(Non-obstruktif ve konjenital )

Uyku ile iliskili hipoventilasyon/ hipoksemik
sendromlar
(Non-obstruktif ve konjenital )
Doç. Dr. Mehmet Ünlü
Afyon Kocatepe Üniversitesi,
Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları AD.
II. Uykuya Bağlı Hipoventilasyon ve
Hipoksemik Sendromlar
1. Uykuya Bağlı İdiopatik Non-Obstrüktif
Hipoventilasyon
2. Konjenital Santral Alveolar Hipoventilasyon
Sendromu
3. Tıbbi durumların neden olduğu uykuya bağlı
hipoventilasyon/hipoksemi
1. Thorpy MJ. Classification of sleep disorders.In:Kryger
MH,Roth T, Dement WC,eds.Principles and Practice of Sleep
Medicine.4th Edn.Philadelphia,WB Saunders, 2005; 615 - 625.
2
II. Uykuya Bağlı Hipoventilasyon ve
Hipoksemik Sendromlar
4. Akciğer parankim ve vasküler patolojilerinin
neden olduğu uykuya bağlı hipoventilasyon/
hipoksemi
5. Alt solunum yolları obstrüksiyonunun neden
olduğu uykuya bağlı hipoventilasyon / hipoksemi
6. Nörömuskuler ve göğüs duvarı rahatsızlıklarının
neden olduğu uykuya bağlı hipoventilasyon /
hipoksemi
3
UYKUDA HİPOVENTİLASYON VE
HİPOKSEMİ MEKANİZMALARI
• Uykuda hipoventilasyon, uykuda artmış
PaCO2 düzeyleri ile karakterizedir.
• ICSD-2’de PaCO2 > 45mmHg ya da
uyanıklıktaki düzeylerine göre orantısız
artmış olması olarak tanımlanmaktadır.
4
UYKUDA HİPOVENTİLASYON VE
HİPOKSEMİ MEKANİZMALARI
• Uykuda hipoksemi ICSD-2’de uykuda 5
dakikadan uzun süre ile SpO2 <%90 ve
en düşük %85 olması
• Total uyku süresinin >%30’unda
SpO2<%90 olması olarak tanımlanır
5
UYKUDA HİPOVENTİLASYON VE
HİPOKSEMİ MEKANİZMALARI
• Noktürnal hipoventilasyon ya solunum
işindeki (drive) azalmaya (“solumama”) ya da
kötüleşen mekaniklere (“soluyamama”) bağlı
olabilir.
• Bunu alveollerdeki oksijenin yerini artan CO2
düzeyleri aldığı için noktürnal hipoksemi izler.
• Alternatif olarak, tek başına arteriyel
hipoksemi, kötüleşen ventilasyon/perfüzyon
dengesizliği ile birlikte daha etkili şantın bir
ürünü olabilir.
6
UYKUDA HİPOVENTİLASYON VE
HİPOKSEMİ MEKANİZMALARI
• Sağlıklı insanlarda hipoksemiye verilen santral
solunum yanıtı, NREM döneminde uyanıklığa
göre 1/3 oranında, REM döneminde 2/3
oranında azalır.
• Hiperkapniye yanıt ise uyku evrelerine göre
farklılık göstermez ve uyanıklığa göre 1/2
oranında azalır.
• Kadınlarda NREM’de hipoksiye solunumsal
yanıtta hiç değişiklik olmayabilir.
7
UYKUDA HİPOVENTİLASYON VE
HİPOKSEMİ MEKANİZMALARI
• Çeşitli çalışmalar üst solunum yolu
mekaniklerinden bağımsız olarak, uyku
başlangıcını takiben solunum kas işinde
(drive) azalma olduğunu göstermiştir.
• Bu değişimin en azından bir kısmı
genellikle medulladaki PCO2 “ayar
noktası”’ndaki yaklaşık 2mmHg’lık
duruma-bağlı artışa bağlanabilir.
8
Solunum Mekanikleri
• REM uykusuna yaygın iskelet kas
hipotonisi eşlik etmektedir.
• Diyafram korunmuştur ancak aksesuar
solunum kasları (skalenler,
interkostaller, sternomastoid ve karın
duvarı kasları) korunmamıştır.
