkta daha belirgin olmak üzere lenf
bezlerinde büyüme ile seyreder. Ateş daha sonra aralıklı olarak
devam eder. Bu infeksiyon sırasında karaciğer ve bazen dalak büyür.


Tamamen ateşsiz seyreden lenfatik toksoplazmoz olgularıda
bildirilmiştir. Akut meningoensefalit ile seyreden toksoplazmoz sıklıkla
AIDS gibi bağışıklık sisteminin bozulduğu zaman ortaya çıkar. Yaygın
ensefalopati, meningoensefalit ve beyinde kitlesel lezyonlarla
seyreder. Ateş, baş ağrısı, kusma başlıca belirtilerdir.
Edinsel toksoplazmoz olgularının % 1‟ i oküler infeksiyon şeklinde
seyreder. Bulanık görme, ağrı, fotofobi, görme kaybı veya zayıflaması
başlıca bulgulardır. T. gondii granülomatöz üveyitin
en önemli
etiyolojik ajanlarından biridir.

Konjenital toksoplazmoz gebeliği sırasında enfeksiyona
yakalanan annelerin embriyolarına T. gondii’nin kan veya uterus
duvarından geçerek bulaşması sonucu gelişir. Genellikle annelerde
klinik bir belirtiye neden olmaz, enfeksiyon ancak serolojik
deneylerle saptanır. Eğer anne önceden bu enfeksiyonu geçirmişse
annede oluşan antikorlar bebeği koruyacağından konjenital
infeksiyon gelişimi riski azdır. Konjenital toksoplazmoz düşüğe, ölü
veya erken doğuma neden olabilir. Bazen bebek enfeksiyonlu
olarak doğar ve klinik tablolar doğumdan hemen sonra yada birkaç
hafta sonra gelişir. Başlıca belirtiler koriyoretinit, serebral
kalsifikasyon, el ayası ve tabanlar dışında vücutta papüler
döküntüler, hidrosefali, mikrosefali, mikrofitalmi, konvilsiyon,
karaciğer ve dalak büyüklüğü ve sarılıktır. Ayrıca olguların % 90‟dan
fazlasında koriyoretinit görülür. Koriyoretinit genellikle çift taraflı
olarak gelişir ve canlı kalan çocuklarda körlüğe neden olur.
Enfeksiyonlu bebeklerin çoğu ölür. Sağ kalanlarda ise akli gerilik,
epileptik konvülsiyonlar, katarakt, şaşılık gibi sekeller kalır.



Tanı: Toksoplazmoz tanısı direkt ve indirekt ( serolojik ) yöntemlerle
konur.
Direkt tanıda muayene maddesi olarak sitratlı kan örneğinin santrifüj
edilmesi ile ayrıştırılan lökosit tabakası, beyin omurilik sıvısı, kemik
iliği, dalak, karaciğer, lenf bezi ponksiyon sıvıları, biyopsi veya otopsi
ile çeşitli organlardan alınan dokular kullanılır. Doku kesitleri
hematoksilen – eozin yöntemi ile boyanarak incelenir. Diğer muayene
maddelerinden hazırlanan preparasyonlar Giemsa yöntemi ile boyanır
nukleusu kırmızı – pembe, sitoplazması soluk mavi renkte boyanan T.
gondii trofozoitleri araştırılır.
T. gondii trofozoitlerinin izole edilmesi için deney hayvanı olarak
fındık faresi kullanılır. Vücut sıvısı örnekleri fare peritonuna şırınga
edilir. 6 – 10 gün içinde fareler açılarak periton sıvılarında T. gondii
trofozoitleri araştırılır. Ayrıca çeşitli doku kültürlerine ekilen vücut
sıvıları örneklerinden 3 – 6 gün gibi kısa sürede T. gondii üretilebilir.



İndirekt ( serolojik ) tanı yöntemleri daha sık kullanılmaktadır. Serum
örneklerinde T. gondii’ye özgül IgG, IgM, IgA antikorları çeşitli
serolojik yöntemlerle araştırılır. Bu amaçla Sabin – Feldman Dye test,
ELISA, IFA, IHA yöntemleri sıklıkla kullanılmaktadır.
Konjenital toksoplazmozda fetus veya yeni doğandan alınan
serum örneklerinde T. gondii’ye özgül IgM ve IgA antikorlarının
gösterilmesi tanı koydurucudur.
Edinsel toksoplazmozda enfeksiyonun akut dönemini
belirlemede IgM ve IgA antikorlarının pozitif olarak bulunması
önemlidir. Ancak infeksiyonun başlangıcından ancak bir hafta sonra
saptanabilen ve 2-4 hafta süre ile pik yapan ve 1-2 ay içinde
serumda saptanamayan IgM antikorları infeksiyon sırasında tanıda
bir gecikme olduğunda saptanamayabilir. Bu nedenle infeksiyondan
yaklaşık iki hafta sonra ortaya çıkan 1-2 ayda pik yapan daha sonra
düşüş yaparak ömür boyu belirli bir titrede kalan IgG antikorlarının
saptanmasıda önemlidir.



