Son Dönem Yaşlı Hasta Bakımı

A23
XXXVI. Geleneksel Çubukçu Günleri Konuşması
Son Dönem Yaşlı Hasta Bakımı
End-of-life Care For the Elderly Patient
M. Akif KARAN
‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Geriatri Bilim Dal›, ‹stanbul
Özet
Summary
“Yaflam›n son dönemi” terimi, ister terminal bir hastal›k, ister akut veya kronik bir hastal›k ya da do¤rudan yafllanma sonucunda olsun, ölümün haftalar veya aylar içinde beklendi¤i zaman dilimi olarak tan›mlanabilir. T›bbi giriflimler bu dönemi daha fazla uzatamayacaklard›r. Son
dönem hastas› için öncelik ölümü geciktirmekten çok yaflam kalitesini
mümkün oldu¤unca düzeltmeye verilmelidir. Son dönemdeki hastada
a¤r›, nefes darl›¤›, bulant›, kusma ve depresyon gibi s›k›nt› verici semptomlar görülebilir. Böyle semptomlar daima acil sorun olarak kabul ve
tedavi edilmelidir. “Resüsitasyon yapmama” karar› yasalar›m›za göre
halen suç olarak kabul edilmektedir.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2006;52(Özel Ek A):A23-A25
Anahtar Kelimeler: Yaflam›n son dönemi, a¤r›, dispne, kusma, depresyon,
resüsitasyon yapmama karar›
The term of “the end of life” may be defined as that time when death
-whether due to terminal illness, acute or chronic illness, or age itselfis expected within weeks to months and can no longer be reasonably
forestalled by medical intervention. For patients at the end of life, maximizing the quality of life -rather than postponing death- is the first
priority of care. The patients at the end of life may experience a host
of bothersome symptoms such as pain, dyspnea, nausea, vomiting
and depression. Symptoms at this period that cause disability and suffering must be considered medical emergencies and managed aggressively. “Do-not-attempt-resuscitation” order is not legal according to
the Turkish laws. Turk J Phys Med Rehab 2006;52(Suppl A):A23-A25
Key Words: End-of-life, pain, dyspnea, vomiting, depression, do-notattempt resuscitation
Akut veya kronik hastal›klar veya do¤rudan yafla ba¤l› olarak, haftalar veya aylar içinde ölümün söz konusu oldu¤u zaman dilimi “yaflam›n son dönemi” olarak adland›r›l›r ve t›bbi giriflimler bunu önleyemez. Hekimin bu dönemi tan›mas› hem hastalara uygulanacak tedavi stratejilerini hem de hastan›n bundan
sonraki zaman›n› nas›l de¤erlendirece¤i konusunda kararlar›n›
belirlemeleri aç›s›ndan önem arz eder (1). De¤iflik kanserlerde
prognoz hakk›nda yeterli bilgi mevcuttur; ancak iskemik kalp
hastal›¤›, inme, kronik akci¤er hastal›klar› ve demans gibi hastal›klarda ise prognoz oldukça de¤iflken olabilmektedir.
Klinisyenler potansiyel olarak geri dönüflümlü hastal›klar›n tedavisi ile u¤raflmay› daha çok tercih etmektedirler. Son dönem hastas›nda ise hastan›n konforunu sa¤lamak, yaflam kalitesini olabildi¤ince düzeltmek ve hastan›n ölüme haz›rlanmas›na
yard›m etmek de hekimin önemli görevleri aras›ndad›r (2). Kötü
haber verme, komplikasyonlardan bahsetme ve prognoz hakk›nda konuflma gibi s›k›nt›l› durumlarda hasta-hekim iletifliminde
ustal›k ve iletiflim becerilerini kullanma daha öne ç›kmaktad›r.
Son dönem hasta bak›m› sadece doktorun sorumlulu¤unda de¤ildir; doktor, hemflire, sosyal hizmet uzman›, psikolog, fizyoterapist, diyetisyen, din adamlar›, gönüllülerden oluflan bir interdisipliner tak›m iflidir (2,3).
