stentsiz biyolojik aort kapak kullanımının akustik konforu
advertisement
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İSTANBUL KARTAL KOŞUYOLU YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ KOŞUYOLU KALP CERRAHİSİ MERKEZİ KALP ve DAMAR CERRAHİSİ KLİNİĞİ STENTSİZ BİYOLOJİK AORT KAPAK KULLANIMININ AKUSTİK KONFORU Kalp ve Damar Cerrahisi İhtisas Tezi Dr. Eyüp Murat Ökten İSTANBUL - 2006 1 İÇİNDEKİLER Özet 3 Abstract 4 Giriş 5 Tarihçe 6–8 Genel Bilgiler 9 – 23 Materyal Metod 24 -27 Sonuçlar 28 –30 Tartışma 31 –33 Kaynaklar 34 –40 2 ÖZET Amaç: Mekanik kapak replasmanı yapılan hastaların ortak şikayetlerinden biri de kapak sesinin hastalara vermiş olduğu rahatsızlıktır. Yapılan bu çalışmadaki amaç biyolojik kalp kapaklarının sağladığı akustik konforun hastaların yaşam kalitesini etkileyip etkilememesidir. Materyal ve Metod: Bu çalışmada Ocak 2005 ile Aralık 2005 tarihleri arasında 10 hastaya stentsiz aortik biyoprotez kapak replasmanı ve aynı dönemde kontrol grubu olarak 10 hastaya da mekanik aort kapak replasmanı uygulandı. Biyolojik aort kapak replasmanı uygulanan hastaların yedisi erkekti ve yaş ortalamaları 64 ± 14 idi. Mekanik kapak replasmanı yapılan hastaların dördü erkekti ve yaş ortalamaları 68 ± 16 idi. Aort kapak replasmanı sonrasında hastalar kontrole çağrılarak Lutron SL-4022 dijital ses seviyesi ölçüm cihazı ile kapak ses düzeyleri ölçüldü ve hastalar kapak sesi ile ilgili ankete tabi tutuldu. Bulgular: Hasta anket formundan elde edilen bilgiler ışığında mekanik kapak replasmanı uygulanan hastaların yedisi kapak sesini duymakta idi. Mekanik kapak takılan hastaların üçünde operasyon öncesinde olmayan uyku bozukluğu mevcuttu. Hastaların üçü gün içerisinde kapak sesinden rahatsız olurken, hastaların dördü daha düşük sesli kalp kapağına sahip olmak isteyeceğini belirtti. Biyolojik kapak takılan grupta ise tüm hastalar, akustik konforun psikolojilerini olumlu etkilediğini belirttiler. Sonuç: Kalp kapak hastalıklarının cerrahi tedavisinde optimal durabilite, daha düşük tromboembolik risk ve antikoagülan kullanımı gerektirmemesi bakımından uygun olgularda biyoprotez kullanımı ileri yaşlarda tercih edilmektedir. Herhangi bir ses çıkarmamaları nedeni ile biyolojik kapakların yaşam kalitesine olumlu katkısı, yapay kapak seçiminde sadece cerrahın değil, hasta ve ailesinin de vereceği kararda etkili olabilmektedir. 3 ABSTRACT Background: The noise of the new valve is one of the common complaintments of the patients who underwent mechanical valve replacement procedure. In this study we aimed to evaluate the quality of life of patients who underwent biological valve replacement procedure, by the means of acustic comfort provided by biological heart valves. Methods: In this study, between January 2005 and December 2005, 10 patients underwent stentless aortic bioprosthetic valve replacement procedure and at the same time interval randomly selected 10 patients underwent mechanical valve replacement procedure as a control group. Seven of the patients in the study group were male and mean age of the all patients were 64 ± 14. Four of the patients in the control group were male and mean age of the all patients were 68 ± 16. Following 15 days of discharge patients were called for control to measure their valve noise level with digital sound level meter (Lutron-SL-4022) and applied an inquiry test. Results: According to the inquiry, the seven of ten patients who underwent mechanical valve replacement was hearing the valve noise. Three patients were complaining of new onset sleeplessness. The click sound was disturbing three of patients in daily life and four patients declared they would be pleasured in case they had less noisy valve. In study group all the patients declared they were positively effected by the accustic comfort that was provided by biological valves. Conclusion: In the surgical management of heart valve diseases; optimal durability, less tromboembolic risks and anticoagulation free follow-up are the properties of biological valves to be preferred in elderly. Positive effect of biological valves to quality of life with their noiseless properties, would determine not only surgeons’ but also patients’ and their families’ decisions. 4 GİRİŞ Kalp kapak hastalıklarının cerrahi tedavisinde son 30 yılda görülen hızlı ilerlemeye karşın, günümüzde kalp kapakçıklarının yerini tutacak ideal bir yapay kapak hala geliştirilememiştir. İdeal hemodinamik fonksiyon, sınırsız durabilite ve minimal tromboembolizm riski elde etmek amacıyla protez kapaklar üzerinde yapılan çalışmalar hala devam etmektedir. Mekanik kapaklar mükemmel akım özellikleri göstermelerine karşın, tromboembolizm riski nedeni ile sürekli antikoagülan kullanımı gerektirir [1-4]. Mekanik kapakların bir diğer dezavantajı da gürültü oluşturmalarıdır. Kapak replasmanı uygulanan hastaların taburcu olduktan sonra poliklinik kontrollerinde doktorlara söyledikleri ilk şikayet, mekanik kapak sesinin vermiş olduğu rahatsızlıktır. Mekanik kalp kapağına sahip hastalar, hayatlarının geri kalan kısmında mekanik kapağın kapanma sesine alışmak zorundadırlar. Aortik mekanik kapaklardaki kapanma sesi, sol ventrikül relaksasyon oranı (dp/dt) ve aort kökünde depolanan potansiyel enerji gibi hemodinamik parametrelerle ilişkilidir [5]. Bu nedenle aynı kapak tipine sahip olsalar bile, ses basınç düzeyleri hastadan hastaya fark edebilir. Bu değişiklik vücut yapısı ve hemodinamik duruma bağlanmaktadır. Stentsiz biyoprotez kapakların kullanımı, antikoagülan gerektirmemesi ve daha konforlu bir yaşam sunması nedeni ile teşvik edilmektedir. Biyolojik yapay kapak alanındaki yeni teknolojik gelişmeler, erken dejenerasyon ve bu nedenle reoperasyon riskinin az olduğu 65 yaşın üstündeki hastalarda biyoprotez kapakların bir seçenek olmasını sağlamıştır [6,7]. Stentsiz kapakların implantasyonu daha karmaşık bir cerrahi yaklaşım gerektirir, fakat kapak yaprakçıkları doğal ortamında kalır ve non-obstrüktif merkezi akım sağlar. Stentin eliminasyonu sonucu doku bölümünde azalmış mekanik gerilime ilave olarak, antimineralizasyon ajanları ile birlikte sıfır basınç altında fiksasyon metodlarının kullanılması durabiliteyi uzatmaktadır. 5 TARİHÇE Aort kapak lezyonlarının düzeltilmesi için açık kalp cerrahisi metodları geliştirilmeden önce bazı kapalı ameliyat teknikleri denenmiş, fakat sonuçta başarısızlığa uğranıldığı görülerek terk edildi. 1914 yılında Paris’te Tuffier [8], ilk kez aort darlığı olan bir hastada aort duvarından parmak sokarak aort kapağında dilatasyon yapılmasını tanımladılar. 1947’de Smity ve Parker [9] aort kapak cerrahisinde deneysel bir çalışma bildirdiler. 1952 yılında Bailey ve arkadaşları [10] valvüler aort darlığını düzeltmek amacı ile triangüler şekilli bir dilatatör ile aortadan retrograd olarak veya apeksten transventriküler yolla kommissürotomi yaptılar. Fakat bu metod, sık sık aort disseksiyonu ve akut aort yetersizliği gelişmesi nedeniyle kısa sürede terkedildi. Aort yetersizliğinin kapalı teknikle düzeltilmesi için de yine aynı yıllarda ‘Circumclusion’ metodu ortaya atıldı [11]. Bu ameliyatta koronerlerin altından geçecek şekilde aort kökü etrafına yerleştirilen sütür materyali ile kapak anülüsü büzülmekte ve böylece yetmezlik miktarının azaltılması amaçlanmakta idi. Fakat bu teknik de kısa zamanda yararsız bulunarak bırakıldı. Valvüler kalp hastalıklarında ilk başarılı protez implantasyonunu 1952’de Hufnagel ve Harvey [12] tarafından kapalı metodla gerçekleştirdi. İleri derecede bir aort yetersizliği vakasında inen aortaya yerleştirilen top-kafes bir kapak, bu hastalıkların tedavisinde yeni bir dönemi başlattı. İlk yapay kapak fikri ve kapak şekli bu şekilde ortaya çıktı. Aortik kapak hastalığının etkin cerrahi tedavisi, 1954’de Gibbon [13] tarafından kardiyopulmoner bypass tekniğinin geliştirilmesiyle başladı. 