Akut Koroner Sendromlar:

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
KARD‹YOLOJ‹ GÜNDEM‹
Sempozyum Dizisi No: 64 • Nisan 2008; s. 103-112
Akut Koroner Sendromlar:
Kavram›, S›n›flamas›, Risk Düzeyi Belirlemesi ve Tedavi ‹lkeleri
Prof. Dr. Zeki Öngen
Girifl ve fizyopatoloji
Akut koroner sendromlar (AKS) klinikte karfl›m›za ç›k›fl biçimlerine göre
ikiye ayr›lsalar bile belirti, bulgu ve ilk de¤erlendirilmeleri aç›s›ndan bir birlerinden ayr›lmazlar. AKS bir aterom pla¤›n›n akut aterotrombotik olay›d›r. Koroner arterlerdeki, ço¤u zaman lümende kritkik düzeyde darl›k oluflturmayan, fibroz örtüsünün inceli¤i, lipid içeri¤inin fazlal›¤› ve inflamasyon etkinli¤indeki yükseklik nedeniyle komplikasyona yatk›n plaklar›n birindeki yaralanma akut olay› tetiklemektedir. Yaralanan plak, üzerindeki endotel örtüsünü yitirir. Antitrombotik etkinli¤i olan bu örtü ortadan kalk›nca kandaki trombositler endotel alt›ndaki kollajen ve von Willebrand faktörü ile karfl›lafl›rlar
ve glikoprotein (GP) Ib reseptörleri ile buralara yap›fl›rlar (adezyon). Asl›nda
damar d›fl›na kanamay› önlemeye yönelik bu durum trombositlerin etkinleflmesi ile sonuçlan›r. Etkinleflen trombositler psödopodlar› arac›l›¤› ile biçimsel
de¤iflikli¤e u¤rar ve daha da yap›flkan bir hal al›rlar. Etkinleflen trombositlerde görülen ikinci önemli de¤ifliklik üzerlerindeki GP IIb/IIIa reseptör say›s› ve
etkinli¤inin artmas›d›r. Bir fibrinojen molekülü birden fazla reseptöre ba¤land›¤› için trombositler birbirlerine tutunmaya bir baflka deyifl ile kümeleflmeye
bafllarlar (agregasyon). Etkinleflen trombositlerin bir baflka ifllevi de içeriklerini salg›lamad›r (sekresyon). Salg›lanan ADP ve tromboksan A2 gibi maddeleler trombositleri daha da etkinlefltirerek trombosit kümesinin büyümesini sa¤larken, fosfolipid gibi maddeler de p›ht›laflma kaskad›n› harekete geçirirler.
103
• Zeki Öngen
fiekil 1. Endotel yaralanmas›, trombositlerin etkinleflmesi ve p›ht›laflma kaskad›n›n tetiklenmesi.
Yaralanm›fl endotel alt›ndan salg›lanan doku faktörü p›ht›laflma kaskad›n› etkinlefltiren bir baflka önemli maddedir. P›ht›laflma kaskad›n›n son ürünü
trombin fibrinigenin fibrin haline dönmesini sa¤layarak buraya birikmesine
ve oluflan trombüsün büyümesi ile sa¤lamlaflmas›na yol açmaktad›r (flekil 1).
Buraya kadar benzer bir dizi olay sonucunda ortaya ç›kan AKS, aterom pla¤›ndaki yaralanman›n büyüklü¤üne ba¤l› olarak farkl› klinik tablolar ile karfl›m›za ç›kabilirler. Aterom pla¤›ndaki yaralanma çok büyük de¤il ise üzerinde oluflan trombüs trombosit a¤›rl›kl›d›r, fibrin içeri¤i azd›r. Beyaz trombüs de
denilen bu trombüs lümeni ileri derecede daraltsa, kan ak›m›n› önemli ölçüde
azaltsa bile genellikle tam t›kamamaktad›r. Böyle komplike pla¤›n oluflturdu¤u klinik tabloda yüzey elektrokardiyogram›nda (EKG) de¤ifliklikler gözlenir
ancak bunlar kal›c› ST segment yükselmesi biçiminde de¤ildir. Oysa ki aterom
pla¤›nda derin bir yaralanma var ise oluflan trombüsün fibrin içeri¤i fazlad›r.
K›rm›z› trombüs de denilen bu p›ht› koroner arter lümenini tam olarak t›kar
ve kan akm›n›n kesilmesine yol açar. Bu durumda EKG’de gözlenen de¤ifliklik kal›c› ST segment yükselmesidir.
