KLONAL - ANKEM

ANKEM Derg 2007;21(Ek 2):178-183
D‹RENÇL‹ BAKTER‹ SUfiLARI ARASINDAK‹ KLONAL ‹L‹fiK‹N‹N
BEL‹RLENMES‹
R›za DURMAZ
‹nönü Üniversitesi T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, MALATYA
rdurmaz@inonu.edu.tr
ÖZET
Dirençli bakteriler nozokomiyal ve toplum kaynakl› infeksiyonlardan gittikçe artan oranlarda izole edilmektedir. Oluflturulan infeksiyonun tipi, rezervuar›, kayna¤› ve bulafl yollar›n›n bilinmesi, dirençli klonlar›n yay›lmas›n› kontrol etmek için
gereklidir. DNA parmak izi olarak adland›r›lan moleküler tipleme yöntemleriyle kökenler aras›ndaki klonal iliflki ortaya konularak, infeksiyonlar›n epidemiyolojisi hakk›nda oldukça yararl› bilgiler elde edilmektedir. Ayr›ca, moleküler tipleme yöntemleri dirençli klonlar›n tarihsel geliflimi, direncin spektrumu, epidemik klonlar›n ülkeler aras› yayg›nl›¤› ve tekrarlayan infeksiyonlar›n özellikleri hakk›nda da bilgi vermektedir. Klonal iliflkinin bilinmesiyle daha etkili kontrol önlemleri gelifltirilmekte, uygulanan kontrol yöntemlerin etkinli¤i denetlenebilmekte ve infeksiyonlar›n görülme s›kl›¤›nda önemli derecede azalma
kaydedilmektedir.
Anahtar sözcükler: dirençli bakteri, klonal iliflki, MLST, moleküler tipleme, PFGE
SUMMARY
Investigation of Clonal Relationship among Resistant Bacterial Strains
Resistant bacterial pathogens have been isolated in both nosocomial and community infection with increasing incidences. Information regarding to type of the infection, reservoirs, source and transmission ways are necessary to control the
spread of resistant clones. Molecular typing methods called DNA fingerprinting determine clonal relationship among the
strains and provide very useful data for epidemiology of the infections. Moreover, molecular typing methods can provide
data regarding to historical evolution of the resistant strains, resistance spectrum, international dissemination of the epidemic clones and characteristics of the repeated infections. By the determination of clonal relatedness, more effective control
measurements can be developed, effectivity of the control measurements can be checked and the rates of infections have been
decreased significantly.
Keywords: clonal relationship, MLST, molecular typing, PFGE, resistant bacteria
Ayn› türden izolatlar aras›ndaki klonal
iliflkiyi ortaya koymak amac›yla yap›lan moleküler tipleme yöntemlerinde; tür içinde de¤iflken, ancak sufllarda stabil olan, belirli bir genetik gösterge kullan›larak, izolatlar›n DNA parmak izleri (DNA fingerprinting) belirlenmektedir. Böylece, epidemiyolojik bilgiler eflli¤inde,
ayn› tür içindeki izolatlar›n klonal bak›mdan
birbirleriyle olan iliflkileri de¤erlendirilmekte,
izolatlar›n ayn› veya farkl› kaynaktan geldiklerine karar verilmektedir. DNA parmak izi ayn›
olan sufllar›n, klonal yönden iliflkili olduklar› ve
bu izolatlar›n ortak bir kaynaktan köken ald›klar› kabul edilmektedir(9). Dirençli sufllar aras›ndaki klonal iliflkinin belirlenmesiyle epidemik
izolatlar, sporadik veya endemik olanlardan ayr›lmakta; salg›nla iliflkili sufllar belirlenmekte;
salg›n›n kapsam›, kaynak ve rezervuar› hakk›nda bilgi edinilebilmekte; halk sa¤l›¤› kontrolünde kullanmak üzere ulusal ve uluslararas› salg›nlara ait veri bankalar› oluflturulabilmekte;
herhangi bir yer ve zaman içindeki infeksiyonun özellikleri (lokal infeksiyonun reaktivasyonu veya yeni bir infeksiyonun kümeleflmesi gibi) tan›mlanabilmektedir(17,26). Bu bilgiler, hastanelerde ve toplumda dirençli klonlar›n yay›lma derecesini anlamak ve kontrol alt›na almada
yararl› olmakta, bunun sonucu olarak infeksiyon kontrol stratejilerinin etkinli¤i art›r›labilmektedir(15,16,22,23).
