evren üzümlü istanbul üniversitesi sağ. bil. enst. yüksek lisans tezi

advertisement
EVREN ÜZÜMLÜ
İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ SAĞ. BİL. ENST.
YÜKSEK LİSANS TEZİ
İSTANBUL-2015
T.C.
İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ
SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
( YÜKSEK LİSANS )
PROSTAT KANSERİNDE FARKLI IŞINLAMA
TEKNİKLERİNİN HEDEF VOLÜM VE RİSKLİ ORGAN
DOZLARI ÜZERİNE ETKİLERİNİN ARAŞTIRILMASI
EVREN ÜZÜMLÜ
DANIŞMAN
PROF.DR. GÖNÜL KEMİKLER
TEMEL ONKOLOJİ ANABİLİM DALI
SAĞLIK FİZİĞİ PROGRAMI
İSTANBUL-2015
ii
TEZ ONAYI
iii
BEYAN
Bu tez çalışmasının kendi çalışmam olduğunu, tezin planlanmasından yazımına
kadar bütün safhalarda etik dışı davranışımın olmadığını, bu tezdeki bütün bilgileri
akademik ve etik kurallar içinde elde ettiğimi, bu tez çalışmayla elde edilmeyen bütün
bilgi ve yorumlara kaynak gösterdiğimi ve bu kaynakları da kaynaklar listesine
aldığımı, yine bu tezin çalışılması ve yazımı sırasında patent ve telif haklarını ihlal edici
bir davranışımın olmadığı beyan ederim.
Evren Üzümlü
iv
İTHAF
Ömürlerini bana adayan anne ve babama;
v
TEŞEKKÜR
Tez çalışmamım her aşamasında bana karşı anlayışla yaklaşan, bilgi ve
tecrübeleriyle beni destekleyen danışman hocam sayın Prof. Dr. Gönül Kemikler’e,
Bu tezle ilgili çalışmalarım sırasında benden bilgi, tecrübe ve desteklerini
esirgemeyen sayın Fiz. Uzm. Fadime Alkaya ve Doç. Dr. Füsun Tokatlı’ya,
Yüksek lisans eğitimim boyunca bana daha iyisini hayal edemeyeceğim bir
eğitim veren; başta Prof. Dr. Hatice Bilge ve Doç. Dr. İsmail Özbay olmak üzere tüm
Sağlık Fiziği Bilim Dalı Öğretim Üyelerine ve Onkoloji Enstitüsü çalışanlarına,
Klinik eğitimim aşamasında benden desteklerini esirgemeyen; başta değerli
ağabeylerim Yrd. Doç. Dr. Aydın Çakır ve Yrd. Doç. Dr. Murat Okutan olmak üzere,
Fiz. Uzm. Nazmiye Dönmez Kesen, Fiz. Uzm. Canan Köksal, Fiz. Uzm. Ümmühan
Kalafat, Fiz. Leyla Süncak’a,
Yüksek lisans eğitimini birlikte almaktan onur duyduğum ve tezin hazırlanma
süreçlerinde benden desteklerini esirgemeyen değerli arkadaşlarım sayın Fiz. Uzm.
Uğur Akbaş, Fiz. Uzm. Fatih Karaköse ve Fiz. Irmak Kamcez’e,
Tezin hazırlanma sürecinde tablo ve istatistik konularında bana yardımcı olan
dostlarım Fiz. Semih Akçam ve Fiz. Şafak Kuyar’a,
Seçme şansım olsa yine evlatları olarak dünyaya gelmek isteyeceğim, ömrünü
evlatlarına adamanın anlamını bana öğreten, herşeyim annem ve babama,
Ve hayatıma bir şekilde girmiş ve benim bugün olduğum kişi olmama bir
şekilde katkısı olmuş olan herkese teşekkür ederim.
vi
İÇİNDEKİLER
TEZ ONAYI .................................................................................................................... İİ
BEYAN ...........................................................................................................................İİİ
İTHAF ............................................................................................................................ İV
TEŞEKKÜR..................................................................................................................... V
İÇİNDEKİLER .............................................................................................................. Vİ
TABLOLAR LİSTESİ ................................................................................................. Vİİİ
ŞEKİLLER LİSTESİ ..................................................................................................... Xİ
SEMBOLLER / KISALTMALAR LİSTESİ .............................................................. Xİİİ
ÖZET ............................................................................................................................ XV
ABSTRACT.................................................................................................................XVİ
1. GİRİŞ VE AMAÇ .........................................................................................................1
2. GENEL BİLGİLER ......................................................................................................2
2.1. Prostat Anatomisi .....................................................................................................2
2.2. Prostatın Zonal Anatomisi .......................................................................................2
2.3. Prostat Kanseri .........................................................................................................4
2.4. Prostat Kanseri Etyolojisi ........................................................................................5
2.5. Prostat Kanserinde Tedavi Seçenekleri ...................................................................6
2.5.1. Dikkatli İzlem (Watchful Waiting) .....................................................................6
2.5.2. Radikal Prostatektomi .........................................................................................7
2.5.3. Kemoterapi ..........................................................................................................7
2.5.4. Hormonal Tedavi ................................................................................................7
2.5.5. HIFU (Yüksek Yoğunluk Odaklamalı Ultrason) ................................................8
2.6. Prostat Kanserinde Radyoterapi ...............................................................................8
2.6.1. Üç Boyutlu Konformal Radyoterapi (3D-CRT) .................................................9
2.6.2. Yoğunluk Ayarlı Radyoterapi (IMRT) .............................................................11
2.6.3. Yoğunluk Ayarlı Radyoterapi’de (IMRT) Tedavi Planlaması..........................13
2.6.4. Yoğunluk Ayarlı Radyoterapi’de (IMRT) Tedavinin Uygulanması .................15
2.6.4.1. Çok alt alanlı (Multisegmented) Statik Alanlar Uygulaması .......................15
2.6.4.2. Dinamik Uygulama ......................................................................................18
2.6.5. Volümetrik ark tedavisi (VMAT) .....................................................................20
vii
2.6.6. Stereotaktik vücut radyoterapisi (SBRT) ..........................................................20
2.6.7. Brakiterapi .........................................................................................................21
3. GEREÇ VE YÖNTEM ...............................................................................................22
3.1. Araç ve Gereçler ....................................................................................................22
3.1.1. Varian Marka Clinac DHX High Performance .................................................22
3.1.2. Varian EclipseTM Tedavi Planlama Sistemi (v.8.6) ..........................................23
3.1.3. GE Marka LightSpeed VCT 64 Bilgisayarlı Tomografi (BT) ..........................24
3.2. Yöntem ...................................................................................................................24
3.2.1. Hasta Verilerinin Elde Edilmesi ve Konturlama ...............................................25
3.2.2. Üç Boyutlu Konformal Radyoterapi (3D-CRT) Tedavi Planları ......................25
3.2.3. Yoğunluk Ayarlı Radyoterapi (IMRT) Tedavi Planları ....................................30
3.2.4. Tedavi Planlarının Değerlendirilmesi ...............................................................35
3.2.5. Bulguların İstatistiksel Anlamlılığının Araştırılması ........................................36
4. BULGULAR ...............................................................................................................38
5. TARTIŞMA ................................................................................................................58
KAYNAKLAR ...............................................................................................................61
ÖZGEÇMİŞ ....................................................................................................................64
viii
TABLOLAR LİSTESİ
Tablo 3-1: Kritik organlar için doz hacim histogramı değerleri (RTOG GU)................ 36
Tablo 3-2: DVH’lerde hacimlere tanımlanan renkler ..................................................... 36
Tablo 4-1: 5 alanla ve 6 MV foton enerjisiyle yapılan 3D-CRT tedavi planı DVH’i .... 38
Tablo 4-2: 5 alanla ve 18 MV foton enerjisiyle yapılan 3D-CRT tedavi planı DVH’i .. 39
Tablo 4-3: 6 alanla ve 6 MV foton enerjisiyle yapılan 3D-CRT tedavi planı DVH’i .... 39
Tablo 4-4: 6 alanla ve 18 MV foton enerjisiyle yapılan 3D-CRT tedavi planı DVH’i .. 40
Tablo 4-5: 7 alanla ve 6 MV foton enerjisiyle yapılan 3D-CRT tedavi planı DVH’i .... 40
Tablo 4-6: 7 alanla ve 18 MV foton enerjisiyle yapılan 3D-CRT tedavi planı DVH’i .. 41
Tablo 4-7: 8 alanla ve 6 MV foton enerjisiyle yapılan 3D-CRT tedavi planı DVH’i .... 41
Tablo 4-8: 8 alanla ve 18 MV foton enerjisiyle yapılan 3D-CRT tedavi planı DVH’i .. 42
Tablo 4-9: 5 alanla ve 6 MV foton enerjisiyle yapılan IMRT tedavi planı DVH’i ........ 42
Tablo 4-10: 5 alanla ve 18 MV foton enerjisiyle yapılan IMRT tedavi planı DVH’i .... 43
Tablo 4-11: 6 alanla ve 6 MV foton enerjisiyle yapılan IMRT tedavi planı DVH’i ...... 43
Tablo 4-12: 6 alanla ve 18 MV foton enerjisiyle yapılan IMRT tedavi planı DVH’i .... 44
Tablo 4-13: 7 alanla ve 6 MV foton enerjisiyle yapılan IMRT tedavi planı DVH’i ...... 44
Tablo 4-14: 7 alanla ve 18 MV foton enerjisiyle yapılan IMRT tedavi planı DVH’i .... 45
Tablo 4-15: 8 alanla ve 6 MV foton enerjisiyle yapılan IMRT tedavi planı DVH’i ...... 45
Tablo 4-16: 8 alanla ve 18 MV foton enerjisiyle yapılan IMRT tedavi planı DVH’i .... 46
Tablo 4-17: PTV74'nin 10 hasta için ortalama doz ve standart sapma değerleri ........... 47
Tablo 4-18: OAR’lar için 10 hastanın ortalama doz ve standart sapma değerleri .......... 48
Tablo 4-19: 5 alanla yapılan 3D-CRT ve IMRT tedavi planları için PTV 74ort doz
değerleri .......................................................................................................................... 49
Tablo 4-20: 5 alanla yapılan 3D-CRT ve IMRT tedavi planları için PTV 74%95 doz
değerleri .......................................................................................................................... 49
Tablo 4-21: 5 alanla yapılan 3D-CRT ve IMRT tedavi planları için rektum V 50
değerleri .......................................................................................................................... 49
Tablo 4-22: 5 alanla yapılan 3D-CRT ve IMRT tedavi planları için mesane V 55
değerleri .......................................................................................................................... 50
Tablo 4-23: 6 alanla yapılan 3D-CRT ve IMRT tedavi planları için PTV 74ort doz
değerleri .......................................................................................................................... 50
ix
Tablo 4-24: 6 alanla yapılan 3D-CRT ve IMRT tedavi planları için PTV 74%95 doz
değerleri .......................................................................................................................... 51
Tablo 4-25: 6 alanla yapılan 3D-CRT ve IMRT tedavi planları için rektum V 50
değerleri .......................................................................................................................... 51
Tablo 4-26: 6 alanla yapılan 3D-CRT ve IMRT tedavi planları için mesane V55
değerleri .......................................................................................................................... 51
Tablo 4-27: 7 alanla yapılan 3D-CRT ve IMRT tedavi planları için PTV 74ort doz
değerleri .......................................................................................................................... 52
Tablo 4-28: 7 alanla yapılan 3D-CRT ve IMRT tedavi planları için rektum V 50
değerleri .......................................................................................................................... 52
Tablo 4-29: 7 alanla yapılan 3D-CRT ve IMRT tedavi planları için PTV 74%95 doz
değerleri .......................................................................................................................... 52
Tablo 4-30: 7 alanla yapılan 3D-CRT ve IMRT tedavi planları için mesane V 55
değerleri .......................................................................................................................... 53
Tablo 4-31: 8 alanla yapılan 3D-CRT ve IMRT tedavi planları için PTV 74ort doz
değerleri .......................................................................................................................... 53
Tablo 4-32: 8 alanla yapılan 3D-CRT ve IMRT tedavi planları için PTV 74%95 doz
değerleri .......................................................................................................................... 53
Tablo 4-33: 8 alanla yapılan 3D-CRT ve IMRT tedavi planları için rektum V 50
değerleri .......................................................................................................................... 54
Tablo 4-34: 8 alanla yapılan 3D-CRT ve IMRT tedavi planları için mesane V 55
değerleri .......................................................................................................................... 54
Tablo 4-35: 5 alanla ve 6 MV foton enerjisiyle yapılan 3D-CRT tedavi planı için tek
örneklem Kolmogorov-Smirnov testi sonuçları ............................................................. 54
Tablo 4-36: 5 alanla ve 6 MV foton enerjisiyle yapılan IMRT tedavi planı için tek
örneklem Kolmogorov-Smirnov testi sonuçları ............................................................. 55
Tablo 4-37: 5 alanla yapılan aynı enerjili 3D-CRT ve IMRT tedavi planları için bağımlı
örneklem t testi sonuçları ................................................................................................ 55
Tablo 4-38: 6 alanla yapılan farklı enerjili 3D-CRT planları için bağımlı örneklem t testi
sonuçları .......................................................................................................................... 56
Tablo 4-39: 5 alanla ve 18 MV foton enerjisiyle yapılan 3D-CRT tedavi planı rektum
V50 dozları için tek örneklem Kolmogorov-Smirnov testi sonuçları .............................. 56
x
Tablo 4-40: 7 alanla ve 6 MV foton enerjisiyle yapılan IMRT tedavi planı mesane V55
dozları için tek örneklem Kolmogorov-Smirnov testi sonuçları .................................... 56
Tablo 4-41: 5 alanla yapılan farklı enerjili 3D-CRT planları için bağımlı örneklem t testi
sonuçları .......................................................................................................................... 57
Tablo 4-42: 7 alanla yapılan farklı enerjili IMRT planları için bağımlı örneklem t testi
sonuçları .......................................................................................................................... 57
xi
ŞEKİLLER LİSTESİ
Şekil 2-1: Prostatın Anatomik Yerleşimi .......................................................................... 2
Şekil 2-2: Prostatın Zonal Anatomisi................................................................................ 3
Şekil 2-3: Erkeklerde Kanser İnsidansı Dağılımı ............................................................. 4
Şekil 2-4: Prostat bezinin tedavi planlaması için alınan görüntüleme konturu. Prostat
bezi, mesane ve rektum farklı renklerde konturlanmış. Koturlanan yapılar transvers (A),
lateral (B) ve koronal (C) kesitlerde gösterilmiştir. ........................................................ 10
Şekil 2-5: 5 alan kullanılmış bir IMRT prostat planı örneği........................................... 12
Şekil 2-6: Bir boyutlu yoğunluk ayarlı doz profili oluşturulması ................................... 16
Şekil 2-7: Şekil 2-6’daki profili oluşturmak için oluşturulmuş 10 adet ayrı alan.
