1-4 icindekiler onsoz Temmuz.FH10
advertisement
Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni YAÞLILARDA ÝDRAR KAÇIRMAYA YAKLAÞIM: BÝR GÖZDEN GEÇÝRME Haluk Kulaksýzoðlu*, Iþýn Baral-Kulaksýzoðlu** (*)Selçuk Üniversitesi Selçuklu Týp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalý, Konya (**)Ýstanbul Üniversitesi Ýstanbul Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, Geriatrik Psikiyatri Kliniði, Ýstanbul Ý drar kaçýrma ileri yaþta sýklýðý artan ve sýklýðý artýkça da hem bireyler hem de bakýmverenler için ciddi bir yaþam kalitesi düþüþüne neden olan bir saðlýk sorunudur. Sosyal, kognitif ve fiziksel deðiþikliklerden dolayý, idrar kaçýrmasý olan bireylere yönelik tedavi yaklaþýmý da farklý planlanmalýdýr ve pek çok kez multidisipliner iþbirliði de gerektirmektedir. Bu yaklaþýmdaki tek amaç her zaman tam tedavi etmek deðil, bazen de mümkün olduðu kadar bireyin ve bakýmverenlerin yaþam kalitesini artýrmak olabilir. Bu derlemede amaç, saðlýklý veya bakýma muhtaç ileri yaþ bireylerdeki idrar kaçýrmaya yaklaþýmdaki özellikleri, Avrupa Üroloji Birliðinin (EAU) kýlavuz önerilerini de göz önünde tutarak ele almaktadýr. Incontinence is a serious health problem with increasing incidence with aging and causing decrease in quality of life of both the patients and their caregivers. Various social, cognitive and physical changes due to aging, incontinence requires patient oriented and usually a multi-disciplinary approach. The aim of medical approach should not always be to treat but to improve quality of life of the patients and their caregivers. This paper aims to highlight the important points in dealing with elderly patients with incontinence according to the European Urology Guidelines on incontinence and several articles on the subject. Bu makale, saðlýklý veya bakýma muhtaç ileri yaþ bireylerdeki idrar kaçýrmaya yaklaþýmdaki özellikleri, çeþitli derlemeler ve Avrupa Üroloji Birliðinin (EAU) kýlavuz önerileri göz önünde tutarak ele almaktadýr.4 Ýdrar kaçýrma her yaþta görülebilmesine karþýn, ilerleyen yaþla beraber görülme sýklýðý artmaktadýr. Özellikle, týbbi bakýmdaki ilerlemelere paralel olarak ortalama yaþam süresinin uzamasý ve babyboom adý verilen jenerasyonun sayýca artmasý nedeni ile yaþlýlar ile ilgili saðlýk sorunlarý tüm dünyada ciddi bir yer tutmaya baþlamýþtýr. Beklentiler 60 yaþ üzeri toplumda idrar kaçýrma sýklýðýnýn %35in üzerinde olacaðýný göstermektedir.1 Bu sýklýkla birlikte ülkemizdeki bakým hizmetlerinin üst seviyede olmamasý nedeni ile idrar kaçýrmasý olan bireylere verilmesi gereken saðlýk hizmeti önem kazanmaktadýr. Mental ve fiziksel saðlýðý iyi olan yaþlý bireylere yaklaþým normal eriþkinlerinki gibi olsa da bakýma muhtaç, eþlik eden hastalýklarý olan ve biliþsel özelliklerinde sorun olan bireylere daha farklý bir yaklaþým gerekmektedir.2 Ýdrar kaçýrmaya yaklaþýrken hastanýn genel durumunun, ek hastalýklarla verilecek tedavilerin etkileþiminin, hasta el becerisinin, biliþsel