MARMARA ANADOLU YAKASI MEME HASTALIKLARI SÜREKLĐ EĞĐTĐM TOPLANTISI (MAYMET Toplantı no: 08/01) SELĐM PROLĐFERATĐF MEME LEZYONLARINA YAKLAŞIM Doç. Dr. Bahadır M. GÜLLÜOĞLU Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Meme ve Endokrin Cerrahisi Ünitesi PROLĐFERATĐF LEZYONLAR • Tarama • Bilgilenme • Uyanıklık PROLĐFERATĐF LEZYONLAR • Meme kanseri için risk oluşturan lezyonlar (prekanseröz durumlar) • Meme kanseri için risk oluşturmayan lezyonlar PROLĐFERATĐF LEZYONLAR • Atipik Duktal Hiperplazi (ADH) • Lobuler Neoplazi (LN) – Atipik lobuler hiperplazi (ALH) – Lobuler karsinoma in situ (LCIS) • Papiller Lezyonlar • Radyal Skar PROLĐFERATĐF LEZYONLAR AMAÇ Kor biyopsi ile elde edilmiş bir takım proliferatif lezyonların (atipik duktal hiperplazi, lobüler hiperplazi, papilomatöz lezyon, radyal skar v.b.) daha ileri biyopsi teknikleri ile verifiye edilip edilmemesi gerekliliği (eşlik eden kanser varlığı) ve elde edilen sonuca dayanarak ileri yaklaşımın (takip, kemoprevensiyon, cerrahi) nasıl olması gerektiği konusunda bugüne kadar elde edilen kanıtlar ışığında incelenmesidir. PROLĐFERATĐF LEZYONLAR Çok yakın zamana kadar tedavi gerektiren yegane biyopsi sonucu “kanser”di. PROLĐFERATĐF LEZYONLAR 1998 NSABP P-1 çalışması • Bir takım benign proliferatif lezyonlar meme kanseri için artmış risk taşımaktadır. • Tamoksifen artmış riski olan kadınlarda meme kanseri sıklığını azaltmıştır. • Bugün Tamoksifen ve Raloksifen FDA onaylı kemoprevensiyon ilacı olarak kullanılmaktadır. PROLĐFERATĐF LEZYONLAR Elle saptanamayan lezyonların %80’inin benign proliferatif özellikler içermesi görüntüleme yardımlı biyopsi tekniklerini gündeme sokmuştur. Minimal invaziv yöntemlerle tanı %95 kesinlikle koyulabilmektedir. PROLĐFERATĐF LEZYONLAR Ancak yine de bazı patolojik tanılarda daha iyi, geniş örneklemeye ihtiyaç duyulabilmektedir. • Kor iğne biyopsilerinin yeterliliği: (Tanısal Kesinlik) • Yanlış örnekleme oranı Tanı atlama “Underdiagnose” oranı KOR BĐYOPSĐ Ne Kadar Güvenli? “Benign değişiklik” • Radyoloji ve klinik ile uyumlu olmayan durumlarda %27 oranında eksizyonel biyopsi sonrası tanı “upgrade” olmuş: – %14 invaziv kanser – %7 DCIS – %6 Lobuler neoplazi veya ADH Crowe JP, et al. Am J Surg 186;397,2003. • Radyolojik ve klinik olarak şüpheli olmayan durumlarda negatif prediktif değer = 311/312 (%99.7) Acheson MB, et al. J Am Coll Surg 195;462,2002. ATĐPĐK DUKTAL HĐPERPLAZĐ ATĐPĐK DUKTAL HĐPERPLAZĐ ATĐPĐK DUKTAL HĐPERPLAZĐ ADH sonrası gelişen meme kanserleri ipsilateral memede ortaya çıkmaktadır: 1. Prekanseröz lezyon Newman LA, et al. Problems Gen Surg 20;99,2003 Diğer memede de risk artmaktadır: 2. Bilateral risk artışı göstergesi Dupont WD ve Page DL. N Eng J Med 312;146,1985 London SJ, et al. JAMA 267;941,1992 Dupont WD, et al. Cancer 71;1258,1993 ATĐPĐK DUKTAL HĐPERPLAZĐ Kor Biyopside ADH Saptanırsa Ne Yapılmalı? • Takip ? • Tekrar kor biyopsi ? • Eksizyonel biyopsi ? ATĐPĐK