Yapraklar alanların altında şematik olarak gösterilmiştir. A)”close-in” tekniğinde
yaprak dizilimi, B) “leaf sweep” tekniğinde yaprak dizilimi. ........................................ 17
Şekil 2-8: “Step and shoot” metoduyla hazırlanan yoğunluk ayarlı doz profillerinin
hesaplanan doz dağılımı, ölçülen doz ve hesaplanan dozlarının karşılaştırılması. ........ 18
Şekil 2-9: Yoğunluk ayarlı profil oluşturmak için dinamik çok yapraklı kolimatör
hareketinin gösterimi. ..................................................................................................... 19
Şekil 3-1: Varian Clinac DHX High Performance Tedavi Cihazı .................................. 22
Şekil 3-2: EclipseTM Tedavi Planlama Sistemi ............................................................... 23
Şekil 3-3: GE Marka LightSpeed VCT 64 BT Tarayıcı ................................................. 24
Şekil 3-4: 5 alanla ve 6 MV foton enerjisiyle yapılan 3D-CRT tedavi planı doz dağılımı
........................................................................................................................................ 26
Şekil 3-5: 6 alanla ve 6 MV foton enerjisiyle yapılan 3D-CRT tedavi planı doz dağılımı
........................................................................................................................................ 27
Şekil 3-6: 7 alanla ve 6 MV foton enerjisiyle yapılan 3D-CRT tedavi planı doz dağılımı
........................................................................................................................................ 27
Şekil 3-7: 8 alanla ve 6 MV foton enerjisiyle yapılan 3D-CRT tedavi planı doz dağılımı
........................................................................................................................................ 28
Şekil 3-8: 5 alanla ve 18 MV foton enerjisiyle yapılan 3D-CRT tedavi planı doz
dağılımı ........................................................................................................................... 28
Şekil 3-9: 6 alanla ve 18 MV foton enerjisiyle yapılan 3D-CRT tedavi planı doz
dağılımı ........................................................................................................................... 29
xii
Şekil 3-10: 7 alanla ve 18 MV foton enerjisiyle yapılan 3D-CRT tedavi planı doz
dağılımı ........................................................................................................................... 29
Şekil 3-11: 8 alanla ve 18 MV foton enerjisiyle yapılan 3D-CRT tedavi planı doz
dağılımı ........................................................................................................................... 30
Şekil 3-12: 5 alanla ve 6 MV foton enerjisiyle yapılan IMRT tedavi planı doz dağılımı
........................................................................................................................................ 31
Şekil 3-13: 6 alanla ve 6 MV foton enerjisiyle yapılan IMRT tedavi planı doz dağılımı
........................................................................................................................................ 32
Şekil 3-14: 7 alanla ve 6 MV foton enerjisiyle yapılan IMRT tedavi planı doz dağılımı
........................................................................................................................................ 32
Şekil 3-15: 8 alanla ve 6 MV foton enerjisiyle yapılan IMRT tedavi planı doz dağılımı
........................................................................................................................................ 33
Şekil 3-16: 5 alanla ve 18 MV foton enerjisiyle yapılan IMRT tedavi planı doz dağılımı
........................................................................................................................................ 33
Şekil 3-17: 6 alanla ve 18 MV foton enerjisiyle yapılan IMRT tedavi planı doz dağılımı
........................................................................................................................................ 34
Şekil 3-18: 7 alanla ve 18 MV foton enerjisiyle yapılan IMRT tedavi planı doz dağılımı
........................................................................................................................................ 34
Şekil 3-19: 8 alanla ve 18 MV foton enerjisiyle yapılan IMRT tedavi planı doz dağılımı
........................................................................................................................................ 35
xiii
SEMBOLLER / KISALTMALAR LİSTESİ
ABD
: Amerika Birleşik Devletleri
AÜSS
: Alt üriner sistem semptomları
BPH
: Benign prostatik hiperplazi
BT
: Bilgisayarlı tomografi
cm
: santimetre
Co-60
: Kobalt 60
CTV
: Klinik hedef hacim
dMLC
: Dinamik çok yapraklı kolimatör
DNA
: Deoksiribo nükleik asit
DVH
: Doz-hacim histogramı
EPID
: Elektronik portal görüntüleme cihazı
GGPB
: Generalized gaussian pencil beam
GTV
: Gross tümör hacmi
Gy
: Gray
HDR
: Yüksek doz hızlı
HIFU
: Yüksek yoğunluk odaklamalı ultrason
ICRU
: Uluslar arası radyasyon birimleri ve ölçümleri komisyonu
IGF
: Insulin-like growth factor
IMRT
: Yoğunluk ayarlı radyoterapi
LDR
: Düşük doz hızlı
L femur
: Sol femur
MLC
: Çok yapraklı kolimatör
mm
: milimetre
MU
: Monitör unit
MV
: Megavolt
NTCP
: Normal doku komplikasyonu olasılığı
OAR
: Riskli organ
PBC
: Pencil beam convolution
xiv
PSA
: Prostat spesifik antijen
PTV
: Planlanan hedef hacim
R femur
: Sağ femur
RTOG GU
: Radiation therapy oncology group genitourinary
SBRT
: Stereotaktik vücut radyoterapisi
SIB
: Simultane integrated boost
SPSS
: Statistical package for the social sciences
TCP
: Tümör kontrol olasılığı
TPS
: Tedavi planlama sistemi
TURP
: Transüretral prostat rezeksiyonu
VMAT
: Volümetrik ark tedavisi
3D-CRT
: Üç boyutlu konformal radyoterapi
xv
ÖZET
Üzümlü, E. (2015). Prostat Kanserinde Farklı Işınlama Tekniklerinin Hedef Volüm ve
Riskli Organ Dozları Üzerine Etkilerinin Araştırılması. İstanbul Üniversitesi Sağlık
Bilimleri Enstitüsü, Temel Onkoloji ABD. Yüksek Lisans. İstanbul.
Radyoterapide tedavi planlamasında uygulanan teknik, hedef volüm ve riskli organ
dozları açısından çok önemli etkiye sahiptir. Bu çalışmada 10 prostat kanseri tanılı
hastada üç boyutlu konformal radyoterapi (3D-CRT) ve yoğunluk ayarlı radyoterapi
(IMRT) teknikleri ile farklı alan sayıları ve farklı foton enerjileri kullanılarak tedavi
planları hazırlanmış ve tedavi planlama sistemi (TPS) üzerinden birbirlerine göre
avantajları incelenmiştir.
On prostat hastasının tedavi planları aynı radyasyon onkoloğu tarafından konturlanmış
volümler üzerinden Varian Eclipse tedavi planlama sistemi (TPS) kullanılarak
hazırlandı. 3D-CRT planları 56 Gy üzerine 18 Gy boost olarak, IMRT planları ise
simultane integrated boost (SIB) tekniğiyle aynı fazda toplam 74 Gy olarak yapıldı.
Alanlar sayıları 5, 6, 7 ve 8 olarak belirlendi. Foton enerjisi olarak 6 ve 18 MV seçildi.
3D-CRT ve IMRT‘nin target ve riskli organların dozlarının, alan ve enerji ile değişimi
TPS tarafından hesaplanan doz-hacim histogramları (DVH) üzerinden karşılaştırıldı.
Prostat kanserinin 3D-CRT’de PTV kapsanması açısından alan sayısı ve enerji ile
değişim gözlenmemiştir. Ancak 5 alanlı tedavilerde riskli organ dozları her iki enerji
için de daha düşük bulunmuştur. IMRT ile 3D-CRT PTV dozları açısından
değerlendirildiğinde, IMRT’nin PTV74 minimum, maksimum ve ortalama değerleri
3D-CRT’den yüksek bulunmuştur. Riskli organlarda rektum, mesane ve femur
başlarının korunmasında IMRT’nin 3D-CRT’ye üstünlüğü açıkça görülmektedir. Bu
sonuçlar istatistiksel olarak da incelenmiştir ve farklar anlamlı bulunmuştur (p<0,05).
Sonuç olarak, 3D-CRT’nin kullanımında 5 alan diğer alanlara göre üstün
görünmektedir. IMRT’de 6 MV’nin kullanımı, daha az çok yapraklı kolimatör (MLC)
geçirgenliği ve nötron dozları yönünden 18 MV’e karşı tercih edilmelidir.
Anahtar Kelimeler: IMRT, 3D-CRT, TPS, DVH, prostat
xvi
ABSTRACT
Uzumlu, E. (2015). The Effects of the Different Radiation Therapy Techniques on the
Doses of the Target Volume and Organs at Risk. İstanbul University, Institute of Health
Science, Department of Basic Oncology, M.Sc. Thesis. Istanbul.
The technique which is applied in radiation therapy treatment planning has an important
effect in terms of target volume and organ at risk doses. In this study 10 prostate cancer
patients’ treatments were planned by using three dimensional radiation therapy (3DCRT) and intensity modulated radiation therapy (IMRT) techniques with different
number of fields and different photon energies and their advantages against each other
were examined over the treatment planning system (TPS).
Treatments of the ten prostate cancer patients were planned by using Varian Eclipse
treatment planning system (TPS) over the volumes which had been contoured by the
same radiation oncologist. 3D-CRT plans were mad efor 56 Gy and 18 Gy added as a
boost, IMRT plans were made by using simultane integrated boost (SIB) technique for a
total of 74 Gy. Number of fields were decided as 5,6,7 and 8. 6 and 18 MV were chosen
as photon energies. The change of the target and organs at risk doses for 3D-CRT and
IMRT according to number of fields and energy, have been compared over the dosevolume histograms (DVH) which had been calculated by TPS.
In the 3D-CRT of the prostate cancer, no change of PTV coverage has been noticed
according to number of fields and energy. But the doses for the organs at risk of the 5
field treatments have been found less for both energies. When IMRT and 3D-CRT were
evaluated in terms of PTV doses; the max, min and average values for PTV74 were
found higher for IMRT against 3D-CRT. In organs at risk for the protection of the
rectum, bladder and femoral heads, the superiority of IMRT against 3D-CRT has been
seen clearly. These results were also investigated statistically and differences were
found significant (p<0,05).
Consequently, the use of 5 fields in 3D-CRT seems superior against other fields. The
use of 6 MV in IMRT has to be preferred against 18 MV because of the less multi leaf
collimator (MLC) leakage and neutron doses.
Key Words: IMRT, 3D-CRT, TPS, DVH, prostate cancer
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Radyoterapi; iyonize radyasyonun tıbbi amaçlarla, genellikle de malign
hücrelerin çoğalmasını kontrol altına alarak ya da öldürerek kanser tedavisinin bir
parçası olarak kullanılmasıdır. Radyoterapi neoadjuvan, küratif, adjuvan ya da palyatif
olarak; yalnız başına ya da cerrahi ve/veya kemoterapi ile kombine şekilde düzenlenen
tedavilerde uygulanabilir (1).
1950'li yıllarda yüksek enerjili Co-60 cihazlarının ortaya çıkmasından bu yana
radyoterapi prostat kanserinin küratif tedavisinde değerlendirilmiştir. O tarihten bu yana
radyoterapi; yüksek enerjili hızlandırıcıların geliştirilmesi ile yüksek enerjili Xışınlarının kullanılması, tedavi planlama ve dozimetrideki ilerlemeler ve hedefe daha
isabetli doz aktarılması ile gelişmeye devam etmektedir. Bu teknolojik ilerlemeler hedef
volüm dozunun arttırılarak tümör kontrolünde potansiyel gelişmeler sağlarken normal
dokularda toksitenin düşürülmesine olanak tanımaktadır. Ancak tüm gelişmelere karşın
sağlıklı dokuların da doz almaları ile yan etkiler ortaya çıkabileceğinden tedavi
planlaması yapılırken optimum doz dağılımlarının elde edilmesi esastır (2).
Günümüzde prostat kanseri radyoterapisinde farklı alan sayıları ve enerjiler
içeren üç boyutlu konformal (3D-CRT) ve yoğunluk ayarlı radyoterapi (IMRT)
kullanılan yöntemlerden ikisidir. Bu çalışmanın amacı aynı hasta grubu üzerinde hem
3D-CRT hem de IMRT için farklı alan sayıları içeren planların farklı enerjiler için hedef
volüm ve riskli organ dozlarını tedavi planlama sisteminde karşılaştırarak optimum doz
dağılımını elde edebildiğimiz tedavi planını belirlemektir. Bu sayede prostat kanserinin
tedavisinde doz dağılımlarının alan sayısı, segment sayısı ve enerji açısından
bağımlılıklarını gözlemlenebilecektir.
2
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Prostat Anatomisi
Erkek genital sisteminin en büyük bezi olup, erkek üretrasının başlangıç kısmını
oluşturur. Kısmen tubuloalveolar bezlerden, kısmen de bu bezlerin arasını dolduran ara
dokudan yapılmış olan prostat, yaklaşık 3 cm yüksekliğinde, 4 cm genişliğinde ve 2 cm
kalınlığında iri bir kestane veya ceviz büyüklüğünde olup, yaklaşık 18-20 gram
ağırlığındadır.
Şekil 2-1: Prostatın Anatomik Yerleşimi
Prostat bezi, pelvis minor (küçük pelvis)’ün aşağı bölümünde, symphysis
pubis’in arka sınırının gerisinde, ampulla recti’nin önünde, diaphragma urogenitale’nin
yukarısında ve mesane’nin altında bulunur (Şekil 2-1). Kabaca koni şeklinde olan
prostat bezinin tabanı (mesane’ye bakan yüzü) yukarıda, arkaya yönelmiş apeksi
(tepesi) aşağıda bulunur. Prostatın tabanı komşusu olduğu mesane ile devamlılık
halindedir. Apeks kısmı m. Sphincter urethra externus ve m. Transversus perinei
profundus’un üst yüzü ve fasyası ile komşudur (3).
2.2. Prostatın Zonal Anatomisi
Bir başka yaklaşımla prostat bezini oluşturan glandular doku 3 farklı alt zonda
incelenebilir. Bunlardan periferal zon dokunun %70’ini, santral zon %25’ini ve
transisyonel (periuretral) zon ise %5’ini oluşturur (Şekil 2-2.). Non-glandular doku
3
(fibromusküler stroma) periferal zonlar arasındaki aralıkları doldurur. Santral zon
prostatik üretra’nın arkasında olmak üzere ductus ejaculotarius’u çevreler ve
verumontanum’un (colliculus seminalis’in eski adı) apeksinde koni şeklini alır.
Transisyonel (periurethral) zon, santral zon’un apeksinde ve ductus ejaculatorius’un
hemen proksimalinde prostatik üretra’nın distal kısmının etrafında bulunur. Bu kısmın
kanalları preprostatik sfinkter’in hemen aşağısında ve periferal zon’un kanallarının
hemen yukarısında olmak üzere prostatik üretra’ya girer. Periferal zon, ön kısım hariç
olmak üzere santral transisyonel zon’u ve prostatik üretra’yı çevreler. Ön kısım ise
fibromusküler stroma ile doldurulur. Bu dokuda prostatik üretra’nın etrafında, mukus
salgılayan basit bezler yer alır. Bu basit bezler kadın üretra’sındaki bezlerle aynı
özelliktedirler.
Şekil 2-2: Prostatın Zonal Anatomisi
Prostat bezinin zonal anatomisi özellikle klinik olarak çok önemlidir, çünkü
birçok karsinom periferal zon kaynaklıdır. Halbuki BPH (bening prostat hipertrofisi)
transisyonel zonu tutar. Ductus ejaculatorius’u çevreleyen santral zon nadiren
hastalıklardan etkilenir.
Yaşın ilerlemesiyle birlikte normal olarak zonların ilişkileri değişebilir. Satral
zon atrofiye olurken, transisyonel zon büyür ve sonradan BPH oluşturabilir (3).
4
2.3. Prostat Kanseri
Prostat kanseri, yeni vaka sayısı bakımından dünyada altıncı en yaygın kanser,
erkeklerde en yaygın ikinci kanser; Avrupa, Kuzey Amerika ve Afrika’nın bazı
bölgelerinde erkeklerde en yaygın kanserdir (Şekil 2-3)(3).