durumunun, aldýðý ilaçlarýn, bakým veren kiþinin becerilerinin ve durumunun deðerlendirilmesi ve bir bütün olarak tedavi þemasýnýn oluþturulmasý gerekmektedir. Baral-Kulaksýzoðlu ve ark. yaptýklarý bir çalýþmada, evlerinde aileleri tarafýndan bakýlan Alzheimer demansý hastalarýnda idrar kaçýrmanýn hasta yakýnlarda tükenmeye yol açan en önemli sorunlar arasýnda olduðunu belirlemiþlerdir. Özellikle hastalýðýn orta ve ileri evrelerinde hastalarda %70 sýklýkta belirledikleri idrar kaçýrmanýn tüm demanslarda görülen bir saðlýk sorunu olduðunu ileri sürmüþlerdir. Araþtýrmacýlar evde devamlý idrar kaçýran ya da bezlenmek durumunda kalýnan hastaya bakým vermenin, tükenme sendromu ve bakým verenlerde depresyona yol açarak bir aile sorunu haline geldiðini de gözlemlemiþlerdir. Buna karþýn toplumumuzda idrar kaçýrmanýn yaþlanmanýn olabilecek, doðal bir sonucu olduðu þeklindeki yanlýþ inanýþ da bu konudaki týbbi yaklaþýmýn yaný sýra halk eðitiminin de ne kadar önemli olduðunu ortaya koymaktadýr.3 Yaþa Baðlý Üriner Sistem Deðiþiklikleri: Vücut ana organ sistemlerinin çoðunda yaþlanma ve buna baðlý sýklýðý artan hastalýklara baðlý olarak fonksiyon kayýplarý yaþanabilmektedir. Bu yaþbaðýmlý kötüleþmeler genellikle ilerleyici, yavaþ ve birbirlerinden baðýmsýz olarak ortaya çýkar. Yaþýn ilerlemesi ile birlikte detrusor kontraktilitesi, mesane kapasitesi ve iþemeyi durdurabilme yeteneði her iki cinsiyette de bozulma gösterirken, kadýnlarda maksimal üretra kapanma basýncý ve üretra uzunluðu da azalmaktadýr. Ayrýca detrüsör aþýrý aktivitesi sýklýðý ve iþeme sonrasý residüel idrar hacimi de artmaktadýr.5 Ayný zamanda yaþlýlardaki uyku-uyanýklýk düzeninin de bozulmasý sývý alýnýmýný etkilemektedir. Yaþlýlar gündüz yerine akþam saatlerinde daha fazla sývý almaya baþlarlar. Buna ek olarak antidiüretik hormon ve natriüretik hormon salgýlarýnda da deðiþiklikler baþlayarak gece idrar yapýmý da artar. Eþlik eden venöz yetmezlik, böbrek hastalýðý, renin-aldosteron bozukluklarý, prostat büyümesi, kalp yetmezliði gibi hastalýklar ve hipertansiyon ilaçlarý da tabloyu aðýrlaþtýrýr.6 Tüm bahsedilen bu deðiþiklikler idrar kaçýrma için aslýnda bir neden deðil sadece birer predispozan faktördür. Bu nedenle idrar kaçýrmayý yaþa baðlý beklenen bir deðiþiklik olarak kabul etmemek gerekmektedir. Yaþlýnýn nörodejeneratif hastalýklarý ve idrar kaçýrma: Alzheimer Hastalýðý (AH), vasküler hastalýklar, inme, Parkinson Hastalýðý (PH) ve diðer nörodejeneratif hastalýklarda yaþam kalitesini en çok etkileyen sorunlardan bir tanesi idrar kaçýrmadýr. ~ 13 ~ Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni Mesane ve spinal kord patolojisi olmadan supraspinal patolojilerin görülmesi özellikle pontin iþeme merkezinin kontrolünün ortadan kalkmasý veya azalmasý ile olmaktadýr. 