9
Solunum Mekanikleri
• Eğer kişi normal ventilasyonu sürdürmek için
bu kasların yardımına ihtiyaç duyuyorsa gaz
değişimi olumsuz etkilenebilir.
• REM uykusunun, muhtemelen aksesuar kas
tonusunda kayıp ve bunu izleyen göğüs duvar
hareketlerine değişmeler nedeniyle, FRC’yi de
azalttığı görülmektedir.
10
• FRC normal bireylerde yatar pozisyonda zaten
düştüğünden bunların kombinasyonu FRC’nin
kapanma kapasitesi altına düşmesine neden
olabilir.
• Bu olduğunda, dependan akciğer alanları her
tidal solunumun bir bölümü boyunca ventile
olmadan kalacaktır, bu da efektif olarak şant
ile sonuçlanacaktır.
11
12
Uyku ilişkili obstruktif olmayan alveoler
hipoventilasyon, idyopatik
• Uyku ilişkili obstrüktif olmayan alveoler
hipoventilasyon normal mekanik akciğer
özellikleri olan hastalarda uykuda arteriyel
oksijen desaturasyonu ile sonuçlanan azalmış
alveoler ventilasyon ile karakterizedir.
• Ağır obezite gibi periferal bozukluk veya
kifoskolyozis gibi pulmoner mekanik
anormalliği yokluğunda bu kronik bozukluk
idyopatik santral alveoler hipoventilasyon
sendromu olarak adlandırılır.
13
Uyku ilişkili obstruktif olmayan alveoler
hipoventilasyon, idyopatik
• Pulmoner, endokrin, nörolojik,
solunumsal, kas veya kardiyak neden
olmaksızın
• Diurnal özellikle de nokturnal
hipoventilasyon ile başvurulduğunda bu
durum idyopatik (primer) alveoler
hipoventilasyon olarak adlandırılabilir.
14
Uyku ilişkili obstruktif olmayan alveoler
hipoventilasyon, idyopatik
• Hiperkapni ve hipokseminin eşlik ettiği
azalmış tidal volüme sekonder azalmış
ventilasyon bu durumun esas özelliğidir.
• Ardından gelen uyku bölünmesi kendini
daha yüzeyel uyku evresi, arousallar
veya uyanma ile gösterir.
15
Uyku ilişkili obstruktif olmayan alveoler
hipoventilasyon, idyopatik
• Bu klinik tablo tipik olarak altta yatan
ventilatuar yetmezliğin:sabah baş ağrısı,
kor pulmonale, periferal ödem,
polisitemi ve anormal akciğer fonksiyon
testi
• Uyku bozulmasının: Yetersiz, zayıf gece
uykusu ve gündüz uykululuk özelliklerini
gösterir.
16
Polisomnografik & Diğer Objektif Bulgular
• Birkaç dakikada sonlanan azalmış tidal
volüm periyodları ve arteryel oksijen
desaturasyonları genellikle gözlenir.
• Bu epizodlar sıklıkla REM uykusunda
kötüleşir.
• Gündüz arteriyel kan gazı normal veya
bozulmuş olabilir.
17
18
18
Polisomnografik & Diğer Objektif Bulgular
• Bozulmuş respiratuar kontrole neden
olan yapısal lezyonlar için beyin
görüntülemesi gerekebilir.
• Alveoler hipoventilasyon sendromunun
idyopatik formunda lezyon yoktur.
• EKG, PA akciğer grafisi ve EKO
pulmoner hipertansiyonun bulgularını
gösterebilir.