1960 yılında Dwigt Harken’in aortaya subkoroner pozisyonda implante ettiği top-kafes kapak ile 7 vakadan ikisini yaşatabilmesi, bu konuda yapılmış büyük aşamaların başlangıcı olarak kabul edilebilir. Harken valvinin sakıncalı yönleri göz önüne alarak Star ve arkadaşları [14] yeni bir top-kafes kapağı (Star-Edwards) geliştirdiler ve 1961 yılından itibaren seri halde kullanmaya başladılar. Elde edilen başarılı sonuçlar üzerine daha sonraki yıllarda bir çok yapay kalp kapağı yapıldı. 6 Aort kapak replasmanı için pratik bir mekanik kapak yapma çalışmaları ile hasta aort kapağını biyolojik doku kapaklarıyla değiştirme çabaları aynı döneme rastlamaktadır. 1952’de Lam ve arkadaşları [15] bir köpeğin inen aortasına aortik bir homogreft implante ettiklerini bildirdiler. 1956’da Murray [16], daha sonra Beall ve arkadaşları [17] insan inen aortasına homogeft aort kapağı implantasyonu yaptılar. 1961’de Bigelow ortotopik pozisyonda bir homogreft implantasyonu yapmış, fakat hasta erken postoperatif dönemde koroner trombozdan ölmüştü. 1961’de Heimbecker bir aortik homogreft ile mitral kapak replasmanı yapmış, fakat hasta 4 hafta sonra akciğer enfeksiyonundan kaybedilmişti. 1962’de tek dikiş hattı metodu kullanarak bir homogreftin subkoroner implantasyonu tekniği bildirildi [18]. Aynı yıl bir insanda ilk başarılı ortotopik homogreft aort kapağı replasmanı Ross [19] ve kısa bir süre sonra Barratt-Boyes [20] tarafından yapıldı. Daha sonra 6 hafta formalinde saklanmış bir homogreft implantasyonu gerçekleştirildi [21]. Zamanla birçok kalp cerrahı homogreft ile aortik kapak replasmanı uyguladı [22-24]. Mekanik kapaklar sonsuz durabilite sağlarken, ilk homogreft koruma teknikleri erken klinik dejenerasyona neden oluyordu [25-28]. Ayrıca uygun homogreft temini sınırlıydı ve gerekli olduğunda uygun boyutta bir kapak her zaman bulunamıyordu. Henüz miyokardiyal koruma yöntemlerinin yeterince gelişmediği bir dönemde homogreftler, hemodinamik üstünlüklerinin çok az anlaşılmış olmasına karşın ciddi bir alternatif olarak görülmekteydi. İmplantasyon kolaylığı için bir desteğe yerleştirilmiş homogreftler ile laboratuar deneyimi yayınladı [29]. 1960’ların sonlarında Angell [23] aort, mitral ve triküspit replasmanı için stente yerleştirilmiş homogreft kullandı. Bu kapaklar çok küçük aortik anuluslar hariç hemen hemen tüm olgularda kolay implante edilebiliyordu. Homogreftlerin stent ile birlikte kullanımı, aortik homogreftlerde görülen %20-30 erken postoperatif aort yetersizliğinde belirgin bir azalma meydana getirdi [30,31]. Bununla birlikte, stent yerleştirilen homogreftlerde orta dönem durabilitenin de sınırlı olduğu gösterildi. 1967’de 7 Senning [32] otojen fasya lata grefti ile üç yaprakçıklı bir biyolojik kapak oluşturarak subkoroner pozisyonda “freehand” tekniği ile yerleştirdi. Ionescu [33] ve Ross [34] bir destek üzerine yerleştirilmiş otolog fasya latalı (daha sonra perikard) bir biyoprotez kullandılar. İlk defa 1960’da pulmoner kapak yaprakçıkları inen aortaya deneysel olarak implante edilerek, otojen pulmoner kapak ile aortik replasman imkanı araştırılmaya başlandı [35]. 1967’de Ross [36] hastalarda pulmoner otogrefti kullandı, fakat bu metod operasyonun karmaşıklığı nedeni ile kardiyoplejik arrest döneminden önce yaygın olarak kullanılamadı. Bir insana stentli porcine kapak replasmanı ilk defa Duran ve Gunning [37] tarafından 1964’de gerçekleştirildi. 1965’de merkürokrom ve formalin ile muhafaza edilmiş stentli heterogreftler ile erken sonuçlar bildirildi [38]. 1966’da O’Brien [39] formalin ile korunmuş domuz ve dana aortik heterogreftleri ile dokuz hastada, 1968’de Carpentier ve arkadaşları [40] stentli heterogreft ile mitral ve triküspit kapak replasmanlarında deneyimlerini bildirdiler. Ionescu ve Wooler formalin ile fiske edilmiş B-propionolakton ile sterilize edilerek dondurulup kurutulmuş heterogreftleri aort ve mitral kapak replasmanında kullandılar. Formalin fiksasyonu ile başlangıç sonuçlarının iyi olmasına rağmen, orta dönem durabilite sonuçları olumsuzdu. Bu problem 1968’de glutaraldehit fiksasyon yönteminin kullanılması ile çözüldü [41]. Glutaraldehit ile fiske edilmiş stentli porcine kapaklar ticari olarak kolayca bulunur hale geldi ve büyük bir talep oldu. Takılması kolay ve akım özellikleri ilk-kuşak mekanik kapaklardan daha iyi idi ve ayrıca antikoagülan kullanımı da gerekmiyordu. Bu nedenle çoğu cerrah stentli biyoprotezleri tercih etmeye başladı ve stentli biyoprotez kapakların gelişimi stentsiz biyoprotezlerin kullanımının önüne geçti. Ancak, stentli biyolojik kapaklara ait uzun dönem yüksek dejenerasyon oranlarının bildirilmesi üzerine stentsiz tasarımlar son onyılda tekrardan gündeme geldi. Homogreftlerin temin edilemediği durumlarda bir alternatif olabileceği düşünülen stentsiz biyoprotez kapakların üretim teknolojisinde 1990’lı yıllarda büyük ilerlemeler oldu. 8 GENEL BİLGİLER Gürültü Gürültü, insanların işitme sağlığını ve duyusunu olumsuz yönde etkileyen, fizyolojik ve psikolojik dengesini bozan, iş verimini azaltan, çevrenin hoşluğunu ve sakinliğini azaltarak veya yok ederek niteliğini değiştiren, gelişigüzel bir spektruma sahip istenmeyen seslerden oluşan önemli bir problemdir. A. Frekans Spektrumuna Göre Gürültü Türleri 1- Sürekli geniş band gürültüsü Birçok gürültü sürekli bir spektruma sahiptir. Yani gürültüyü meydana getiren sesin frekansı, tüm frekans boyunca yayılmıştır. Tabiatta mevcut bulunan bütün renklerin karışımı nasıl beyaz ışığı meydana getirirse, bütün frekans aralıklarına sahip sürekli spektrumlu sesler de "Beyaz Gürültü"yü meydana getirir. Beyaz gürültüye en iyi örnek makine gürültüsüdür. 2- Sürekli dar band gürültüsü Böyle seslerde birkaç frekans yoğun olarak yer alır. Örnek olarak dairesel testerenin çıkardığı ses özellikle yüksek frekansları ihtiva eder ve bu sınıf içinde yer alır. B. Zamana Bağlı Olarak Gürültü Türleri (Kararsız Gürültü) Gözlem süresince gürültü seviyesinde önemli değişiklikler görülen gürültülerdir. a) Dalgalı Gürültü: Gözlem süresince seviyesinde sürekli ve önemli ölçüde değişiklikler olan gürültüler. b) Kesikli Gürültü: Gözlem süresince seviyesi aniden ortam gürültü seviyesine düşen ve ortam gürültü seviyesi üzerindeki değeri bir saniye veya daha fazla sürede sabit olarak devam eden gürültüdür: trafik gürültüsü, durup yeniden çalışan vantilatörler. 9 c) Vurma Gürültüsü (Anlık Gürültü): Herbiri bir saniyeden daha az süren bir veya birden fazla vuruşun çıkardığı gürültüdür: çekiç ve perçin makinası gürültüsü. Gürültünün İnsan Sağlığı Üzerine Etkileri a) Psikolojik: Davranış bozuklukları, öfkelenme, genel rahatsızlık duygusu, sıkılma. b) Fiziksel: Geçici veya kalıcı işitme hasarları. c) Fizyolojik: Vücut aktivitesinde değişiklikler, kan basıncında artış, dolaşım bozuklukları, solunumda hızlanma, kalp atışlarında hızlanma, ani refleksler. d) Performans: İş veriminde azalma, konsantrasyon bozukluğu, hareketlerin engellenmesi Meydana getirdiği olumsuz etkilere bağlı olarak gürültü seviyeleri bazı araştırmacılar tarafından derecelendirilmektedir (Tablo 1). Bunlara ek olarak, gürültü kişilerde bitkinliğin kronikleşmesine neden olmakta ve vücudun direncini azaltarak hastalıklara yakalanma ihtimalini arttırmaktadır. Son araştırmalara göre fetus ve prematüre doğumlar üzerinde gürültünün olumsuz etkileri olduğu anlaşılmaktadır. Duyma hassasiyetimiz düşük ve yüksek fekanslarda daha kötüdür. Bu sebeple ses seviye ölçümlerinde insan kulağı gibi davranan filtreler kullanılmalıdır. Bu filtreleme işlemine “weighting” denir. Halihazırda en sık kullanılan frekans-weighting eğrisine A-weighting denir. Birimi dB (A) olarak verilir ve insan kulağına en yakın özelliğe sahiptir. Diğer bir eğri ise Cweighting olarak adlandırılır. Bu tip daha yüksek ses seviyeleri veya düşük frekanslı seslerin ölçümünde kullanılır. 