178
Moleküler tipleme yöntemleri
Dirençli ve ço¤unlukla nozokomiyal patojen olan bakterilerin tiplendirilmesinde en iyi
yöntemler, kromozomal DNA polimorfizmine
dayal› olanlard›r. Ribotipleme, PFGE (pulsedfield gel electrophoresis), PZR-RFLP (polimeraz
zincir reaksiyon-restriction fragment length
polymorphism), rep-PZR (repetitive extragenic
palindromic element-PZR), RAPD (random
amplified polymorphic DNA), ARDRA (amplified ribozomal DNA restriction analysis), AFLP
(amplified fragment length polymorphism) ve
MLST (multilocus sequence typing) yayg›n olarak kullan›lan kromozomal DNA bazl› tipleme
yöntemleridir(1,16). Çok say›da moleküler tipleme yöntemi bulunmas›na ra¤men, bugün itibariyle, tekrarlanabilirlik, ay›rt edicilik, kolayca
uygulanabilirlik, ekonomik ve karfl›laflt›r›labilir
sonuçlar verme bak›m›ndan mükemmel olan
bir yöntem henüz bulunmamaktad›r. Hangi
yöntem kullan›l›rsa kullan›ls›n, klasik epidemiyolojik veriler olmadan yap›lan moleküler tipleme bofla harcanm›fl zaman ve masraftan baflka
bir fley de¤ildir. Bu yaz›da birçok bakterinin tiplendirmesinde standart yöntem olan PFGE ve
son zamanlarda, baflta Gram pozitif koklar olmak üzere birçok bakterinin tiplemesinde giderek daha fazla kullan›lmaya bafllanan MLST
yöntemleriyle dirençli bakteriler üzerinde yap›lm›fl çal›flmalara a¤›rl›k verilecektir.
Makro-restriksiyon endonüklez enzimleriyle oluflturulmufl kromozomal DNA parçalar›n›n, PFGE ile ayr›flt›r›lmas›ndan elde edilen
DNA parmak izi, birçok bakterinin (>38 patojen
bakteri) klonal iliflkisini analiz etmede yayg›n
olarak kullan›lan referans yöntemdir(1). Bu yöntemle lokal salg›nlar›n de¤erlendirilmesi yan›nda, metisiline dirençli Staphylococcus aureus
(MRSA), vankomisine dirençli Enterococcus
(VRE) türleri, genifllemifl spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) üreten Enterobacteriaceae üyeleri ve
ço¤ul ilaca dirençli Salmonella enterica serovar
Typhimurum (set DT104) kökenlerinin ülkeler
aras› yayg›nl›k derecesi de araflt›r›labilmektedir(1,25).
MLST, çok say›da bakteriyel patojenin moleküler analizinde yayg›n olarak kullan›l›r hale
gelmifltir. Bu yöntemle virülan veya antibiyotik-
lere dirençli klonlar›n tiplendirilmesi yan›nda,
klonlar›n evrimsel geliflimi de izlenebilmektedir(10). MLST prensip olarak, multilokus enzim
elektroforez (MLEE) sistemine benzemektedir.
Farkl› olarak, bunda, temel metabolik fonksiyonu kodlayan “housekeeping” genlerdeki de¤ifliklik do¤rudan DNA dizi analizi ile gösterilmektedir. Yedi “housekeeping” genin yaklafl›k
500 baz çiftlik internal fragmentlerinin dizi analizi ç›kar›lmakta, her bir lokus için, her farkl› dizilim farkl› bir alel numaras› ile gösterilmekte
ve böylece sufla ait bir alelik profil tan›mlanmaktad›r(12). Her bir alelik profil, dizi tipi (sequence type=ST) olarak ifade edilmektedir. Örne¤in 4-4-2-4-4-1-1 (MLST lokusundaki aleller)
alelik profile sahip olan Streptococcus pneumoniae
izolatlar›, antibiyotiklere dirençli, yayg›n klon
olan ST81’e aittir. Belirlenen alelik profiller,
MLST veri bankas›ndaki (http://www.mlst.net)
bilinen alellerle karfl›laflt›r›larak, saptanan alel
profilinin di¤er ülkelerdeki yayg›nl›k derecesi
hakk›nda bilgi edinmek mümkün olabilmektedir. MLST’deki 7 lokusun her birinde çok say›da alel bulunmaktad›r ve bunlar›n say›s›
MLEE’dekinden daha fazlad›r. Böylece
MLST’de kullan›lan yedi lokusla, MLEE’dekine
benzer oranda ay›r›m gücü elde edilebilmektedir. MLST sonuçlar›n›n elektronik ortama aktar›labilmesi, kolayca saklanabilmesi ve tiplendirilen herhangi bir suflun sonucunu daha önceden var olanlarla k›yaslama olana¤›n›n bulunmas›, bu yöntemin MLEE’e üstünlükleridir.