Şekil 2-3: Erkeklerde Kanser İnsidansı Dağılımı
Amerika Birleşik Devletleri’nde 2005 yılında 232000 erkeğin prostat kanserine
yakalanacağı ve yaklaşık 30000 erkeğin bu hastalıktan hayatını kaybedeceği
hesaplanmıştır.
İki şekilde bulunabilir:
a- Histolojik olarak veya klinik olarak belirti vermeden bulunan latent kanserler.
Başka nedenlerle ölen kişilerin yapılan otopsi çalışmalarında 50-70 yaş arasında
%30, 80-89 yaş arasında %67 oranında prostat kanseri tespit edilmiştir.
b- Klinik olarak belirgin kanserler. Klinik olarak yaşam süresince prostat kanseri
görülme riski, %8-10 arasındadır. Bu oranlardan anlaşılacağı gibi prostat kanseri
5
çoğunlukla
kişide
belirti
vermeden
ve
kişinin
yaşamını etkilemeden
bulunmaktadır (2).
Yurdumuzda prostat kanseri insidansı ile ilgili bir çalışma bulunmamaktadır.
ABD’de erkeklerde saptanan bütün kanserlerin %28’ini ve erkeklerde kansere bağlı
ölümlerin %11’ini oluşturur. Vaka başına yaklaşık 9 yıllık bir üretken yaşam süresi
kaybına neden olur. Klinik olarak tespit edilen kanser oranı PSA (Prostat Spesifik
Antijen)’nın ortaya çıkması ile arrtmıştır. Erken evrede ve daha küçük hacimde
saptanan prostat kanserinin tedavisi de daha kesin ve etkili olmaktadır (1, 3).
2.4. Prostat Kanseri Etyolojisi
Prostat kanseri etyolojisinde rol oynayan faktörler şunlardır:
a-
Yaş: Prostat kanseri prevelansı yaş ilerledikçe artar. 40-50 yaş arası 103
erkekten birinde prostat kanseri görülürken, 60-79 yaş arası 8 erkekten
birinde kanser görülür. Artan yaşla birlikte DNA (Deoksiribo Nükleik
Asit) onarım mekanizmalarının zayıflaması, prostat kanserinin ileri
yaşlarda görülme nedenlerinden biri olabilir (1, 3).
b-
Genetik: 8-10-13-16-17 ve 18 numaralı kromozomlarda genetik materyal
kaybı prostat kanserli hastalarda dikkati çekmektedir. Bu bölgelerin tümör
supresör genlere ait oldukları düşünülmektedir (1, 3).
c-
Aile Hikayesi: Prostat kanserli hastaların akrabalarında da daha yüksek
oranda prostat kanseri görülmesi dikkat çekmektedir. Birinci dereceden
akrabalardan birinde prostat kanseri bulunması kansere yakalanma riskini
2 kat, iki kişide prostat kanseri bulunması 5 kat, üç kişide bulunması ise 11
kat arttırmaktadır. Eğer ailedeki bireyde erken yaşta prostat kanseri tespit
edilmişse, bu risk daha da artmaktadır (1, 3).
d-
Irk, Diyet ve Çevre Faktörleri: Kuzey ülkelerinde daha sık görülmesi,
ultraviyole ışınına daha az maruz kalınmasına bağlı D vitamini
metabolizması ile ilgili araştırmaları hızlandırmıştır. Siyahlarda beyazlara
göre %50 daha fazla görülmektedir. Kırmızı etten zengin diyetin, alınan
yağ miktarından bağımsız olarak prostat kanseri riskini arttırdığı
bildirilmiştir. Sigara prostat kanseri insidansını arttırmamakla birlikte,
muhtemelen mortaliteyi arttırmaktadır. Az veya orta düzey alkol kullanımı
6
ile prostat kanseri arasında da ilişki yoktur. Katolik rahiplerde artmış
prostat kanseri insidansı nedeniyle, seksüel ilişki azlığının prostat kanseri
için bir risk olduğu düşünülmüş ve bunu irdelemek için yapılan
çalışmalarda zayıf bir bağlantı ortaya konmuştur (1, 3).
e-
Endokrin: Androjenler normal prostat dokusunun gelişmesinde, prostat
hipertrofisi ve prostat kanseri oluşması için gereklidir. Kastre edilmiş
kişilerde prostat kanseri görülmemesi, prostat kanserinin androjen ortamda
gelişmesi, kastrasyonla gerilemesi androjenlerin etyolojideki rolünü
doğrulamaktadır. Androjenler hücre çoğalmasını uyarırken, vitamin D
metabolitleri inhibe eder. Androjen ve vitamin D yolları birkaç seviyede
kesişir ve her ikisinin de sonlanma noktalarından biri insulin-like growth
factor I (IGF-I)’dir. Bu yollardaki kontrollerden birinin bozulması,
ortamda sürekli IGF-I bulunmasına ve bu da sürekli proliferasyon
üzerinden prostat kanserine neden olabilir (1, 3).
f-
Endüstri: Kauçuk, ilaç, gübre, tekstil, gemi sanayii, boya ve atom enerjisi
endüstrisinde çalışanlarda prostat kanseri riski daha fazla bulunmuştur.
Prostat kanseri riskini arttıran kimyasal maddeler tam olarak bilinmemekle
birlikte
prostat
kanserli
hastalarda
kadmiyum
seviyesinin
arttığı
görülmüştür ve bu prostat kanseri ile kadmiyum arasında olası bir ilişkiyi
düşündürmektedir (1, 3).
2.5. Prostat Kanserinde Tedavi Seçenekleri
Prostat kanserinin uzun seyirli bir hastalık olması ve hastaların büyük
çoğunluğunun 65 yaşının üzerinde olması nedeniyle, sık tanı konulan bir hastalık
olduğu halde, takibi ve tedavisi konusunda tartışmalar devam etmektedir. Uygulanacak
agresif tedavilerin kendine özgü olumlu-olumsuz yanları vardır ve hastaların nasıl
tedavi edileceğine dair çok kesin kanıtlar yoktur. Karar verilirken hastaya ait faktörlerle,
hastalığa ait faktörler göz önüne alınıp, her birey için ayrı karar verilmesi en doğru yol
gibi görünmektedir (3).
2.5.1. Dikkatli İzlem (Watchful Waiting)
Metastatik olmadığı düşünülen prostat kanseri hastalarında, uygulanacak
tedavinin getireceği olumsuz etkiler ile tümör ilerlemesinin zararlı etkileri karşılaştırılır.
7
Eğer tümör progresyonu ciddi bir risk oluşturmuyorsa dikkatli izlem bir alternatiftir.
Kısa süreli hayat beklentisi olan, biyopside Gleason skoru düşük hastalar ile AÜSS (alt
üriner
sistem
semptomları)
nedeniyle
yapılan
TURP
(transüretral
prostat
rezeksiyonu)’da düşük grade’li ve düşük hacimli prostat kanseri tespit edilen hastalar
dikkatli izlem için uygun olabilir (3).
2.5.2. Radikal Prostatektomi
Son yıllarda tümör kontrolünde azalma olmadan mortalitesi ve morbiditesi
azalan radikal prostatektomi, lokalize prostat kanseri için standart tedavidir. Retropubik,
perineal, laparoskopik ve robotik olarak yapılabilmektedir. Operaasyon sonrasında
histopatolojik değerlendirme yapılabilmesi, hastalığın yayılımının tespit edilmesi ve
gereğinde adjuvan lokal veya sistemik tedavi ilave edilebilmesi önemli bir avantajıdır.
%2-5 oranında ciddi inkontinans ve değişik serilerde çok farklı rakamlar bildirilmiş
olmasına
rağmen
hastaların
ortalama
%30’unun
erektil
fonksiyonu
devam
ettirebilmeleri dezavantajıdır. Ayrıca her ne kadar mortalite ve morbidite azalmış olsa
da, radikal prostatektomi majör bir cerrahi girişimdir ve alternatif tedavilerden daha
uzun bir iyileşme dönemi gerektirir (3).
2.5.3. Kemoterapi
Günümüzde prostat kanseri kemosensitif bir tümör olarak kabul edilmektedir.
Genel olarak, hormona dirençli prostat kanserlerinde uygulanabildiği gibi, hormona
direnç gelişmeden önce de kullanılması gündemdedir. Bir mikrotübül inhibitörü olan
docetaxel ile hem neoadjuvan hem de adjuvan tedavi olarak yapılan çalışmalarda
oldukça umut verici sonuçlar bildirilmiştir (3).
2.5.4. Hormonal Tedavi
Hormon tedavisi geçmişte çoğunlukla orşiektomi ile yapılırken günümüzde
sıklıkla kimyasal kastrasyon uygulanmaktadır. Hormonal ajanlar testosteron üretimini
veya etki etmesini engelleyerek etki eder. Hormonal tedavi, lokal tedavi öncesi, lokal
tedavi ile birlikte (örneğin yüksek grade gibi kötü prognostik kriterlerin varlığında
radyoterapi ile birlikte), lokal tedaviden hemen sonra, lokal tedaviden sonra nüks
durumunda veya metastatik hastalık tespit edildiğinde verilebilir. Başlıca yan etkileri
sıcak basması, libido kaybı, erektil disfonksiyon, jinekomasti, osteoporoz, halsizlik ve
karaciğer enflamasyondur (3).
8
2.5.5. HIFU (Yüksek Yoğunluk Odaklamalı Ultrason)
HIFU prostatın benign ve malign hastalıkları için sınırlı olsa da halen
kullanılmaktadır. Son zamanlarda yayınlanan sonuçlar, iyi/orta diferansiye prostat
kanseri vakaları için ve eksternal radyoterapi sonrası lokal nüks vakaları için bir
alternatif olabileceğini göstermiştir (3).
2.6. Prostat Kanserinde Radyoterapi
Günümüzde kanser tedavisi değişik disiplinlerin yakın işbirliğiyle mümkün
olabilmektedir. Bu nedenle cerrahi, radyoterapi ve kemoterapinin birbiriyle etkileşimi,
yan etkileri ve zamanlamasının çok iyi bilinmesi gerekmektedir. Birçok retrospektif ve
prospektif çalışmada lokalize prostat kanserinde radyoterapinin etkinliği gösterilmiştir.
1970’lerden başlayarak 1990’lara kadar prostat kanseri tedavisinde kullanılan modern
lineer akseleratör cihazlarıyla, lokalize prostat kanseri tedavisinde oldukça önemli bilgi
birikimi sağlanmıştır. Bu gelişmeler sonucunda, artık prostatektomi ile radyoterapinin
etkinliği eşit düzeyde kabul edilmektedir. Ancak prostat radyoterapisi sırasında rektum
ve mesane komplikasyonları gelişebilmektedir. Rektum ve mesanenin bir kısmı prostat
ve seminal veziküller kadar yüksek radyasyon almakta ve bu da komplikasyonlara
neden
olmaktadır.
Daha
sonraki
yıllarda
bilgisayarlı
tomografinin
tedavi
planlamalarında kullanımı hem hedefte hem de çevre kritik organlarda radyasyon doz
dağılımını anlamamıza, daha iyi doz dağılımı için daha küçük radyasyon alanı
seçmemize ve konformal tedaviye olanak sağlamıştır. Görüntüleme sistemlerindeki
gelişmeler ve bu modalitelerin radyoterapi planlamalarında kullanımı, tümör ve çevre
kritik organların 3 boyutlu görüntülenmesi, prostat kanserinin doğal sürecinin daha iyi
anlaşılması radyoterapiyi prostat kanseri tedavisinde daha etkin ve daha güvenli bir
tedavi seçeneği haline getirmiştir. Buna ek olarak hormonal tedavilerin prostat
kanserinde etkinliğinin gösterilmesi sonrasında yapılan randomize çalışmalar bize lokal
ileri evre ve yüksek riskli prostat kanserli hastalarda radyoterapi ile hormonal tedavinin
altın standart olduğunu göstermiştir. Ayrıca son on yılda sağkalım oranlarında belirgin
bir yükselme sağlanırken tedavi komplikasyonları en aza indirilmiş ve ileri yaş
grubundaki bu hastalarda yaşam kalitesinin arttırılmasına yönelik önemli aşamalar
kaydedilmiştir (4, 5, 6).
9
2.6.1. Üç Boyutlu Konformal Radyoterapi (3D-CRT)
Üç boyutlu konformal radyoterapi ile kastedilen, üç boyutlu anatomik bilgileri
baz alarak hedef volümü mümkün olduğunca düzgün bir şekilde saran doz dağılımlarını
kullanarak tümörde yeterli dozu ve normal dokuya mümkün olan minimum dozu
sağlamaktır. Konformal doz dağılımı konsepti tümör kontrol olasılığını (TCP)
maksimum hale getirmek ve normal doku komplikasyonu olasılığını (NTCP) minimum
hale getirmek gibi klinik hedefleri de içerecek şekilde genişletilebilir. Dolayısıyla, üç
boyutlu konformal radyoterapi tekniği istenilen klinik sonuçlara ulaşmak için hem
fiziksel hem de biyolojik temelleri içerir.
3D-CRT optimal doz dağılımı öngörmesine rağmen, bu hedefi başarmak için
pek çok kısıtlama mevcuttur. En büyük kısıtlama tümör boyutunun bilinirliğidir.
Görüntülemedeki modern gelişmelere karşın, klinik hedef hacmi (CTV) genelde tam
olarak görülebilir değildir. Hastalığın invazif kapasitesine bağlı olarak, görüntülenen
sıklıkla CTV değildir. Gross tümör hacmi (GTV) olarak tanımlanabilir. Dolayısıyla,
eğer görüntü kesitlerinde konturlanan CTV hastalığın microskobik dağılımını tam
olarak içermiyorsa, 3D-CRT konformal olma anlamını yitirir. Eğer hastalıklı dokunun
herhangi bir bölümü ıskalanır veya ciddi bir şekilde düşük doz alırsa, tedavi planlama,
ışınlama ve kalite kontroldeki tüm dikkate ve çabaya karşın, tedavi kaçınılmaz şekilde
başarısızlıkla sonuçlanır. TCP bakış açısından, CTV’nin yerinin belirlenmesindeki
doğruluk genel olarak tümör yeri belirlemedeki belirsizliği telafi etmek için geniş
alanlar ve basit ışın alanı dizilimleri kullanan tekniklere göre daha kritik öneme sahiptir.
CTV’nin deeğerlendirilmesine ve yerinin belirlenmesine ek olarak, 3D-CRT
planlamasına başlamadan önce gözönüne alınması gereken başka potansiyel hatalar da
vardır. Planlama hedef hacmi (PTV) dizayn edilirken hasta hareketi, tümör hacmi
hareketi, kritik organlar ve dış referans işaretlemelerinin görüntüleme, simülasyon ve
tedavi sırasında sistematik hatalarda olduğu kadar random hatalarda artışa neden
olabileceği hesaba katılmalıdır. Eğer PTV’nin belirlenmesinde uygun marjlar
kullanılmasına izin verilirse, ışın alanları PTV’yi uygun şekilde saracak ve kapsayacak
şekilde şekillendirilebilir (örneğin belirlenen doza göre %95-%105 aralığındaki izodoz
yüzeyleri). PTV’yi uygun şekilde tedavi edecek konformal alanların tasarlanmasında
enine ışın (cross-beam) profilleri, penumbra (yarı gölge), derinlik fonksiyonu olarak
lateral radyasyon
aktarımı,
radyal
uzaklık
ve
doku
yoğunluğu
gözönünde
10
bulundurulmalıdır. Bu nedenle PTV’nin her tedavide yeterli dozu aldığından emin
olmak için PTV’nin dış hattı ile alan sınırı arasında gerekli marjların verilmesi
gereklidir.