7 Tüm yaþlýlarda idrar kaçýrmaya neden olan hastalýklara özel bilgi birikimi, yön gösterici tanýsal testler ve baþarýlý tedavi yöntemlerine raðmen, hastalara en iyi yaklaþýmýn ne olmasý gerektiði konusu iyi tariflenmiþ yönergelerin olmamasý nedeni ile kesinleþmiþ deðildir. Aslýnda tedavi edilebilir veya geri çevrilebilir birçok neden geçici idrar kaçýrmaya veya kronik idrar kaçýrmanýn derecesinde artýþa neden olabilmektedir. Özellikle idrar kaçýrma de novo ortaya çýktýðýnda veya var olan idrar kaçýrma ani bir kötüleþme gösterdiðinde hastalarýn irdelenerek altta düzeltilebilir bir durumun olup olmadýðýnýn incelenmesi önemlidir. Durumun fark edilmesi, gerekli tedavinin düzenlenmesi idrar kaçýrmanýn ortadan kaldýrýlmasýnda faydalý olacaktýr. Bu konuda Anglosakson literatüründe alt bezi þeklinde kýsaltýlmýþ olan DIAPPERS ilk basmakta düzeltilebilir durumlarýn ortaya konulmasý için bir þema oluþturmaktadýr (Tablo-1).9 Baþta demanslar olmak üzere pek çok nörodejeneratif hastalýk, ilerleyen yaþla sýklýk artýþý göstermektedir. Genel olarak 65 yaþ üstü toplumun %5i AH tanýsý almaktadýr. Her beþ yaþ aralýðý için de sýklýk ikiye katlanmaktadýr. Buna göre 85 yaþ üzeri kiþilerin %30-50si AH tanýsý alýr. Türkiyede 400,000 civarýnda Alzheimer hastasý olduðu tahmin edilmektedir. Burns ve arkadaþlarýnýn araþtýrmalarýnda AH olanlarda idrar kaçýrma sýklýðýnýn %48 olduðunu bildirmiþlerdir.8 Ýdrar kaçýrma sýklýðýnýn Alzheimer hastalýðýnýn aðýrlaþmasý ile arttýðý da belirtilmiþtir. Normal basýnçlý hidrosefali, vasküler demans gibi durumlarda da idrar kaçýrma hastalýklarýn erken evrelerinde ortaya çýktýðýndan erken dönem Alzheimer Hastalýðýnýn ayýrýcý tanýsýnda da önemli bir rol oynar. Kognitif yýkým nedeni ile mekanda kaybolma özelliði de geliþir ve bu hastalarýn ayný zamanda tuvaleti bulma güçlüðü nedeni ile idrar kaçýrabileceðinin de akýlda tutulmasý gerekir. Yaþam ortamlarýnda tuvaleti iþaret eden yönlendirilmelerin kullanýlmasý ve bu konuda ek tedbirlerin alýnmasý gerekebilir. Delirium diðer bir adý ile akut konfüzyonel durum, beyin metabolizma ve iþlevlerinin organik bir nedene baðlý olarak geçici bir süre bozulmasý olarak tanýmlanabilir. Bu durumda, akut geliþen ileri dikkat eksikliði, bellek bozukluðu, konfüzyon, hezeyan ve halüsinasyonlar, uyku bozukluklarý ve ajitasyon en sýk ortaya çýkan taný koydurucu belirtilerdir ancak deneyimsiz gözlerde psikiyatrik hastalýk sanýlabilir. Yaþlýlarda atrofik beyin, çoðul ilaç kullanýmý ve çoklu sistemik hastalýklar, karaciðer ve böbrek metabolizmasýndaki deðiþiklikler nedeni ile deliryum sýktýr. Post operatif dönem en riskli dönemdir. Bu dönemdeki elektrolik-sývý dengesizlikleri, þeker ve üre metabolizma sorunlarý, anestezik maddelerin etkisi, aðrý ve ilaçlarý, dikkat edilmeden antikolinerjik ilaç kullanýmý riski artýrýr. Ýdrar kaçýrma bozulmuþ beyin iþlevlerinin bir sonucu olarak ortaya çýkar ve santral etkili antikolinerjik kullanýmý maalesef tabloyu artýrýr. Tedavi alta yatan nedenin bulunup giderilmesidir. Gerekirse sedasyon ve belirti kontrolü için psikiyatrik konsültasyon istenebilir. Genel Yaklaþým Yaþlý bireylerde multidisipliner bir yaklaþým gerektirmektedir. Ýdrar kaçýrmanýn