104
Akut Koroner Sendromlar: Kavram›, S›n›flamas›, Risk Düzeyi Belirlemesi ve Tedavi ‹lkeleri •
Klinik belirti ve bulgular
AKS’lar›n klasik belirtisi uzayan tipik iskemik gö¤üs a¤r›s›d›r. Bu a¤r› retrosternal yerleflimi, her iki omuza, üst ya da alt kollara, s›rta, epigastriyuma ve
alt çeneye yay›lmas› aç›s›ndan angina pektorise benzer. Ayd›rl›¤› en önemli
noktalar süresinin genellikle 20 dakikadan uzun sürmesi, eforla iliflkisinin olmamas›, dil art› nitratlara yan›t vermemesidir. Ancak AKS’lu olgular›n ancak
%40-50 kadar› bu tipik bulgu ile baflvurmaktad›r. Geri kalan bölümü baflta birden bafllayan soluk darl›¤›, a¤r›n›n sadece yay›ld›¤› yerlerde yerleflmesi, üst
sindirim sistemi belirtileri, afl›r› halsizlik, senkop gibi atipik bulgularla baflvururlar. Çok gençler, kad›nlar, yafll›lar ve diyabetli olgular atipik belirtilerin görüldü¤ü hasta grubunu olufltururlar. Bu hasta gruplar›ndan, kororner arter
hastal›¤› riski yüksek birinin yukar›daki yak›nmalar ile acil birime baflvurnas›
durumunda ay›r›c› tan›da en üst s›rada AKS bulunmas›nda büyük yarar vard›r (fiekil 2).
fiekil 2.
105
• Zeki Öngen
Akut korner sendromlar›n tan›t›c› fizik muayene bulgular› olmasa bile
hastan›n risk düzeyini belirleme aç›s›ndan çok yararl› bilgiler verir. Juguler
ven bas›nc› yüksekli¤i, akci¤er alanlar›nda yafl rallerin 1/2 alt alanlara kadar
duyulmas›, galo ritminin ya da yeni ortaya ç›kan sistol üfürümlerinin varl›¤›,
inme bulgular›n›n efllik etmesi, sistemik hipoperfüzyon bulgular›n›n saptanmas› o hastan›n yüksek riskli oldu¤unu gösterir. Böyle bir hasta nerede görülürse görülsün, o kurumda e¤er acil koflullarda giriflimli tan› ve tedavi yöntemleri uygulanm›yorsa, uygulanabilen bir merkeze gönderilmelidir.
Akut koroner sendrom düflündürecek belirtiler ile karfl›laflan bir hekim,
yukar›da s›ralanan anamnez ve fizik muayene bulgular›n› da göz önünde bulundurarak bu aflamay› 10 dakika içinde tamamlay›p hastan›n EKG’sini çekip
kalp kas› belirteçleri için kan alma ifllemini bitirmelidir.
Tan›
Tan› konulma sürecinin ilk aflamas›n› anamnezde tipik iskemik a¤r›n›n ya
da bunun eflde¤eri say›labilecek belirtilerin sorgulanmas› oluflturur ki bu aflaman›n özellikleri yukar›da s›ralanm›flt›r. ‹kinci ve çok önemli bir aflama
EKG’nin yorumlanmas›d›r. AKS’nin klinik türünün ay›r›m› EKG bulgular›na
dayanmaktad›r. Altta yatan fizyopatolojide aterom pla¤›nda çok büyük olmayan bir yaralanma ve bunun üzerinde tam t›kay›c› olmayan bir beyaz trombüs
(trombositten zengin) var ise olgunun EKG’sinde de¤ifliklikler görülecek ancak bu de¤ifliklikler ST yükselmesi biçiminde olmayacakt›r. ST çökmesi, T dalgas› negatifleflmesi ya da 20 dakikadan k›sa süren ST yükselmesi biçimindeki
bu de¤ifliklikler görüldü¤ünde olgu “ST yükselmesiz akut koroner sendrom”
olarak tan›mlanacakt›r. Bir baflka deyifl ile uzayan iskemik a¤r› ile gelen bir
hastan›n EKG’sinde ST yükselmesi d›fl›nda de¤ifliklikler görüldü¤ünde komplike olmufl pla¤›n üzerinde beyaz trombüsün bulundu¤u düflünülecektir. Buna karfl›l›k çekilen EKG’de ST yükselmesi görülmesi, lümeni tam t›kayan fibrinden zengin bir trombüsün varl›¤›n› düflündürecek ve olgu “ST yükselmeli”
akut koroner sendrom olarak adland›r›lacakt›r. Hekimlerin amac›, akut koroner sendromlu bir olguda hastay› EKG de¤ifliliklerinin bulunmas›na karfl›l›k
nekrozun göstergesi olan kalp kas› belirteçlerinin henüz yükselmedi¤i dönemde yakalay›p tan›mak ve uygun tedaviye bafllamakt›r.