Şekil 2-4: Prostat bezinin tedavi planlaması için alınan görüntüleme konturu. Prostat bezi,
mesane ve rektum farklı renklerde konturlanmış. Koturlanan yapılar transvers
(A), lateral (B) ve koronal (C) kesitlerde gösterilmiştir.
Alanlar en uygun biçimde tasarlanmış olsa bile, 3D-CRT’nin hedeflerine
ulaşabilmek için tümörün ve normal dokuların biyolojik cevabı gözönüne alınmalıdır.
Bir başka deyişle, bir tedavi planının optimizasyonu yalnızca doz dağılımı (örneğin doz
volüm histogramı) yönünden değil aynı zamanda hastalığın ve ışınlanan normal
dokuların doz-cevap karakteristikleri yönünden de değerlendirilmelidir. TCP ve NTCP
içeren farklı modeller önerilmiş olsa da, bu modellerin doğruluğunu kanıtlayacak klinik
veriler kısıtlıdır. Daha güvenilir veriler sunulana kadar, bu konseptlerin tedavi planı
değerlendirmesinde kullanımında çok dikkatli olmak gereklidir. Bu özellikle PTV’nin
içerisindeki veya yakın komşuluğundaki normal doku toleransının limitlerini sürekli
zorlayan doz-artış şemalarını değerlendirirken önemlidir.
11
Her ne kadar hastalığın gerçek yayılımını tanımlamada ve konturlamada
korkutucu engeller olsa da, klinisyen ICRU (Uluslar arası Radyasyon Birimleri ve
Ölçümleri Komisyonu) tarafından önerilen analitik bir plan izlemek zorundadır. Çeşitli
hedef hacimler (GTV, CTV, PTV, vb.) doğal sınırlamaları ve belirsizlikleri işlemin her
aşamasında göz önünde bulundurarak dikkatli bir şekilde tasarlanmalıdır. Final PTV’si
yalnızca görüntüleme verileri ve diğer diagnostik çalışmaların sonuçlarına değil, ayrıca
hastalığın yönetiminde elde edilmiş olan klinik tecrübeye de dayalı olmalıdır. Gizli
hastalığın, hasta hareketinin ve ışınlamanın teknik sınırlamalarına yeterli dikkati
göstermeksizin görüntü tabanlı GTV çevresindeki alan marjlarını daraltmak, her
durumda
kaçınılması
gereken
3D-CRT
konseptinin
yanlış
bir
kullanımıdır.
Hatırlanmalıdır ki 3D-CRT yeni bir tedavi modalitesi veya başarılı ve iyi test edilmiş
konvansiyonel radyoterapinin daha iyi sonuçlara sahip eşanlamlısı değildir. Üstünlüğü
tamamen PTV’nin ne kadar isabetli olduğuna ve doz dağılımının ne kadar iyi olduğuna
dayanmaktadır. Dolayısıyla, yeni bir modalite olarak adlandırılmak yerine, daha iyi
sonuçlara ulaşma potansiyeline sahip üstün bir tedavi planlama aracı olarak
görülmelidir (7, 8).
2.6.2. Yoğunluk Ayarlı Radyoterapi (IMRT)
Yoğunluk ayarlı radyoterapi (IMRT) olarak bilinen tedavi tekniği, eksternal
radyoterapinin fiziksel iletimini geliştirerek kanserin lokal kontrolünü arttıran, tarihsel
sırayla meydana gelen teknik gelişmelerin birleşimini içeren geniş bir sınıftır.
Bilgisayarlı tomografi (BT) teknolojisiyle elde edilen, matematiksel kesinliğe sahip
hasta anatomisinin geometrik bilgileri, tümöre doğru yöneltilmiş radyoterapi ışın
demetlerinin tedavi hedef hacmini saracak şekilde şekillendirilmesine olanak sağlar.
Genellikle bu stratejinin uygulanmasını bilgisayar kontrollü çok yapraklı kolimatörler
(MLC) ile şekillendirilen uniform (düzgün dağılımlı) alanlar sağlar. Bu sınıftaki
eksternal radyoterapi teknikleri üç boyutlu konformal radyoterapi (3D-CRT) olarak
bilinirler. Fakat invajinasyonlar, iç kovuklar ve çatallaşmalar içeren hedef hacimler gibi
daha karmaşık tümör şekilleri için uniform dağılıma sahip 3D-CRT teknikleri uygun
şekilde saracak karmaşık bir doz dağılımı oluşturamazlar. Yine de şekillendirilmiş
alanların doz yoğunluklarını ayarlayabilen birinin doz toplamı karmaşık hedef şeklinin
içerisinde göreceli olarak uniform doz oluştururken hedef dışındaki komşu kritik organ
dozlarında düşüş sağlayabilir. İstenilen sonuç ile işe başlayan (kritik organları dışarıda
12
bırakan iyi saran ve uniform bir hedef dozu) ve başlangıçtaki ışın demeti yoğunluklarına
geriye doğru devam ederek çalışılması tekniğe inverse (ters) tedavi planlaması popüler
ismini kazandırmıştır. Yoğunluk ayarlı radyoterapi (IMRT) isminin nedeni, MLC’lerin
ışınlama sırasında yoğunluğu ayarlamak için hareket ederek ihtiyaç duyulan uniform
olmayan ışın demeti yoğunluklarını sağlamasındandır (7).
Şekil 2-5: 5 alan kullanılmış bir IMRT prostat planı örneği
Yoğunluk
ayarlı
radyoterapinin
(IMRT)
geliştirilmesi,
3D-CRT’nin
1980’lerdeki geniş çaplı benimsenmesi sonucunda doğdu. Brahme ve arkadaşları eğer
radyasyon yoğunlukları bir radyasyon alanı boyunca ayarlanabilirse, bu serbestliğin
13
getirdiği yüksek doz hacimlerini şekillendirebilme yeteneğinin hedefi 3D-CRT’den
daha iyi sarabileceğini kanıtladılar. Bu çalışmayı takiben, radyoterapi tedavi planlaması
için bilgisayar optimizasyon tekniklerinin kullanımı ile ilgili çok sayıda yayın ortaya
çıktı. 1992’de Convery ve Rosenbloom kolimatör jawının dinamik hareketi ile yoğunluk
ayarlamasını gerçekleştirmek için bir matematiksel formül türettiler. 1994-1995
arasında, sabit gantry alanlarında hem dinamik modda (ışınlama sırasında devam eden
hareket) hem de statik modda (ışınlama sırasında hareketsiz yaprakların alt alan
oluşturma hareketi) çok yapraklı kolimatörlerin (MLC) yoğunluk ayarı için
kullanımının uygunluğunu kanıtlayan çalışmalar yayınlandı. Dinamik MLC yaprak
hareketi kullanarak yapılan IMRT tekniğinin ilk klinik uygulaması, 1996 yılında
klinikte geliştirilmiş olan (in-house) bir yazılım kullanılarak Memorial Sloan Kettering
Kanser Merkezi’nde yapıldı. 1997’de Stanford Üniversitesi’nde piyasada bulunan
NOMOS Corporation’a ait bir yazılımla planlanarak ve piyasada bulunan Varian’a ait
MLC’ler ile IMRT yapıldı (9-17).
2.6.3. Yoğunluk Ayarlı Radyoterapi’de (IMRT) Tedavi Planlaması
IMRT’nin temel prensibi hastayı farklı doğrultulardan uniform olmayan akıya
sahip, çevredeki normal dokularda kabul edilebilir seviyede düşük doz ve hedef
hacimde yüksek doz elde edecek şekilde optimize edilmiş ışın demetleriyle tedavi
etmektir. Tedavi planlama programı her bir ışını alt ışın parçalarına bölerek bunların akı
ve ağırlıklarının optimum düzenini belirler. Optimizasyon süreci bu alt ışın parçalarının
akı ve ağırlıklarının birleşik planda istenilen doz dağılımı kriterini sağlayacak olan ters
planlamayı (inverse planning) içerir.
Optimum yoğunluk profillerini hesaplayacak birçok bilgisayar methodu
tasarlanmıştır. Ters planlamaya dayalı bu metodlar iki ana kategoride taoplanabilir:
a. Analitik metodlar. Bunlar istenen doz dağılımının geri dönüşümle sağlandığı
matematiksel teknikler içeren ters izdüşüm algoritmalarıdır. Aslına bakılırsa bu
tek boyutlu yoğunluk fonksiyonlarından iki boyutlu görüntüler elde edilmesini
sağlayan bilgisayarlı tomografi rekonstrüksiyon algoritmasının tersidir. Eğer doz
dağılımının nokta doz çekirdeğinin (kernel) ve çekirdek yoğunluklarının bir
evreşimi (convolution) olduğunu varsayarsak, o halde tersi de mümkündür, yani
istenen doz dağılımından doz çekirdeğinin ters evreşimiyle (deconvolution)
çekirdek yoğunluğu ya da hasta içerisindeki akı dağılımı elde edilebilir. Daha
14
sonra bu akılar ışın geometrisi üzerinde öngörülerek başlangıçtaki ışın
yoğunluğu profillerini yaratabilir.
Bu analitik methodların problemi, BT rekonstrüksiyonundan farklı
olarak, negatif ışın ağırlıklarına izin vermeden istenen doz dağılımlarını üretecek
başlangıç ışın akılarını oluşturacak tam analitik çözümlerin olmayışıdır. Problem
negatif ağırlıkları sıfıra sabitlemekle atlatılabilir fakat bu da istenilen hedeften
arzu edilmeyen sapmalara neden olur. Dolayısıyla bazı algoritmalar hem analitik
hem de yinelemeli prosedürleri içerecek şekilde tasarlanmışlardır.
b. Yinelemeli (iterative) metodlar. Optimizasyon teknikleri, belli sayıda farklı
ağırlıklara sahip ışın demetlerini, istenen hedeften olan sapmanın nicel bir
göstergesi olan maliyet fonksiyonunu (cost function) minimize edecek şekilde
ayarlamak için geliştirilmiştir. Örneğin maliyet fonksiyonu en küçük kareler
fonksiyonu formunda şöyle olabilir:
Cn=[(1/N) ∑r W(ȓ)( D0 (ȓ) – Dn (ȓ))2]0.5
(2-1)
Burada Cn, n’inci yinelemedeki maliyettir. D0 (ȓ) hastadaki bir (ȓ) noktasında
istenen dozu, D n (ȓ) aynı noktada hesaplanan dozu, W(ȓ) farklı organların
maliyete katkısını ifade eden ağırlık faktörünü gösterir, ve toplam N kadar çok
sayıda doz noktasını içerir. Böylelikle hedefler için maliyet gerçek doz ile
istenen dozun arasındaki farkın ortalama kareköküdür. Belirlenen kritik organlar
için maliyet ise sıfır doz (ya da kabul edilebilir bir düşük doz değeri) ile gerçek
dozun arasındaki farkın ortalama kareköküdür. Toplam maliyet hedef ve normal
dokuların maliyetlerinin kendi ağırlıklarına bağlı olarak toplamıdır.
Optimizasyon algoritması her yinelemede, istenilen hedefe (tanımlanan
doz dağılımına yakın bir değer) ulaşılana kadar genel maliyeti düşürmeye çalışır.
Denklem 2-1’deki gibi ikinci dereceden bir maliyet fonksiyonunun yalnızca bir
minimum noktası vardır. Fakat farklı açılardan gelen ışın demetlerinin bir global
minimum noktasına gelmesi için ışın ağırlıklarını optimize ederken, aynı maliyet
fonksiyonu birden çok lokal minimum noktası ortaya koyar. Bu yüzden
15
yineleme sürecinde lokal minimum noktasındaki tuzaklamadan kaçınmak için,
duruma göre daha yüksek bir maliyet kabul etmek gerekebilir.
Ters planlama algoritmasında ihtiyaç duyulan hasta veri girişi, konformal
planlamada ihtiyaç duyulanlarla aynıdır. Üç boyutlu görüntüleme verisi, görüntü
kaydı
(registration) ve alt parçalara ayırmanın (segmentation) hepsi IMRT
planlamada gereklidir. Her hedef (PTV) için, kullanıcı plan kriterlerini girer:
maksimum doz, minimum doz ve bir doz-hacim histogramı. Kritik yapılar için
program istenilen limit doz ve doz volume histogramına ihtiyaç duyar. IMRT
yazılımına bağlı olarak, yoğunluk profillerini optimize etme ve son doz
dağılımlarını hesaplama işlemlerine devam etmeden önce, kullanıcının ışın
enerjisi, gantry açıları, yineleme (iteration) sayıları vb. bazı diğer bilgileri
sağlaması gerekebilir.
Kabul edilebilir bir IMRT planı yaratıldıktan sonra, her bir ışın demeti
için yoğunluk profilleri ( ya da etki haritaları-fluence maps) uygun yazılım ve
donanım kullanılarak uygulanmak üzere tedavi cihazına elektronik olarak
transfer edilir. Planlanan tedavinin etkili ve doğru bir şekilde uygulanması için
tedavi planlama ve tedavi uygulama sistemlerinin birbirine entegre olası
gereklidir. Tüm işlemin “kara kutu” doğası nedeniyle, IMRT uygulanmadan
önce titiz doğrulama ve kalite kontrol prosedürleri uygulamak gereklidir (7, 13,
18-21).
2.6.4. Yoğunluk Ayarlı Radyoterapi’de (IMRT) Tedavinin Uygulanması
2.6.4.1. Çok alt alanlı (Multisegmented) Statik Alanlar Uygulaması
Hasta homojen doz dağılımına sahip altalanlar içeren çoklu alanlar ile tedavi
edilir. Alt alanlar operatörün müdahelesi olmaksızın MLC’ler tarafından yaratılır ve her
seferinde bir tanesi oluşturularak sırayla ışınlanırlar. Yapraklar sıradaki alt alanı
oluşturmak için hareket ettiği sırada ışınlama durur. Her altalana uygulanan dozların
birleşiminin oluşturduğu doz artışları, tedavi planlama sisteminde oluşturulan yoğunluk
ayarlı doz dağılımlarını oluşturur. Bu IMRT uygulama metodu “step-and-shoot (dur ve
ışınla)” olarak da bilinir. Alt alanlar oluşturarak ve bu alt alanları belli bir sırayla
ışınlayarak istenilen yoğunluk ayarlamasını sağlama teorisi Bortfeld ve ark. tarafından
öne sürülmüştür. Method, şekil 2-6’da bir boyutlu yoğunluk ayarlaması için bir yaprak
çiftinin belirli sayıda sabit noktalarda durması ve böylece her statik alandan gelen
16
radyasyonun
kesikli
dağılım
aralıklarında
(noktalı
çizgilerle
gösterilmiştir)
tanımlanmasıyla gösterilmiştir. Bu örnekte on ayrı alan “close-in” tekniği olarak bilinen
bir yaprak sıralama ayarlaması ile düzenlenmiştir (şekil 2-7 A). “Leaf sweep” olarak
bilinen diğer bir teknik de ayrıca gösterilmiştir (şekil 2-7 B). Her iki dizilim de
eşdeğerdir ve aynı kümülatif monitör unit sayısını alırlar. İki boyutlu yoğunluk
ayarlaması tüm MLC’ler tarafından oluşturulan farklı şekil ve boyutlardaki çok sayıda
alt alanların bir kombinasyonu olarak gerçekleştirilir.