getirdiði stigma, kognitif olarak düþkün bireylerde bile bu durumu saklama ve kendi çözümlerini üretme içgüdüsünü uyandýrmaktadýr. Islanan iç çamaþýrýný odada bir yerlere saklamak, idrar kaçýrma korkusu ile sývý alýnýmýný en aza indirmek, sosyal ortamlardan kendisini izole etmek ve tüm insan iliþkilerinden kaçýnmak sýk görülen davranýþ þekillerindendir. Bahsedilen baþa çýka metodlarý bazen kiþilerin hem fiziksel hem de mental durumlarýnda daha da kötüleþmeye yol açabilmektedir. Bu nedenle de ileri yaþtaki bireylerde hem bakýmverenlerin hem de doktorlarýn dikkatli olmasý ve gerekli tedavileri uygulamasý büyük önem taþýmaktadýr. Bu yaklaþýmlar üroloji, nöroloji, psikiyatri, kadýn hastalýklarý ve doðum, fizik tedavi ve genel saðlýk bakýmýný veren branþlar arasýndaki ciddi bir iletiþimi gerektirmektedir. Ýnfeksiyonlar, karþýmýza en sýk çýkan nedenlerden birisidir. Mesane ve vajeni ilgilendiren infeksiyöz durumlarda bireylerin algýlamalarý yaþlý olmayan saðlýklý bireylere göre azaldýðýndan idrarda yanma duyusu ve suprapubik aðrý duyusu daha azalmýþ olabilir. Tablo 1. Yaþlýlarda idrar kaçýrmanýn düzeltilebilir nedenleri Delirium Deliryum ya da konfüzyon Infection Üriner enfeksiyon Atrophic genital tract changes Atrofik vajinit ya da üretrit Pharmaceuticals Çeþitli ilaçlar Psychological Psikolojik nedenler Excess urine production Aþýrý sývý alýmý, sývý yüklemesi ya da hiperglisemi ve hiperkalsemi gibi metabolik nedenlere baðlý aþýrý idrar üretimi Restricted mobility Kronik hastalýk, sakatlýk ya da kýsýtlýlýklara baðlý hareketsiz kalma Stool impaction Kabýzlýk ~ 14~ Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni Bu nedenle sadece mesanenin c-liflerinin uyarýlmasý detrüsör aþýrý aktivitesine ve idrar kaçýrmaya neden olur. Burada yeni çýkan (de novo) idrar kaçýrma olgularýnda idrar tahlili yapýlmasýnýn ve vajinal infeksiyonlarýn da deðerlendirilmesinin önemi ortaya çýkmaktadýr. Özellikle daha önce de hafif dereceli idrar kaçýrmasý olanlarda ýslak iç çamaþýrý besiyeri görevini yerine getirdiðinden tekrarlayan infeksiyonlar sýklýkla ortaya çýkabilmektedir. Atrofik vajinit aslýnda kendi baþýna bir idrar kaçýrma nedeni deðildir. Ancak idrar kaçýrmanýn azaltýlmasý için tedavi edilmesi gerekir.4 Yine ilaç kullanýmýnýn iyi deðerlendirilmesi önemlidir. Özellikle diüretik kullanýmý, kullanýlan saatler, ilaç etkileþimleri, birlikte sývý alýmý bireyin gündelik yaþam kalitesini büyük ölçüde etkileyebilmektedir. Bunlarýn düzenlenebilmesi için günlük iþeme çizelgesi ile ilaç alým saatlerinin koordine edilmesi baþtan birçok sorunu halledebilir. Tedaviye uyum ve tedavinin etkinliði için hastalarýn psikolojik durumunun incelenmesi önem taþýrken, ileri yaþta sýklýðý çok artan depresyon hastalarýnda yine bu yaþlara özgü olarak psikojen idrar kaçýrma ortaya çýkabilir. Kiþisel hijyen ihmali de sýk karþýlaþýlan durumlarýn arasýnda gelmektedir. Artmýþ idrar atýlýmý, kalp yetmezliði ve hiperglisemi gibi durumlara baðlý olabileceði gibi, geceleri