10 Tablo 1. Gürültü seviye derecelendirmesi. 1. Derece 30 dB (A) - 65 dB (B) Konforsuzluk, rahatsızlık, öfke, kızgınlık, uyku düzensizliği, konsantrasyon bozukluğu 2. Derece 65-90 dB (B) Fizyolojik reaksiyonlar, kan basıncı artışı, kalp atışlarında ve solunumda hızlanma, beyin sıvısındaki basıncın azalması, ani refleksler 3. Derece 90-120 dB (B) Fizyolojik reaksiyonların artması, baş ağrıları 4. Derece 120 dB (B) İç kulakta devamlı hasar, dengenin bozulması 5. Derece 140 dB (B) Ciddi beyin tahribatı Mekanik kapaklarda gürültü nedenleri 1- Mekanik kapaktan kaynaklanan intrinsik sebepler 2- Kardiyak hemodinami Hastanın duyduğu kapak sesinin büyük bölümü izovolumetrik faz sırasında oluşmaktadır. Hızlı basınç değişiklikleri ve kavitasyon oluşumu gibi diğer pek çok neden kardiyak yapı ve sıvı dolaşımında değişikliklere neden olarak ses basınç spektrumunu etkiler. Teorik olarak kapakta oluşan kalsifikasyon, trombüs formasyonu, ayrılma gibi nedenler kapakların açılma ve kapanma sırasında ses değişikliğine neden olur. Bu yüzden kapak seslerinin analizi kapak bütünlüğü hakkında bilgi verir. Bazı araştırmacılar yüksek frekanstaki ses düzeyinde meydana gelen azalmayı mekanik kapaktaki fonksiyon bozukluğuna bağlarkan, bazıları bunun sadece göğüs ve iç organ yapısı ile farklılık gösterebileceğini bildirmiştir. Mekanik kapak sesinin oluşumunun kapanma karakteristiğini değerlendirmek üzere, fizyolojik basınç ve akım durumunu yansıtan kardiyovasküler simülatörlerden faydalanılmıştır 11 [42]. Biyolojik ve mekanik kapak sesleri karşılaştırılmış ve kapak sesleri total duyulabilir frekans aralığında (20 Hz - 15 KHz) yükseltici kullanılarak kaydedilmiş, kardiyovasküler simülatör tam bir doğal ventrikül gibi akım ve basınç sağlamıştır. Carpentier Edwars domuz aortik biyoprotez hemen hiç ses çıkarmamıştır. Bu ölçüm esnasında kalp atım hızı 70/dak, ortalama akım hızı 5 L/dak, sol ventrikül peak basıncı 120 mmHg olacak şekilde düzenleme yapılmıştır. Araştırmacılar simultane kayıt ile intrakardiyak ve torasik fonokardiyogramların analizi üzerine yapılan köpek çalışmasında kalp/toraks akustik sisteminin zaman değişken özellikleri incelemişlerdir. İntrakardyiak fonokardiyogramda instrumental gürültü kaydedilmiştir. Köpeklerde yapılan bu çalışmayla kalp/toraks akustik sisteminin aortta, mitralden daha fazla zayıflama gösteren bandpass filtresine benzediği ortaya konmuştur. Kapak çapı, çıkan ses basıncı ile doğru orantılı bulunmuştur. Araştırmalar sonucunda mekanik kapak sesinden rahatsızlık duyan hastalar daha çok genç, daha iyi duyma kapasitesine sahip ve genellikle sinüs ritmine sahip hastalardı. Stentsiz Aortik Biyoprotezler Stentli porcine xenogreftler biyolojik ve mekanik yapılardan oluşur ve böylece biyoprotez olarak adlandırılır. Santral akım özelliğine sahip olmakla beraber stent kısmen obstüksiyona ve türbülan akıma yol açar. Hemodinamik özellikleri birinci kuşak mekanik kapaklar ile homogreftler arasında yer alır. Uzun dönem sonuçları homogreftlerden iyi değildir. Özellikle çocuklarda ve genç hastalarda dejenerasyon, kalsifikasyon ve erken dönemde yaprakçık yırtılmasına eğilim vardır [43,44]. Durabilitedeki bu fark, ideal olmayan kapak geometrisi ve yaprakçıklar üzerindeki gerilimin uygunsuz dağılmasına yol açan stent ile açıklanabilir. Stentli aortik homogreftlerdeki dejenerasyon oranı da buna benzerdir [45]. Biyoprotez hazırlama metodlarının durabilitedeki farklılıkta etkisi olmasına karşın, hızlandırılmış yetersizlik testleri biyoprotez stentlerinin biyolojik komponente yansıyan gerilim 12 için major bir faktör olduğunu gösterdi [1,2]. Gluteraldehit ile fiske edilen bir porcine xenogreft için en iyi stent nativ aort köküdür. Sinüslerin yapısı, yüksek aortik basınçta yaprakçıklar kapandığında mekanik gerilimleri dağıtır. Bu insanda aortik kapak replasmanı için kullanılan stentli aortik homogreft ile frehand aortik homogreft arasındaki durabilite farkını açıklayabilir. Aortik pozisyonda stentli porcine xenogreftlerin ortalama dejenerasyon süresi, implante edildiği yaşla değişiklik göstermekle birlikte genellikle sekiz yıldır [46,47]. Stentsiz olanlarda bu süre 12 yılı aşar. Çıkarılan biyolojik protezlerin patolojik özellikleri, dejenerasyonun mekanizmaları hakkında fikir edinilmesini sağlar. Kalsifikasyon, yaprakçık yırtıkları ve perforasyonlar dejenerasyonun en belirgin şeklidir. Kommissüral stent ayrılması 27 mm den büyük kapaklarda sık oluşur. Fleksible bile olsa yapay bir stentin eliminasyonu doku gerilimini azaltır ve durabiliteyi düzeltir. Bir stent ve dikiş halkasının yokluğu, transvalvüler basınç gradiyentini düşürür. Nativ aortik kök ve sinüsler, yüksek basınçta yaprakçıklar kapandığı sırada mekanik stresi dağıtır [48,49]. 1988’de David [50] glutaraldehit ile fiske edilmiş stentsiz aortik xenogreftlerin kullanımını hem deneysel olarak, hem de in vivo yeniden inceledi. Bu ilk implantlarda çok düşük istirahat gradiyenti ve minimal aort yetersizliği görüldü. Düşük basınç ile kapak ve aortik sinüslerin fiksasyonu için subanüler dokuları yaprakçıkların tabanının 1.5-2 mm altından kesti. Koyunlara implante edilen bu kapaklarda önemli derecede kapak ayrılması olması ve dokunun kısmen frajil olması nedeniyle bir Dacron kumaş ile desteklendi. Bu aynı zamanda insan dokusu ile porcine kapak arasında bir ayrım düzeyi sağlar (muhtemel bir reoperasyonda bu değerlidir). Bu kumaş ile kaplama, septal kas bandının reabsorbsiyonunu önler. Düşük basınç fiksasyonu, yaprakçıkların elastikiyetinin ve kollejeninin doğal yapısının korunmasını sağlar. Bu kapakların takılmasını takiben 1 ay süre ile 5 yıl süre içinde reoperasyon yapılan 4 hastada kapağın morfolojik bulguları tanımlandı. Pannus dikiş hatlarını kaplamış, valsalva sinüslerine komşu kommisüral alanlara ve yaprakçık tabanlarına uzanmıştı. 13 Bu homogreftlerdeki bulgulara benzer bir sonuçtu. Yaprakçık dokusu yumuşak ve pliable kalmıştı, önemli kalsifikasyon ya da yırtılma yoktu, fakat aortik duvarda kalsifikasyon başlamıştı. Daha sonra diğer gruplar tarafından aort kök replasmanı için gluteraldehit ile muamele edilmiş porcine aortik kök xenogreftler hazırlandı. Gluteraldehit ile muamele edilmiş aortik kökler, taze insan ve domuz sinüslerinden anlamlı derecede daha az genişleyebilme özelliğine sahiptir. Taze aortik köklerin çapı, iç basıncın sıfırdan 120 mmHg’ya yükselmesiyle %45 artar, aksine gluteraldehit ile muamele edilmiş aortik köklerde bu oran %10’dan azdır. Sonuç olarak, gluteraldehit ile muamele edilmiş aortik kökler, taze homogreftler ile karşılaştırıldığında, belirgin olarak yüksek akım ve düşük basınç özelliklerine sahiptir. 14 BİYOPROTEZ KAPAKLARIN KLİNİK KULLANIM ÖZELLİKLERİ Biyoprotez Kapakların Hazırlanışı Porcine biyoprotezler, domuzlardan taze doku olarak elde edilir. Birkaç saat içerisinde aort dokusu etraf dokulardan temizlenerek aort kökü şeklinde eksize edilir, incelenir ve bundan sonra gluteraldehit solüsyonu ile fiksasyon ve sterilizasyon işlemlerine geçilir. Aort kapağını kapalı halde fiske etmek için aort içine hidrostatik basınç uygulanır. Aortik root biyoprotezlerin hem giriş, hem de çıkış bölümüne eşit miktarda karşılıklı basınç (40 mmHg) uygulanır. Dolasıyla yaprakçıklar düzeyinde net basınç farkı sıfırdır. Yaprakçıklar sıfır basınç altında fiske edilir. Bu metod ile aort kök basıncı altında yaprakçıkların ve aort duvarının doğal yapısı korunur. 