Şekil 2-6: Bir boyutlu yoğunluk ayarlı doz profili oluşturulması
Step and shoot methodunun avantajı, mühendislik ve güvenlik bakış açılarından
uygulanmasının kolaylığıdır. Olası dezavantajı ise bazı hızlandırıcıların ışınlamanın
saniyenin kesri kadar bir sürede durması (yaprakların yeni alan için sıfırlanması için) ve
yeniden başlaması sırasındaki dengesizliğidir (instability). Kafesli beş elektrodlu bir
tabanca kullanımı, doz izlemesinin ve sonlandırılmasının bir monitör unitin yüzde biri
17
kadar zamanda gerçekleştirilmesine izin vermesi nedeniyle bu problemin üstesinden
gelebilirdi. Fakat, tüm üreticiler lineer hızlandırıcılarında bu tip elektron tabancasına
sahip değillerdir.
Şekil 2-7: Şekil 2-6’daki profili oluşturmak için oluşturulmuş 10 adet ayrı alan. Yapraklar
alanların altında şematik olarak gösterilmiştir. A)”close-in” tekniğinde yaprak
dizilimi, B) “leaf sweep” tekniğinde yaprak dizilimi.
Dinamik “step and shoot” adı verilen bir başka yoğunluk ayarlı tedavi metodu
daha kullanılmıştır. Bu metodda yapraklar bir statik alan pozisyonundan diğerine
hareket ederken bile, ışınlama devam etmektedir. Bu teknik statik altalanların üstüste
binen doz adımlarını bulanık hale getirme avantajına sahiptir.
Bortfeld ve ark. göreceli olarak küçük sayıda adımlar kullanarak (20 cm
genişliğindeki bir alanı kapsamak için 10-30) %2 ila %5 hassasiyetle yoğunluk ayarlı
bir profilin uygulanabileceğini göstermişlerdir. Dokuz alanlı bir plan gantry dönüşüne
izin verecek ekstra zamanla birlikte 20 dakikadan az sürede ışınlanabilir. Şekil 2-8
Hesaplanan ve ölçülen doz açısından “step and shoot” metodu kullanılarak hazırlanan
yoğunluk ayarlı doz profillerinin karşılaştırmasına bir örnektir (7, 17, 22).
18
Şekil 2-8: “Step and shoot” metoduyla hazırlanan yoğunluk ayarlı doz profillerinin
hesaplanan doz dağılımı, ölçülen doz ve hesaplanan dozlarının karşılaştırılması.
2.6.4.2. Dinamik Uygulama
Bu teknikte karşılıklı yapraklar, her biri zamanın bir fonksiyonu olarak farklı
hızlarla eşzamanlı ve aynı doğrultuda hareket etmektedirler. Yapraklar arasındaki
boşluğun açık olarak kaldığı süre (dwell time), alandaki farklı noktalara değişken
yoğunluklarda doz uygulanmasına olanak sağlamaktadır. Metod farklı isimlerle
anılmaktadır: ”sliding window”, “leaf-chasing”, “camera-shutter”, ve “sweeping
variable gap”.
Bir dinamik MLC’nin yaprakları motor ile hareket ettirilir ve saniyede 2 cm’den
büyük hızlarda ilerleme özelliğine sahiptirler. Hareket aynı zamanda yaprak
pozisyonunu kesin bir şekilde izleyebilen bir bilgisayarın kontrolü altındadır. Yaprak
hızı profillerini belirleme problemi farklı araştırmacılar tarafından çözülmüştür. Çözüm
benzersiz olmaktan çok mümkün olan maksimum yaprak hızları ve mümkün olan
minimum tedavi süresi kısıtlamaları altında planlanan yoğunluk ayarlı doz profillerini
kesin bir şekilde uygulayabilecek bir optimizasyon algoritmasını içermektedir.
Dinamik kolimasyonun temel prensibi şekil 2-9’da gösterilmiştir. V2(x) hızıyla
ilerleyen yaprak 2 ile V1(x) hızıyla ilerleyen yaprak 1 yaprak çifti arasında bir açıklık
tanımlanır. Yapraklar arsındaki sızıntı, penumbra, veya saçılmalar göz önünde
bulundurulmadan ışın doz verimi sabit kabul edilerek, x noktasına ulaşan yaprak 1 ve
19
2’nin kenarları arasındaki kümülatif MU’ler cinsinden t1(x) ve t2(x) kümülatif ışınlama
süreleri ile, doz profili yoğunluğu I(x) konumun bir fonksiyonu olarak şu şekilde verilir:
I(x) = t1(x) – t2(x)
(2-2)
Denklem 2-2’nin x’e göre türevi alındığında:
dI(x)/dx = dt1(x)/dx - dt2(x)/dx
(2-3)
dI(x)/dx = I/V1(x) – I/V2(x)
(2-4)
ya da:
eşitliğini verir.
Şekil 2-9: Yoğunluk ayarlı profil oluşturmak için dinamik çok yapraklı kolimatör
hareketinin gösterimi.
Tedavi süresini kısaltmak için en uygun çözüm, iki yapraktan hızlı olanı izin
verilen maksimum hız olan V max ile hareket ettirmek, ve yoğunluk ayarlamasını yavaş
olan yaprakla sağlamaktır. Eğer dI(x)/dx profilinin eğimi sıfır ise, denklem 2-4’e göre
hızlar birbirine eşit ve V max kadar olmalıdır. Eğer eğim pozitif ise yaprak 2’nin hızı
yaprak birden fazla ve V max’a eşit; eğer eğim negatif ise yaprak 1’in hızı V max’a eşit
20
olarak ayarlanmıştır. Hızlı olan yaprağın hızı bir kez V max’a ayarlandığında, yavaş olan
yaprağın hızı denklem 2-4 kullanılarak kolaylıkla belirlenebilir.
Özetle dinamik MLC algoritması aşağıdaki prensiplere dayanır:
1. Eğer yoğunluk profilinin eğimi pozitif ise (artan yoğunluk), önde ilerleyen
yaprak maksimum hızda hareket etmeli ve takip eden yaprak gerekli yoğunluk
ayarlamasını sağlamalıdır.
2. Eğer yoğunluk profilinin uzanımsal eğimi negatif ise (azalan yoğunluk), takip
eden yaprak maksimum hızda hareket etmeli ve önde ilerleyen yaprak gerekli
yoğunluk ayarlamasını sağlamalıdır (7, 16, 23, 24).
2.6.5. Volümetrik ark tedavisi (VMAT)
Teknolojik gelişmeler ışığında görüntüye dayalı radyoterapiden sonra zamanın
4. boyut olarak eklenmesi ile sağlam dokular daha iyi korunurken tümörün daha iyi
kapsanmasına (konformite) ve yüksek dozların verilebilmesine olanak sağlamıştır. Lineer
hızlandırıcının hasta etrafında hızla dönmesi tedavi süresini kısaltmış ve yoğunluk ayarlı
radyoterapinin daha kolay yapılmasını sağlamıştır. Volümetrik ark tedavisi yapan
sistemlerde
cihazın hasta etrafındaki dönüş hızı sürekli değişmektedir. Doz hızları
değişmektedir. Sonuçta daha hızlı, doz yoğunluğunun ayarlanabildiği bir ark tedavi
yapılmaktadır. Bu cihazlarda
bulunan nefes kontrol sistemleri akciğer gibi hareketli
organların tedavisinde başarıyı arttırmaktadır (25).
2.6.6. Stereotaktik vücut radyoterapisi (SBRT)
SBRT, tedavi fraksiyonları başına yüksek dozların verildiği ve prostat
tedavisinin 5 fraksiyonda yapıldığı hipofraksiyone tedavidir. SBRT, prostat kanserinin
tedavisinde ümit veren bir tedavi şeklidir. Hipofraksiyonasyon şemaları α/β sı düşük
olan prostatta konvansiyonel rejimlere oranla çok daha avantajlı olabilir. Görüntü
kılavuzluğunda yapılan tedavilerle ( altın markırların izlenmesi, ultrason ile kontrol)
daha küçük marjların kullanımı ile tümör kontrolunu azaltmadan daha düşük toksisite
oranları beklenir. Bu tedavi robotik cihazlarla yapılabildiği gibi ince çok yapraklı
kolimatörlere sahip cihazlarla IMRT veya VMAT şeklinde yapılabilmektedir (26).
Genellikle seçilen doz tablosu 5 günde verilen 5×7 Gy = 35 Gy dir.
21
2.6.7. Brakiterapi
Brakiterapi, radyoaktif kaynakların doku içine yerleştirilmesi ile prostat ve
periprostatik dokuya daha yüksek doz verililirken mesane ve rektum gibi riskli
organlara daha düşük doz doz veren bir yöntemdir. Monoterapi olarak uygulanabildiği
gibi, eksternal tedaviye ek doz verilmesi için de kullanılmaktadır. Düşük doz hızlı
(LDR) tedavide prostatın büyüklüğüne göre 50-120 adet iyod-125 kaynağı (seed; 0,5
mCi/seed) transrektal ultrason probu kullanılarak kalıcı implant olarak yerleştirilir. Tek
başına prostata 145 Gy verilirken boost olarak 50 Gy eksternal radyoterapi sonrası 90100 Gy verilir. Erken evre (T1 ve T2) prostat kanserinde ve seçilmiş hastalarda tercih
edilen yöntemdir. Daha ileri tümörlerin tedavisinde yüksek doz hızlı (HDR) brakiterapi,
tek başına veya eksternal radyoterapi ile birlikte verilir. HDR brakiterapii 10 Ci
aktiviteye sahip Ir-192 kaynakları ile yapılmaktadır. Transperineal LDR brakiterapide
olduğu gibi
implantasyon transperineal olarak yapılmaktadır. Radyoaktif seedlerin
yerine kateterler yerleştirilmekte ve tomografi görüntüleri kullanılarak prostatın 3
boyutlu anatomisine göre uygun kaynak duruş noktaların tesipit edilmesiyle en iyi target
kapsanması elde edilmektedir. Doz tanımlaması PTV yüzeyinde ortalama doz olarak
tanımlanır. Bu doz iki implantta 4x 9,5 Gy=38Gy’dir. Işınlamalar 6 saat ara ile 2 kere
yapılır. 2 haftalık aradan sonra ikinci implant yapılarak 2 fraksiyon daha ışınlanır. (25)
Tedavi protokolları merkezler arasında değişiklik gösterebilir.
Bu çalışmada prostat kanserinin 3D-CRT ve IMRT tedavisinde farklı enerjiler
ve farklı alan seçeneklerinin kullanılmasının PTV ve riskli organ dozlarına olan etkileri
araştırılacaktır
22
3. GEREÇ VE YÖNTEM
3.1. Araç ve Gereçler
Bu çalışma Özel Medicana International İstanbul Hastanesi’nde yapılmıştır.
Kullanılan tüm araç ve gereçler Özel Medicana International İstanbul Hastanesi’ne
aittir. Bu çalışmada kullanılan araç ve gereçler aşağıda belirtilmiştir.
1. Varian Marka Clinac DHX High Performance
2. Varian EclipseTM Tedavi Planlama Sistemi (v.8.6)
3. GE Marka LightSpeed VCT 64 Bilgisayarlı Tomografi (BT)
3.1.1. Varian Marka Clinac DHX High Performance
Varian (Palo Alto, CA, ABD) Clinac DHX lineer hızlandırıcı cihazı (Şekil 3.1),
6 MV ve 18 MV foton enerjileri ile 6, 9, 12, 15 ve 18 MeV elektron enerjilerine
sahiptir. Konformal ve IMRT tedavilerini yapabilme opsiyonu vardır.
Merkezde 0,5 cm, dışta 1 cm kalınlıklarında toplam 60 çift dinamik MLC
sistemi vardır. MLC sistemi sayesinde foton tedavilerinde koruma bloklarının
kullanımına gerek duyulmaz. Sabit wedge ve sanal wedge (10 0, 150, 200, 250, 300, 450,
600) sistemine sahiptir. Tüm foton ve elektron enerjilerinde maksimum doz hızı 400
MU/dk’dır.
Şekil 3-1: Varian Clinac DHX High Performance Tedavi Cihazı
23
Amorf Silisyum yapılı EPID (elektronik portal görüntüleme cihazı) sistemi ile
portal görüntüleme yapılabilmektedir. DICOMTM protokolüne uygun olan sistem Aria TM
Network sistemiyle tüm cihazlara bağlıdır.
3.1.2. Varian EclipseTM Tedavi Planlama Sistemi (v.8.6)
Varian EclipseTM Tedavi Planlama Sistemi, 3D-CRT, IMRT, elektron ve
brakiterapi gibi her tür modern radyasyon tedavi planlamasını kolaylaştıran kapsamlı bir
tedavi planlama sistemidir. Windows XP işletim sistemi tabanlı olarak çalışmaktadır
(Şekil 3-2).
Şekil 3-2: EclipseTM Tedavi Planlama Sistemi
PET, MR ve BT görüntülerini kullanabilir. Otomatik konturlama özelliği mevcuttur ve
çalışmada kullanılan versiyon pencil beam convolution (PBC) algoritmasını
kullanmaktadır. Elektron için ise Generalized Gaussian Pencil Beam (GGPB)
algoritmasına sahiptir.
IMRT tedavi planları hazırlanırken, kullanıcı hedeflenen dozları (constraints)
sisteme girerek algoritmanın bu hedeflere uygun şekilde optimizasyonunu sağlar.
Optimizasyon sürecine istediği anda müdahale ederek hedeflerde değişiklikler yapabilir.
24
Planlama sistemi bu hedefler doğrultusunda MLC hareketlerini hesaplar ve istenilene
uygun doz dağılımları oluşturmaya çalışır.
3.1.3. GE Marka LightSpeed VCT 64 Bilgisayarlı Tomografi (BT)
GE Marka LightSpeed VCT 64 BT tarayıcı, 3. Nesil bir BT tarayıcıdır.
LightSpeed aynı anda 64 sıra tarama verisi toplayabilen çok kesitli bir BT tarayıcıdır
(Şekil 3-3). X-ışını tüpü 80, 100, 120 ve 140 kV enerji seçeneklerine ve maksimum 700
mA akıma sahiptir.
Düz karbon fiber masa özelliği sayesinde masa kaynaklı simülasyon sorunu
yoktur. Sistemde sabit lazer sistemi ve Advantage Workstation yazılımı vardır. Değişik
Şekil 3-3: GE Marka LightSpeed VCT 64 BT Tarayıcı
kesit kalınlıklarında tarama imkanı vardır. Kesit kalınlıkları 0,625 mm, 1,25 mm, 2,5
mm, 3,75 mm ve 5 mm olarak değişir.
3.2. Yöntem
Bu çalışmada Medicana International İstanbul Hastanesi, Radyasyon Onkolojisi
Bölümü’nde tedavi görmüş olan prostat kanseri hastalarının BT verileri kullanılarak
3D-CRT ve IMRT tedavi planları yapılmıştır. Tedavi planları Varian Eclipse Tedavi
Planlama Sistemi’nde Varian Clinac DHX High Performance Tedavi Cihazı’nın 6 MV
ve 18 MV foton enerji verileri kullanılarak hazırlanmıştır. Yapılan tedavi
25
planlamalarından elde edilen doz dağılımları ile hedef hacim ve kritik organ dozları
karşılaştırılmıştır.