IgM antikorlarının negatif, IgG antikorlarının pozitif olarak belirlendiği
şüpheli olgularda belirli zaman aralıkları ile çift serum örneği
karşılaştırılmalı IgG antikorlarının seviyesinde artış varsa enfeksiyon
lehine bir bulgu olarak değerlendirilmeli, eğer sabit bir düzeyde
kalıyorsa önceden geçirilmiş bir enfeksiyon olduğu düşünülmelidir.
Gebelerde annenin enfeksiyonu hamilelikten önce mi, sonra mı
aldığı önemlidir. Bu nedenle göbek kordonundan alınan kan
örneğinde IgM, IgA antikorlarının aranması önerilmektedir.
Bağışık yetmezliği olan bireylerin antikor oluşturamaması ya da
düşük titrede antikor oluşturması, serolojik deneylerle tanı
konulmasını kısıtlar. Bu amaçla son yıllarda geliştirilen akut olgularda
idrarda antijen aranması ve PCR ile T. gondii DNA‟sının belirlenmesi
doğru tanı için önemli yöntemlerdir.

Tedavi: Sülfonamid ve pirimetamin ( Daraprim ) kombinasyonu
halen önerilen en iyi tedavi yöntemidir. Ayrıca trimetoprim –
sulfametoksazol, spiramisin ve klindamisinde tedavide
kullanılmaktadır. Sülfonamid + pirimetamin kombinasyonu fetus için
teratojenik olduğundan gebeliğin 15. Haftasından sonra
kullanılmalıdır. Gebeliğin 15. Haftasından önceki tedavide ise
spiramisin önerilmektedir.
Acanthamoeba infeksiyonları



Doğada serbest yaşayan amipler arasında yer alan
Acanthamoeba‟lar insanda keratit ve granülomatöz amip
meningoensephalitine ( GAM ) neden olurlar.
Acanthamoeba‟ların diğer amipler gibi trofozoit ve kist şekilleri vardır.
Trofozoitler 15 – 45  , kistler 10 – 25  büyüklüğündedir. Kist ve
trofozoitlerin tek nukleusları ve merkezi yerleşimli karyazomları vardır.
Acanthamoeba‟ların insanda keratit ve GAM‟ne neden başlıca türler;
A. culbertsoni ( en virulan suş ), A. castellani, A.polyphage, A.
astronyxis ve A. palestinensis’tir. Ayrıca yeni tanımlanan türler olan A.
royreba, A. lenticulata, A.hatchetti, A. griffini ve A. trianglularis’in de
insanda merkezi sinir sistemi, kornea, solunum sistemi ve deri
infeksiyonlarına neden olduğu belirlenmiştir.


Son yıllarda yapılan çalışmalarla Acanthamoeba‟ların patojen ve
patojen olmayan suşlarının olduğu belirlenmiş, alkalin sistein
proteinaz enziminin patoien suşlarda çok aktif olduğunu, serin
proteaz enziminin hem patojen hem de patojen olmayan suşlarda
var olduğu saptanmıştır.
İnsanda oluşturduğu klinik tablolar: Acanthamoeba türleri
merkezi sinir sistemine, deri ve mukozadaki lezyonlardan girerek
hematojen yolla ulaşırlar. Santral sinir sistemini tutarak subakut
veya kronik granülomatöz amip meningoensefalitine ( GAM ) neden
olurlar. Kuluçka süresi yaklaşık bir haftadır. Çok ani başlayan
enfeksiyon yüksek ateş ve baş ağrısı ile karakterizedir. Beyin
omurilik sıvısı kanlıdır ve polimorf nüveli nötrofil sayısı 1000-2000
mm3‟ tür.