olan noktüri uyku kalite veya düzen bozukluðuna baðlý olarak ortaya çýkabilir. Kahve ve çay gibi diüretik özellik taþýyan ama masum kabul edilen maddelerin tüketimi yine idrar yapým miktarýný arttýrýrken, elektrolit dengesizliðine baðlý olarak da diürez deðiþiklikleri görülebilmektedir.10 Ýleri yaþlarda görülen sýk karþýlaþýlan durumlardan birisi de hareketsizlik, sývý tüketiminde azalma, yemek sistemindeki deðiþiklikler, barsak flora ve hareketlerinin azalmasý gibi multifaktöryel nedenlerle oluþan kabýzlýk ve makatta fekal impaksiyondur.11 Odaklanmýþ hikayede geçmiþ ve mevcut týbbi, cerrahi, jinekolojik, ürolojik ve nörolojik durumlar deðerlendirilmelidir. Ýdrar kaçýrmanýn tipi (aþýrý aktif mesane, stres, taþma), sýklýðý, süresi ve günlük yaþamdaki yeri hikayeden elde edilebilen önemli bilgilerdir. Burada hastanýn biliþsel iþlevleri yeterli deðil ise o zaman bakým verenlerden durum hakkýnda bilgi almak gerekir. Hastanýn durumunu etkileyebilecek kabýzlýk, kullanýlan ilaçlar, sývý alýmý gibi bilgilerin yaný sýra bireyin veya bakýmverenin doktora baþvurana kadar kendi uyguladýklarý baþa çýkma yöntemlerinin ne olduðu da kaydedilmelidir. Hikayede iþeme alýþkanlýklarý tam olarak deðerlendirilemeyebileceðinden iþeme günlüðü ile desteklenmelidir. Hastanýn hareketlilik durumu, el becerileri, yaþadýðý ortam ve sosyal çevresi de tedavinin yönlendirilmesinde dikkat edilmesi gereken diðer özellikler olarak deðerlendirilmede kaydedilmelidir. Fizik muayenede nörolojik bozukluklar (demans, delirium, PH, spinal kord basýsý, periferik nöropati) ve genel týbbi sorunlara (kalp yetmezliði, ortostatik hipotansiyon, periferik ödem, abdominal kitle, vs.) odaklanýlmalýdýr. Tüm hastalara mutlaka bir pelvik/rektal muayene gerekir. Pelvik muayenede dikkat edilmesi gerekenler atrofik vajinit, atrofik üretra, pelvik kitle, ameliyat izleri, perineal his, pelvik kas gevþekliði ve prolapsusdur. Rektal muayene gluteal asimetri, anal sfinkter tonusu ve istemli kontrolü, kitleler, prostat patolojileri ve rektal fekal týkanýklýk olup olmadýðý not edilmelidir. Fizik muayene sonrasýnda bir seri yapýlmasý gereken testler vardýr. Bunlar mümkün olduðu kadar non-invaziv olanlardan invaziv olanlara doðru sýralanmalýdýr. Tüm idrar kaçýrma olgularýnda mutlaka idrar tahlili (özellikle bakteriüri, piyüri, hematüri, glikozüri ve idrar dansitesi) gereklidir. Ayrýca kanda kreatinin deðerleri, açlýk kan þekeri ve özellikle hematüri varsa idrar sitolojisi de eklenmelidir. Ayný sinir kökünü kullandýklarýndan makattaki bu gerilme mesanede de detrüsör motor aktivitelerinde artýþa neden olabilmektedir. Kabýzlýðýn giderilmesi birçok aþýrý aktif mesane semptomlarýnýn elimine olmasýný saðlar. Temel deðelendirmede non invaziv yöntemler ilk tercihler olmalýdýr. Üroflovmetri paterni, iþeme sonrasý rezidüel idrar ölçümü ilk basamak yaklaþýmlar için deðerli bilgiler verir. Elimizdeki bu verilerle bir sonuca varýlamadýðý durumlarda ürodinami, videoürodinami, EMG ve sistoskopi