DUKTAL HĐPERPLAZĐ ATĐPĐK DUKTAL HĐPERPLAZĐ • %50’ye yakın eksizyonel biyopside DCIS veya invaziv kanser saptanmaktadır. • Bu kanserlerin 2/3 ila 3/4’ünün DCIS olduğu görülmüştür. ATĐPĐK DUKTAL HĐPERPLAZĐ Neden Eksizyonel Biyopsi Sonrası Tanı Değişiyor (Upgrade Oluyor) ? • ADH ile DCIS arasındaki tanım farklılığı • DCIS veya invaziv kanser etrafında sıklıkla ADH saptanıyor olması ATĐPĐK DUKTAL HĐPERPLAZĐ Kor biyopside ADH saptanmış olması kuvvetli olarak komşu dokuda kanseröz patoloji olduğunu tahmin ettirmektedir. “Upgrade (kanser) oranı %31-38.” Margenthaler JA., et al. Am J Surg 192; 534-537, 2006. Liberman L., et al. AJR Am J Roentgenol 188; 684-690, 2007. ATĐPĐK DUKTAL HĐPERPLAZĐ Yandaş kanseröz lezyon saptanmasını tahmin ettiren faktörler: • Kullanılan biyopsi yöntemi (kor biyopsi / vakum eşlikli biyopsi) • Kullanılan iğnenin kalınlığı • Görüntülemede saptanan patolojinin niteliği (mikrokalsifikasyon / kitle) • ADH saptanan örnek sayısı (4 veya daha fazla) ATĐPĐK DUKTAL HĐPERPLAZĐ Kullanılan Biyopsi Yöntemi • Kor bx yapılanlarda sonradan kanser saptananların oranı %41 • Vakum yardımlı (Mamotom) bx yapılanlarda ise bu oran %15 Reynolds HE, et al. AJR Am J Roentgenol 171;611,1998 ATĐPĐK DUKTAL HĐPERPLAZĐ Kullanılan Đğne Tipi ve Bx Yöntemi • 14 G otomatik tru cut cihazla yapılan kor biyopsi sonrası yapılan eksizyonel biyopside kanser saptama oranı: %44 • 14 G Mamotom sonrası oran: %39 • 11 G Mamotom sonrası oran: %19 Darling ML, et al. AJR Am J Roentgenol 175;1341,2000 ATĐPĐK DUKTAL HĐPERPLAZĐ Görüntülenen Patolojinin Niteliği • Mamografik mikrokalsifikasyonların örneklenmesi sonrası kanser saptama oranı %30 • Solid kitlelerin örneklemesi sonrası oran: %5 Lieberman L, et al. AJR Am J Roentgenol 164;1111,1995 ATĐPĐK DUKTAL HĐPERPLAZĐ Saptanan ADH Odağı Sayısı • 2≥ ADH odağı saptananlarda kanser saptama oranı %0 • 3 ADH odağı saptananlarda bu oran %50 olarak saptanmış • 4≤ ADH odağı saptananlarda %86.7 kanser saptanmış Ely KA, et al. Am J Surg Pathol 25;1017,2001 ATĐPĐK DUKTAL HĐPERPLAZĐ MR eşlikli 9 G Mamotom (ort. 9 parça) ile ADH saptanan kitlelerin %38’inde eksizyonel biyopsi sonrası DCIS saptanmış. Liberman L., et al. AJR Am J Roentgenol 188; 684-690, 2007. ATĐPĐK DUKTAL HĐPERPLAZĐ Kor biyopsi sonrası eksizyonel biyopside kanser saptama olasılığını tahmin ettirecek herhangi başkaca bir klinik, mamografik veya histolojik özellik saptanmamış. Jackman RJ, et al. Radiology 224;548,2002 ATĐPĐK DUKTAL HĐPERPLAZĐ BUGÜNKÜ DURUM Herhangi bir şekilde kor ya da vakum yardımlı biyopsi sonucu ADH saptanan her lezyon eksizyonel biyopsi ile geniş olarak örneklenmelidir. ATĐPĐK DUKTAL HĐPERPLAZĐ YAKLAŞIM • Gail modelinde risk faktörü • NSABP P-01 ve P-02 çalışmalarında kullanıldı. ATĐPĐK DUKTAL HĐPERPLAZĐ Nerede ise tüm ADH olguları östrojen reseptörü ekspresyonu içeriyor. Shoker BS, et al. J Pathol 188;237,1999 NSABP P-1 çalışmasında Tamoksifen en dramatik risk azalmasını