Klinik tablo çeşitli nörolojik belirtilerin ortaya çıkması ile seyreder.
Ayrıca çeşitli organlarda meydana gelen metastatik lokalizasyonlar
ile hasta komaya girer ve çoğunlukla akut miyokardit gelişir.
Enfeksiyon çoğunlukla ölümle sonuçlanır. Otopside beyinde
perivasküler alanlarda makrofajlar, lenfositler, eozinofiller ve
polimorf nüveli lökositlerden oluşan akut iltahabi eksuda,
subaraknoid bölgede çok sayıda amip, nekrotizan ve hemorajik
meningoensefalit gözlenir. Acanthamoeba‟ların beyin dokusunda
nekroz oluşturabilme yeteneği, lizozomal hidrolaz ve miyelin kılıf
fosfolipidlerini etkileyen fosfolipaz enzimlerini salgılaması ile olur.
Acanthamoeba keratiti ilk kez 1975 yılında bildirilmiş, günümüze
kadar bildirilen olgu sayısı ise 200‟ü aşmıştır. Keratit olguları önceleri
daha sıklıkla travma ve kontamine sularla temas ilk gelişirken,
günümüzde kontakt lenslerin yaygın kullanımına bağlı olarak gelişen
olguların sayısı artmıştır. Acanthamoeba keratiti gözde ağrı, fotofobi,
blefarospazm, konjunktivit, görme bozukluğu bulguları ile seyreder.
Gözde ülserasyon, korneal infiltrasyon, iritis, skleritis, hipopyoz
gözlenir. Enfeksiyon görme kaybı ile sonlanabilir.
Son yıllarda özellikle çocuklarda üst ve alt solunum yollarında da
enfeksiyon yapabildiği bildirilmiştir.
Ayrıca Acanthamoeba kistlerinin havadaki tozların solunması ile
solunum yolundan özellikle immün sistemi baskılanmış bireylere
bulaşabildiği ve trofozoit formuna dönüşerek burun mukozasına
invaze olduğu bu bireylerde daha sık olarak enfeksiyon yapabildiği
bildirilmiştir. Diyabet, alkolizm, steroid tedavisi, Hodckin‟in
Acanthamoeba enfeksiyonlarına yakalanmada predispozan faktörler
olduğu saptanmıştır.


Tanı: Tanı için BOS, beyin ve korneal biyopsi örnekleri 24-28O C‟de
muhafaza edilerek hemen incelenmelidir. BOS ve doku
süspansiyonlarından taze hazırlanan lam – lamel arası
preparasyonlarda trofozoitler araştırılabilir. Ayrıca bu muayene
maddelerinden hazırlanan preparasyonlar trikrom, Giemsa, akridin
oranj ile boyanarak kist ve trofozoitler aranabilir. Giemsa ve
calcofluor white ve gümüş metamin boyamalar ile kistler daha iyi
boyanır. Doku örnekleri demir – hemotoksilen ile boyanmalıdır. Bu
muayene maddeleri ayrıca besinsiz agar besiyerine ekilerek
trofozoitler çogaltılabilir.
Tedavi: Granülomatöz amip ensephalitinde, amfoterisin B +
sülfadiyazin veya pentamidin isetinonat, keratit olgularında
poliheksametilen biguanid veya propamidin isetionat kullanılmaktadır.
Naegleria fowleri infeksiyonları


Giriş: Doğada serbest yaşayan aerob bir amip olan Naegleria
fowleri insanda çoğunlukla ölümcül olan primer
amipmeningoensefalitine neden olur.
Trofozoit şekilleri 7 – 20 m büyüklüğünde ve tek
nukleusludur. Pseudopodları ile hareket eder. Trofozoitler dış ortam
koşullarına dirençlidir ve Escherichia coli ilave edilmiş % 1.5‟luk
agarda 1-20 saat içinde iki kamçısı olan trofozoit şeklinde
çoğalabilirler. Kist şekilleri 7 – 10 m çapında, yuvarlak, ve tek
nukleusludur.

İnsanda oluşturduğu klinik tablo: Tatlı sularda ( göl, yüzme havuzu,
termal sular vs.) yüzme sırasında N. fowleri’nin trofozoit şekilleri
inkranazal yolla bulaşarak, burun mukozasına yerleşir. Üç ila yedi
günlük bir kuluçka döneminden sonra klinik tablo rinofarinjit belirtileri
ile ani olarak başlar, ateş, ( 39O C - 40O C ), baş ağrısı, bulantı ve
göz ağrısı ile seyreder. Amipler daha sonra etmoid kemiğin lamina
kripriformisni geçerek meninkslere yerleşirler. Bu dönemde tipik
meningoensefalit tablosu gelişir ve 4-10 günde şuur bulanıklığı, koma
ile genellikle hastalar kaybedilir.