kullanýlabilecek yöntemler arasýndadýr.6-8 Deðerlendirme Deðerlendirmenin amaçlarý: (1) idrar kaçýrmanýn nedeninin bulunmasý, (2) iliþkili üriner sistem anomalilerinin ortaya konulmasý, (3) hastanýn mental ve fiziksel durumunun deðerlendirilmesi, komorbiditelerin incelenmesi ve (4) hastanýn bakým durumunun ve çevresel faktörlerin incelenmesi olmalýdýr. Bunlar kiþiye sunulacak tedavi seçeneklerinin kiþiyeözel ayarlanabilmesini saðlar. Yaþlý bireylerle uðraþýrken ortaya çýkarýlan patolojilerinin hepsinin düzeltilebilir olmadýðý, tedavi/yaþam kalitesi dengesinin iyi saðlanmasý gerektiði ve bazen de herhangi bir neden ortaya konulmadan basit yaklaþýmlarýn da etkili olabileceði göz önünde tutulmalýdýr. Bu aþamada saðlýklý eriþkinlerde doðal olarak uyguladýðýmýz bazý teþhis basamaklarýnýn yaþlýlar için birer giriþim olduðunun da unutulmamasý gerekir.12 Ýdrar kaçýrma tiplerine göre yaklaþým DETRUSOR AÞIRI AKTÝVÝTESÝ Ýleri yaþta en sýk görülen idrar kaçýrma tipidir. Aþýrý aktif mesane idrar kaçýrmasý olan hastalarda ilk yaklaþým þekli davranýþsal yaklaþým olmalýdýr. Aktif olarak tedavisine katýlabilecek ve bakýcý ihtiyacý olmayan bireylere mesane eðitimi verilmelidir. Bu þekilde %50ye yakýn iyileþme bildirilmektedir. 8 Eðitimde amaç disfonksiyonel iþemeyi düzenli iþeme paternine çekerek aciliyet hissini baskýlamasýný öðretmek ve mesane kapasitesini bu þekilde arttýrma olmalýdýr. Baþlangýçtaki iþeme aralýklarý yavaþ yavaþ arttýrýlýr. Bireyin aciliyet hissini baskýlamasý ve tuvalete yavaþça gitmesi öðretilir. ~ 15 ~ Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni Aciliyetin giderilmesinde pelvik kaslarý kullanma ve kontrollü iþeme önemli hedeflerdir. Pelvik taban kas egzersizleri bireyin kendi yapabileceði tedavi yöntemi olmakla beraber imkanlar dahilinde biofeedback ve elektrik stimülasyonu ile pelvik taban kaslarýnýn güçlendirilmesi ve kontrol edilmesi saðlanabilir.13 Bakým ihtiyacýndaki bireyler ise baþlangýçta 2 saatte bir olmak üzere düzenli aralýklý iþeme programýna alýnýrken sözel olarak da kontinansýn saðlanmasýnýn ve tuvalet kullanýmýnýn pozitif olarak vurgulanmasý gerekmektedir. Davranýþsal yaklaþýmlar yetersiz kaldýðýnda veya nörolojik defisit nedeni ile etki alýnamadýðý durumlarda antikolinerjik tedavi verilmelidir. Ancak bu ilaçlarýn kullanýmýna baðlý hastadaki konfüzyonda artýþ, kabýzlýk, idrar retansiyonu, aðýz kuruluðu gibi yan etkilerin çok olumsuz ek sonuçlarý olabileceðinden dikkatli olunmalý ve mutlaka santral etkili antikolinerjiklerden kaçýnýlmalýdýr. Demanslý bireyler için mutlaka ilgili nöroloji ya da psikiyatri uzmaný ile konsültasyon gerekir. Ýlaç tedavisi verilmeden önce detrüsör kasýlma bozukluðu olan bireylerde amaç rezidüel idrar miktarýný azaltmak ve böbreklere yüksek basýnçlý reflü olmasýnýn engellenmesi olmalýdýr. Tedaviye ek olarak ortadan kaldýrýlabilir fekal impaksiyon, kabýzlýk, ilaç kullanýmý gibi faktörlerin de deðerlendirilip elimine edilmesi g e r e k m e k t e d i r. Yi n e d e i