2 mmHg veya hatta daha düşük basınçlarda bile, fiske edilen yaprakçıklarda gerilme ve düzleşme oluşarak doğal yapının değiştiği histolojik olarak gösterilmiştir. Biyoprotezler, doğal olarak oluşan bir yağ asidinin (olek asit) derivesi olan alfa –amino oleik asit (AOA) ile muamele edilir. Bu yaprakçık kalsifikasyonunu azaltır. Hayvan deneylerinde AOA ile muamele edilen domuz kapaklarında yaprakçık kalsifikasyonunun azaldığı gösterilmiştir. Hazırlanmış aortik biyoprotezin miyokard ve giriş bölüm kenarları ince tek tabaka Dacron kumaş ile kaplanır, daha sonra da tamponlanmış %2 gluteraldehit solüsyonunda steril saklanır. Aortik kök biyoprotezlerinin koroner arterleri, daha sonra operasyonda hastanın koroner arterlerinin implante edilmesini kolaylaştırmak amacıyla 5-6 mm’lik bir bölüm bırakılarak bağlanır. Kapağın giriş bölümünün yaklaşık 2 mm alt kısmına konan 5-0 yeşil dikiş hattı aynı zamanda cerrahın dikiş hattıdır. Her bir kommissürün alt hizasına denk gelecek şekilde, Dacron kumaş üzerine 120 derecelik eşit aralıklarla yerleştirilmiş yeşil renkli üç adet işaret noktası vardır. Bunlar implantasyon esnasında cerrahın kılavuz noktalarıdır. Biyolojik kapağın stentinin kaldırılması ile durabilitenin uzadığına inanılmaktadır. 15 Biyoprotez Kapağın Hemodinamisi İn vitro pulsatil akım hidrodinamik çalışmalar ile, stentsiz biyoprotezlerin şu anda klinik kullanımda olan stentli biyoprotezlerden daha fazla efektif orifis alanı (EOA) sağladığı gösterilmiştir. Ayrıca, en küçük çaplarda bile (19 mm, 21 mm, 23 mm) akım özellikleri standart bileaflet mekanik kapaklardan daha iyi bir koaptasyon sağladığı görülmüştür. Hem kapağın büyüklüğünün, hem de implantasyon tekniğinin gradiyent ve regürjitasyonu anlamlı derecede etkilediği görülmüştür. 23 mm kapağın 21 mm aortaya takılması, bütün implantasyon tekniklerinde en fazla orifis alanı sağlamıştır. Özellikle root replasman ve inklüzyon tekniği ile en yüksek EOA elde edilmiştir. En düşük EOA, total scalloped implantasyon tekniğinde gözlenmiştir [48]. Aortik Kompleks Aort kökü, sol ventrikül ile asandan aorta arasında tüpe benzeyen bir bileşke yeridir [5153]. Aort kökü, aort kapak yaprakçıklarını içerir ve sıklıkla aortanın bir parçası olarak incelenir, ancak sol ventrikül çıkım yolunun bir parçası olarak da dikkate alınmalıdır. Aort kökünün 2/3 alt kısmı interventriküler septumla birleşir, geri kalan 1/3 lük kısmı mitral kapağın aortik veya anterior yaprağının fibröz dokusuna yapışır. Aort kökünün üst kısmı ise asandan aorta ile birleşir. Aort kapağın kendisi kompleks bir yapı olup, şu anatomik yapıları içerir: Anulus, kapak yaprakçıkları, Valsalva sinüsleri, Sinotübüler bileşke ve aortik duvar. Bu yapılar kapağın kompetansını sürdürebilmek için sinerji içinde çalışır. Aortik kompleks 4 düzeyde incelenirse: Anulus: Aort kapağın tabanı kaslar tarafından desteklenir. Bu kas yapıları kardiyak siklus süresince kapağın genişleme ve gevşemesine izin verir. Bu durumu ventrikülün sistolik ve diyastolik paterni takip eder. Gerçek bir taban ya da anulus olmadığı söylenebilir, ama yerine 16 aortik kompleksin içinde bir plan mevcuttur. Bu temel olarak kapak yaprakçıklarının daha altındaki bölümler tarafından oluşturulan anuler bileşkedir ve aort kökünün içinde sol ventrikül çıkım yolunda inlet kısma karşılık gelir. Kapak yaprakçıkları: Sinetubuler bileşkede aort duvara tutunurlar. Her bir yaprakçık koaptasyon yüzeyi ve menteşe noktası içerir. Normal aort kapak yaprakçıklarının tabanı serbest uçlarının 1.5 katı genişliğindedir. Yaprakçıklar küspis oluşturan semilunar şeklinde aortik duvara ilişki kurarlar ve yaprakçıklar arası üçgenler komşu kapak yaprakçıklarının birbiri ile kıvrık ilişki oluştururlar. Herbir yaprakçık aortik duvara yarım ay biçiminde tutunur ve üç yaprakçıklı kapak oluşur.Yaprakçıklar arası üçgenler birbirine komşu yaprakçıkların kavisli olarak tutunmasından dolayı oluşur.Bu üçgenlerin tepeleri kommissür adını alır. Valsalva Sinüsleri: Sinotubuler bileşke ve distal yaprakçık bağlantı yerlerinin proksimalinde yer alan bülböz alanlardır. Koroner arterler sinüslerden orijin alır. Sağ ve sol koroner ostiumlar sinüs çıkıntılarının altında bulunur. Sinüsler türbülan akımların oluştuğu bölge olması itibari ile önemlidir. Sistolün erken fazında aortik kapak yaprakçık ve sinüs duvarı arasında laminer olmayan bir akım oluşturur. Kan sinotübüler bileşkenin kenarından girer, duvar etrafında dolaşır ve aortik kompleksin sabit akımına geri döner. Kapak açıldığı zaman türbülan akımlar yaprakçıkların aortik duvar ile temasını engeller. Sistolün en tepe noktasından sonra (aortik peak sistol) türbülan akımlar yaprakçıkların aort duvarından uzaklaşmasına yardımcı olur. Sinüslerin şekli yaprakçıklardaki stresin yayılmasını sağlar. Bu yapılanma ile, diyastol esnasında yaprakçıkların taşıdığı stresin sinüslerdeki stresin dört katı kadar olabileceği gösterilmiştir. Bu, yaprakçıklardaki yükün bir bölümünün sinüs duvarları tarafından taşındığı anlamına gelir. Yaprakçık stresi sinüslerce paylaşılmasaydı sinüs duvarı diyastolde içeri doğru çekilirdi. Tersine sinüs duvarları dışa doğru hareket etmektedirler. Bu dağılım veya paylaşım 17 yaprakçıklar üzerindeki gerilme ve yırtılma olasılığını azaltmaktadır. Sonuç olarak sinüsler aortik kompleksin fonksiyonel bir ünitesi olarak kabul edilmelidir. Sinotübüler bileşke: Sinotübüler bileşke, sinüslerin sonu ve aortanın başlangıcını ayıran bir kavşaktır. Sinotübüler bileşke, kapak yaprakçıklarının stabilizasyonunda önemli rol oynayan kollejen ve elastinden oluşmaktadır. Son zamanlarda aort kapağını koruyan girişimlerde, stentless kapak implantasyonlarında sinotübüler bileşke önem kazanmıştır. Sağlıklı bir insanda sinotübüler bileşke anulusdan yaklaşık %10-15 daha küçüktür. Yaşla beraber sinotübüler bileşkenin çapı da büyür. Bunun nedeni, bu bölgedeki elastin ve kollajen liflerin yapısal değişikliğe gitmesidir. Sol ventrikül çıkım yolu: Aort kapak fonksiyonları, mitral kapağın fonksiyonel durumu ve sol ventrikül miyokardı göz önünde bulundurulmadan değerlendirilemez. Sol ventrikül çıkım yolunu oluşturan kısımlar müsküler komponent, interventriküler septum, mitral kapak ve aort kapak arasındaki bölgeden oluşan fibröz komponenttir. Aortik kapağın yaprakçıkları kısmi olarak mitral kapağın anterior yaprakçığı ile bitişiktir. Bu indirekt olarak sol ventrikül miyokardına bitişiktir. Bu nedenle aort kapak fonksiyonları kısmen mitral kapak aparatusu ve sol ventrikül miyokardının fonksiyonel durumuna bağlıdır. Sağ ventrikül çıkım yolu: Aort kökü ile çevre yapılarının ilişkilerini bilmek önemlidir. Çünkü kalp içinde merkezi yerleşimli olan sinüsler hem iki atriyumla, hem de sağ ventrikül çıkım yolu ile ilişki içindedirler. Küspislerin yakınlık ilişkisi de önemlidir. Sağ koroner küspis, sağ ventrikül çıkım yolu ile ilişkilidir. Non-koroner küspis kommisürel birleşime yakın kısmı ile sağ atriumla ilişkilidir. Non-koroner küspis her iki atriumla ilişkilidir. Sol koroner küspis sol atriyumla ilişkilidir ve pulmoner gövde ile sol atriyal appendiks arasındaki keseciğe bakar. 18 Ayrıca her iki non-koroner ve sol koroner küspisler mitral kapağın anterior yaprakçığı ile ilişkilidir. İMPLANTASYON TEKNİKLERİ a. Subkoroner implantasyon tekniği b. Modifiye subkoroner implantasyon (Aortik Root İnklüzyon Tekniği) c. Aort kök implantasyonu (Total Root Replasmanı) 1) Subkoroner implantasyon tekniği Sinotübüler bileşkenin 0.5-1 cm üzerinden transvers aortotomi yapılır. Aort kapak rezeke edildikten sonra aortik anulus ve sinotübüler bileşkenin çapları dikkatliçe ölçülür. Hastaların çoğunda bu iki çap benzerdir (1ya da 2 mm farklılık ile). Sinotübüler bileşke ile aynı çapta bir kapak seçilmelidir ve implantasyon için hazırlanmalıdır. Sadece aort anulusuna yerleştirilen stentli biyoprotezlerin aksine, stentsiz biyoprotezlerin hastanın aort köküne tamamen yerleştirilmesi çok önemlidir. Stentsiz biyoprotez daha çok bir silindire benzer, proksimal ve distal seviyelerde çapları yaklaşık aynıdır. Temelde hastanın aort anulusunun ve sinotübüler bileşkesinin çaplarının aynı olması önemlidir. 