Onkolojide Koruyucu Uygulamalar: Güncel Araştırma Sonuçları

Onkolojide Koruyucu Uygulamalar: Güncel Araştırma Sonuçları
Dr. İsmail ÇELİK
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Onkoloji Ünitesi, Ankara
K
anserde birincil (primer) korunma, değiştirilmesi mümkün olan risk faktörlerinin ortadan kaldırılması veya bu
risk faktörlerinin vücutta meydana getirebileceği hasarların onarılması (kemoprevansiyon) ile kanser olgularının önlenmesi esasına dayanan yöntemleri içerir. Bunlar genetik faktörler
(bireysel veya ailevi yatkınlık), çevresel faktörler (biyolojik, fizik,
kimyasal faktörler) ve yaşam tarzı (sigara, alkol, diyet v.b.) ile ilgili
unsurlardır.
İkincil korunmaya esas teşkil eden tarama, asemptomatik
popülasyonda hastalığın erken tanınması diğer bir deyişle kanse-
rin erken tanısı anlamını taşır ve kanser kontrol programlarının
önemli bir parçasıdır. Amaç, erken tanı ile hastalığa bağlı morbidite ve mortalitenin azaltılabilmesidir.
Koruyucu (prevantif) onkolojide yapılan araştırmalar birincil
ve/veya ikincil korunma odaklı olarak sağlıklı insanlar üzerinde,
toplum tabanlı olarak, çok merkezli, ve randomize çalışma düzeninde yürütülmektedir. Bu yazıda “Koruyucu Onkoloji alanında önceki
yıllarda bitirilmiş ancak bulguları ve etkileri toplum üzerinde önemli izler bırakmış çalışmalar ile halen yürütülmekte olup önümüzdeki
yıllarda sonuçlanacak araştırmalar anahatları ile verilmiştir.
MEME KANSERİ
A) PRİMER KORUNMA
1) WHS
Women’s Health Study
Konu
Düşük doz aspirin (100 mg), karoten (50 mg) ve vitamin E (600 IU) beslenme desteğinin etkilerinin araştırılması
Başlangıç-Bitiş Tarihleri
1992-2004
Çalışma popülasyonu
Sağlık personeli kadın
Çalışma düzeni
Multicenter RCT
Denek sayısı
40,000
Primer sonlandırma noktası
Çoklu
Sonuç
Düşük doz aspirin kanser gelişimini azaltmamaktadır.
Referans
JNCI 1999;91:2102-6.
2) WHI
Women’s Health Initiative
Konu
Kombine HRT (E+P) tedavisi ve sadece E tedavisinin etkinliği
Başlangıç-Bitiş Tarihleri
1993-2004
Çalışma popülasyonu
50-79, Kadın, postmenapozal
Çalışma düzeni
Multicenter RCT
Denek sayısı
162,000
Primer sonlandırma noktası
Kardiyovasküler olay
Sonuç
Çalışma erken sonlandırıldı
Temmuz 2002: HRT grubunda %24 meme kanseri riski artışı
Mart 2004: Sadece E grubunda stroke riski artışı
Yorum
HRT alan kadınlarda kardiyovasküler olay, stroke, venöz tromboz ve meme kanseri gelişmesi riskleri almayan gruba göre
anlamlı olarak artmış bulunduğundan ve bu risklerin 5 sene ve üzerinde HRT kullanan grupta daha fazla görülmesinden
dolayı, HRT tedavisinin post-menopozal kadınlara rutin olarak önerilmesi durdurulmuş olup 5 senenin üzerinde HRT alan
kişilere de tedaviyi kesmeleri önerilmektedir
Referans
JAMA 2004;291:1701-12.
3) STAR
The study of tamoxifen and raloxifene
Konu
Tamoksifen (20 mg) ve Raloksifenin (60 mg) sağlıklı kadınlara meme kanserinden koruyucu amaçlı olarak uygulanması
Başlangıç-Bitiş Tarihleri
1999-2006
Çalışma popülasyonu
Kadın, postmenapozal
Çalışma düzeni
Multicenter RCT (plasebo kolu yok)
Denek sayısı
19,471
Primer sonlandırma noktası
Meme kanseri gelişme insidansı
Yorum
Tamoksifen ve raloxifene meme kanseri gelişme riskini en az %50 azaltmaktadır. Raloxifene kolunda endometrial kanser
gelişimi %36, tromboz %29 oranında daha az saptanmıştır.
79
80
4) PROFİLAKTİK MASTEKTOMİ
Konu
Aile öyküsünde meme kanseri olan kadınlarda profilaktik mastektominin meme kanseri insidansı üzerine olan etkisi
Başlangıç-Bitiş Tarihleri
1960-1993
Çalışma popülasyonu
Aile öyküsünde meme kanseri olan sağlıklı kadınlar
Çalışma düzeni
Tek merkezli retrospektif kohort
Denek sayısı
639
Primer sonlandırma noktası
Meme kanseri gelişme insidansı
Yorum
Profilaktik mastektomi meme kanseri insidansını orta riskli kadınlarda %89, yüksek riskli kadınlarda %90-94 oranında
azaltmaktadır.