s t e m l i i þ e m e gerçekleþtirilemiyor ancak detrüsör aþýrý aktivitesi söz konusu ise ilaç tedavisine temiz aralýklý kateterizasyon da eklenmelidir. Dikkat edilmesi gereken en önemli noktalardan bir tanesi kullanýlan baþta antihipertansifler olmak üzere diðer ilaçlarla etkileþime baðlý ortostatik hipotansiyondur. Kýsa süreli kateterizasyon ile mesanenin kendini toparlamasý ilaçlarýn etkilerini gösterebilecek seviyeye gelmeleri açýsýndan faydalý olacaktýr.16 Günümüzde lazer veya plazma kinetik enerji kaynaklarýnýn kullanýlmasý ile daha az yan etki profili saðlanarak prostat ameliyatlarý gerçekleþtirilebilmektedir. Ancak ameliyat öncesinde hastalarýn ek idrar kaçýrma etkenleri açýsýndan basýnç-akým çalýþmalarý ile deðerlendirilmesinde fayda vardýr. Ameliyat sonrasýnda detrusor kontraktilite bozukluklarý veya de novo detrusor hiperaktivitesi idrar kaçýrmanýn devam etmesine neden olabilir. Ameliyat sonrasý erken dönemde yapýlan Kegel egzersizleri bu þikayetlerin de azalmasýnda rol oynar. Ayný þekilde sfinkter hasarý olan olgularda da ikincil cerrahi yaklaþýmlar gerekebilmektedir. Periüretral ajan enjeksiyonlarý, erkek tipi sling ameliyatlarý ve artifisyel sfinkter uygulamalarý bu hasta grubu için tedavi seçenekleridir. FONKSÝYONEL ÝDRAR KAÇIRMA Yaþlý hasta grubuna özgün bir tanýmdýr. Bireylerde kognitif fonksiyonlarýn kaybýna veya tuvalet ihtiyaçlarýný karþýlamasý için gerekli mobilitenin kaybolmasý nedeni ile ortaya çýkan idrar kaçýrma durumlarý için kullanýlmaktadýr. Ayýrýcý taný yapýlýrken akýlda tutulmalýdýr. Yaklaþým tamamen konservatif olarak hastada idrar kaçýrmanýn yaratabileceði komplikasyonlardan korumak ve hijyenik amaçlýdýr. Aralýklý kateterizasyon, vajinal pesserlerin kullanýmý, kalýcý sonda uygulamasý, sistostomi açýlmasý gibi hastanýn bakým þartlarýna uygun bir yaklaþým gerektirir. STRES TÝPTE ÝDRAR KAÇIRMA Yine yaþlýlardaki ilk seçenek non-invaziv yaklaþým olmalýdýr. Pelvik taban kas rehabilitasyonu etkili bir seçenektir. Kognitif olarak intakt olan ve kooperasyon kurulabilen bireylerde pelvik taban kaslarýnýn çalýþtýrýlmasý ile yüksek baþarý elde edilebilmektedir.14 Östrojen replasman tedavisi ürogenital atrofiyi azaltacaðýndan þikayetlerde azalmaya neden olabilmektedir. SONUÇ Ýdrar kaçýrma ileri yaþta sýklýðý artan ve sýklýðý arttýkça da hem bireyler hem de bakýmverenler için ciddi bir yaþam kalitesi düþüþüne neden olan bir saðlýk sorunudur. Birçok sosyal, kognitif ve fiziksel farklýlýklardan dolayý bu bireylere yaklaþým çeþitli özellikler ve pek çok kez de multidisipliner iþbirliði gerektirmektedir. Bu yaklaþýmdaki amaç her zaman tedavi etmek deðil mümkün olduðu kadar bireyin ve bakýmverenlerin yaþam kalitesini arttýrmak olmalýdýr. Oral veya lokal uygulanabilen östrojen yanýnda histerektomi olmamýþ olan bayanlarda progesteronun da eklenmesi gerekmektedir. Bireyin genel durumu ve komorbiditeleri göz önüne alýnarak cerrahi uygulanabilecek kadýnlarda çeþitli aský ameliyatlarýndan bir tanesinin seçimi