4-0 polyester tek tek dikişler (20-25 adet), aort anulusunun en alt seviyesinde, horizantal planda, sol ventrikül çıkım yolundan geçilir. Bu dikişler aortik anulusun ‘scalloped’ şeklini izlememelidir, fakat aynı horizontal planda olmalıdır. Nonkoroner aortik sinüs sıklıkla sağ ve sol aortik sinüslerden daha aşağı seviyede uzanır. Bu durumlarda nonkoroner sinüsün arteriyel duvarı dikişlerle birleştirilebilir ya da kapak bu bölümde supraanüler pozisyonda yerleştirilebilir. 19 Üç kommissürünün uzaysal ilişkisi bu kapağın fonksiyonunun nasıl iyi olacağını belirleyecektir. Bu dikiş sinüsün en alt seviyesine gelinceye kadar devam eder, burada durulmalıdır. Sağ aortik sinüsün diğer kommissürü aort duvarına benzer şekilde yerleştirilir ve sağ aortik sinüsün dikiş hattı tamamlanır. Nonkoroner yaprakçığın kommissürleri yerleştirildikten sonra, biyoprotez nonkoroner aortik sinüse dikilir. Biyoprotezin aort köküne dikilmesi sırasında kapak yaprakçıklarının cerrahi aletlerden ve dikiş iğnelerinden zarar görmemesine aşırı dikkat edilmelidir. Eğer bir yaprakçık hasara uğrarsa, kapak çıkarılmalıdır. Eğer sinotübüler bileşkenin çapı biyoprotezin çapından büyük ise ya kapak kommissürlerini hemen üzerinden asendan aortayı pilike ederek veya bu seviyede dışarıdan aortun çevresinde bir Dacron şerit sarıp dikerek bu çap azaltılmalıdır. 2) Modifiye Subkoroner implantasyon (Aortik Root İnklüzyon Tekniği) Aortotomi sinotübüler bileşkenin ve sağ koroner arterin çıkışının 5 mm üzerinden transvers olarak yapılır. Bu sayede aort silindirik pozisyonda açık tutularak içerisine yerleştirilecek olan porcine ksenogreft pozisyonu doğru ayarlanabilir ve kommissürlerin distorsiyonu önlenir. Nativ aortik silindir ile ksenogreft silindir arasında iyi bir uyum elde edilmelidir, bu açıdan ksenogreftin ölçüsü önemlidir. Uygun ölçüde kapak seçildikten sonra, aort anulusu ksenogreftin yerleştirilmesini tek bir planda tutacak şekilde yerleştirilir. Daha sonra sadece ksenogreftin koronerlerinin nativ koronerlere karşılık gelen sinüsler bölgesindeki aort duvarları koroner ostiumları da içine alacak şekilde ‘U’ şeklinde kesilirken, nonkoroner sinüs tarafı intakt bırakılır. Stentsiz biyoprotez kapak implantasyonunun en önemli yönü, biyoprotezin kommissürleri ile nativ kommisürlerin aynı hizaya getirilmesidir. Teknik hatalar yaprakçıklarda artmış doku gerilimine ve aort yetersizliğine yol açar. Çok küçük aort kökleri için aortik kök replasmanı yapılabilir. Özellikle aort kökü küçük (< 23 mm) kadın hastalarda 20 daha yüksek gradiyentler gözlenmektedir. Ancak, erken postoperatif yüksek ölçülen gradiyentler perivalvüler hematomun ve inflamasyonun rezolüsyonu, nativ sinüslere göre ksenogreft kökün uyumu ve genişlemesi, septal hipertrofinin gerilemesi ile çıkım yolu gradiyentinin azalması gibi faktörlerden dolayı zamanla anlamlı oranda düşer. Transvalvüler gradiyent stentli kapaklardan anlamlı derecede düşüktür ve sol ventrikül hipertrofisinin gerilemesi çok hızlıdır [ 54,56]. Hem sıfır basınç ile yaprakçık fiksasyonu, hem de alfa-amino oleik asit muamelesi ile antikalsifikasyonun sağlanmasına rağmen, ksenogreft aort duvarı zamanla kalsifiye olmaya başlar ve elastikiyeti kaybolur. 3) Aortik Kök İmplantasyonu (Total Root Replasmanı) Aort, sinotübüler bileşkenin hemen üzerinden kesilir. Her iki koroner ostium aort duvarından geniş butonlar şeklinde mobilize edilir.Valsalva sinüsünün geri kalan dokusu ve nativ aort kapağı rezeke edilir. Ksenogreft aort köküne implante edilir, koroner ostiumlar anastomoz edilir ve distal aort anastomozu yapılır. Biyoprotez Kapakların Endikasyonları [56,58] 1. 65 yaşın üzerinde olan ve antikoagülan tedavinin kontrendike olduğu hastalarda idealdir (Homogreft olmadığı zaman) 2. Sürekli antikoagülan tedaviyi uygulamayan, bu konuda isteksiz davranan ya da izlenemeyeceği düşünülen gelişmekte olan ülkelerde yaşayan hastalar 3. Genç (< 40 yaş), özellikle çocuk sahibi olmayı düşünen kadınlar (pulmoner otogrefte alternatif olarak) 4. Aktif endokarditli hastalar (homogreft mevcut olmadığı zaman) 5. Küçük aortik anuluslu hastalar 21 Biyoprotez kullanımı için mutlak bir kontrendikasyon yoktur. Ancak aortik anulus ve sinotübüler bileşkenin çapları arasında büyük bir fark (asimetrik aortik kök), total scalloped subkoroner impantasyon için rölatif bir kontrendikasyondur. Aortik Stentsiz Bioprotezin Klinik Sonuçları Mortalite Çeşitli stentsiz biyoprotez kapaklar ile çok merkezli çalışmalarda erken mortalite %3-8 arasındadır [56]. Total root replasmanında bu oran %10-15 arasında bulunmuştur.Mortalite nedenleri çeşitli serilerde değişiklik göstermekle beraber; endokardit, sepsis, kardiak arrest, perioperatif miyokard infarktüsü, ritim bozuklukları, postoperatif kanama, multiorgan yetmezliği sayılabilir.Mortalite ileri derecede yaşlı, hepatik ve renal fonksiyonları bozuk olan hastalarda daha çok görülmüştür.Özelikle aktif endokardit ile karşılaşılan hastalarda postoperatif endokardit, paravalvüler kaçak ve reoperasyon oranları daha fazla görülmüştür. %1967 ‘de O’Brien ve arkadaşları [57] 23 vakalık ilk serisini yayınlamışlar, iki erken ve bir geç mortalite bildirmişlerdir. Yaşayan 20 hastadan birisinde 14 ay sonra ani aort yetersizliği gelişmiş ve reoperasyon uygulanmıştı. Stentli biyoprotezlerin geç dönem sonuçlarının iyi olmaması üzerine dikkatler tekrar stentsiz biyoprotezlere çevrilmiş ve 1988 yılında David ve arkadaşlarının [5] ilk deneysel ve klinik çalışmaları yayınlamaları ile yeni bir dönem başlamıştır. Daha sonra 1990 ‘lı yıllarda stentsiz biyoprotez kapak teknolojisinde büyük ilerlemeler olmuş ve çeşitli firmalar tarafından, çeşitli stentsiz biyoprotez kapaklar üretilmiştir. İlk uzun dönem (10 yıllık ) klinik deneyim 1998’de David tarafından bildirilmiştir [50]. Morbidite Tromboembolik komplikasyonlar %1-2 arasında görülmüştür. Daha çok, mitral kapak cerrahisi yapılan ve atrial fibrilasyon olan hastalarda görülür.Kalıcı nörolojik sekel %1 civarındadır. Bunların yarısında karotis arter hastalığı belirlenmiştir 22 Kapak sesi Pek çok mekanik kalp kapağı, kapak kapandığı sırada maksimum ses basınç düzeyine erişerek, sessiz bir odada hastanın yaklasık 1-2 metre uzağından duyulabilecek şekilde sese neden olur [60]. Aynı kapak tipine sahip olsalar bile ses basınç düzeyleri hastadan hastaya fark edebilir. Bu değişiklik, vücut yapısı ve hemodinamik duruma bağlanmıştır. Aortik mekanik kapaklardaki mekanik kapanma sesi sol ventrikül relaksasyon oranı (dp/dt) ve aortik kökteki depolanan potansiyel enerji gibi hemodinamik parametrelerle ilişkilidir. Moritz ve arkadaşları [61] yaptıkları bir çalışmada 1 metre uzaklıktan değişik kapak markalarına ait ses basınç düzeyleri ölçmüşler ve sonuç olarak; Duramedics Edward: 33.5 +- 6 Db, St.Jude Medical: 24 +4 dB, Carbomedics: 25+-6 dB Bjork Shiley Monostrut: 31+-4 dB ‘lik ses basınç düzeyleri elde etmişlerdir. Aynı literatürde Duromedics-Edwards protez en fazla ses çıkaran, St.Jude ise en az ses çıkaran kapak markası olarak bulunmuştur. 23 MATERYAL ve METOD Bu çalışmamızda Ocak 2005 ile Aralık 2005 tarihleri arasında Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştıma Hastanesi’nde stentsiz biyoprotez replasmanı uygulanan 10 hasta ile aynı dönemde kontrol grubu olarak mekanik aort kapak replasmanı uygulanan 10 hasta karşılaştırıldı. Biyolojik aort kapak replasmanı uygulanan hastaların yedisi erkek, üçü kadın idi. Kontrol grubunda hastaların altısı kadın ve dördü erkek idi. Her iki gruptaki hastaların yaş ortalaması 68.8 ± 18 dı. Biyoprotez takılan hastalara ait preoperatif demografik özellikler, yaş, cinsiyet, elektrokardiyografi, fonksiyonel sınıflaması, ek kardiyak patoloji ve ek sistemik hastalıkları Tablo 2 ‘de belirtilmiştir. Tablo 2. Biolojik AVR uygulanan hastaların preoperatif demografik bulguları. Hastalar Yaş Cinsiyet EKG NYHA Sis.Has. EKP Hasta 1 81 E AF 3 - AAA Hasta 2 80 K sinüs 4 - KAH Hasta 3 69 K sinüs 4 - KAH Hasta 4 65 E AF 3 KOAH PHT Hasta 5 65 E sinüs 3 DM Hasta 6 80 E AF 4 - KAH Hasta 7 65 E sinüs 3 - - Hasta 8 71 E sinüs 4 - - Hasta 9 71 E sinüs 3 DM KAH Hasta 10 72 K sinüs 3 - MD AAA = Asandan aort anevrizması; AF = Atrial fibrilasyon; DM = Diabetes mellitus; EKP = Ek kardiyak patoloji; KAH = Koroner arter hastalığı; KOAH = Kronik obstrüktif akciğer hastalığı; NYHA = NewYork Heart Assosiation; PHT = Pulmoner hipertasyon; Sis. Has = Sistemik hastalık. 