3.2.1. Hasta Verilerinin Elde Edilmesi ve Konturlama
Tüm prostat kanseri hastalarımız, prostat pozisyonunun takibi amacıyla altın
işaretleme uygulanarak simülasyona alınmıştır. Bölümümüz tedavi protokolleri
uyarınca hastalarımız aynı konumda sabitlenmiş diz altı ve ayak altı destekler
kullanılarak mesaneleri dolu ve rektumları boş bir biçimde simülasyona alınmışlardır.
Hastaların BT görüntüleri 3,75 mm kalınlığında kesitler kullanılarak, supine (sırt üstü)
pozisyonda ve baş gantry olarak çekilmiştir. BT kesitleri DICOM aracılığı ile tedavi
planlama sistemine aktarılmıştır.
10 prostat kanserli hasta için klinik hedef hacim (CTV) ve kritik organ olarak
mesane, rektum, sol ve sağ femur başları çizilmiştir. 56 Gy alacak hedef için CTV56 ve
74 Gy alacak hedef hacim için CTV74 konturları belirlenmiştir. Konturların tamamı
aynı radyasyon onkoloğu tarafından çizilmiştir. CTV içerisine seminal veziküller de
dahil edilmiştir. Planlanan hedef hacim (PTV) için CTV’ye verilen marjlar aşağıdaki
gibidir.
3D-CRT tekniği için;
PTV56= CTV56+ 0,8 cm (posteriorda 0,5 cm)
PTV74= CTV74+ 0,7 cm (posteriorda 0,3 cm)
IMRT tekniği için;
PTV56= CTV56+ 0,6 cm (posteriorda 0,4 cm)
PTV74= CTV74+ 0,5 cm (posteriorda 0,3 cm)
şeklinde sınırlar belirlenerek oluşturulmuştur. Subjektif farklılıkları önlemek amacıyla
tüm konturlamalar aynı Radyasyon Onkoloğu tarafından yapılmıştır.
Tüm tedavi planları Özel Medicana International İstanbul Hastanesi, Radyasyon
Onkolojisi Bölümü’nde kullanılan tedavi protokollerine uygun olarak yapılmıştır.
3.2.2. Üç Boyutlu Konformal Radyoterapi (3D-CRT) Tedavi Planları
3D-CRT tedavi planları aynı açılara sahip 2 Gy x 28 fraksiyon= 56 Gy olacak
şekilde bir ilk tedavi fazı ve 2 Gy x 9 fraksiyon= 18 Gy olacak şekilde bir boost fazı
26
hazırlanarak toplamda PTV74 hacminde 74 Gy’lik bir tedavi dozu hedeflenmiştir. Tüm
planlar 6 MV ve 18 MV foton enerjileri için yeniden hazırlanmış ve değerlendirilmiştir.
Tedavi planları 5 alan için 00, 450, 900, 2700 ve 3150; 6 alan için 500, 900, 1300,
2300, 2700 ve 3100; 7 alan için 00, 450, 900, 1350, 2250, 2700 ve 3150; 8 alan için 300,
650, 1000, 1350, 2250, 2600, 2950 ve 3300 gantry açıları kullanılarak; masa ve kolimatör
açıları ise 00 olacak şekilde hazırlanmıştır.
MLC pozisyonları hedeflenen PTV’ye her yönde 7 mm marj verilecek şekilde
tedavi planlama sistemine yaptırılmıştır. Bunun nedeni MLC pozisyonlarının
belirlenmesi sırasında subjektif düzenlemelerin etkisini ortadan kaldırmaktır. Yalnızca
alan içerisinde yer alan PTV’nin üst ve alt kısmındaki MLC’ler tedavi planlama sistemi
tarafından çok yakın şekilde pozisyonlandığı için, bu MLC çiftleri manuel olarak PTV
hacminden uzaklaştırılmış ve komşu MLC çiftlerinin konumuna yakın şekilde yeniden
pozisyonlanmışlardır. Bunun yanı sıra 5 alan olarak hazırlanan planda arka alanlar
kullanılmadığı için, doz dağılımının PTV hacmini daha iyi kapsaması amacıyla lateral
alanlarda (900 ve 2700 gantry açılı), posterior yönelimli kama filtreler kullanılarak doz
dağılımı düzenlenmiştir. Şekil 3-4 - Şekil 3-7, 6MV ile yapılmış 4 farklı alan için 3DCRT izodoz dağılımlarını göstermektedir
Şekil 3-4: 5 alanla ve 6 MV foton enerjisiyle yapılan 3D-CRT tedavi planı doz dağılımı
27
Şekil 3-5: 6 alanla ve 6 MV foton enerjisiyle yapılan 3D-CRT tedavi planı doz dağılımı
Şekil 3-6: 7 alanla ve 6 MV foton enerjisiyle yapılan 3D-CRT tedavi planı doz dağılımı
28
Şekil 3-7: 8 alanla ve 6 MV foton enerjisiyle yapılan 3D-CRT tedavi planı doz dağılımı
Şekil 3-8 - Şekil 3-11, 18 MV ile yapılmış 4 farklı alan için 3D-CRT izodoz
dağılımlarını göstermektedir.
Şekil 3-8: 5 alanla ve 18 MV foton enerjisiyle yapılan 3D-CRT tedavi planı doz dağılımı
29
Şekil 3-9: 6 alanla ve 18 MV foton enerjisiyle yapılan 3D-CRT tedavi planı doz dağılımı
Şekil 3-10: 7 alanla ve 18 MV foton enerjisiyle yapılan 3D-CRT tedavi planı doz dağılımı
30
Şekil 3-11: 8 alanla ve 18 MV foton enerjisiyle yapılan 3D-CRT tedavi planı doz dağılımı
3.2.3. Yoğunluk Ayarlı Radyoterapi (IMRT) Tedavi Planları
IMRT tedavi planları 3D CRT ile aynı açılara sahip 2 Gy x 37 fraksiyon= 74 Gy
olacak şekilde simultane integrated boost (SIB) tekniğiyle, tek tedavi planı üzerinden
hem PTV56 hem de PTV74 için hedeflenen dozları sağlayacak şekilde hazırlanmıştır.
Tüm planlar 6 MV ve 18 MV foton enerjileri için yeniden hazırlanmış ve
değerlendirilmiştir.
Tedavi planları 5 alan için 360, 1000, 1800, 2600 ve 3240; 6 alan için 00, 750,
1050, 1360, 2250 ve 2700; 7 alan için 00, 400, 800, 1200, 2400, 2800 ve 3200; 8 alan için
300, 650, 1000, 1350, 2250, 2600, 2950 ve 3300 gantry açıları kullanılarak; masa ve
kolimatör açıları ise 00 olacak şekilde hazırlanmıştır.
Tedavi planlarının optimizasyonu iki aşamalı olarak gerçekleştirilmiştir. Birinci
optimizasyonda hedef hacim ve kritik organ dozlarının istenilen seviyelere getirilmesi
amaçlanmıştır. İkinci optimizasyon öncesinde ise istenmeyen bölgelerde oluşan 56 Gy
ve 74 Gy ve üzerindeki dozlar için sahte organlar konturlanarak, bu bölgelere üst doz
hedefleri (constraints) tanımlanmıştır. Tedavi planlarının optimizasyonunun belirli
sürelerle sınırlı tutulmasının nedeni hem planlar arasında optimizasyon süresi açısından
subjektif farklılıkların oluşmasını engellemek hem de algoritmanın fazla zorlanmasının
önüne geçerek alt segment sayılarını ve dolayısıyla MU sürelerini düşük tutmaktır.
31
Daha düşük segment sayısına sahip tedavi planlarının gamma analizi sonuçları daha iyi
çıkmakta dolayısıyla bu planların tedavi cihazı tarafından uygulanabilirliği daha yüksek
olmaktadır.
dMLC hızları, pozisyonları ve hareketi tedavi planlama sistemi tarafından
belirlenmekte ve sonucunda oluşan doz dağılımları hesaplanmaktadır.
Şekil 3-12 - Şekil 3-15, 6 MV ile yapılmış 4 farklı alan için IMRT doz
dağılımlarını göstermektedir.
Şekil 3-12: 5 alanla ve 6 MV foton enerjisiyle yapılan IMRT tedavi planı doz dağılımı
32
Şekil 3-13: 6 alanla ve 6 MV foton enerjisiyle yapılan IMRT tedavi planı doz dağılımı
Şekil 3-14: 7 alanla ve 6 MV foton enerjisiyle yapılan IMRT tedavi planı doz dağılımı
33
Şekil 3-15: 8 alanla ve 6 MV foton enerjisiyle yapılan IMRT tedavi planı doz dağılımı
Şekil 3-16 - Şekil 3-19, 18 MV ile yapılmış 4 farklı alan için IMRT doz
dağılımlarını göstermektedir.
Şekil 3-16: 5 alanla ve 18 MV foton enerjisiyle yapılan IMRT tedavi planı doz dağılımı
34
Şekil 3-17: 6 alanla ve 18 MV foton enerjisiyle yapılan IMRT tedavi planı doz dağılımı
Şekil 3-18: 7 alanla ve 18 MV foton enerjisiyle yapılan IMRT tedavi planı doz dağılımı
35
Şekil 3-19: 8 alanla ve 18 MV foton enerjisiyle yapılan IMRT tedavi planı doz dağılımı
3.2.4. Tedavi Planlarının Değerlendirilmesi
Tedavi planlarının uygunluğu RTOG GU (27) normal doku toleranslarını
karşılaması yönünden değerlendirilmiştir. Kritik organ dozlarının, RTOG GU normal
doku toleransalarının altında kalması ve bu sırada hedef hacim dozlarının mümkün
olduğunca yüksek tutulması hedeflenmiştir. Değerlendirmede kullanılan RTOG GU
normal doku toleransları tablo 3-1’de gösterilmiştir. Bunun yanı sıra en sıcak noktanın
doz değerinin, belirlenen hedef dozun % 107’sinin altında tutulması ve PTV hacmi
dışında bulunmamasının sağlanması hedeflenmiştir. Ayrıca %50’lik izodozun rektum
arka duvarını geçmemesi ve %90’lık izodozun da rektum kalınlığının yarısını
geçmemesine dikkat edilmiştir.
36
Tablo 3-1: Kritik organlar için doz hacim histogramı değerleri (RTOG GU)
Organ
Rektum
Mesane
Femur başları
Doz
Hacim
50 Gy
<50%
70 Gy
<20%
55 Gy
<50%
70 Gy
<30%
50 Gy
<5%
Tüm tedavi planları hazırlanırken, mümkün olduğunca tüm kriterlere en uygun
planın elde edilmesi hedeflenmiştir. DVH’lerdeki hacimlerin renk karşılıkları tablo 32’de gösterilmiştir.
Tablo 3-2: DVH’lerde hacimlere tanımlanan renkler
3.2.5. Bulguların İstatistiksel Anlamlılığının Araştırılması
Bulunan sonuçların birbirlerine göre anlamlı olup olmadığının incelenebilmesi
için istatistiksel test uygulanmasına karar verilmiştir. Kişiden kişiye değişebilecek
etkenleri kontrol etmenin en iyi ve güvenilir yolu, her iki gruba da aynı denekleri
almaktır. Yani çalışmaya alınan her hastaya hem A tedavisini, hem de B tedavisini
uygulamaktır. Bu çalışma düzenine çapraz düzen (cross-over design) adı verilir.
SPSS (Statistical Package for the Social Sciences, IBM, Almanya)’te dağılımın
normal olup olmadığı çeşitli yöntemlerle test edilebilir. “Analyze>>Nonparametric
37
tests>>1-Sample K-S” seçimi ile One Sample Kolmogorov-Smirnov Test (Tek
örneklem Kolmogorov-Smirnov Testi) diyalog kutusu açılır. Bu pencerede Test
Distribution (Test dağılımı) menüsünden Normal seçeneği seçildiğinde yapılan testte
p<0.05 ise dağılımın normal olmadığı anlaşılır. Asymp.Sig. (2-tailed) olarak verilen p
değeri >0.05 olduğunda dağılımın normal olduğu anlaşılır.
Bağımlı grup ortalamaları bağımlı örneklem t testi ya da diğer adı ile Student
bağımlı örneklem t testi ile karşılaştırılır. Bu testte iki grubun ortalaması arasındaki
farkın, deneklerin değerlerinin farklarının ortalamasına eşit olması gerçeği kullanılır.
Yani aslında karşılaştırılan iki grubun ortalamalarının birbirlerinden farklı olup
olmadığı değil, iki grup değerleri arasındaki farkların ortalamasının “0”dan farklı olup
olmadığıdır.
Bu çalışmada hastaların PTVort doz değerlerinin normal dağılıma uyup
uymadıkları her örneklem grubu için; yani her teknik, alan sayısı ve enerji için ayrı ayrı
tek örneklem Kolmogorov-Smirnov testi ile kontrol edilmiş ve normal dağılıma sahip
olanların değer farklarının anlamlılığı bağımlı örneklem t testi ile karşılaştırılmıştır.
Tüm istatistiksel testler SPSS kullanılarak gerçekleştirilmiştir (28).
38
4. BULGULAR
Bu çalışmada Özel Medicana International İstanbul Hastanesi’nde radyoterapi
almış olan 10 hastaya, BT görüntü verileri üzerinden 5, 6, 7 ve 8 alan sayıları
kullanılarak üç boyutlu konformal radyoterapi (3D-CRT) ve yoğunluk ayarlı
radyoterapi (IMRT) teknikleri ile tedavi planları; 6 MV ve 18 MV foton enerjileri için
hazırlanmıştır. Tüm tedavi planları DVH’ler üzerinden PTV ve riskli organ dozları
açısından karşılaştırılmıştır. Tablo 4-1 - Tablo 4-16; 5, 6, 7 ve 8 alanlı 3D-CRT ile
IMRT DVH’lerini 6 ve 18 MV için göstermektedir.
Tablo 4-1: 5 alanla ve 6 MV foton enerjisiyle yapılan 3D-CRT tedavi planı DVH’i
39
Tablo 4-2: 5 alanla ve 18 MV foton enerjisiyle yapılan 3D-CRT tedavi planı DVH’i
Tablo 4-3: 6 alanla ve 6 MV foton enerjisiyle yapılan 3D-CRT tedavi planı DVH’i
40
Tablo 4-4: 6 alanla ve 18 MV foton enerjisiyle yapılan 3D-CRT tedavi planı DVH’i
Tablo 4-5: 7 alanla ve 6 MV foton enerjisiyle yapılan 3D-CRT tedavi planı DVH’i
41
Tablo 4-6: 7 alanla ve 18 MV foton enerjisiyle yapılan 3D-CRT tedavi planı DVH’i
Tablo 4-7: 8 alanla ve 6 MV foton enerjisiyle yapılan 3D-CRT tedavi planı DVH’i
42
Tablo 4-8: 8 alanla ve 18 MV foton enerjisiyle yapılan 3D-CRT tedavi planı DVH’i
Tablo 4-9: 5 alanla ve 6 MV foton enerjisiyle yapılan IMRT tedavi planı DVH’i
43
Tablo 4-10: 5 alanla ve 18 MV foton enerjisiyle yapılan IMRT tedavi planı DVH’i
Tablo 4-11: 6 alanla ve 6 MV foton enerjisiyle yapılan IMRT tedavi planı DVH’i
44
Tablo 4-12: 6 alanla ve 18 MV foton enerjisiyle yapılan IMRT tedavi planı DVH’i
Tablo 4-13: 7 alanla ve 6 MV foton enerjisiyle yapılan IMRT tedavi planı DVH’i
45
Tablo 4-14: 7 alanla ve 18 MV foton enerjisiyle yapılan IMRT tedavi planı DVH’i
Tablo 4-15: 8 alanla ve 6 MV foton enerjisiyle yapılan IMRT tedavi planı DVH’i
46
Tablo 4-16: 8 alanla ve 18 MV foton enerjisiyle yapılan IMRT tedavi planı DVH’i
On hasta için hazırlanan tedavi planlarının PTV74 max, PTV74min, PTV74ort,
PTV74%95 dozlarının ortalamaları ve standart sapmaları hesaplanarak tablo 4-17’de
gösterilmiştir. Tabloda görüldüğü gibi, ortalama PTV74 dozları 3D-CRT ve IMRT'de
alan ve enerjiyle değişmemektedir. PTV74 için minimum, maksimum ve ortalama
değerleri tüm alanlar için 6 ve 18 MV ile IMRT’de 3D-CRT’dekinden daha yüksektir.