bu grupta (ADH içeren) gerçekleştirmiş: %86 plasebo koluna göre kanser görülme insidansında azalma saptanmış. Fisher B, et al. J Natl Cancer Inst 90;1371,1998 ATĐPĐK DUKTAL HĐPERPLAZĐ PROFĐLAKTĐK MASTEKTOMĐ Sağlıklı kadınlarda bilateral profilaktik mastektomi için yeterli bir risk faktörü değil. Ancak meme kanseri tanısı olan kadında kontrlateral memede saptanmış olması kontrlateral profilaktik mastektomi için bir endikasyon olarak kabul edilmektedir. Society of Surgical Oncology LOBULER NEOPLAZĐ LOBULER NEOPLAZĐ • Atipik Lobuler Hiperplazi (ALH) • Lobuler Karsinoma in Situ (LCIS) LOBÜLER KARSĐNOMA ĐN SĐTU (LCIS) • Risk faktörü ? • Prekürsör lezyon ? LCIS olgularının 12 yıllık takibi 180 hasta Eksizyonel biyopsi sonrası takip: Genel nüks: 36 hasta (%20) Đpsilateral nüks: 26 hasta (%14.4) Kontrlateral nüks: 14 hasta (%7.8) Đpsilateral Nüks (26 hasta) • 9 (%35) hasta invaziv nüks (%5*) – 8 (%89) hasta lobüler kanser – 1 (%11) hasta duktal kanser • 17 (%65) hasta in situ nüks – 6 (%35) hasta DCIS – 1 hasta DCIS + LCIS – 10 (%59) hasta LCIS Kontrlateral Nüks (14 hasta) • 10 (%71) hasta invaziv nüks (%5.6*) – 6/8 (%75) hasta lobüler kanser – 2/8 (%25) hasta duktal kanser • 4 (%29) hasta in situ nüks – 2 (%50) hasta DCIS – 1 (%25) hasta DCIS + LCIS – 1 (%25) hasta LCIS Nüks Zamanlaması Đpsilateral invaziv kanser nüksü (n=9) Đlk 5 yıl: 5 hasta Sonraki 5 yıl: 4 hasta Kontrlateral invaziv kanser nüksü (n=10) Đlk 5 yıl: 3 hasta Sonraki 5 yıl: 7 hasta Tüm ipsilateral nüksler (invaziv ve DCIS) indeks lezyonun olduğu kadranda gerçekleşmiş. SONUÇ • Eksizyonel biyopsi sonrası invaziv kanser nüksü (%5) daha az sıklıkta oluşmaktadır. • Tüm neoplazilerde nüks ipsilateral memede daha fazla gerçekleşmektedir. • Đpsilateral invaziv nüksler çoğunlukla (%90) lobüler tip. • Đpsilateral memede nüksler kontrlateral nükslere göre daha çok ilk 5 yıl ortaya çıkmaktadır. LCIS SONUÇ • Đnvaziv lobüler kanser için prekürsör bir patolojidir. “Bunlardan ötürü bölgesel tedaviye ihtiyaç var mıdır?” SORU Lobüler Karsinoma Đn Situ (LCIS) Eksizyonel biyopsi ile tanısı konulan LCIS tedavi edilmeli mi? (Cerrahi sınırı temiz lumpektomi ?) MKC + RT 25 hasta (1980-1992) 12 hasta ek olarak 2 yıl TMX kullanmış • Medyan 13 yıllık takip sonrası bir hastada (%4) ipsilateral nüks (invaziv duktal kanser) gelişmiş (indeks lezyonun olduğu alanda 179 ay sonra) • Kontrlateral nüks: 1 hasta (%4; 20 ay sonra invaziv duktal kanser) • DCIS veya LCIS nüksü yok • Sağkalım %100 1985-2000 330 hasta Retrospektif Multisentrik (12 Fransız merkez) Ortanca yaş 49 (23-79) Ortanca takip 9.4 yıl 5 yıl 8 yıl 10 yıl Konservatif cerrahi (n=255; %77) %12 %20 %23 Konservatif cerrahi + RT (n=37; %11) Mastektomi (n=38; %12) (RT grubunda 23 hasta ek olarak TMX almış) %55 nüks invaziv Toplam nüks 49 2 0 LCIS . • LCIS tanısı eksizyonel biyopsi ile konuldu ise: Daha geniş bir eksizyona gerek yoktur. • Đnvaziv kanser için cerrahi eksizyon