24 Biyoprotez kapak takılan hastaların preoperatif ekokardiografik özellikleri ise Tablo 3’de belirtilmiştir. Mekanik kapak replasmanı altı hastada St. Jude, üç hastada Carbomedics, bir hastada Bjork Shiley ile gerçekleştirildi. Tablo 3. Biolojik AVR uygulanan hastaların preoperatif ekokardiografik bulguları. Hastalar Max. Grad Mean LVSSÇ LVDSÇ EF Septum AKA (mm-Hg) Grad (cm) (cm) % (cm) (cm2) 1.Hasta 68 40 4.1 5.9 30 1.2 0.65 2.Hasta 71 48 3.0 4.7 50 1.5 3.Hasta 76 50 3.8 5.0 45 4.Hasta 80 40 6.1 7.0 5. Hasta 82 47 3.7 6.Hasta 45 25 7.Hasta 64 8.Hasta AY Arka Ek Duvar Bulgu + 1 Dej. 0.58 ++ 1.5 Kal. 1.5 0.7 ++ 1.4 Kal. 30 1.2 0.8 + 1.2 Dej. 5.3 45 1.6 0.8 + 1.3 Dej. 2.9 4.1 60 1.3 0.95 +++ 1.3 Dej. 46 4.8 6.3 60 1.6 0.80 ++ 1.2 Dej. 78 50 4.0 6.4 60 1.5 0.60 ++ 1.5 Dej. 9.Hasta 130 75 2.5 4.4 35 1.7 0.78 + 1.7 Kal. 10.Hasta 85 42 3.8 4.7 70 1.3 0.80 ++ 1.3 Kal. AKA = Aort kapak alanı; AY = Aort yetmezliği; Dej = Dejeneratif; Kal = Kalsifik; LVDSÇ = Sol ventrikül diyastol sonu çapı; LVSSÇ = Sol ventrikül sistol sonu çapı Tablo 4’de ise mekanik kapak takılan hastaların yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi, primer patoloji, takılan kapak ölçüsü, takılan kapak markası, duyma kaybı derecesi, operasyon sonrasında ölçülen kapak ses frekansı gösterilmistir 25 Tablo 4. Mekanik Kapak Takılan Hastaların Pre- ve Postoperatif Özellikleri. Hastalar Yaş Cinsiyet Vücut Kitle Ritim İndeksi Primer Kapak Kapak Duyma Patoloji Ölçüsü Markası kaybı Hasta 1 68 K 29.0 AF AD 19 St. JUDE N Hasta 2 73 E 22.7 sinüs AD 21 Carbo-Med H Hasta 3 35 E 20.4 sinüs AY 23 Bjork-Shiley N Hasta 4 67 K 27.3 AF AD 21 St. JUDE H Hasta 5 65 E 21.8 sinüs AD-AY 23 St. JUDE H Hasta 6 74 K 20.8 sinüs AD 21 St. JUDE İ Hasta 7 73 K 22.6 sinüs AD 21 St. JUDE H Hasta 8 65 E 25.8 AF AY 23 Carbo-Med N Hasta 9 71 K 23.7 sinüs AD 23 Carbo-Med H Hasta 10 67 K 26.7 sinüs AD 21 St. JUDE N Postoperatif dönemde tüm hastalara hastanede kalış süreleri içerisinde kapak fonksiyonlarını değerlendirmek üzere transtorasik ekokardiyografi yapıldı. Mekanik kapak takılan hastalar postoperatif dönemde Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kulak Burun Boğaz Kliniği’nde bilateral odyometre muayenesinden geçirildi. 2000 Hz ile < 30 dB duyma kaybı normal, 30-60 dB hafif, 60-90 dB orta, >90 Db ileri duyma kaybı olarak değerlendirildi. Daha sonra biyomedikal labaratuvarına davet edilen hastalar burada kendilerine önceden tarafımızdan hazırlanan ve Tablo 5’de gösterilen, hastaların kapağa bağlı ses rahatsızlık düzeylerini değerlendiren bir anket formu dolduruldu. Ardından Lutron marka SL-4022 Dijital Ses Seviyesi Ölçüm cihazı ile mekanik kapak takılan hastaların kalp kapak sesleri oturur pozisyonda, sesten yalıtılmış bir ortamda, torasik duvardan bir metre uzakta iken in vitro olarak ölçüldü. Ölçüme ait ses frekans düzeyleri Tablo 6’da karşılaştırıldı. 26 Tablo 5. Hastalara ait kapağa bağlı ses rahatsızlık anket formu. KARTAL-KOSUYOLU YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ MEKANİK AORT KAPAK REPLASMANI YAPILAN HASTALARIN KAPAĞA BAĞLI SES RAHATSIZLIK DÜZEY ANKET FORMU HASTA AD-SOYAD: YAŞ: HASTANE PRO.NO: SORU 1: Mekanik kapak sesinden rahatsız oluyor musunuz? a) Olmuyorum b) Çok az rahatsız oluyorum c) Oldukça fazla rahatsız oluyorum SORU 2: Kapak sesine bağlı ameliyat öncesinde olmayan uyku problemi yaşıyor musunuz? a) evet b) hayır SORU3: Eşiniz uyku sırasında kapak sesinden rahatsız oluyor mu? a) evet b) hayır SORU4: Kapak sesinden duymuş olduğunuz rahatsızlıktan dolayı yeni bir ameliyatla sessiz bir kapağa sahip olmak ister miydiniz? a) evet b) hayır c) kararsızım 27 SONUÇLAR Yapılan bu çalışmada toplam 20 hastaya takılan farklı kalp kapak protezlerinin klinik olarak erken dönem sonuçlarının yanında esas olarak mekanik kapak replasmanı uygulanan hastaların akustik konforu incelenmiştir. Mortalite Biyolojik kapak replasmanı yapılan hastaların birinde erken dönemde mortalite gerçekleşti. Bu hastada postoperatif 6. gün solunum sıkıntısı, hipotansiyon ve bradikardi gelişmesi üzerine yoğun bakım ünitesine alınarak hastaya acil olarak transtorasik ekokardiyografi ile kardiyak tamponad teşhisi konuldu. Acil olarak operasyona alınan hastanın perikardiyal efüzyonu drene edildi. Yoğun bakım takiplerinde hemodinamisi bozulan hastaya medikal destek tedavisinin yanında mekanik destek (İABP) sağlandı. Hasta postoperatif 10. günde multiorgan yetmezliği sonrasında kaybedildi. Morbidite Tromboembolik komplikasyonlar: Mekanik kapak takılan bir hastada geçici serebrovaskuler hadise gelişti. Endokardit: Hastaların hiçbirinde klinik veya ekokardiyografik olarak endokardit gelişmedi. Perikardiyal efüzyon: Bir hastada kalbi çepeçevre saran ve tamponad bulgusu veren 2.53 cm’lik perikardiyal efüzyon saptandı ve bu kaybedilen hasta idi. Aort Yetmezliği: Klinik ve ekokardiyografik olarak hiçbir hastada aort yetmezliği görülmedi. 28 Ritm Sorunları: Biyolojik kapak takılan bir hastada preoeratif dönemde olmayan hızlı geçişli atriyal fibrilasyon saptandı ve amiodarone tedaisi ile sinüs ritmine döndü. Hastaların hepsi postoperatif 7-10.gün taburcu edildiler. Hastaların Akustik Konforu: Hasta anket formundan elde edilen bilgiler ışığında mekanik kapak replasmanı uygulanan hastaların %70’i kapak sesini duymakta idi. Mekanik kapak takılan hastaların %30’unda operasyon öncesinde olmayan uyku bozukluğu mevcuttu. Hastaların %30’u gün içerisinde kapak sesinden rahatsız olurken, %40’ı daha düşük sesli kalp kapağına sahip olmak istediğini belirtti. Vücut kitle indeksi yüksek olan hastalarda daha düşük frekanslı kalp kapak sesi elde edildi. Yüksek ses basıncına sahip olan hastalarda rahatsızlık bu basınçla orantılı olup, uyku problemi bu hastalarda daha fazla idi. Rahatsız olan hastalar nispeten yaş olarak daha genç, daha iyi duyma kapasitesine sahip ve genellikle sinüs ritminde idiler. Çıkan ses kapak çapı ile doğru orantılıydı. Çıkan sesin boyutu ile herhangi bir kapak markası ilişkili değildi. Tablo 6’da hasta karakteristikleri ile desibelmetre ile ölçülen kapak ses düzeyleri gösterilmiştir. Buna ilave olarak Grafik 1’de St. Jude aortik mekanik protez takılan bir hastanın toraks duvarından bir metrelik uzaklıktan mikrofon aracılığıyla ölçülen 10 kalp atım süresince kaydedilen zaman-ses basınç diyaframı gösterilmiştir. 