Hedef hacmin %95’i (PTV74%95 ), dozun %95’inden daha yüksek almıştır ( %95,4%97). PTV74%95 dozları, her iki teknik için de benzerdir.
47
Tablo 4-17: PTV74'nin 10 hasta için ortalama doz ve standart sapma değerleri
Target volüm için ort doz±sd (Gy)
PTV74max
PTV74min
PTV74ort
PTV74%95
5 Alan
6 Alan
7 Alan
8 Alan
6 MV 3D-CRT
76,6±1,1
75,2±1,1
75,1±1,1
74,6±1,1
18 MV 3D-CRT
76,3±1,1
75,8±1,1
74,9±1,1
74,8±1,1
6 MV IMRT
76,9±0,8
76,5±0,8
76,8±0,8
77,1±0,7
18 MV IMRT
76,1±1,1
76,2±0,9
76,4±1,1
76,5±0,8
6 MV 3D-CRT
58,5±4,13
57,5±4,1
57,9±4,1
57,5±4,1
18 MV 3D-CRT
56,8±4,1
56,3±4,1
56,4±4,1
59,0±4,1
6 MV IMRT
59,7±0, 9
61,4±2,1
64,0±0,9
64,4±0,4
18 MV IMRT
61,9±0,9
65,1±1,0
64,3±1,0
62,7±0,9
6 MV 3D-CRT
73,3±1,1
73,3±1,1
73,3±1,1
73,5±1,1
18 MV 3D-CRT
73,4±1,1
73,4±1,1
73,4±1,1
73,5±1,1
6 MV IMRT
74,2±0,8
74,2±0,8
74,2±0,8
74,2±0,8
18 MV IMRT
74,2±0,8
74,2±0,8
74,2±0,8
74,2±0,8
6 MV 3D-CRT
71,7±1,1
71,5±1,1
71,8±1,1
71,2±1,1
18 MV 3D-CRT
71,4±1,1
71,5±1,1
71,8±1,1
71,2±1,1
6 MV IMRT
70,6±1,0
70,6±1,0
70,9±1,0
70,9±1,0
18 MV IMRT
70,6±1,0
70,7±1,0
71,0±1,1
70,9±1,0
On hasta için hazırlanan tedavi planlarının kritik organ (OAR) dozlarının
ortalamaları ve standart sapmaları hesaplanarak tablo 4-18’de gösterilmiştir. Rektum
V50 ve V70 volümleri 3D-CRT de alan sayısının artmasıyla artmaktadır. 18 MV ile
ışınlanan organ volümleri 6 MV'e kıyasla daha düşüktür. (p<0,001) Mesane volümleri
de IMRT'de anlamlı olarak daha düşüktür. (p<0,001)
48
Tablo 4-18: OAR’lar için 10 hastanın ortalama doz ve standart sapma değerleri
Riskli organlar için ort doz±sd (Gy)
5 Alan
6 Alan
7 Alan
REKTUM
V50
REKTUM
V70
MESANE
V55
MESANE
V70
FEMUR
BAŞLARI
V50
8 Alan
6 MV 3D-CRT
24,3±0,4
41,5±0,6
42,4±0,6
55,0±0,8
18MV3D-CRT
24,0±0,4
40,7±0,6
42,1±0,6
54,7±0,8
6 MV IMRT
17,1±0,3
14,6±0,2
14,5±0,2
15,9±0,2
18 MV IMRT
16,6±0,2
14,4±0,2
14,4±0,2
14,6±0,2
6 MV 3D-CRT
14,2±0,2
22,2±0,3
22,8±0,3
22,8±0,3
18 MV 3D-CRT
12,1±0,2
20,9±0,3
19,3±0,3
23,3±0,3
6 MV IMRT
3,7±0,1
4,1±0,1
4,5±0,1
4,5±0,1
18 MV IMRT
3,5±0,1
4,0±0,05
4,3±0,1
4,4±0,1
6 MV 3D-CRT
37,8±0,6
39,9±0,6
42,6±0,6
36,0±0,5
18 MV 3D-CRT
36,3±0,5
40,1±0,6
40,5±0,6
37,0±0,5
6 MV IMRT
16,5±0,2
16,1±0,2
17,4±0,3
17,5±0,3
18 MV IMRT
16,6±0,2
16,1±0,2
17,5±0,3
17,5±0,3
6 MV 3D-CRT
24,1±0,4
24,2±0,4
25,1±0,4
35,3±0,5
18 MV 3D-CRT
22,8±0,3
23,2±0,3
23,7±0,4
22,6±0,3
6 MV IMRT
4,5±0,1
3,7±0,1
4,5±0,1
4,7±0,1
18 MV IMRT
4,6±0,1
4,0±0,1
4,7±0,1
4,7±0,1
6 MV 3D-CRT
53,9±0,8
9,7±0,1
0
2,0±0,0
18 MV 3D-CRT
48,2±0,7
1,0±0,0
0
2,4±0,0
6 MV IMRT
0
0
0
0
18 MV IMRT
0
0
0
0
49
Tüm hastaların 5 alanla yapılan 3D-CRT ve IMRT tedavi planlarının PTV74ort
ve PTV74%95 değerlerinin dağılım grafikleri 6 MV ve 18 MV için oluşturularak tablo 419 ve tablo 4-20’de gösterilmiştir.
Tablo 4-19: 5 alanla yapılan 3D-CRT ve IMRT tedavi planları için PTV 74ort doz değerleri
Tablo 4-20: 5 alanla yapılan 3D-CRT ve IMRT tedavi planları için PTV 74 %95 doz
değerleri
Tablo 4-21: 5 alanla yapılan 3D-CRT ve IMRT tedavi planları için rektum V50 değerleri
50
Tablo 4-22: 5 alanla yapılan 3D-CRT ve IMRT tedavi planları için mesane V55 değerleri
Tüm hastaların 5 alanla yapılan 3D-CRT ve IMRT tedavi planlarının rektum V50
ve mesane V55 değerlerinin dağılım grafikleri 6 MV ve 18 MV için oluşturularak tablo
4-21 ve tablo 4-22’de gösterilmiştir. Yine tüm hastaların 6,7 ve 8 alanla yapılan 3DCRT ve IMRT tedavi planlarının PTV74ort, PTV74%95, rektum V50 ve mesane V55
değerlerinin dağılım grafikleri 6 MV ve 18 MV için oluşturularak sırasıyla tablo 4-23 tablo 4-34’de gösterilmiştir.
Tablo 4-23: 6 alanla yapılan 3D-CRT ve IMRT tedavi planları için PTV 74ort doz değerleri
51
Tablo 4-24: 6 alanla yapılan 3D-CRT ve IMRT tedavi planları için PTV 74%95 doz
değerleri
Tablo 4-25: 6 alanla yapılan 3D-CRT ve IMRT tedavi planları için rektum V50 değerleri
Tablo 4-26: 6 alanla yapılan 3D-CRT ve IMRT tedavi planları için mesane V55 değerleri
52
Tablo 4-27: 7 alanla yapılan 3D-CRT ve IMRT tedavi planları için PTV 74ort doz değerleri
Tablo 4-28: 7 alanla yapılan 3D-CRT ve IMRT tedavi planları için rektum V50 değerleri
Tablo 4-29: 7 alanla yapılan 3D-CRT ve IMRT tedavi planları için PTV 74 %95 doz
değerleri
53
Tablo 4-30: 7 alanla yapılan 3D-CRT ve IMRT tedavi planları için mesane V55 değerleri
Tablo 4-31: 8 alanla yapılan 3D-CRT ve IMRT tedavi planları için PTV 74ort doz değerleri
Tablo 4-32: 8 alanla yapılan 3D-CRT ve IMRT tedavi planları için PTV 74 %95 doz
değerleri
54
Tablo 4-33: 8 alanla yapılan 3D-CRT ve IMRT tedavi planları için rektum V50 değerleri
Tablo 4-34: 8 alanla yapılan 3D-CRT ve IMRT tedavi planları için mesane V55 değerleri
Alan sayısı arttıkça 3D-CRT deki organ dozları IMRT’den daha yüksektir.
PTV74ort değerleri için normal dağılımı kontrol etmek amacıyla SPSS’te tek örneklem
Kolmogorov-Smirnov testleri uygulanmıştır. Tüm örneklemler için p değerleri 0.05’in
üzerinde bulunmuştur. Tümü benzer içerikte olduğundan örnek olarak 5 alanla ve 6 MV
foton enerjisiyle yapılan 3D-CRT ve IMRT planları için sonuçlar tablo 4-35 ve 4-36’da
gösterilmiştir.
Tablo 4-35: 5 alanla ve 6 MV foton enerjisiyle yapılan 3D-CRT tedavi planı için tek
örneklem Kolmogorov-Smirnov testi sonuçları
N
Normal
Parameters(a,b)
Most Extreme
Differences
Mean
Std. Deviation
Absolute
Positive
Negative
Kolmogorov-Smirnov Z
Asymp. Sig. (2-tailed)
a Test distribution is Normal.
b Calculated from data.
PTVort6MV3D
CRT5F
10
73,3430
1,08492
,410
,410
-,263
1,296
,069
55
Tablo 4-36: 5 alanla ve 6 MV foton enerjisiyle yapılan IMRT tedavi planı için tek
örneklem Kolmogorov-Smirnov testi sonuçları
N
Normal
Parameters(a,b)
Most Extreme
Differences
Mean
Std. Deviation
Absolute
Positive
Negative
Kolmogorov-Smirnov Z
Asymp. Sig. (2-tailed)
PTVort6MVIM
RT5F
10
74,1601
,77833
,361
,361
-,224
1,140
,148
a Test distribution is Normal.
b Calculated from data.
Tüm örneklemlerin normal dağılım gösterdiği belirlendikten sonra, örneklemlere
bağımlı örneklem t testi uygulanmıştır. Bu test için tablolardaki Sig. (2-tailed) ifadesi
altındaki değer p değeridir. P değeri <0.05 olduğu için (0.000 olarak verilen p değerinin
en azından <0.001 olduğu anlaşılmaktadır), değerler arasındaki fark istatistiksel olarak
anlamlıdır (Tablo 4-37 ve Tablo 4-38). Yapılan bağımlı örneklem t testleri sonucunda;
hem aynı enerji ve alan sayısına sahip 3D-CRT ve IMRT planları için, hem de aynı alan
sayısı ve tedavi tekniğinde farklı enerjiler için p<0.05 bulunmuştur. Buna göre 5 alanlı
planlarda PTV74ort dozları her iki enerji için de IMRT ile istatistiksel olarak daha
yüksek bulunmuştur. (p<0,001)
Tablo 4-37: 5 alanla yapılan aynı enerjili 3D-CRT ve IMRT tedavi planları için bağımlı
örneklem t testi sonuçları
Pair
1
Pair
2
PTVort6MV3DCRT5F PTVort6MVIMRT5F
PTVort18MV3DCRT5F
- PTVort18MVIMRT5F
Paired Differences
95% Confidence
Interval of the
Std.
Difference
Sig.
Std.
Error
(2Mean Deviation Mean
Lower
Upper
t
df tailed)
,31591 ,09990
9
,000
,81706
1,04304 ,59107 8,179
,31727 ,10033 -,94990
9
,000
,72294
,49598 7,206
56
Tablo 4-38: 6 alanla yapılan farklı enerjili 3D-CRT planları için bağımlı örneklem t testi
sonuçları
Paired Differences
Mean
Pair PTVort6MV3DCRT6F
1
PTVort18MV3DCRT6
F
,1325
3
Std.
Deviatio
n
,00196
Std.
Error
Mean
,0006
2
95%
Confidence
Interval of the
Difference
Lower
Upper
t
,1339
3
,1311
3
213,77
8
d
f
Sig.
(2tailed
)
9
,000
Bunun yanı sıra aynı istatistiksel testler rektum ve mesane dozları açısından da
uygulanmıştır. Bu inceleme sonucunda organ koruması IMRT planlarının 3D-CRT
planlarına karşı olan üstünlükleri istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. (p<0.0001)
Tablo 4-39: 5 alanla ve 18 MV foton enerjisiyle yapılan 3D-CRT tedavi planı rektum V50
dozları için tek örneklem Kolmogorov-Smirnov testi sonuçları
N
Normal
Parameters(a,b)
Most Extreme
Differences
Mean
Std. Deviation
Absolute
Positive
Negative
Kolmogorov-Smirnov Z
Asymp. Sig. (2-tailed)
a Test distribution is Normal.
b Calculated from data.
REKTUM18M
V3DCRT5F
10
24,0194
,35530
,410
,410
-,263
1,296
,069
Tablo 4-40: 7 alanla ve 6 MV foton enerjisiyle yapılan IMRT tedavi planı mesane V55
dozları için tek örneklem Kolmogorov-Smirnov testi sonuçları
N
Normal
Parameters(a,b)
Most Extreme
Differences
Mean
Std. Deviation
Absolute
Positive
Negative
Kolmogorov-Smirnov Z
Asymp. Sig. (2-tailed)
a Test distribution is Normal.
b Calculated from data.
MESANE6MV
IMRT7F
10
17,4294
,25782
,410
,410
-,263
1,296
,069
57
Tablo 4-41: 5 alanla yapılan farklı enerjili 3D-CRT planları için bağımlı örneklem t testi
sonuçları
Paired Differences
Mean
Pai
r1
REKTUM6MV3DCRT5F
REKTUM18MV3DCRT5
F
,2929
1
Std.
Deviatio
n
,00433
Std.
Error
Mean
,0013
7
t
d
f
Sig.
(2tailed
)
9
,000
95%
Confidence
Interval of the
Difference
Lower
Upper
,2898
1
,2960
1
213,77
8
Tablo 4-42: 7 alanla yapılan farklı enerjili IMRT planları için bağımlı örneklem t testi
sonuçları
Paired Differences
Mean
Pai
r1
MESANE6MVIMRT7F
MESANE18MVIMRT7
F
,1152
4
Std.
Deviatio
n
Std.
Error
Mean
,00170
,0005
4
95%
Confidence
Interval of the
Difference
Lower
Upper
t
,1164
6
,1140
2
213,77
8
d
f
Sig.
(2tailed
)
9
,000
3D-CRT de rektum V50 değerleri IMRT’den daha yüksektir. 3D-CRT de rektum
V50, 5 alan tedavilerinde daha düşük bulunmuştur (p=0,000). Diğer alanlarda benzer
sonuçlar elde edilmiştir. Mesane volümleri de IMRT’ den daha yüksektir.