106
Akut Koroner Sendromlar: Kavram›, S›n›flamas›, Risk Düzeyi Belirlemesi ve Tedavi ‹lkeleri •
fiekil 3.
Kalp kas› belirteçleri (miyokard markerleri) nekrozun bir baflka deyifl ile
miyokard infarktüsünün göstergeleridir. Hücrelerin oksijensiz kalmalar›ndan
2-4 saat sonra nekroze olmalar› nedeniyle bu belirteçler de kanda o zaman
yükselmeye bafllarlar. Bu nedenledir ki AKS’li olgular›, belirteçler yükselmeden bir baflka deyifl ile geri dönüflsüz bir olay olan nekroz bafllamadan tan›mak, yukar›da vurguland›¤› gibi EKG de¤ifliklikleri döneminde yakalamak
önem kazanmaktad›r.
Kalp kas›na özgül troponinlere karfl› oluflturulan antikorlar ile tan›nan tropnin T ya da I’n›n yükselmesi güncel uygulamada miyokard infarktüsü tan›s›n›n
en duyarl› göstergesidir. Troponinlerin ölçülemedi¤i yerlerde kreatinin fosfokinaz› MB izoenzimi de tan›da duyarl›k bak›m›ndan troponninler kadar yüksek olmasa bile de¤erlidir. Bu belirteçlerdeki tipik yükselme ve düflme ya da yüksek
saptanan bir belirteçin giderek düflmesi miyokard infarktüsü için tipik say›lmaktad›r ve bugün için infaktüs tan›s›n›n olmazsa olmaz›d›r. 2007 y›l›nda evrensel
bir tan›m getirilen miyokard infarktüsü tan› ölçütleri flekil 3’te görülmektedir.
107
• Zeki Öngen
fiekil 4. AKS tan› süreci.
Akut koroner sendromla gelen ve EKG’sinde ST yükselmesi bulunan bir
olgu zaman›nda ve etkili tedavi edilmez ya da a¤r› bafllang›c›ndan 2-4 saat
sonra gelirse miyokard markerlerinin yükselmesi ile birlikte EKG’sinde patolojik Q dalgalar› da belirecektir. Bu durumda klinik tablo art›k akut Q dalgal›
miyokard infarktüsü olarak adland›r›lacakt›r. Buna karfl›l›k ST yükselmesiz
bir AKS’li olguda kalp kas› belirteçlerinin yükselmesi, yine nekrozun bir baflka deyifl ile miyokard infarktüsünün bulgusudur ancak bu olgular›n büyük
bölümünün EKG’lerinde patolojik Q dalgas› oluflmayacakt›r. Bu olgular da Q
dalgas›z akut miyokard infaktüsü olarak tan›mlanacakt›r. ST yükselmesiz olgular›n hepsinde kalp belirteçleri yükselmez. Aterotrombotik süreç bafllasa,
hastan›n klini¤i dura¤anl›¤›n› yitirse bile infarktüs olmaz. Bu klinik durun karars›z angina pektoris olarak adland›r›l›r. fiekil 4’te akut koroner sendron s›n›flamas› ve tan› ilkeleri görülmektedir.
Yaz›n›n bundan sonraki bölümünde ST yükselmesiz AKS’lar ile ST yükselmeli AKS’lu olgular›n risk düzeyi belirlemesi, tedavi seçenekleri ve izlenmeleri farkl›l›klar gösterdi¤inden ayr› bafll›klar alt›da irdeleneceklerdir.
108
Akut Koroner Sendromlar: Kavram›, S›n›flamas›, Risk Düzeyi Belirlemesi ve Tedavi ‹lkeleri •
ST yükselmesiz akut koroner sendromlar
Risk düzeyi belirlemesi ve tedavi yönteminin seçilmesi
Hastan›n demografik ve anamnez özellikleri, klinik bulgular›, EKG verileri ve belirteçlerin yükselmesi risk düzeyi belirlemesinin temelini oluflturur. fiekil 5 yüksek ve orta riskli olgular›n özelliklerini göstermektedir. Hastan›n risk
düzeyine göre tedavi stratejisi farkl›l›klar gösterecektir.