MLST, S.pneumoniae, S.aureus, Enterococcus türleri ve Neisseria meningitidis gibi birçok patojenik bakterinin virülan ve/veya dirençli klonlar›n›n tan›mlanmas›nda kullan›lan ana yöntem
haline gelmifltir(1).
Moleküler tiplemenin dirençli bakteriler üzerinde kullan›ld›¤› alanlar
‹nfeksiyon etkenleri aras›ndaki klonal iliflkinin ortaya konulmas›na en fazla gereksinim
duyulan alanlardan birisi, dirençli bakterilerin
moleküler epidemiyolojisidir. Moleküler tipleme yöntemleriyle MRSA, VRE, penisiline dirençli S.pneumoniae=PRSP, GSBL üreten Enterobacteriaceae, glikopeptidlere dirençli S.aureus,
karbapenem ve/veya florokinolonlara dirençli
179
Pseudomonas aeruginosa gibi bakterilerin herhangi bir hastane, toplum, bölge, ülke ve hatta dünya genelindeki yay›lma derecelerinin de¤erlendirilmesi mümkün olabilmektedir.
Dirençli bakterilerce oluflturulan hastane
infeksiyonlar›n›n izlenmesi: Dirençli bakterilerce oluflturulan hastane infeksiyonlar›n›n büyük
bir k›sm› yo¤un bak›m birimlerindeki immün
sistemi bozulmufl olan hastalarda gözlenmektedir. Uygulanmakta olan invaziv ifllemler, sa¤l›k
personellerinin elleri ve nadiren do¤rudan temas dirençli bakterilerin yay›lmas›na sebep olmaktad›r. Moleküler tiplemeyle dirençli bakterilere ba¤l› infeksiyonlar›n özellikleri belirlenerek, kimin nerede, ne zaman, ne ile ve nas›l etkilendi¤i, muhtemel bulafl yollar›, potansiyel kaynak ve vektörlerin tan›m› yap›labilmektedir.
Böylece daha etkin korunma ve kontrol önlemleri al›nabilmektedir. Moleküler tiplemeye dayal› olarak uygulanan hastane infeksiyon kontrol yöntemleriyle, infeksiyon oranlar›n›n
önemli derecede azalt›ld›¤› ve moleküler yöntemlerin infeksiyon kontrol programlar›na eklenmesinin maliyet etkin oldu¤u vurgulanm›flt›r(1,17,20).
Bir üniversite hastanesinin pediatri ve ortopedi kliniklerinde salg›nlara sebep olan ve
karbapenem ve kolistin d›fl›ndaki antibiyotiklere de¤iflik derecelerde direnç gösteren Acinetobacter baumannii izolatlar›n›n, PFGE ve AP-PCR
yöntemleriyle tiplendirilmesinde; epidemiyolojik verilere uygun olarak salg›n izolatlar› kendi
içinde klonal yönden iliflkili bulunmufltur. Fakat
farkl› klinik ve de¤iflik zamanlarda ayni klinik
içinde gözlenen salg›n sufllar›n›n iliflkisiz olduklar› saptanm›flt›r. Moleküler tipleme yöntemleriyle do¤rulanm›fl olan salg›nlar›n kontrolü için
mevcut hastane infeksiyon yöntemleri revize
edilmifl, daha s›k› antisepsi ve dezenfeksiyon
yöntemleri uygulanarak yeni salg›nlar›n önüne
geçilebilmifltir(2). Yine bir üniversite hastanesinin yo¤un bak›m ünitesinde gözlenen karbapenem ve tobramisin d›fl›nda test edilen ilaçlara
% 90’n›n üzerinde direnç gösteren A.baumannii
infeksiyonlar›n›n klonal iliflkisi ve kayna¤a yönelik moleküler tipleme çal›flmalar›nda; klinik
örnekler ve tarama kültürlerinden tek tip PFGE
profili saptanm›fl ve infeksiyona neden olabile-
cek kaynaklar belirlenebilmifltir(11).