de %80-95 arasýnda baþarý verebilmektedir. Mesane boynuna yer kaplayýcý maddelerin enjeksiyonu da bir seçenek olmakla beraber burada hasta seçiminin iyi yapýlmasý gerekmektedir. En iyi endikasyon intrinsik sfinkter yetmezliði olan ve operasyon için riskli olan hastalardýr. TAÞMA TARZINDA ÝDRAR KAÇIRMA Tedavi sebebe yönelik olarak yapýlýr. Eðer anatomik bir týkanýklýk var ise cerrahi yaklaþým gerekebilir. Ancak öncelikle alfa-bloker tedavi ilk seçenektir.15 5-alfa-redüktaz inhibitörleri de cerrahi için gerekli süreyi uzatmaktadýr. Ancak bu etkinin g ö r ü l e b i l m e s i k r o n i k k u l l a n ý m a b a ð l ý d ý r. ~ 16 ~ Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni REFERANSLAR 9. Resnick NM. Urinary incontinence in the elderly. Medical Grand Rounds 3: 281-290, 1984 1. Password F, View I. How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A population-based prevalence study. BJU Int 87: 760-6, 2001 10. Weiss B. Diagnostic evaluation of urinary incontinence in geriatric patients. Am Fam Physician 57: 2675-84, 1998 2. Baztan JJ, Arias E, Gonzalez N, de Prada MIR. New-onset urinary incontinence and rehabilitation outcomes in frail older patients. Age Ageing 34(2): 172-5, 2005 11. Pfisterer MH, Griffiths DJ, Schaefer W, Resnick NM. The effect of age on lower urinary tract function: a study in women. J Am Geriatr Soc 54(3): 405-12, 2006 3. Kulaksýzoðlu H, Yurdakul T, Çakmakçý E, Kýlýç Ö. Yaþlý olmayan toplum örneklemesi olan bayan popülasyonunda idrar kaçýrma ve aþýrý aktif mesane sýklýðý. 1.Ulusal Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Kongresi, Antalya, 2009 12. Ouslander J. Urinary incontinence in nursing homes. J Am Geriatr Soc 38: 289-291, 1990 13. Soomro N, Khadra M, Robson W, et al. A crossover randomized trial of transcutaneous electrical nerve stimulation and oxybutynin in patients with detrusor instability. J Urol 166: 146149, 2001 4. Thüroff JW, Abrams P, Andersson KE, Artibani W, Chapple CR, et al. EAU guidelines in urinary incontinence. Eur Urol 59: 387-400, 2011 5. Elbadawi A, Diokno A, Millard R. The aging bladder: morphology and urodynamics. World J Urol 16(suppl 1): 10-34, 2001 14. Fantl J, Wyman J, Harkins S, et al: Bladder training in the management of lower urinary tract dysfunction in women. J Am Geriatr Soc 1990; 38:329-332 6. Dubeau CE. Beyond the bladder: management of urinary incontinence in older women. Clin Obstet Gynecol 50(3): 720-34, 2007 15. Thuroff J, Chartier-Kastler E, Corcus J, et al: Medical treatment and medical side effects in urinary incontinence in the elderly. World J Urol 1998; 16(suppl 1):S48-S61 7. Madersbacher H, Awad S, Fall M, et al. Urge incontinence in the elderly supraspinal reflex incontinence. World J Urol 16(suppl 1): 35-43, 1998 16. Johnson T II, Ouslander J: Urinary incontinence in the older man. Med Clin North Am 1999; 83:12471266 8. Burns A, Jacobi R, Levy R. Psychiatric phenomena in Alzheimers Disease. Br J Psych 157: 86-94, 1990 ~ 17 ~