Dispne
Son dönem hastalar›nda en s›k rastlanan sorunlardan birisi
dispnedir. Öncelik hastan›n flikayetini hafifletmeye verilmeli, daha sonra dispne nedeni ortaya konulmal›d›r. Dispne nedenleri
aras›nda pnömoni, pulmoner emboli, plevral efüzyon, pnömotoraks, bronkospazm, trakea obstrüksiyonu, nöromüsküler hasta-
ma adresi: Prof. Dr. M. Akif Karan, ‹stanbul Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Geriatri Bilim Dal› 34390 Çapa-‹stanbul
Yaz›flflm
Tel: 0212-5324208 E-posta: karanma@istanbul.edu.tr Kabul Tarihi: Ocak 2006
A24
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2006;52(Özel Ek A):A23-A25
Turk J Phys Med Rehab 2006;52(Özel Ek A):A23-A25
M. Akif Karan
Son Dönem Yafll› Hasta Bak›m›
l›klar, kar›n ve gö¤üs duvar›n›n hareket k›s›tl›l›¤›, iskemik kalp
hastal›¤›, akut ve kronik kalp yetersizli¤i, vena kava superior
sendromu, anemi gibi de¤iflik patolojiler yer al›r (4). Son dönem
hastas›nda önce opioidler ve oksijen ile nefes darl›¤› hissi azalt›lmal›d›r. Kanser hastalar›ndaki tecrübeler a¤r›ya göre dispne
tedavisinde çok daha düflük opioid dozlar›n›n yeterli oldu¤unu
göstermektedir (5). Hipoksemik olmayan hastalar oksijen replasman› yerine temiz hava veya fanlar vas›tas›yla sa¤lanan hava ak›mlar›ndan yarar görebilirler (2,5).
l›fl bir ümitle suni beslenme ve hidrasyon isterler, böylece ömrünün uzayaca¤›, fonksiyonel durumunun düzelece¤i, konforunun
ve yaflam kalitesinin artaca¤›n› düflünürler. Akut durumlarda bu
giriflimler iyileflmede önemli rol oynarlar; ama son dönem demans, inme ve kanser hastalar›nda bu geçerli de¤ildir (8). Ölümü
yak›n olan hastada s›v› deste¤ini azaltmak pulmoner ve periferal
ödemi, asiti azalt›r. Doktor suni beslenme ve hidrasyonun rolünü
ve de¤erini aileye anlatmal› ve anlamalar›n› sa¤lamal›d›r (2).
A¤r›
Bulant›-Kusma
Ölmekte olan kanser hastalar›n›n %70'i bu kötü hissi yaflarlar (6). Kemorespetör trigger zonun uyar›lmas› (opioidler, digoksin, antibiyotikler, nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar, hiperkalsemi, üremi, kemoterapötik ajanlar vas›tas›yla), vagal aferent sinir uyar›s› (mukozal irritasyon, gastrointestinal traktusta gerilim
veya genifllemeye yol açan konstipasyon, gastroparezi, mide ç›k›fl yolu t›kanmas›, barsak t›kanmas› gibi patolojiler, iç organ büyümeleri sonucunda), yüksek kortikal yap›lardaki tümör, kanama, infeksiyonlar nedeniyle geliflen kafa içi bas›nç art›fl› ve vestibüler aparat›n hareketlerine ba¤l› olarak bulant› ve kusma ortaya ç›kar. Tedavide dopamin, serotonin ve histaminin etkisine
karfl› kemoreseptör trigger zon reseptörlerinin bloke edilmesi
için prokloerperazin gibi fenotiazin türevleri veya haloperidol
kullan›labilir. Neden opioid ise baflka bir opioide de¤ifltirilebilir.
Vagal aferent sinir uyar›s›nda tedavide sebebe yönelinilir; difenhidramin, meklizin, hidroksizin yararl› olabilir. Çünkü bu mekanizma ile bulant› oluflmas›nda histamin reseptörleri rol oynar.
Benzodiazepinlerin antiemetik etkisi zay›ft›r, aspirasyon riskini
art›r›rlar; ancak kemoterapiye ba¤l› bulant›y› önleyebilirler. Kemoterapinin uyard›¤› ve postoperatif bulant›-kusmada en etkili
olanlar serotonin antagonisti olan ondansetron ve granisetrondur. Pratik olarak az miktarda sevilen yemeklerden yenilmesi,
so¤uk, karbonatl› içecekler, a¤›r kokular› k›s›tlamak gibi önlemler her hastada denenmelidir (2).
Depresyon
Son dönem hastas›nda depresyon normal de¤ildir. S›kl›kla
anlafl›lmaz, tan›nmaz, tedavi edilmez, yaflam kalitesinin bozar,
a¤r›y› art›r›r, kifli daha çabuk ölmek ister (7). Üzüntü, keder, ›st›rap ölen hastalarda beklenen duygulard›r, bunlar› depresyondan
ay›rmak gerekir. Tipik vejetatif semptomlar olarak anhedoni, uyku bozuklu¤u, ifltah azalmas› do¤rudan hastal›¤a ba¤l› olabilir
ve depresyon iflareti olmayabilir. Bu dönemde tan› için daha yararl› olan depresyon semptomlar› suçluluk, günahkarl›k hissi,
ümitsizlik, çaresizlik hissi, de¤ersizlik-ifle yaramazl›k hissidir (2).