‹talya’da bir üniversite hastanesinin yenido¤an yo¤un bak›m ünitesinde GSBL üreten
Klebsiella pneumoniae infeksiyonlar›n›n moleküler epidemiyolojisini irdeleme amac›yla PFGE
ile izolatlar aras›ndaki klonal iliflki araflt›r›lm›flt›r. Sa¤l›k personellerinin elleri, lavabolar, hasta
odalar› gibi yerlerden tarama kültürleri yap›larak muhtemel kaynaklar tan›mlanm›flt›r. Moleküler tipleme sonuçlar› yard›m›yla daha etkin el
y›kama, önlük giyme, temizlik ve dezenfeksiyon kurallar› uygulanarak yeni infeksiyonlar›n
önüne geçilebilmifltir. Araflt›r›c›lar, hastanelerinde yüksek oranda saptad›klar› GSBL pozitif
K.pneumoniae nedeni olarak; dirençli klonlar›n
selektif yay›lmas› ve ayr›ca blaSHV-12 geninin
farkl› klonlar aras›nda horizontal yay›lmas›n›
göstermifllerdir(3).
Yenido¤an yo¤un bak›m ünitesinde gözlenen MRSA’a ba¤l› kan dolafl›m› infeksiyonunun
kayna¤›na yönelik yap›lan araflt›rmada; kayna¤›n, seviste çal›flan ve MRSA’un etken oldu¤u
kronik orta kulak iltihab› olan bir sa¤l›k personeli oldu¤u ve çal›flan›n servisten uzaklaflt›r›lmas› sonucunda servisteki MRSA’lar›n önüne
geçilebildi¤i vurgulanm›flt›r(4). Tayvan’da bir
üniversite hastanesindeki MRSA infeksiyonlar›n›n kayna¤› ve kontrol önlemlerinin etkinli¤ini
denetlemek amac›yla sa¤l›k personeli ve hastalardan üretilen MRSA sufllar›n›n PFGE ile tiplemesi yap›lm›fl, iki bask›n genotip saptanm›fl, tafl›y›c›lar›n topikal mupirosin ile tedavi edilmesiyle, nozokomiyal MRSA infeksiyonlar›nda yar›dan daha fazla azalma kaydedilmifltir(23).
Bir kulak burun bo¤az servisinde 10 gün
içinde ortaya ç›kan ve 7 kifliyi etkileyen PRSP
salg›n›, PFGE yöntemiyle do¤rulanm›fl ve uygulanan etkili kontrol önlemleriyle salg›n kontrol
alt›na al›nabilmifltir(19). PFGE yöntemi kullan›larak AIDS hastalar›n›n bulundu¤u klinikte salg›na yol açan, ço¤ul ilaca dirençli PRSP klonunun üç y›l süreyle kalabildi¤i gösterilebilmifltir(7).
Dirençli bakteri klonlar›n›n ülke içi veya
ülkeler aras› da¤›l›mlar›n›n de¤erlendirilmesi:
Avrupa’n›n farkl› ülkelerinden toplanan epidemik MRSA sufllar›n›n, MLST ve PFGE tipleme
yöntemleriyle, birçok Avrupa ülkesinde ortak
180
klonlar›n oldu¤u görülmüfltür(25). MLST yöntemiyle uluslar aras› yay›l›m gösteren nozokomiyal MRSA klonlar›n› bulunduran befl klonal
kompleks (CC) tan›mlanm›flt›r. Bunlardan ST5
ve ST8, en yayg›n olan iki tiptir(10). ST36, ‹ngiltere’de saptanan epidemik klon olan EMRSAklon 16’y› iflaret etmektedir. Farkl› ülkelerde bildirilmifl olan toplum kaynakl› MRSA’lar›n
MLST tipleri de de¤ifliklik göstermektedir.