Referans
NEJM 1999;340:77-84.
B) TARAMA VE ERKEN TANI
Kendi kendine meme muayenesi (KKMM)
Çin ve Rusya’da yapılan iki ayrı randomize klinik çalışmada KKMM’nin meme kanserinden ölümleri azaltmadığı
gösterilmiştir (J Natl Cancer Inst 2002;94:1445-57, Vopr Onkol 2003;49:434-41)
Klinikde meme muayenesi (KMM)
Klinik meme muayenesinin diğer tarama yöntemleri ve/veya gözlem grubu ile karşılaştırıldığı randomize bir çalışma
olmadığından klinik meme muayenesinin tek başına mortaliteyi azalttığına yönelik objektif veri yoktur. Her iki yöntemin
beraber kullanımı teşhis edilen kanser sayısında anlamlı bir artma sağlamamaktadır
Mamografi
Mamografi konusunda çelişkili sonuçlar vardır. Bazı çalışmalarda tarama amaçlı mamografi 40-74 yaş arası kadınlarda
meme kanseri mortalitesini azaltmaktadır (J Natl Cancer Inst Monogr 1997;22:27-30.)
DMIST
Digital Mammographic Imaging Screening Trial
Konu
Tarama amaçlı olarak standart film ve dijital mamografinin karşılaştırılması
Başlangıç-Bitiş Tarihleri
2001-2003
Çalışma popülasyonu
Tarama mamografisi yaptıran kadınlar
Çalışma düzeni
Metodolojik
Denek sayısı
49,528
Primer sonlandırma noktası
Meme kanseri insidansı
Yorum
50 yaşın altında, dense meme varlığında veya pre- ya da perimenapozal kadınlarda dijital mamografi daha etkin.
Referans
NEJM 2005;353:1773-83.
KOLOREKTAL KANSER
A) PRİMER KORUNMA
1) WBF
Wheat Bran Fiber Trial
Konu
Düşük (2.0 gr) ve yüksek doz (13.5 gr) lifin diyete eklenmesinin kolorektal adenom nüksü üzerine olan etkisi
Başlangıç-Bitiş Tarihleri
1990-1995
Çalışma popülasyonu
40-80 yaş arası son 3 ayda kolorektal adenom eksizyonu yapılmış kişiler
Çalışma düzeni
Multicenter RCT
Denek sayısı
1509 (tamamlayan 1304)
Primer sonlandırma noktası
Kolonoskopide saptanmış ve patolojik olarak verifiye edilmiş kolorektal adenom insidansı
Yorum
Diyete düşük veya yüksek doz lif eklenmesinin kolorektal adenom nüksü üzerine olumlu etkisi yoktur.
Referans
NEJM 2000;342:1156-62.
2) APPROVe
Adenomatous Polyp Prevention on Vioxx
Konu
Non-steroidal antiinflamatuvar ilaçların kemoprevantif olarak kullanıldığında kolorektal kanser üzerine olan etkileri
2004’de bu çalışma Independent Data Safety and Monitoring Board tarafından tedavi kolunda artmış kardiyovasküler yan
etkiler nedeniyle durduruldu.
3) Piroksikam, Sulindak, Aspirin
Sağlıklı insanlarda vaka-kontrol çalışmalar ile koruyucu etki
Celecoxib
Adenomatöz polipi olan vakalarda CRC kanser mortalite ve insidansında azalma (NEJM 2000;342:1946-52.)
B) TARAMA VE ERKEN TANI
FS ve kolonoskopi
Vaka-kontrol çalışmalar
GGK
Kolorektal kanserde insidans ve mortaliteyi azalttığı randomize klinik çalışmalar ile gösterilmiş tek yöntem GGK testidir
(NEJM 2000;343:1603-7).
81
5-9 Eylül 2007, Antalya
AKCİĞER KANSERİ
A) PRİMER KORUNMA
1) COMMIT
Community Intervention Trial for Smoking Cessation
Konu
Toplum tabanlı sigarayı bırakma müdahele çalışması
Başlangıç-Bitiş Tarihleri
1988-1992
Çalışma popülasyonu
Sigara içen kişiler
Çalışma düzeni
Multicenter RCT
Denek sayısı
10,019 ağır, 10,328 hafif-orta içici
Primer sonlandırma noktası
Sigarayı bırakma oranı
Sonuç
Müdahale hafif-orta içicilerde etkili olmasına rağmen ağır sigara içicilerde etkili değildir.
Referans
Am J Public Health 1995;85:183-92., 193-200.
2) PHS
Physician’s Health Study
Konu
Beta-karoten ve aspirinin diyete eklenmesinin etkileri
Başlangıç-Bitiş Tarihleri
1978-1988 (aspirin kolunda %44 MI risk azalması, 1995 (tüm çalışma)
Çalışma popülasyonu
Erkek doktorlar
Çalışma düzeni
Multicenter RCT
Denek sayısı
22,071
Primer sonlandırma noktası
Çoklu
Sonuç
Beta karoten akciğer kanseri insidansında azalma sağlamamaktadır.