19
Uyku ilişkili obstrüktif olmayan alveoler
hipoventilasyon, idyopatik
Tanı kriterleri
• A. 10 saniyeden uzun süren yüzeyel solunum ile ilişkili
arteriyel oksijen desaturasyonu ve uyku bölünmesi veya
bradi-taşikardi nedeniyle sık sık arousal epizodlarının
PSG ile monitorize edilmesi
•
Not: Bu tanı için semptomlar şart olmamasına rağmen, hastalar
sıklıkla gündüz aşırı uyuklama, sık arousal ve uykudan uyanma veya
uykusuzluktan şikayet ederler
• B. Ventilasyonu etkileyen primer akciğer hastalığı,
iskelet malformasyonu veya periferal nöromusküler
bozukluk olmamalı
• C. Başka bir uyku bozukluğu, medikal veya nörolojik
bozukluk, mental bozukluk, ilaç veya madde kullanımı
ile açıklanamıyor olmalı
20
Ayırıcı Tanı
• Periferal nörolojik, iskelet, ortopedik veya
pulmoner patoloji kaynaklı hipoventilasyon
formlarından ayrılmalıdır.
• OUA ve SUA klinik özellikleri, akımda
periyodik değişikliklerin ve buna bağlı olarak
oksijen saturasyonunda değişikliklerin varlığı,
ile uyku ilişkili hipoventilasyon/hipoksemiden
ayrılır.
• Kardiyak hastalık ve hipotiroidizm ayrıcı
tanıda düşünülmelidir.
21
Tedavi
• Hastalar sedatif ilaçlardan kaçınmalıdır.
• Nazal non-invaziv mekanik ventilasyon
en etkili yöntemdir.
• Hastaların solunumunun yalnızca
uykuda desteklenmesi yakınmaların
ortadan kalkması için yeterlidir.
22
Konjenital Santral Alveolar
Hipoventilasyon Sendromu
• Değişik çalışmalarda 10.000 veya
200.000 doğumda bir görüldüğü
• Ondine’s curse ismi başlangıçta
kullanılmasına rağmen terk edilmiştir.
• “Chemosensory” verilerin beyin sapıyla
bozulmuş birleştirilmesi sorunu olduğu
23
Konjenital Santral Alveolar
Hipoventilasyon Sendromu
• Solunumun otomatik kontrol fonksiyonun
özellikle uykuda bozulduğu nadir bir
durumdur.
• Pek çok uykuda solunum bozukluğunun
aksine, bu hastalıkta NREM 3 evresinde REM'e
göre derin hipoventilasyon görülür.
• Bu evrede solunum kontrolü otomatik veya
homeostatik kontrol altındadır.
24
Konjenital Santral Alveolar
Hipoventilasyon Sendromu
• Ventilasyon REM evresinde daha az
etkilenmiştir.
• Bu evrede solunum için kısmi bir
kortikal stimülasyon mevcuttr.
• Hipoventilasyon solunum sayısından
ziyade tidal volüm düşüklüğü ile
ilişkilidir.
25
Konjenital Santral Alveolar
Hipoventilasyon Sendromu
• Bu hastalar hipoksi ve hiperkapniye
normal solunumsal yanıt veremezler.
• Hiperkapniye arousal yanıtı verebilirler.
26
Konjenital Santral Alveolar
Hipoventilasyon Sendromu
• Çoğu çocukta, sorun doğumda belli olur.
• Doğumdan birkaç saat sonra entübasyon
gerekir, mekanik ventilasyon (MV) uygulanır
ve MV'dan ayrılması imkansız hale gelir.
• Bu arada PA akciğer grafisi normaldir.
Bazısında ise araştırılmadıkça hipoksemi ve
hiperkapni fark edilemez.
27
Konjenital Santral Alveolar
Hipoventilasyon Sendromu
• Konjenital SAS'lu hastaların çoğunda
uykuda ağır hipoventilasyon, MV
gereksinimi ortaya çıkar.
• Yaşamlarının ileri döneminde siyanoz,
hayatı tehtid eden solunum yetmezliği,
kor pulmonale veya hipoksik nörolojik
hasar oluştuğunda tanı konur.
28
Konjenital Santral Alveolar
Hipoventilasyon Sendromu
• Hastaların çoğu egzersizde solunum
sayısını artırabilir.
• Ayakta iken normal soluyabilirler.
29
Konjenital Santral Alveolar
Hipoventilasyon Sendromu
• Hirschsprung's hastalığı (agangliyonik
megakolon) % 16-20 oranında görülür.
• Ganglionöroma ve ganglionöroblastoma
gibi nöral tümörler %2-5 oranda
görülebilir.