Amerika’da ST8; Kanada ve Bat› Avustralya’da
ST1; Brezilya, Çin-Hong Kong, Yeni Zelanda,
Uruguay, ‹sveç, Sigapur ve Letonya Cumhuriyeti’nde ST30; Danimarka, Fransa, Almanya,
Yunanistan, Hollanda, ‹ngiltere ve ‹sviçre’de
ST80 yayg›n MLST tipleridir(24). Ancak, MLST
tiplerinin toplum içindeki da¤›l›m›nda zaman
içinde de¤ifliklikler olabilece¤i bilinmelidir. Zaman içinde birçok antibiyoti¤e direnç gösteren
MRSA klonlar› (örne¤in; ST247) daha nadir görülürken, daha dar direnç profiline sahip, yeni
saptanan MRSA tipleri (ST45 ve ST22 gibi) s›kça
saptanmaya bafllam›flt›r(25).
Avustralya, Hollanda ve ‹ngiltere’de hastane salg›nlar›na yol açan vankomisine dirençli
Enterococcus faecium (VREF) sufllar›n›n AFLP
yöntemiyle yap›lan tiplemesinde, epidemik izolatlar›n ortak bir alttip profili oluflturduklar›
gösterilmifltir(5). ‹talya’da üç y›l içinde 19 hastanede kan kültürlerinden üretilen 39 VRE izolat›,
PFGE ve MLST yöntemleriyle analiz edilmifl;
E.faecium olarak tan›mlanan 31 izolat›n 28’i benzer PFGE profili göstermifltir. MLST analizi ile
hastane salg›nlar›ndan sorumlu olan tipin ST78
oldu¤u tan›mlanm›flt›r. Ayn› araflt›r›c›lar, ‹talya’daki kan dolafl›m› infeksiyonlar›ndan izole
edilmifl olan VRE’lerin uluslararas› yay›l›m gösteren ve hastane adaptasyonu olan bir ço¤ul dirençli VREF klonu oldu¤unu kaydetmifllerdir(18). E.faecium izolatlar›n›n MLST analizi sonucunda saptanm›fl olan CC17 (ST17) tipinin
birçok ülkedeki hastane kaynakl› infeksiyonlardan sorumlu olan ve genellikle kinolon ve ampisilin dirençli köken oldu¤u vurgulanm›flt›r(6,14).
PFGE yöntemi kullan›larak SPM-1 metallo-beta-laktamaz üreten karbapenemlere dirençli bir P.aeruginosa klonunun, Brezilya’da
birçok hastanede gözlenen epidemik klon oldu-
¤u do¤rulanm›flt›r(8).
Dirençli bakteri klonlar›n›n evrimsel geliflimlerinin de¤erlendirilmesi: MLST ve “staphylococcal cassette chromosome mec (SCCmec)”
tiplendirme yöntemleri kullan›larak, MRSA klonunun tarihsel geliflimi ayd›nlat›labilmektedir.
1960’lar›n bafllar›ndaki MRSA klonlar›n›n
MLST analizi, bu izolatlar›n ço¤unun ST250MRSA-I oldu¤unu göstermifltir. Yine bu izolat
ile, 1950’lerde Danimarka’da epidemik olan
MSSA suflunun ayn› MLST profili gösterdikleri
ortaya konulmufl ve ilk MRSA sufllar›n›n,
SCCmec-I (SCC, mecA genini tafl›yan bir mobil
DNA elementi) kazanan MSSA sufllar›ndan köken ald›klar› önerilmifltir. MSSA sufllar› ço¤unlukla ST30 (CC30), MRSA sufllar› ise ST36 ve
ST38 MLST profillerinde bulunmaktad›r. MRSA
sufllar›n› içeren ST36’n›n, SSCmec-II kazanm›fl
olan ST30 MSSA suflundan geliflti¤i kabul edilmektedir. ST38, ST36’nin “tek lokuslu varyant›
(single locus variant=SLV) olup, ortak bir
SCCmec elementi bulundurmaktad›r(10). MLST
tiplerinin BURST (based upon related sequence
types) analizleri de, epidemik MRSA klonlar›n›n, genifl yay›l›m gösteren MSSA atasal kökenden geliflmifl olabilece¤ini desteklemektedir(25).
Benzer flekilde, herhangi bir ülkedeki VRE izolatlar›n›n MLST profillerinin uluslararas› veri
bankas›yla karfl›laflt›r›lmas› ile VRE’lar›n evrimi
hakk›nda varsay›mlar yap›labilmektedir(21).