yapıldığında (varsa) cerrahi sınırda yer alan LCIS rapor edilmelidir. Ancak invaziv tümör tamamı ile çıkarılmış ise temiz cerrahi sınır için reeksizyon gerekmemektedir. • LCISde radyoterapinin yeri yoktur. LCIS tanısı sonrası yüksek risk nedeni ile bilateral memenin yakın takibi yapılmalıdır. LCIS • Rölatif Risk = 6.9-12 • Bu risk aile öyküsü birinci derece akrabada meme kanseri içeriyorsa daha da artıyor. LCIS LCIS LCIS tanısı alan hastalara ne yapalım? • Yakın takip • Kemoprevensiyon • Bilateral mastektomi + aynı seansta rekonstrüksiyon LOBULER NEOPLAZĐ Kemoprevensiyon (Tamoksifen) NSABP P-01 LCIS olan hastalar n=826 411 plasebo, 415 tamoksifen TMX %56 kanser insidansını azaltmış (ALH alt grup olarak analiz edilmemiş) LOBULER NEOPLAZĐ ATĐPĐK LOBÜLER HĐPERPLAZĐ (ALH) • ALH için risk (RR=3) ADH ila LCIS arasında, • Aile öyküsü riski iki misli artırıyor. • %66-75 hastada aynı memede kanser ortaya çıkıyor Page DL, et al. Lancet 361;125,2003 • Lobuler neoplazi hem “marker” hem prekürsör Lakhani SR. Lancet 361;96,2003 ATĐPĐK LOBULER HĐPERPLAZĐ LOBULER NEOPLAZĐ Kor Biyopsi Sonucu Lobüler Neoplazi (ALH veya LCIS) Gelen Hastalara Ne Yapılmalı? • Kor biyopside ALH ile LCIS arasında tanı kolay değil. • Genellikle lobuler neoplazi mamografik anomali oluşturmaz. • O nedenle kor biyopsi mamografik veya ultrasonografik anomali üzerine yapılmışsa ilk olarak örneklemenin doğruluğu araştırılmalı: Rebiyopsi veya eksizyonel biyopsi LOBULER NEOPLAZĐ LOBULER NEOPLAZĐ SORU: Kor biyopsi sonucu lobüler neoplazi gelen hastalara ne yapılmalı? Ardısıra eksizyonel biyopsi yapılmalı mı? • Gereksiz Bassett L, et al. CA Cancer J Clin 47;171,1997 Page DL, et al. Lancet 361;125,2003 • Gerekli Lakhani SR. Lancet 361;96,2003 Arpino G, et al. Cancer 101;242,2004 Elsheikh TM ve Silverman JF. Am J Surg Pathol 29;534;2005 Margenthaler JA., et al. Am J Surg 192;534,2006 LOBULER NEOPLAZĐ Genellikle kor biyopside yalnız lobuler neoplazi saptananlarda (% 14) yalnız ADH saptananlar (% 22) ile LN ile ADH’nın beraberce saptananlara (% 33) oranla eksizyonel biyopsi sonrası kanser saptama olasılığı daha düşük olarak bulunmuştur. Arpino G, et al. Cancer 101;242,2004 LOBULER NEOPLAZĐ Şu ana kadar yapılan tüm çalışmaların meta-analizinde; Kor biyopsi ile saptanan LN içeren lezyonlara eksizyonel biyopsi yapılmasını destekleyen yeterince kanıt yoktur. Bowman K., et al. J Surg Res 142; 275-280, 2007. LOBULER NEOPLAZĐ Hangi Durumlarda Kor Biyopsi Yeterlidir? • Yalnız LN (ALH veya LCIS) olması • DCIS ile örtüşen histolojik bulgunun olmaması • Beraberinde ADH olmaması • Mamografik-patolojik uyumsuzluk olmaması Liberman L, et al. AJR Am J Roentgenol 173;291,1999 PAPĐLLER LEZYONLAR PAPĐLLER LEZYONLAR • Đnvaziv papiller karsinom • Papiller DCIS • Atipik papillom • Multiple papillomatozis • Soliter benign papillom PAPĐLLER LEZYONLAR • Meme başı akıntısı • Palpable kitle Santral selim papillom eğer atipi içermiyor ise meme