3) PHS-II
Physician’s Health Study-II
Konu
Beta-karoten, Vit C ve Vit E’nin diyete eklenmesinin etkileri
Başlangıç-Bitiş Tarihleri
1997-devam ediyor (Aralık 2007 ’de sonuçlanacak)
Çalışma popülasyonu
Erkek doktorlar
Çalışma düzeni
Multicenter RCT
Denek sayısı
15,000
Primer sonlandırma noktası
Çoklu
4) ATBC
Alpha-tocopherol, Beta-carotene Cancer Prevention
Konu
Vit A (Beta-carotene 20 mg) ve Vit E’nin (Alpha-tocopherol 50 mg) diyete eklenmesinin etkileri
Başlangıç-Bitiş Tarihleri
1985-1993
Çalışma popülasyonu
Sigara içicisi erkek
Çalışma düzeni
Multicenter RCT
Denek sayısı
29,133
Primer sonlandırma noktası
Çoklu
Sonuç
Beta karoten akciğer kanseri insidansını %16 ve tüm mortaliteyi %8 oranında arttırmakta olup alımın kesilmesini takiben bu
etki uzun dönemde normale dönmektedir.
Referans
JAMA 2003;290:476-85.
B) TARAMA VE ERKEN TANI
Balgam sitolojisi, Akciğer grafisi, CT
Akciğer kanserinin erken tanısında insidans ve mortaliteyi azalttığı randomize klinik çalışmalar ile gösterilmiş bir yöntem
mevcut değildir.
NLTS
The National Lung Screening Trial
Konu
Akciğer kanserinin erken tanısında standart akciğer grafisi ile spiral CT’nin karşılaştırılması.
Başlangıç-Bitiş Tarihleri
2002-2004
Çalışma popülasyonu
Halen veya geçmişde sigara içicisi olan kişiler
Çalışma düzeni
Multicenter RCT
Denek sayısı
50,000
Primer sonlandırma noktası
Akciğer kanseri insidansı
Sonuç
2009 yılında ilk sonuçlar açıklanacak
82
PROSTAT KANSERİ
A) PRİMER KORUNMA
1) PCPT
Prostate Cancer Prevention Trial
Konu
Finasteride’in (5 mg) prostat kanseri gelişimi üzerine olan etkileri
Başlangıç-Bitiş Tarihleri
1993-2003 (erken sonlandırıldı)
Çalışma popülasyonu
55 yaş üzeri sağlıklı erkekler
Çalışma düzeni
Multicenter RCT
Denek sayısı
18,882
Primer sonlandırma noktası
Prostat kanseri insidansı
Sonuç
Finasteride kullanan grupda plaseboya göre prostat kanseri prevalansında %24.8 oranında azalma. Mortalitede fark yok.
Finasteride kolunda high grade tümörler daha fazla (%11.9 vs %5).
Referans
NEJM 2003;349:215-24.
B) TARAMA VE ERKEN TANI
PSA, DRE, TRUSG
Prostat kanserinin erken tanısında insidans ve mortaliteyi azalttığı randomize klinik çalışmalar ile gösterilmiş hiçbir yöntem
mevcut değildir.
SERVİKS KANSERİ
A) PRİMER KORUNMA
1) IARC multicentric case-control study
Effect of oral contraceptives on risk of cervical cancer in women with human papillomavirus infection
Başlangıç-Bitiş Tarihleri
1985-1997
Çalışma düzeni
Çok merkezli vaka-kontrol çalışması
Denek sayısı
1853 hasta-1916 kontrol
Primer sonlandırma noktası
OC kullanımının serviks kanseri gelişimi üzerine etkisi
Sonuç
HPV ile enfekte kadınlarda serviks kanseri riski, 5-9 yıl arası OC kullanımında 3 kat, 10 yıl ve daha üzeri kullanımda ise 4 kat
artmaktadır.
Referans
Lancet 2002;359:1085-92.
2) FUTURE II
Females United to Unilaterally Reduce Endo/Ectocervical Disease
Başlangıç-Bitiş Tarihleri
Haziran 2002-Mayıs 2003
Çalışma düzeni
Çok merkezli çok uluslu çift kör plasebo kontrollü müdahele çalışması
Denek sayısı
15-26 yaş arası 12,167 kadın
Primer sonlandırma noktası
Profilaktik HPV aşısının serviks kanseri gelişimi üzerine etkisi
Sonuç
Plaseboya göre aşı kolunda serviks kanserinde %17 oranında azalma.
Referans
NEJM 2007;356:1915-27.
B) TARAMA VE ERKEN TANI
PAP smear
Kohort ve vaka-kontrol çalışmalar PAP smear tarama testinin serviks kanseri mortalitesinde %80 azalma sağladığını
göstermiştir.
Referans
Am J Obstet Gynecol 1992;166:1254-9.