Dirençli klonlardaki antibiyotiklere direnç spetrumunun belirlenmesi: SCCmec tipleme yöntemiyle, S.aureus izolatlar›ndaki direncin
spektrumu hakk›nda bilgi edinilebilmektedir.
Bugüne kadar saptanm›fl olan befl SCCmec tip
(tip I-V)’inden tip I, IV ve V, mecA geni d›fl›nda
herhangi bir direnç determinant› bulundurmazken; tip II ve III di¤er birçok antibiyoti¤e de direnç oluflumundan sorumlu direnç elemanlar›
(makrolit direncinden sorumlu olan Tn554 gibi)
bulundurabilmektedir(24).
Direncin yay›lma flekli ile ilgili hipotezlerin de¤erlendirilmesi: Dirençli bakteriler aras›ndaki klonal iliflkinin ortaya konulmas›yla, direncin yay›lma flekli ile ilgili hipotezlerin do¤rulamas› yap›labilmektedir. Temel olarak bakterilerdeki antibiyotik direnci iki yolla yay›lmaktad›r: a) dirençli soylar›n klonal yay›lmas›yla,
181
tedir. Rölaps-yeniden infeksiyon ayr›m› yap›labilmektedir. Rölapsa ba¤l› olarak geliflen infeksiyonlarda, hastan›n primer infeksiyondaki izolat› ile tekrarlayan infeksiyon dönemindeki izolat› ayn› klonal özellik göstermektedir. Ayn›
türden bakterinin yeniden al›nmas›na ba¤l› tekrarlanan infeksiyonlarda ise primer infeksiyondaki sufl ile ikinci infeksiyondaki sufl farkl› genotipik profil oluflturmaktad›r. Ayn› anatomik
bölgeyi ilgilendiren tekrarlayan infeksiyonlarda
kökenler aras›ndaki klonal iliflki, farkl› anatomik bölgelerde görülen tekrarlanan infeksiyonlarda saptanandan daha yüksek oranda bulunmaktad›r(27). Klonal iliflkinin araflt›r›lmas›yla;
bir konakta infeksiyon oluflturan ayn› türden,
fakat farkl› klonlardan iki ya da daha fazla dirençli suflun ayr›m› yap›labilmekte, ayn› kona¤›n farkl› anatomik bölgelerinden üretilen bakterilerin ayn› olup olmad›¤› gösterilebilmektedir.
Sonuç olarak; bakteriler aras›ndaki klonal
iliflkiyi ortaya ç›karmay› hedefleyen moleküler
tipleme yöntemleri, özellikle, tedavideki zorluklar nedeniyle kontrol edilmesinde özel çabalar gerektiren dirençli bakterilere ba¤l› infeksiyonlar›n kontrolünde, önemli yararlar sa¤lamaktad›rlar. Moleküler tipleme yöntemini uygulayan hastaneler, dirençli bakterilere ba¤l› infeksiyonlar› önemli oranlarda azaltm›fllard›r.
Bakteriler aras›ndaki klonal iliflkiyi ortaya koymak amac›yla gelifltirilmifl birçok yöntem vard›r. PFGE ve özellikle Gram pozitif bakteriler
için MLST yayg›n olarak kullan›lan moleküler
metotlard›r. Ancak, hangi tipleme yöntemi kullan›l›rsa kullan›ls›n, tipleme sonuçlar›n›n arzu
edilen amaca hizmet edebilmesi için mutlaka
klasik epidemiyolojik bulgular eflli¤inde de¤erlendirilmesi gerekmektedir.
b) direnç geninin horizontal aktar›lmas›yla(25).
Herhangi bir hastane veya toplumdaki dirençli
sufllar›n oran› yüksek, buna karfl›n dirençli sufllar aras›ndaki klonal iliflki düflük ise, direnç nedeni olarak sufllar›n klonal yay›lmas› de¤il, direnç geninin horizontal aktar›lmas› düflünülmelidir. Hastalardaki gastrointestinal enterokok
tafl›y›c›l›k oran›, antibiyotiklere direnç ve kökenler aras›ndaki klonal iliflkinin araflt›r›ld›¤›
bir üniversite hastanesinde; yüksek seviyede
aminoglikozit (% 40) ve ampisilin (% 56) direnç
oranlar› oldukça fazla oranlarda bulunmufl olmas›na karfl›n, dirençli kökenler aras›ndaki klonal benzerlik, duyarl› olanlardan anlaml› derecede yüksek bulunmam›flt›r. Bu bulgular, hastanede saptanm›fl olan yüksek direnç oranlar›n›n
klonal yay›lmaya ba¤l› olmad›¤› fleklinde yorumlanm›flt›r(13). Ancak, klonal olarak ayn› olan
sufllar›n antibiyotik direnç profillerinin her zaman ayn› olmas› da beklenmemelidir. Direnç
genlerinin veya mutasyonlar›n›n farkl› zamanlarda kazan›lm›fl olmas› olas›d›r(25).