29 Tablo 6. Hasta Karakteristikleri ile Ölçülen Kapak Ses Düzeyleri * Hastalar Vücut kitle Cinsiyet Kapak indeksi Kapak Markası Ölçüsü Ölçülen kapak sesi (dB) Hasta 1 29.0 K 19 St. JUDE 30 Hasta 2 22.7 E 21 Carbo-Med 43 Hasta 3 20.4 E 23 Bjork-Shiley 44 Hasta 4 27.3 K 21 St. JUDE 34 Hasta 5 21.8 E 23 St. JUDE 43 Hasta 6 20.8 K 21 St. JUDE 44 Hasta 7 22.6 K 21 St. JUDE 43 Hasta 8 25.8 E 23 Carbo-Med 38 Hasta 9 23.7 K 23 Carbo-Med 42 Hasta10 26.7 K 21 St. JUDE 39 * Desibel cinsinden verilmis olan ölçülen kapak ses seviyeleri A modunda ölçülmüştür. Grafik 1. St. Jude aortik mekanik protez kaydedilen zaman-ses basınç diaframı 30 TARTIŞMA Hem in vitro, hem de in vivo biyoprotez kapağın ideal akım performansı implantasyon tekniğine ve kapağın büyüklüğünün belirlenmesi kriterlerine bağlı olacaktır. Kalp cerrahisinde 40 yılı aşkın bir süredir kullanılmakta olan kapak protezleri uygun hasta grubunda semptomları azaltmakta ve yaşam süresini önemli ölçüde arttırmaktadır. Her sene dünyada yaklaşık 100,000 hastaya prostetik kalp kapağı takılmaktadır. Günümüzde kullanılan bir çok farklı protez kapak tipi vardır. Teknolojideki gelişmeler ile yeni jenerasyon kapaklar öncekilere göre önemli üstünlüklere sahip olmaktadır. Buna karşın kalp kapak replasmanı gereken hastaların tamamında tüm cerrahlar tarafından kullanılabilecek, mükemmel bir hemodinami sağlayan, erken ve geç komplikasyon riski olmayan ve istenildiği an bulunabilen ideal bir protez kapak yoktur ve büyük bir olasılıkla gelecekte de olamayacaktır. Her protez tipinin kendine özgün avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır. Bu yüzden kapak seçimi konusu her hasta ve hastalık için ayrı olarak değerlendirilmelidir. Kapak seçiminde belirleyici olan özellikler hastanın yaşı, cinsiyeti, sosyokültürel durumu, kapağın patolojisi, annulus boyutu, antikoagulasyon, endikasyon ve kontrendikasyon durumu, hastanın tercihi ve cerrahi ekibin deneyimleridir. Mekanik kalp kapağına sahip olan hastalar hayatlarının geri kalan kısmında kapak sesine alışmak zorundadırlar. Her ne kadar takılan mekanik kapağa bağlı rahatsızlık hastaların sosyal hayatını ciddi şekilde etkilese de, bu konuda yapılan çalışma sayısı oldukça kısıtlıdır. Literatürde mekanik kapak sesine dayanamayıp ikinci bir operasyonla daha önceden takılmış olan kapağın biyoprotezle değiştirildiği vakalar bildirilmiştir [59]. Pek çok mekanik kalp kapağı, kapak kapandığı sırada maksimum ses basınç düzeyine erişerek sessiz bir odada yaklaşık 1-2 metre uzaklıktan duyulabilecek şekilde sese neden olur [60]. Aynı kapak tipine sahip olsalar bile ses basınç düzeyleri hastadan hastaya fark edebilir. Bu değişiklik, vücut yapısı ve hemodinamik duruma bağlanmıştır. Aortik mekanik kapaklardaki mekanik kapanma sesi sol ventrikül relaksasyon oranı (dp/dt) ve aortik kökteki depolanan 31 potansiyel enerji gibi hemodinamik parametrelerle ilişkilidir. Yapılan bu çalışmada biyoprotez ve mekanik kapak replasmanı yapılan toplam 20 hastanın erken dönem klinik sonuçlarının yanında esas olarak mekanik kapakların oluşturduğu gürültünün hastaların yaşam kalitesini ne derecede etkilediği araştırılmıştır. Moritz ve arkadaşları [61] yaptıkları bir çalışmada bir metre uzaklıktan değişik kapak markalarına ait ses basınç düzeyleri ölçmüşler ve sonuç olarak Duramedics Edward 33.5 ± 6 Db, St. Jude Medical 24 ± 4 dB, Carbomedics 25 ± 6 dB, Bjork Shiley Monostrut 31 ± 4 dB’lik ses basınç düzeyleri elde etmişlerdir. Aynı literatürde Duromedics-Edwards protez en fazla ses çıkaran, St. Jude ise en az ses çıkaran kapak markası olarak bulunmuştur. Oysa bu çalışmada her ne kadar hasta sayısı kısıtlı olup istatistiki olarak anlamlı olmasa da. ölçülen kapak sesleri (A mod) daha yüksek düzeyde idi (30-44 Db). Diğer taraftan pek çok çalışmada St. Jude markalı kapaklarda daha düşük ses düzeyi elde edildiği belirtilmişse de [62-64], yapılan bu çalışmada kapak markaları arasında ses düzeyleri bakımından bir farklılık gözlenmemiştir. Johansen ve arkadaşlarının [5] daha önceden bu konu ile ilgili yaptığı çalışmalara paralel olarak bu çalışmada da mekanik kapak replasmanı uygulanan hastaların %70’i kapak sesini duymakta idi. Laurens ve arkadaşlarının [60] yaptığı diğer bir çalışmada ise hastaların %14.2’sinde uyku bozukluğu, irritasyon, sinirlilik ve korku gözlenmesine karşın, bizim çalışmamızdaki mekanik kapak takılan hastaların %30’unda operasyon öncesinde olmayan uyku bozukluğu ortaya çıktı. Hastaların %30’u gün içerisinde kapak sesinden rahatsız olurken, %40’ı daha düşük sesli kalp kapağına sahip olmak istediğini belirtti. Vücut kitel indeksi yüksek olan hastalarda daha düşük frekanslı kalp kapak sesi elde edildi. Yüksek ses basıncına sahip olan hastalarda rahatsızlık bu basınçla orantılı olup, uyku problemi bu hastalarda daha fazla idi. Rahatsız olan hastalar nispeten yaş olarak daha genç, daha iyi duyma kapasitesine sahip ve genellikle sinüs ritminde idiler. Çıkan ses valf çapı ile doğru orantılıydı. Thulin ve arkadaşları [63] yaptıkları in vitro çalışmada kalp kapak sesinin sistemik kan basıncı, kapağın pozisyonu ve 32 kalp ritmi ile bağlantılı olduğunu gözlemlemişlerdir. Yine Sigrid ve arkadaşlarının [64] yaptığı başka bir çalışmada vücut kitle indeksi ile kapak sesi arasında herhangi bir bağlantı kurulamamış olmasına rağmen bu çalışmada vücut kitle indeksi ile duyulan rahatsızlık arasında ters korelasyon gözlemlendi. Tüm bunlara ilaveten literatürdeki diğer çalışmalara paralel olarak bu çalışmadada preoperatif atrial fibrilasyonlu, mekanik aort kapak replasmanı uygulanan hastalarda kapak ses ölçüm düzeyleri düşük bulunmuştur. Diğer yandan biyolojik kapak takılan hastaların hiçbirinde yukarda anlatılmış olan hiçbir şikayet söz konusu olmamıştır. Pek çok mekanik kalp kapağı, kapak kapandığı sırada maksimum ses basınç düzeyine erişerek, sessiz bir odada hastanın yaklaşık 1-2 metre uzağından duyulabilecek şekilde sese neden olur. Kapak replasmanından sonra, hasta ve yakınlarının hayat kalitesinde bir etkilenme olur. Yapılan çalışmalarda kapak ameliyatından sonra hastaların ½ ‘sinin hasta yakınlarının ise 1/3’ünün bu durumdan rahatsız olduğu bildirilmiştir [64]. Sonuç olarak; stentsiz biyoprotezler üstün hemodinamik perforansları, sol ventrikül hipertrofisinin gerilemesi üzerinde olumlu etkileri ve orta dönem takipte kapağa bağlı komplikasyon oranının çok düşük olması nedeni ile mekanik ve stentli biyoprotezlere göre daha iyidir. Uzun dönem dayanıklılıkları ile ilgili yeterli klinik çalışma olmamasına karşın, ileri yaştaki hastalarda mekanik ve stentli biyoprotezlere göre iyi bir seçenektir [65]. Kapak replasmanı yapılmadan önce hastaya mekanik kapağın oluşturacağı ses detaylı şekilde anlatılmalı ve en uygun kapak seçim kararını gerekirse kitabi bilgilerin dışına çıkılarak hastayla hekim birlikte vermelidir. 33 KAYNAKLAR 1. Brom N.D. Fatigue inducet damage in gluteraldeyde preserved heart valve tissue. J Thorac Cardiovase Surg 1978;76:202. 2. Reis F L, Hancock W D, Yarborough JW, Glaney D, Morrow AG. The flexible stent. A new concept in the fabrication of tissue valve prostheses. J Thorac Cardiovase Surg 1971;62:683-9. 3. Girardot N, Girardot JM, Schoen FJ. Alpha –amino oleic acid ,a new compound, prevents calcification of bioprosthetic heart valves. The 17 th Annual Meeting of the Society for Biomaterials,May 1991, Scottsdale, AZ. 4. Chen W, Guyton RA, Myers DJ, Levy RJ Surface modification of stentless bioprosthetic heart valve with 2-amino oleic acid: a viable antimineralization strategy. 19 th Annual Meeting of Society for Biomaterials , Birmingham, AL April 28-May 2, 1993. 5. Johansen P, Hansen SB, Hasenkam JM, Nygaard H. Noise levels of closing sounds in vivo are equal for different bileaflet mechanical heart valves. J Heart Valve Dis 2003;12:764-71. 6. David TE, Bos J, Rakowski H. Aortic valve replacement with the Toronto SPV bioprosthesis. J Heart Valve Dis 1992;1:244-8. 7. David TE ,Feindel CM ,Bos J, Sun Z, Scully HE, Rakowski H. Aortic valve replacement with a stentless porcine aortic valve. A six–year experience. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;108:1030-6 8. Tuffier T. Etüde experimentale surla chirurgie des valves de coeur. Bull Acad Med Paris 1914;71:293. 34 9. Smithy HF, Parker EF. Experimental aortik valvulotomy, preliminary report. Surg Gynecol Obstet 1952;34:625. 10. Bailey CP, Ramirez HP, Lanselere HB. Surgical treatment aortic stenosis. JAMA 1952;150:1647. 11. Lefrak EA, Star A. Historic aspects of cardiac valve replacement. In cardiac valve prothesis. Appleton–Century–Crofts, New York,1979:3. 12. Hufnagel CA, Harvey WP. The surgical correction of aortic regurgitation: Preliminary report Bull Georgetown. U Med Ctr 1953;6:60. 13. Gibbon JH. Application of a mechanial heart and lung apparatus of cardiac surgery. Minn Med 1954;37:171. 14. Star A Edwards, ML, McCord, CW, Griswold HE. Aortic replacement: Clinical experience with a semirigid ballvalve prothesis. Circulation 1963;27:779. 