Öncelikle vurgulanmas› gereken nokta ST yükselmesiz AKS’larda tedavinin temelini antitrombotik tedavinin oluflturdu¤udur. Bu antiagregan ve antikoagülan ilaçlar› içerir. Aspirin olgu görülür görülmez verilmesi gereken antiagregan ilaçt›r. Bir ADP inhibitörü olan klopidogrelin bafllanmas› koroner
bak›m birimine b›rak›labilir. Olgo yüksek riskli ç›km›fl ise tedavide giriflimli
yöntemlerin seçilmesi gerekir. O zaman olgu kateter laboratuar›na al›nmadan
önce 3. bir antitrombosit ilaç olan GP IIb/IIIa antagonistleri de tedaviye eklenir. Ülkemizde bu grubun tek örne¤i olarak tirofiban bulunmaktad›r.
fiekil 5. ST yükselmesiz AKS’larda risk belirlemesi.
109
• Zeki Öngen
fiekil 6. ST yülselmesiz AKS’da tedavi ilkeleri.
Antikoagülan tedavi temelini antitrombin ilaçlar ya da faktör Xa inhibitörleri oluflturur. Ülkemizde do¤rudan trombin inhibitörleri ya da faktör Xa inhibitörleri yoktur. Dolay›s› ile heparinler uygun antikoagülanlard›r. Standart
heparin de kullan›labilece¤i gibi, uygulama kolayl›¤›, etkisinin kestirilebilmesi ve bu hasta grubunda koroner olaylar›n tekrarlamas›n› standart heparinden
daha çok engellemesi nedeniyle bir düflük moleküllü heparin olan enoksaparin de kullan›labilir. ST yükselmesiz AKS’larda tedavi yaklafl›m› flekil 6’da
gösterilmifltir.
ST yükselmeli akut koroner sendromlar
ST yükselmeli akut koroner sendromlar koroner arter lümenini tam t›kayan bir trombüs sonucunda oluflmaktad›r. E¤er zaman›nda tedavi edilmezse
nekroz kaç›n›lmazd›r ve oluflacak infarktüs daha yayg›nd›r. Böyle bir durumda hem erken ve geç mortalite yüksek hem de kalp pompa fonksiyon bozukluklar› s›kt›r. Bu nedenle hemen reperfüzyon tedavisi ile lümenin aç›lmas› ge-
110
Akut Koroner Sendromlar: Kavram›, S›n›flamas›, Risk Düzeyi Belirlemesi ve Tedavi ‹lkeleri •
reklidir. Reperfüzyon ne kadar geç sa¤lan›rsa kas kayb› o kadar fazla olacak
mortalite ve morbidite de o kadar s›k görülecektir.
Günümüzde reperfüzyon tedavisinde alt›n standart birincil perkütan giriflimdir. Bu yöntem ile koroner arterdeki komplike olmufl plak ve trombüs bir
stent ile damar duvar›na yap›flt›r›larak %90’n›n üzerinde olguda tam aç›kl›k
sa¤lanmaktad›r. Ancak bunun uygulanabilmesi için haftan›n 7 günü, günün 24
saati hizmet veren bir kateter laboratuar›, burada sürekli çal›flan deneyimli bir
hekim ve yard›mc› personel tak›m›n›n bulunmas› gerekmektedir. Ça¤r› merkezlerinin ve ambulansta görevli hekimlerin de hastay› gördükleri zaman tan›y› koyabilecekleri ve kateter laboratuar›n› uyr›p acile u¤ramadan hastay› getirecekleri bir sa¤l›k sistemi örgütlenmesi birincil perkütan giriflimin baflar›l› olabilmesi için olmazsa gerekli öbür ö¤edir. Bu örgütlenme gereklidir çünkü yukaruda da vurguland›¤› gibi zaman kasa eflittir. Bu ilkenin gerçekleflmesi için
ise ST yükselmeli akut koroner sendromlu bir olguda ilk t›psal temas sa¤land›ktan 90 dakika sonra koroner arter içinde balonun fliflmesi koflulu vard›r.
fiekil 7.
111
• Zeki Öngen
Birincil perkütan giriflim için yukar›da s›ralanan koflullar ›fl›¤›nda, ülkemizin büyüklü¤ü ve kateter laboratuar› say›s› da düflünüldü¤ünde ikinci reperfüzyon yöntemi olan trombolitik tedavi daha yayg›n olarak seçilmesi gereken
bir yöntem olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r. Trombüs henüz organize olmadan
bir baflka deyifl ile çok erken uyguland›¤›nda birincil perkütan giriflime yak›n
sonuç verebilmektedir. Trombolitik tedavi hasta ilk görüldükten sonraki ilk 30
dakika içinde uygulanmal›d›r. Uygulama süresi geciktikçe ya da infarktüs
yayg›n ise fibrin spesifik (tPA) trombolitikleri seçmekte yarar vard›r.
Yukar›da s›ralananlar ifli¤›nda ülkemiz için reperfüzyon tedavisinde flekil
7’de görülen Avrupa Kardiyoloji Derne¤inin önerisi uygulanabilir.
112