Kontrol önlemlerinin etkinli¤inin de¤erlendirilmesi: Direncin klonal ya da horizontal
yay›lma ile oldu¤unun belirlenmesi, kontrol önlemlerinin etkinli¤ini de¤erlendirme bak›m›ndan önemlidir. Etkin kontrol önlemlerinin uyguland›¤› sa¤l›k kurulufllar› veya toplumlarda,
dirençli bakterilerin yay›lmas› s›n›rland›r›lmakta, bunun sonucu olarak dirençli kökenler aras›ndaki klonal heterojenlik artmaktad›r. Tersi
durumda, kontrol önlemleri yetersiz oldu¤unda, ço¤unlukla tiplendirilen sufllar aras›nda bir
veya birkaç bask›n klonun varl›¤› dikkat çekmektedir. Buradan hareketle, dirençli kökenler
aras›ndaki klonal iliflkinin saptanmas›, dirençli
kökenlerin yay›lmas›n› engellemek için olabilecek en etkili kontrol önlemlerinin al›nmas› ve
al›nan önlemlerin etkinliklerinin denetlenmesi
bak›m›ndan katk›da bulunmaktad›r.
Dirençli bakterilerce oluflturulan, tekrarlayan ve birden çok anatomik bölgeyi tutan infeksiyonlar›n irdelenmesi: Dirençli bakteriler
aras›ndaki klonal iliflkinin ortaya konulmas›yla;
dirençli bakteriler taraf›ndan oluflturulan tekrarlanan infeksiyonlar›n ve ayn› ya da farkl› zamanlarda oluflan ve de¤iflik yerleflim yerlerini
tutan infeksiyonlar›n irdelemesi yap›labilmek-
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
182
Andrei A, Zervos MJ: The application of molecular techniques to the study of hospital infection, Arch Pathol
Lab Med 2006;130(5):662-8.
Ayan M, Durmaz R, Aktas E, Durmaz B: Bacteriological,
clinical and epidemiological characteristics of nosocomial Acinetobacter baumannii infections in a teaching
hospital, J Hosp Infect 2003;54(1):39-45.
Bagattini M, Crivaro V, Di Popolo A et al: Molecular
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
epidemiology of extended-spectrum beta-lactamaseproducing Klebsiella pneumoniae in a neonatal intensive care unit, J Antimicrob Chemother 2006;57(5):979-82.
Bertin ML, Vinski J, Schmitt S et al: Outbreak of methicillin-resistant Staphylococcus aureus colonization and
infection in a neonatal intensive care unit epidemiologically linked to a healthcare worker with chronic otitis,
Infect Control Hosp Epidemiol 2006;27(6):581-5.
Bruinsma N, Willems RJ, van den Bogaard AE et al: Different levels of genetic homogeneity in vancomycin-resistant and -susceptible Enterococcus faecium isolates
from different human and animal sources analyzed by
amplified-fragment length polymorphism, Antimicrob
Agents Chemother 2002;46(9):2779-83.
Camargo IL, Gilmore MS, Darini AL: Multilocus sequence typing and analysis of putative virulence factors in
vancomycin-resistant and vancomycin-sensitive Enterococcus faecium isolates from Brazil, Clin Microbiol Infect 2006;12(11):1123-30.
Carter RJ, Sorenson G, Heffernan R et al: Failure to control an outbreak of multidrug-resistant Streptococcus
pneumoniae in a long-term-care facility: emergence and
ongoing transmission of a fluoroquinolone-resistant
strain, Infect Control Hosp Epidemiol 2005;26(3):248-55.
Carvalho AP, Albano RM, de Oliveira DN, Cidade DA,
Teixeira LM, Marques Ede A: Characterization of an
epidemic carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa producing SPM-1 metallo-beta-lactamase in a hospital located in Rio de Janeiro, Brazil, Microb Drug Resist 2006;12(2):103-8.