Bu dönemde de depresyonun etkin tedavisi mümkündür. Ancak
ölmekte olan hiçbir hastan›n ilaçlar›n etkili olmas› için 4-6 saat
bekleyecek zaman› yoktur. Klinik çal›flmalar k›s›tl› olmakla birlikte psikoterapi, hasta ve ailesinin e¤itimi ve ilaç tedavileri önerilir. Metilfenidat ve dekstroamfetamin tedavileri ile, 1-2 gün içinde ruhsal durumda düzelme sa¤lanabilir (2,7).
Beslenme
Yememek ve içmemek ölümün sebebi de¤il, normal ölüm sürecinin bir parças›d›r. Aileler sevdikleri yemeyi reddetti¤i zaman
s›kl›kla strese girerler, bu anlafl›labilir bir durumdur. Aileler yan-
SUPPORT çal›flmas› verilerine göre ölen hastalar›n %40'›
yaflamlar›n›n son 3 gününde orta-ciddi düzeyde a¤r› duyarlar.
Bu yaln›zca a¤r› duymas› beklenen akci¤er, kolon kanserleri için
de¤il, kronik kalp yetersizli¤i veya kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› olan hastalar için de geçerlidir. Son dönem hastalar›nda
a¤r› tedavisi yeterli yap›lmamaktad›r, çünkü doktorlar a¤r›y› de¤erlendirmede yetersiz kalmakta, yan etki ve ilaç ba¤›ml›l›¤›ndan endiflelenmekte, opioid reçetelenmesi ile ilgili yasal düzenlemeler nedeniyle korkmaktad›rlar (9). A¤r›n›n objektif ölçütü
yoktur. Kronik a¤r›l› hastalarda a¤r›n›n tipik fizyolojik de¤ifliklikleri olan taflikardi, hipertansiyon, terleme ve a¤lama gibi belirtiler bulunmayabilir (2,6).
Hastanede yatan hastalar›n s›kl›kla ciddi a¤r›s› oldu¤undan
morfine ihtiyaç duyarlar, ancak hafif veya orta derecede a¤r›da
asetaminofen, aspirin, nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar yararl› olabilir. Akut, ciddi a¤r›da intravenöz yolla opioidler kullan›larak h›zl› rahatlama sa¤lan›r (morfin sulfat 2-4 mg gibi). Tedavi baflar›l› olunca orale geçilmelidir. Çünkü daha ucuzdur, evde
verilebilir ve i¤neye ba¤l› infeksiyon riski kalmaz. A¤r› ciddi ve
devaml› ise, devaml› a¤r› kontrolu gerekir, uzun etkili oral ve
transdermal opioidler kullan›lmal›d›r. Terminal dönemde intravenöz yoldan tekrar injeksiyonlar tercih edilmelidir. Çünkü h›zl›
cevap al›n›r. Ekivalan dozlara göre opioidler aras›nda de¤iflim
yap›labilir. Opioidlerin yan etkileri sedasyon, solunum depresyonu, konstipasyondur. Kolay ve etkin tedavi edilebilir. Ayn› dozda
opioidin sedasyonu 2-3 saatte çözülür, persistan sedasyon metilfenidat veya dekstroamfetamin ile giderilebilir (sabah-ö¤le
2,5 mg, 5-15 mg/gün uygun olup günde 40-60 mg'› aflmamal›).
Akci¤er hastal›¤› olanlar düflük doz opioidi tolere edebilir. Kullan›m›ndan kaç›n›lmamal›d›r, ancak dikkatle monitorize etmek gerekir. Bulant›, kafl›nt› ve idrar retansiyonu gibi yan etkiler gözlenirse opioid dozu azalt›l›r veya preparat de¤ifltirilir (2,10,11).
Resüsitasyon Yapmama Karar›
Resüsitasyon girifliminin baflar›s›z olaca¤› düflünülüyorsa “resüsitasyon teflebbüsünde bulunmama” (do-not-attempt-resuscitation=DNAR) karar› uygun olur (12). Hastanede yatarken kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) uygulanmas› gereken hastalar›n
hastaneden sa¤ olarak ç›kma oranlar› %14'tür. Multiorgan yetersizli¤i veya ileri kanser vakalar›nda bu oran %1'den az iken myokard infarktüsü hastalar›nda ise %25-40 aras›ndad›r (13,14).