30
Konjenital Santral Alveolar
Hipoventilasyon Sendromu
• Otonom sinir sistemi disfonksiyonu
nabız sayısında değişiklik, hipotansiyon, ağır
konstipasyon,
Göz bulguları:myozis, anizokori, strabismus, göz yaşı
azlığı
Özefagus dismotilitesi, disfaji, infeksiyonda ateş
yükselmemesi, tekrarlayan pnömoni
Çoğu hasta kavramsal olarak normaldir ama gelişme
geriliği mevcuttur.
31
Konjenital Santral Alveolar
Hipoventilasyon Sendromu
• Doğuştan itibaren vardır ama fark
edilmeyebilir.
• Çok az olguda daha ileride ortaya çıktığı
bildirilmiştir.
• Konjenital SAS'daki fizyolojik
bozukluklar zaman içinde düzelmez.
• Tedavi edilmezse, kor pulmonale ya da
hipoventilasyon ve apnelere bağlı olarak
ölümle sonuçlanır.
32
Konjenital Santral Alveolar
Hipoventilasyon Sendromu
• Konjenital genetik bir hastalıktır.
• İzole olgular şeklinde bildirmiştir, ama
monozigotik ikizler de raporlanmıştır.
• Otozomal dominant bir geçiş olduğu
düşünülmektedir.
33
Konjenital Santral Alveolar
Hipoventilasyon Sendromu
• Yakın geçmişte pek çok konjenital
SAS'luda Phox2b geninde yeni bir
mutasyon saptanmıştır.
• Phox2b’nin santral ve periferik
“chemosensory” verilerin solunumsal
ritm merkezine girişte temel rol oynadığı
34
PHOX2B Mutation-Confirmed Congenital Central Hypoventilation Syndrome
in a Chinese Family: Presentation From Newborn to Adulthood.
• İndeks vaka ve 4 çocuğunda santral hipoventilasyon
tespit edilmiş
• Geç başlangıçlı CCHS’nun geçişinin otozomal
dominant olduğu
• CCHS’luların aile üyelerinin genetik taranmasıyla
hastalığın erken tanınabileceği rapor edilmiştir.
Lee P, Su YN, Yu CJ, Yang PC, Wu HD. Chest. 2009 Feb;135(2):537-44. 35
Konjenital Santral Alveolar
Hipoventilasyon Sendromu
Tanı kriterleri (ICSD2)
A.Hasta da perinatal başlangıçlı uykuda yüzeyel
solunum, siyanoz ve apne görülebilir.
Not: Şiddetli etkilenen hastalarda hipoksi sonucu pulmoner
hipertansiyon ve kor pulmonale bulunabilir.
B. Hipoventilasyon uykuda uyanıklığa göre daha da belirgindir.
C. Hipoksi ve hiperkapniye ventilatuar yanıt azalmış veya
kaybolmuştur.
D. Uykuda PSG izlemi ağırlıklı olarak apne olmadan şiddetli
hiperkapni (PaCO2>60 mmHg) ve hipoksi gösterir.
E. Başka bir uyku bozukluğu, medikal veya nörolojik bozukluk, mental bozukluk, ilaç veya
madde kullanımı ile açıklanamıyor olmalı
36
Ayrıcı tanı
• Diğer santral hipoventilasyonlardan
ayrılmalıdır (Arnold Chiari malformasyonu,
SSS tümörü-travması, Leigh hastalığı,
Obezite-Hipoventilasyon sendromu=OHS).
• Kas güçsüzlüğüne (diafragmatik paralizi,
müsküler distrofi) bağlı hipoventilasyondan da
ayrılmalıdır.
37
Konjenital Santral Alveolar
Hipoventilasyon Sendromu
Tedavi
*En etkin tedavi noninvaziv mekanik ventilasyon
ve özellikle nazal maske ile pozitif basınçlı
ventilasyondur.
*Bazı hastaların 24 saat mekanik ventilasyon
desteği ihtiyacı olabilir.
*Diafragmatik pacing, kas kontraktilitesini
artırarak hipoventilasyonu düzeltir ama santral
apne ve hipopneler için etkisizdir.
38
Sabrınız İçin Teşekkürler
39