Durmaz R: Moleküler epidemiyolojinin prensipleri,
“Durmaz R (ed): Uygulamal› Moleküler Mikrobiyoloji,
2. bas›m” kitab›nda s.139-47, Nobel T›p Kitabevleri, ‹stanbul (2001).
Feil EJ, Enright MC: Analyses of clonality and the evolution of bacterial pathogens, Curr Opin Microbiol
2004;7(3):308-13.
Guducuoglu H, Durmaz R, Yaman G, Cizmeci Z, Berktas M, Durmaz B: Spread of a single clone Acinetobacter
baumannii strain in an intensive care unit of a teaching
hospital in Turkey, New Microbiol 2005;28(4):337-43.
Hanage WP, Feil EJ, Brueggemann AB, Spratt BG: Multilocus sequence typing: Strain characterization, population biology, and patterns of evolutionary descent, “Persing DH, Tenover FC, Versalovic J, Tang Y-W, Unger
ER, Relman DA, White TJ (eds): Molecular Microbiology. Diagnostic Principles and Practice” kitab›nda
s.235-43, ASM Press, Washington, DC (2004).
Kuzucu C, Cizmeci Z, Durmaz R, Durmaz B, Ozerol IH:
The prevalence of fecal colonization of enterococci, the
resistance of the isolates to ampicillin, vancomycin, and
high-level aminoglycosides, and the clonal relationship
among isolates, Microb Drug Resist 2005;11(2):159-64.
14. Leavis HL, Bonten MJ, Willems RJ: Identification of
high-risk enterococcal clonal complexes: global dispersion and antibiotic resistance, Curr Opin Microbiol
2006;9(5):454-60.
15. Pfaller MA: Molecular approaches to diagnosis and managing infectious diseases: practicality and costs, Emerg
Infect Dis 2001;7(2):312-8.
16. Pfaller MA: Molecular epidemiology in the care of patients, Arch Pathol Lab Med 1999;123(11):1007-10.
17. Singh A, Goering RV, Simjee S, Foley SL, Zervos MJ:
Application of molecular techniques to the study of hospital infection, Clin Microbiol Rev 2006;19(3):512-30.
18. Stampone L, Del Grosso M, Boccia D, Pantosti A: Clonal
spread of a vancomycin-resistant Enterococcus faecium
strain among bloodstream-infecting isolates in Italy, J
Clin Microbiol 2005;43(4):1575-80.
19. Subramanian D, Sandoe JA, Keer V, Wilcox MH: Rapid
spread of penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae
among high-risk hospital inpatients and the role of molecular typing in outbreak confirmation, J Hosp Infect
2003;54(2):99-103.
20. Tansel O, Kuloglu F, Mutlu B et al: Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus outbreak in a new University
hospital due to a strain transferred with an infected patient from another city six months previously, New Microbiol 2003;26(2):175-80.
21. Titze-de-Almeida R, Van Belkum A, Felipe MS, Zanella
RC, Top J, Willems RJ: Multilocus sequence typing of
hospital-associated Enterococcus faecium from Brazil
reveals their unique evolutionary history, Microb Drug
Resist 2006;12(2):121.
22. Tompkins LC: Molecular epidemiology in infectious
diseases, “Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR (eds):
Infectious Diseases, 2nd ed.” kitab›nda s.28-35, W.B. Saunders Company, Philadelphia (1998).
23. Wang JT, Lin SF, Chiu HL et al: Molecular epidemiology
and control of nosocomial methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection in a teaching hospital, J Formos Med Assoc 2004;103(1):32-6.
24. Wijaya L, Hsu L-Y, Kurup A: Community-associated
methicillin-resistant Staphylococcus aureus: overview
and local situation, Ann Acad Med Singapore
2006;35(7):479-86.
25. Witte W: International dissemination of antibiotic resistant strains of bacterial pathogens, Infect Genet Evol
2004;4(3):187-91.
26. Wu F, Della-Latta P: Molecular typing strategies, Semin
Perinatol 2002;26(5):357-66.
27. Yetkin G, Otlu B, Cicek A, Kuzucu C, Durmaz R: Clinical, microbiologic, and epidemiologic characteristics of
Pseudomonas aeruginosa infections in a University
Hospital, Malatya, Turkey, Am J Infect Control
2006;34(4):188-92.
183