Tanı: Uygun muayene maddesi BOS‟dır. BOS‟dan hemen hazırlanan
lam - lamel arası preparasyonlarda hareketli amipler görülerek tanı
konur. Ayrıca BOS‟ından hazırlanan preparasyonlar, hemotoksilen
eozin veya Giemsa yöntemi ile boyanarak amipler araştırılabilir.
BOS‟undan kültür ortamlarına ekilerek veya fare beynine enjekte
edilerek amipleri üretmek mümkündür.
Tedavi: Primer amip meningoensefaliti olgularının % 95‟i ölümle
sonuçlanmaktadır. Bugüne kadar altı hastanın yüksek dozda sistemik
ve intratekalamfoterisin B ile bir hastanında sistemik ve intratekal
mikonozal, sistemik rifampin ve sulfisoksazol ile tedavi olduğu
bildirilmiştir. Hiçbir antiamöbisit ilacın etkili olmadığı primer amip
meningoensefaliti olgularının tedavisinde Amfoterisin B ve onunla
eşdeğer etkisi olan 5-florositozin önerilmektedir. Enfeksiyonun erken
döneminde intratekal uygulamaların yararlı olduğu bildirilmektedir.
Trikomoniyazis


Giriş: Trichomoniyaz kamçılı bir protozoon olan T. vaginalis’in
çoğunlukla cinsel temasla bulaşarak kadın ve erkeklerde ürogenital
sisteme yerleşmesi ile meydana gelen bir enfeksiyondur.
Sadece trofozoit şekli olan T. vaginalis’in trofozoitleri 5- 15 m
büyüklükte ve ovaldir. Trofozoit ön ucundan çıkan 3 - 5 adet
kamçısı ve vücudunun 1 / 3 „ ü kadar olan dalgalanan zarı ile çok
hızlı hareket eder.


İnsanda oluşturduğu klinik tablolar: T. vaginalis insanda vagina,
üretra ve prostatta yerleşerek hafif veya şiddetli iltahabi reaksiyonlara
neden olur. Bunun sonucunda kadınlarda vaginit ve üretrit, erkeklerde
ise üretrit, prostatit, ve vaskülit gelişebilir. T. vaginalis yerleştiği
mukozaların yüzeyinde ekstraselüler olarak çoğalır ve mukoza
hücreleri bozulur, bunun sonucunda yer yer hiperemiler, peteşiyal
kanamalar ve T. vaginalis, lökosit ve eritrosit içeren infiltrasyon
alanları oluşur.
Trikomoniyaz kadınların % 10 – 50‟ sinde asemptomatik
seyreder. Vaginal akıntılarında T. vaginalis bulunmasına karşın bu
hastaların klinik belirtileri yoktur. Diğer olgularda ise 2-24 günlük
kuluçka döneminden sonra vaginit gelişir bu akut dönem sarımsı renkli
akıntı, kaşıntı ve yanma hissi ile karakterizedir. Spekulumla vagina
mukozası ağrılı, kırmızı, ödemli ve hemorajik görünümdedir.


Kronik seyirli enfeksiyon olguları daha sık görülür. Bu enfeksiyonda
semptomlu veya semptomsuz akıntı vardır, sıklıkla üretrit, servisit
nadiren endometrit ve salpinjit gelişebilir.
Erkeklerde enfeksiyon genellikle belirtisizdir, bu nedenle zor
tanımlanabilir. Non gonokoksit üretritlerin % 10 - % 30‟unun T.
vaginalis’e bağlı üretritler olduğu bildirilmektedir. Bazı hastalarda
cerahatli üretrit, prostatit veya vaskülit belirtileri görülebilir.

Tanı: Muayene maddesi olarak vagina, üretra ve prostat masajı ile
elde edilensalgı kullanılır. Bu örnekler bekletilmeden tuzlu su ilave
edilmiş lam – lamel arası preparasyonlarda incelenerek hareketli
trofozoitler araştırılır. Boyasız preparasyonlarda nukleus ve iç yapısı
görülmediğinden hareketini kaybetmiş T. vaginalis’i doku hücreleri ile
karıştırmamaya özen gösterilmelidir. Bu amaçla örneklerin üzerine 1
damla safranin boyası eklenerek inceleme yapılabilir. Bu boya doku
hücrelerini sarıya boyar, T. vaginalis ise boyanmaz. Bu örnekler özel
besiyerlerine ekilerek T. vaginalis üretilebilir. Son yıllarda tanıda,
muayene maddelerinden T. vaginalis antijenini aramaya yönelik
ELISA kitleride kullanılmaktadır.

Tedavi: Gebe hastalarda kontrendike olmakla beraber en etkin ilaç
metronidazol ( Flagy, Metragyl ) ‟dür. Ancak son yıllarda T.
vaginalis’in metranidazol ile birlikte diğer 5-nitroimidazol türevi
ilaçlara direnç kazandığı bildirilmektedir. 5-nitroimidazol türevi ilaçlara
direnç durumunda paromomisin ve furazolidon ile iyi sonuçlar
alındığnı bildiren çalışmalar vardır. Cinsel partnerler mutlaka birlikte
tedavi görmelidir.
Download