kanseri riski içermemektedir. PAPĐLLER LEZYONLAR Periferik papillomlar (Diffüz papillomatozis) Terminal kanal-lobul ünitelerinden gelişir. Atipi içermiyor ise kanser riski taşımamaktadır. Ancak periferik yerleşimli papillomlar daha fazla atipi içerir. Reynolds HE, et al. AJR Am J Roentgenol 174;1245, 2000 PAPĐLLER LEZYONLAR Atipi içeren papiller lezyonlarda kanser gelişme riski: RR=7.5 Page DL, et al. Cancer 78;258,1996 PAPĐLLER LEZYONLAR Kor Biyopside Papiller Lezyon Rapor Edilirse? Ardısıra eksizyonel biyopsi %0-50 oranında kanser saptamış. Ancak çoğu kanser olgusunda kor biyopsi atipik papiller lezyon tarif etmiş. • Ardısıra eksizyonel biyopsi önerilmektedir. PAPĐLLER LEZYONLAR PAPĐLLER LEZYONLAR n=87 Eksizyonel biyopsi sonrası; 31/87 (%36) meme kanseri veya ADH saptanmış PAPĐLLER LEZYONLAR PAPĐLLER LEZYONLAR PAPĐLLER LEZYONLAR PAPĐLLER LEZYONLAR PAPĐLLER LEZYONLAR Santral ya da periferik yerleşim kanser varlığını predikte ettirmiyor. PAPĐLLER LEZYONLAR Benign özellikte olsa da tüm papiller lezyonların komplet olarak eksize edilmesi önerilmektedir. Jacobs TW, et al. Am J Surg Pathol 26;1095,2002 RADYAL SKAR RADYAL SKAR RADYAL SKAR ÖNEMĐ • Malignite ile karışır • Malignite ile birlikteliği olasıdır • Đlerisi için risk faktörü (mü?) RADYAL SKAR Kor Biyopsi Đyi Bir Seçim Midir? Sensitivitesi %85-100 Philpotts LE, et al. Radiology 216;831,2000 Kirwan SE, et al. Clin Radiol 55;763,2000 Cawson JN, et al. Cancer 97;345,2003 Brodie C, et al. Cancer 100;652,2004 RADYAL SKAR Meme kanseri gelişen memelerde yapılan kesit incelemelerde radyal skar saptama oranı %7.1 Jacobs TW, et al. N Eng J Med 340;430,1999 RADYAL SKAR Kor Biyopside Radyal Skar Saptanırsa Ne Yapalım? Eksizyonel Biyopsi Gerekir Mi? • Çünkü radyolojik görüntü BIRADS 4-5 • Beraberinde kanser saptama oranı %0-43 • Beraberinde DCIS saptama oranı %0-27 • Beraberinde ADH saptama oranı %12-57 • Kanser saptama oranı lezyonun çapı ile direkt orantılı RADYAL SKAR Prospektif Çalışma n=74 Beraberinde invaziv kanser saptama oranı %0 Beraberinde DCIS saptama oranı %7 Beraberinde ADH saptama oranı %57 Cawson JN, et al. Cancer 97;345,2003 RADYAL SKAR Kor Biyopsi Sonucu Normal Radyal Skar Đse Đleri Eksizyonel Biyopsi Gerekli Mi? Tüm DCIS olguları kor biyopside saptanmış 8/29 hastada ADH eksizyonel biyopsi sonrası saptanmış Cawson JN, et al. Cancer 97;345,2003 RADYAL SKAR RADYAL SKAR Beş veya daha fazla örnek alınıyor ise ve beraberinde ADH yok ise ileri eksizyona ihtiyaç olmadan hastalar takip edilebilir. Cawson JN, et al. Cancer 97;345,2003 RADYAL SKAR Postbiyopsi 12 yıllık takip sonrası RR = 2 Riski artıran faktörler: • Lezyonun boyutu • Atipi varlığı Sloane JP, et al. Histopathology 23;225,1993 Risk bilateral Jacobs TW, et al. N Eng J Med 340;430,1999 RADYAL SKAR Risk Faktörü mü? • Saptanmış olması bağımsız bir risk faktörü değil. • Beraberinde atipi veya diğer risk faktörleri yok ise risk danışması yapılmasına gerek yok.