15. Lam CR, Aram HH, Munnell ER. An experimental study of aortic valve homografts. Surg Gynecol Obstet 1952;94:129. 16. Murray G. Homologous aortic-valve segment transoplants as surgical treatment for aortic and mitral insufficieney Angiology 1956;7:466. 17. Beall AC, Morris GC, Cooley DA, De Bakey ME. Homotransplantation of the aortic valve. Thorac Caridiovasc Surg 1961;42:497-506. 18. Duran CG, Gunning AJ. A method for placing a total homologous aortic valve in the subcoronary positon. Lancet 1962;2:488-9. 19. Ross DN. Homograft replacement of the aortic valve. Lancet 1962;2:487-8. 20. Barratt-Boyes BG. Homograft aortic valve replacement and aortic incompetence and stenosis. Thorax 1964;19:131-50. 21. Paneth M, O’Brien MF. Transplantation of human homograft aortic valve. Thorax 1968;21:115-8. 35 22. Heksema TD, Tistus JL, Guilhari ER, Kirklin JW. Use of homografts for replacement of the aortic valve in man. Circulation 1966;34:129-34. 23. Angell WW, Ibsen AB, Stenson EB, Shumway ME. Fresh aortic homografts for multiple valve replacement. J Thorac Surg 1968;56:323-28. 24. Stenson EB, Angell WW, Ibsen AB, Shumway ME. Aortic replacement with the fresh aortic homograft. Am J Surg 1969;116:204-10. 25. Barratt–Boyes BG, Roche AHG, Brandt PWT, Smith JC, Lowe JB. Aortic homograft valve replacement. A very long term follow up a initial series of 101 patients. Circulation 1969;40:763-69. 26. Bowman FO, Malm JR, Haris PD, Kaiser GA, Kovalik ATW. Further evaluation of aortic homografts sterilised by electron beam energy. Ciculation 1969;39(Suppl):40-6. 27. Gonzalez–Lavin L, Ross DN. Homograft aortic valve replacement. A five year experience at the National Heart Hospital, London. J Thorac Cardiovasc Surg 1970;60:18. 28. Young WP ,Kroncke GM, Dacumos GL, Rowe GG. A follow up study of aortic valve homografts for two four and one half year. Ann Thorac surg 1971;12:155-60. 29. Weldon CS ,Amali MM, Morovati SS, Shaker IJ. A proshetic stented aortic homograft for mitral valve replacement. J Surg Res 1966;6:548-52. 30. Bratt–Boyes BG, Roche AHG, Subramaryan R, Pemberton JR, Whitlock RML. Long term follow up of patients with antibiotic sterilized homograft valves inserted freehand in the aortic position. Ciculation 1987;75:768-75. 31. Anderson ET, Hancock EW. Long–term follow up of aortic valve replacement with fresh aortic homograft. J Thorac Cardiovasc Surg 1976;72:150-56. 32. Senning A. Fascia lata replacemet of aortic valves. J Thorac Cardiovasc Surg 1967;46570. 36 33. Ionescu MI, Ross DN, Wooler GH, Deac R ,Ray D. Replacement of heart valves with autogenous fascia lata. Surgical technigue. Br J Surg 1970;57:437-42. 34. Ionescu MI, Pabraski BC, Holden MP, Mary DA, Wooler GH. Results of aortic valve replacement with frame supported fascia lata and pericardial grafts. J Thorac Cardiovasc Surg 1972;64:340-53. 35. Lower RR, Stofer RC, Shumway NE. Autotransplantation of the pulmonic valve into the aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 1960;39:680-87. 36. Ross DN. Replacement of aortic and mitral valve with a pulmonary autograft. Lancet 1965;2:114-15. 37. Duran CG, Gunning AG. Heterologous aortic valve transplantation in the dog. Lancet 1965;2:1275. 38. Binet JP, Duran CG, Carpentier A, Langlois J. Heterologous aortic valve transplantation. Lancet 1965;2:1275. 39. O’ Brien MG, Clarebrough JK. Heterograft aortic valve transplantation for human valve disease. Med J Aust 1966;2:228-30. 40. Carpantie A, Blondeau P, Laurens P, Mancel P, Laurent D, Dubost C. Replacement des valvules mitrales et tricuspides par des heterogreffes. Am Chir Thorac Cardiovas 1966;7:33-6. 41. Carpantier A, Deloche A, Relland J, Fariani JN, Forman J, Camileri JP, Soyer R, Dubost C. Six year follow up of glutaraldehyde-preserved heterografts with particular to the treatment of congenital valve malformations. J Thorac Cardiovas Surg 1985;499-507. 42. Catherine Mason, Regis Rieu. Time–frequency analysis of the noise produced by the closing of artificial heart valves: an in vitro study. Medical Engineering & Physics 1998;20:418-24. 37 43. Williams DB, Danielson GK, McGoon DC, et al. Porcine heterograft valve replacement in children. J Thorac Cardiovas Surg 1982;84:446-50. 44. Dunn JM. Porcine valv edurability in children. An Thorac surg 1981;32:357-68. 45. Angell WW, Grehl TM, Buch W, Wuerflei RD. Mounted fresh homografts for aortic valve replacement. Med J Aust (Spec Suppl) 1973;21:74-76. 46. Cohn LH, Alfred BD, Di Sesa VJ, Sawtelle K, Shenin RS, Collins JJ. Early ad late risk of aortic valve replacement. J Thorac Cardiovas Surg 1984;88:695-705. 47. Angell WW, Angell D, Ohri JH, Lamberti JJ, Grehl TM, Log term follow–up of viable frozen aortic homografts: a viable homograft bank. J Thorac Cardiovas Surg 1987;93:815-22. 48. Yogonathan AP, Eberhardt CE, Walker PG. Hydrodynamic performance of the medtronic freestyl aortic root bioprosthesis. The Journal of Heart Valve Disease 1994;3:571-80. 49. Dossche K, Vanermen H, Wellens F, DeGesst R, Degrieck I, Deloof T. Free–hand sew allografts, stenless (prima EDwards) and stented (CESA) porcine bioprostheses. A comparative hemodynamic study. Eur J Cardiothorac Surg 1995;9:562-66; discussion 566-67. 50. David TE, Feindel CM, Scully HE, Bos J, Rakowski H. Aortic valve replacement with stentless porcine aortic valves: a tenyear experience J Heart Valve Dis 1998;7(3):250-4. 51. Becker M, et al. Surgical and pathological anatomy of the aortic valve and root. Op Tech Card Thorac Surg 1996;1:3-14. 52. Kunzelman KS, Grande J, David TE, et al: Aortic root and valve relationships: impact on surgical repair. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107:162 53. Jesse Edwards Registry of Caridovascular Disease, St Paul Heart and Lung Center, Compiled by Dr.Karen Kelly. 38 54. Huysmans HA, Medtronic Freestyle bioprosthesis: Clinical study. Stentless bioprostheses 1995:152-56. 55. Westaby S. Cylinder within a cylinder method for porcine aortic root implantation. Stenless Bioprostheses Oxford, UK 1995:157-64. 56. Westaby S, Piwnica A. Why stentless valves? Stentless bioprostehese. Sis Medical Media, Oxford, 1995;3-16. 57. O’Brien MF-Hvass U. The crylife–O’Brien model 300 composite stentless porcine aortic xenograft implantation Brochure. 1998 Cryolife International Inc. 58. Hvass U, O’Brien–Angill. Stentless Valve: Early results of 120 implants stentless bioprostheses 1995;182-89. 59. Kerendi F, Guyton RA. Replacement of mechanical mitral valve prosthesis due to the patient intolerance of clicking noise: case report. J Heart Valve Dis 2005;14:261-3. 60. Laurens RR, Wit HP, Ebels T. Mechanical heart valve prostheses: sound level and related complaints. Eur J Cardiothorac Surg 1992;6:57-61. 61. Moritz A, Steinseifer U, Kobina G, Neuwirth-Riedl K, Wolters H,Reul H, Wolner E. Closing click of St Jude Medical and Duramedics Edwards bileaflet valves: complaints created by valve noise and their relation to sound pressure and hearing level. Br Heart J 1992;67:460-5. 62. Perry GJ, Helmeke F, Nada NC, Byard C, Soto B. Evaluation of ortic insufficiency by doppler color flow mapping. J Am Coll Cardiol 1987;9:952-59. 63. Thulin LI, Reul H, Giersiepen M, Olin CL. An in vitro study of prosthetic heart valve sound. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1989;23:33-7. 64. Sigrid A. Blome-Eberwein, MD, Dieter Mrowinski, PhD, Joseph Hofmeister, MD, Roland Hetzer, MD, PhD. Impact of Mechanical Heart Valve Prosthesis Sound on Patients' Quality of Life Ann Thorac Surg 1996;61:594-602. 39 65. S.Göksel, K.Göl, Z.İşçan, Ü.Yıldız, M.A.Özatik, B.Mavitaş, O.Taşdemir. Medtronik Freestyle Stentsiz Biyoprotez’lerle Yapılan Aort Kapak Replasmanlarının Erken ve Orta Dönem Çalışmaları. Türk Göğüs Kalp 40 Damar Cer Derg 2000;8:658-62.