IMRT’de rektum V50 volümleri alan sayısıyla değişmemektedir. Aynı şekilde
enerji ile de bir değişim gözlenmemiştir. Mesane volümleri ise 7 alanlı tedavilerde 18
MV ile daha yüksek bulunmuştur (p=0,000).
Femur başları V50 volümleri IMRT'de 3DCRT'e kıyasla çok düşüktür. (p<0,001)
58
5. TARTIŞMA
Radyoterapi uygulamalarında
hedef hacimde
maksimum doz
dağılımı
hedeflenirken, riskli organlarda ise mümkün olduğu kadar düşük dozlar hedeflenir.
Gelişen tedavi teknikleri sayesinde normal dokular korunarak hedef hacimlerde daha
yüksek dozlara çıkılması ve bu sayede daha etkin tümör kontrolü mümkün olmuştur.
Prostat kanseri tedavisinde kullanılan hem üç boyutlu konformal radyoterapi (3D-CRT)
hem de yoğunluk ayarlı radyoterapi teknikleri (IMRT) normal dokulara minimum dozu
verirken hedef hacimde yüksek dozlara ulaşmayı hedefler. Ancak her iki tekniğin
uygulanması hem kullanılacak alan sayıları yönünden hem de kullanılan enerjiler
açısından farklılıklar göstermektedir.
Luxton ve ark. (29) çalışmalarında prostat kanseri hastalarına hem 3D-CRT hem
de IMRT planlar yapmışlar ve PTVort dozunu sırasıyla 74,6+0,3 Gy ve 74,7+1,1 Gy
olarak bulmuşlardır. Ayrıca rektum ve mesane dozları da IMRT planlarda 3D-CRT
planlara kıyasla anlamlı miktarda düşük çıkmıştır. Bizim çalışmamızda da IMRT
planlarında 3D-CRT planlarına kıyasla PTVort dozları yüksek (74,16±0,77; 73,4±1,08),
rektum ve mesane dozları da anlamlı şekilde düşük bulunmuştur. (p<0,001)
Sonuçlarımız literatürle uyumludur.
Fenogliotto ve ark. (30) 10 prostat kanseri hastalarının CT görüntüleri üzerinden
planlama sistemi üzerinde yaptıkları IMRT ve 3D-CRT tedavi planlarında PTV’nin
%95’inin aldığı doz yüzdesini sırasıyla %94,3 ve %89,1 olarak bulmuşlardır. Ayrıca
rektum ortalama D50 dozlarını da IMRT için 31,1 Gy 3D-CRT için ise 44,2 Gy olarak
bulmuşlardır. Bu çalışmada da IMRT planlar için 3D-CRT planlarına kıyasla PTV%95
dozları yüksek ve rektum ortalama D50 dozları düşük bulunmuştur ve sonuçlarımız
literatürle uyumludur.
Çakır ve ark. (31) prostat kanserinin tedavisinde farklı konformal tedavi
tekniklerini karşılaştırmışlar ve PTV dozları için tüm alan sayılarında uygun doz
homojenitesini sağlamışlardır. Bu çalışmada da 3D-CRT teknikleri için farklı alan
sayılarıyla yapılan planlarda PTV dozları uygun doz homojenitesine sahip olarak
bulunmuştur ve literatürle uyumludur.
59
Behera ve ark. (32) 25 prostat kanseri hastasına tedavi planlama sisteminde
simültane integre boost ile prostat+seminal veziküllere 74 Gy vermişler ve PTV ort
dozunu 77,7±0.2 Gy; rektum 50 Gy alan hacminin yüzdesini 65,0±14,3 olarak
bulmuşlardır. Bu çalışmada bulunan PTVort dozu literatürle uyumlu iken, rektum 50 Gy
alan hacminin yüzdesi daha düşük bulunmuştur.
Mzenda ve ark. (33) 20 prostat kanseri hastasının tedavi planlarını hem IMRT
hem de 3D-CRT için yapmışlardır ve IMRT planlarının mesane ve rektum dozlarını 3DCRT planlarından daha düşük bulduklarını açıklamışlardır. Bu çalışmada da IMRT
planlarında elde edilen mesane ve rektum volümleri de 3D-CRT planlarında elde
edilenden anlamlı şekilde düşük bulunmuştur ve literatürle uyumludur.
Guerrero Urbano ve ark. (34) 166 prostat kanseri hastasının tedavi planlarını
IMRT, 116 prostat kanseri hastasının tedavi planlarını ise 3D-CRT için yapmışlardır ve
IMRT planlarının mesane ve rektum dozlarını 3D-CRT planlarından daha düşük
bulduklarını açıklamışlardır. Bu çalışmada bulunan IMRT planlarının mesane ve rektum
dozları da 3D-CRT planlarının dozlarından düşüktür ve literatürle uyumludur.
Armpilia ve ark. (35) prostat kanserinin tedavisinde farklı alanlarla 6 MV
enerjili 3D-CRT tekniklerini PTV ve OAR dozları yönünden karşılaştırmışlar ve
buldukları mesane ve rektum dozlarının RTOG kriterlerine uygun olduğunu
açıklamışlardır. Bu çalışmada bulunan 6 MV enerjili 3D-CRT planlarının mesane ve
rektum dozları da RTOG kriterlerine uygundur ve literatürle uyumludur.
Lee ve ark. (36) 10 prostat kanseri hastasının 3D-CRT ve IMRT planlarını
yaparak DVH’lerini karşılaştırmışlar ve IMRT planlarının rektum dozlarının 3D-CRT
plan dozlarına göre anlamlı derecede düşük olduğunu açıklamışlardır. Bu çalışmada
bulunan IMRT planlarının rektum dozları da 3D-CRT planlarının dozlarına göre
düşüktür ve literatürle uyumludur.
Fondevilla ve ark. (37) 66 prostat kanseri hastasını SIB IMRT tekniğiyle tedavi
etmişler ve hastaların tamamında femur başlarının V 50 değerlerini %10’un altında
bulmuşlardır. Bu çalışmada IMRT planlarının femur başlarının V 50 değerleri %0
seviyesindedir ve literatürle uyumludur.
Sonuç olarak prostat kanserinin 3D-CRT’ de PTV kapsanması açısından alan ve
enerji ile değişim gözlenmemiştir. 18 MV ile riskli organ dozları daha düşüktür.
60
PTV74 için minimum, maksimum ve ortalama değerleri 6 ve 18 MV enerjilerde
IMRT ile 3D-CRT den yüksek bulunmuştur. Riskli organlarda rektum, mesane ve femur
başlarının korunmasında IMRT’nin 3D-CRT’ye tartışılamaz bir üstünlüğü vardır.
Ancak, riskli organlar açısından 18MV avantajlı görünse de 6 MV nin kullanımı, daha
az MLC geçirgenliği ve nötron dozları yönünden 18 MV’e karşı tercih edilmelidir.
61
KAYNAKLAR
1. Topuz E, Aydıner A, Karadeniz AN. Klinik Onkoloji. İstanbul Üniversitesi
Onkoloji Enstitüsü Yayınları, İstanbul, 2006.
2. Courtney B, Glassburn J. IMRT for prostate cancer: improving the therapeutic
ratio. Community Oncology, 2006, Vol. 3, No. 10: 659-661.
3. Balbay D. Prostat. Güneş Tıp Kitabevleri. Ankara, 2008.
4. Speight JL, Roach III M. Radiotherapy in the management of clinically localized
prostate cancer: Evolving standarts, concensus, controversies and new
directions. J Clin Oncol 2005; 23: 8176-8185.
5. Wang-Cheseboro A, Coleman I, Xia P, et al. IMRT improves pelvic lymph node
coverage and dose to critical structures compared with standart four field whole
pelvis radiation therapy in prostate cancer. Proc Am Soc Ther Radiol Oncol
2005; 62: S194, (Abstr 1082).
6. Lee AK. Radiation therapy combined with hormone therapy for prostate cancer.
Semin Radiat Oncol 2006; 16: 20-28.
7. Khan FM. The Physics of Radiation Therapy, 4th Edition. Lippincott Williams &
Wilkins, 2010.
8. International Commission on Radiation Units and Measurements. Prescribing,
Recording, and Reporting Photon Beam Therapy. Report No. 62 (Supplement to
ICRU Report 50), 1999.
9. Khan FM, Gerbi BJ. Treatment Planning in Radiation Oncology, 3 rd Edition.
Lippincott Williams & Wilkins,2012.
10. Boyer AL, Ochran TG, Nyerick CE, et al. Clinical dosimetry for implementation
of a multileaf collimator. Med Phys 1992; 19: 1255-1261.
11. Galvin JM, Smith AR, Moeller RD, et al. Evaluation of multileaf collimator
design for a photon beam. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 23: 789-780.
12. Jordan TF, Williams PC. The design and performance characteristics of a
multileaf collimator. Phys Med Biol 1994; 39: 231-251.
13. Brahme A. Optimization of stationary and moving beam radiation therapy
techniques. Radiother Oncol 1988; 12: 129-149.
62
14. Bortfeld T, Boyer AL, Schlegel W, et al. Realization and verification of threedimensional conformal radiotherapy with modulated fields. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 1994; 28 (3): 723-730.
15. Spirou SV, Chui CS. Generation of arbitrary fluence profiles by dynamic jaws
or multileaf collimators. Med Phys 1994; 2: 1031-1041.
16. Stein J, Bortfeld T, Dorschel B, et al. Dynamic x-ray compensation for
conformal radiotherapy by means of multileaf collimation. Radiother Oncol
1994; 32: 163-173.
17. Yu CX, Symons MJ, Du MN, et al. A method for implementing dynamic photon
beam intensity modulation using independent jaws and multileaf collimator.
Phys Med Biol 1995; 40: 769-787.
18. Rosen II, Lane RG, Morrill SM, et al. Treatment planning optimization using
linear programming. Med Phys 1991; 18: 141-152.
19. Convery DJ, Rosenbloom ME. The generation of intensity-modulated fields for
conformal radiotherapy by dynamic collimation. Phys Med Biol 1992; 37: 13591374.
20. Holmes T, Mackie TR. A filtered back projection dose calculation method for
inverse treatment planning. Med Phys 1994; 21: 303-313.
21. Web S. The Physics of Conformal Radiotherapy. IOP Publishing, Bristol, UK,
1997.
22. Bortfeld TR, Kahler DL, Waldron TJ, et al. X-ray field compensation with
multileaf collimators. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 28: 723-730.
23. Spirou SV, Chui CS. Generation of arbitrary intensity profiles by combining the
scanning beam with dynamic multileaf collimation. Med Phys 1996; 23: 1-8.
24. Svensson R, Kallman P, Brahme A. Analytical solution for the dynamic control
of multileaf collimators. Phys Med Biol 1994; 39: 37-61.
25. Georg D, Hopfgartner J, Go`ra J, et al. Dosimetric Considerations to Determine
the Optimal Technique for Localized Prostate Cancer Among External Photon,
Proton, or Carbon-Ion Therapy and High-Dose-Rate or Low-Dose-Rate
Brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014; 88 (3): 715-722.
26. Alongi F, Cozzi L, Arcangeli S, et al. Linac based SBRT for prostate cancer in 5
fractions with VMAT and flattening filter free beams: preliminary report of a
phase II study. Radiat Oncol 2013; 8: 171.
63
27. Lawton CA, Michalski J, El-Naqa I, et al. RTOG GU Radiation oncology
specialists reach consensus on pelvic lymph node volumes for high-risk prostate
cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009; 74: 383-387.
28. Özdemir O. Medikal İstatistik. İstanbul Medikal Yayıncılık, İstanbul, 2006.
29. Luxton G, Hancock SL, Boyer AL. Dosimetry and radiobiologic model
comparison of IMRT and 3D conformal radiotherapy in treatment of carcinoma
of the prostate. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004; 59 : 267-284.
30. Fenoglietto P, Laliberte B, Allaw A, et al. Persistently better treatment planning
results of intensity-modulated (IMRT) over conformal radiotherapy (3D-CRT)
in prostate cancer patients with significant variation of clinical target volume
and/or organs-at-risk. Radiother Oncol 2008; 88: 77-87.
31. Çakır A, Ağaoğlu F, Şahin B, et al. Prostat kanserinin radyoterapisinde
konformal radyoterapi tekniklerinin değerlendirilmesi. Türk Onkoloji Dergisi
2009; 24(4): 166-171.
32. Behera M, Sharma S, Sharma A, et al. Simultaneous integrated boost IMRT in
carcinoma prostate: A tertiary cancer center experience. 2nd ESTRO Forum,
Geneve, Switzerland, 2013.
33. Mzenda B, Peters P, Pettingell J, et al. A comparison of doses to OARs in
inverse planned IMRT and 3D conformal prostate treatment planning. Radiother
Oncol 2011; 99(1): 499-500.
34. Guerrero Urbano MT, Nutting CM. Clinical use of intensity-modulated radiation
therapy: part II. Brit J Radiol 2004; 77; 177-182.
35. Armpilia C, Antypas C, Zygogianni A, et al. Comparison of three-dimensional
conformal irradiation techniques for prostate cancer using a low-energy (6 MV)
photon beam. J Radiother Prac 2011; 10(2); 91-101.
36. Lee CT, Dong L, Ahamad AW, et al. Comparison of treatment volumes and
techniques in prostate cancer radiation therapy. Am J Clin Oncol 2005; 28(6);
618-25.
37. Fondevilla A, Dzhugashvili M, Mata F, et al. Integrated boost IMRT for prostate
adenocarcinoma at high risk. Preliminary results. ESTRO 29, Barselona,
İspanya, 2010.
64
ÖZGEÇMİŞ
Kişisel Bilgiler
Adı
Doğ.Yeri
Uyruğu
Email
Evren
İzmir
T.C.
evrenuzumlu@hotmail.com
Soyadı
Doğ.Tar.
TC Kim No
Tel
Üzümlü
01.06.1983
50563243536
0 (542) 351 73 39
Eğitim Düzeyi
Mezun Olduğu Kurumun Adı
Doktora
Yük.Lis.
Lisans
Lise
Mez. Yılı
İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü
Yıldız Teknik Üniversitesi
Karşıyaka Lisesi
2015
2010
2001
İş Deneyimi (Sondan geçmişe doğru sıralayın)
Görevi
1. Sağlık Fizikçisi
2. Fizik Zümre Başkanı
3.
Yabancı
Dilleri
İngilizce
Okuduğunu
Anlama*
Çok iyi
Kurum
Özel Medicana Int. İstanbul Hastanesi
Özel Çağdaş Eğitim Elmas Dersanesi
Konuşma*
Yazma*
Çok iyi
Çok iyi
KPDS/ÜDS
Puanı
Süre (Yıl - Yıl)
2012-2015
2011-2012
-
(Diğer)
Puanı
85
*Çok iyi, iyi, orta, zayıf olarak değerlendirin
LES Puanı
(Diğer)
Sayısal
94,198
Eşit Ağırlık
93,160
Puanı
Bilgisayar Bilgisi
Program
Varian Eclipse Treatment Planning System
Elekta XIO Treatment Planning System
Microsoft Office
Kullanma becerisi
Çok iyi
Çok iyi
Çok iyi
Sözel
91,691
65
Yayınları/Tebligleri Sertifikaları/Ödülleri
Özel İlgi Alanları (Hobileri):
Download