DNAR karar› verilmesi hem insani hem hukuki sorumluluk
getirir. Fiziksel ve sosyal çevrenin profesyonelce de¤erlendirilmesi zorunludur. Baz› ülkelerde DNAR karar› yasal kabul edilmektedir; ancak bugün için Türkiye Cumhuriyeti Kanunlar›na
göre ötanazi suçtur, hiçbir hekim DNAR karar› veremez ve böyle bir karar› uygulayamaz, aksi taktirde ölüme sebebiyet vermekle suçlanabilir. Yaz›l› bir DNAR belgesi de böyle bir suçun
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2006;52(Özel Ek A):A23-A25
Turk J Phys Med Rehab 2006;52(Özel Ek A):A23-A25
somut kan›t›n› oluflturacakt›r. Burada yanl›fl anlafl›lmaya çok uygun olan bir noktay› vurgulamak gerekir. DNAR karar› hiçbir tedavi yap›lmayacak anlam›na gelmemektedir. Bu karar ancak
hastan›n bir gürültü-kargafla içinde, yabanc›lar›n aras›nda, ailesinin yan›nda olmad›¤› bir durumda ölmemesini sa¤layabilir.
Yoksa KPR uygulamas› gereken kalp-solunum durmas› saptanana kadar gerekli tüm t›bbi müdahale yap›lmal›d›r (2,5,16).
M. Akif Karan
Son Dönem Yafll› Hasta
7.
8.
9.
Kaynaklar
10.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Von Roenn JH, Cleeland CS, Gonin R, et al. Physician attitudes and
practice in cancer pain management. A survey from the Eastern
Cooperative Oncology Group. Ann Intern Med 1993;119:121-6.
Finucane TE, Christmas C, Travis K. Tube feeding in patients with
advanced dementia: a review of the evidence. JAMA
1999;282:1365-70.
Grond S, Zech D, Diefenbach C, et al. Prevalance and pattern of
symptoms in patients with cancer pain: a prospective evaluation of
1635 cancer patients referred to a pain clinic. J Pain Symptom Manage 1994;9:372-82.
Block SD. Assessing and managing depression in the terminally ill
patient. ACP-ASIM End-of-Life Care Consensus Panel. Ann Intern
Med 2000;132:209-18.
Ebell MH, Becker LA, Barry HC, Hagen M. Survival after in-hospital
cardiopulmonary resuscitation. A meta-analysis. J Gen Intern Med
1998;13:805-16.
de Vos R, Koster RW, de Haan RJ. Impact of survival probability, life expectancy, quality of life and patients preferences on do-not-
11.
12.
13.
14.
15.
16.
A25
attempt-resucitation orders in a hospital. Resucitation 1998;39:1521.
Rabow MW, Pantilat SZ. Care at the end of life. In: Tierney LM,
McPhee SJ, Papadakis MA (eds). Current Medical Diagnosis and
Treatment. 44th edition. NewYork: McGraw-Hill, 2005: 65-84.
Singer PA, Martin DK, Kelner M: Quality end-of-life care: patients'
perspectives. JAMA 1999;281:163-8.
The SUPPORT Principle Investigators. A controlled trial to improve
care for seriously ill hospitalized patients. The study to understand
prognoses and preferences for outcomes and risks of treatments
(SUPPORT). JAMA 1995;274:1591-8.
Lynn J, Teno JM, Phillips RS, Wu AN, Desbiens N, Harrold J, et al.
Perceptions by family members of the dying experience of older
and seriously ill patients. SUPPORT Investigators. Study to understand prognoses and preferences for outcomes and risks of treatments. Ann Intern Med 1997;126:97-106.
Holm S, Jorgensen EO. Ethical issues in cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 2001;50:135-9.
Page J, Henry D. Consumption of NSAIDs and the development of
congestive heart failure in elderly patients: an underrecognized
public health problem. Arch Intern Med 2000;160:777-84.
Pantilat SZ. End-of-life care for the hospitalized patients. Med Clin
N Am 2002;86:749-70.
Stewart K, Spice C, Rai GS. Where now with Do Not Attempt Resuscitation decisions? Age Ageing 2003;32:143-8.
Luce JM, Luce JA. Perspectives on care at the close of life. Management of dyspnea in patients with far-advanced lung disease:
“Once I lose it, it's kind of hard to catch it”. JAMA 2001;285:1331-7.
Fohr SA. The double effect of pain medication: seperaing myth
from reality. J Pall Med 1998;1:315-28.