GENİŞ AÇI Reçete Etik Dışı Yazılım ve Yaptırımlar Prof.Dr. İbrahim BALCIOĞLU • Dr. Özden YILMAZ İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Psikiyatri Ana Bilim Dalı Etik, insan eylemlerini ilgi alanına alarak; kişilerin etkinliğinden ziyade öncelikle ahlakı vurgulayan faaliyetleri kendine konu olarak seçer. Etik; felsefenin alt dallarından biridir. Genel olarak etik yaklaşımların üç farklı biçimde ortaya çıktığını söyleyebiliriz: 1) Normatif Etik Ahlaki davranışlarla ilgili genel normların öneminin ve değerinin sorgulandığı alana denir. Genel kuramların özgün davranış biçimlerine ve ahlaki değerlendirmelere uyarlanmasına Pratik Etik adı verilir.(1) 2) Non-Normatif Etik Bu grubun kümelerinden biri; ahlaki tutum ve inançları olgusal seviyede incelemeye çalışan Deskriptif Etik’ tir. 3) Meta-Etik Nonnormatif etik kümesinin bir alt kümesi sayılabilir.(2) İmmoral Ahlaki normlara uymayan anlamına gelir. Etik; belirli durumlarda ortaya çıkan ve çoğu zaman çatışan değerlerle ilgilidir. Ahlak; etiğin pratiğidir. Etik değerin hangi eylemlerle yaşama geçirileceğinin çerçevesini çizer. Etik Dışı (Unethical) Akıl yürütme yoluyla değerlere uydurulamayan, haklı çıNisan 2009 Actual karılamayan eylem anlamındadır. Ahlak Dışı (Amoral) Ahlakla ilgisi olmayan, ahlaki yargılarla düşünülemeyen anlamındadır.(2) Bir başka bakış açısı; tıbbi etik eğitimini “uygulamalı değerler eğitimi” olarak görmektedir. Tıbbi etik eğitimi hekimin; hastaları, meslektaşları ve toplum ile olan ilişkilerinde değerlerin rolünün ne olduğunu inceleyen, sözü edilen değerlerin meslek kimliği içindeki yerini tartışma konusu eden bir eğitim süreci olarak tanımlanmaktadır.(3) Günümüzde etik; hekimliğin her alanına girmiştir. Etik kavramının bir diğer ilgi alanı Reçete’dir. Reçete; antik devirlerden beri hekimlerce kaleme alınmaktadır. Bunlar tıbbi belge kabul edilmektedir. Türkler ilk kez Anadolu’ya geldiklerinde reçetelerin yazılışı Arapça’ydı. Türk beyliklerinde ve Selçuklu Devletinde Türkçe reçeteler yazılmaya başlandı. Bunlar “alasın”diye başlıyordu. Osmanlılar döneminde Türkçe, Arapça, İtalyanca, Latince ve Fransızca reçeteler kaleme alındı.(7) Günümüzde ilaçlar içerik ve şekil olarak farklı biçimde reMedicine 61 Geniş Açı çetelere aktarılmakta. Reçete yazılırken etik problemler dikkatten kaçmamalıdır. Bu problemleri 4 grup altında toplayabiliriz: 1) Hekim - hasta ilişkisi 2) Hekim - ilaç sanayi ilişkisi 3) Eczacı - hasta ilişkisi 4) Eczacı - ilaç sanayi ilişkisi 5) Hekim - eczacı ilişkisi Psikofarmakolojideki uygulamalar bazen problemlere yol açabilirler. İlaçların amaç dışı olarak reçete edilmesi etik problemlerin başında gelmekte. Psikofarmakolojideki uygulamalar; etik dışı ilaç yazma biçiminde karşımıza gelebilir. Hekimin etik dışı ilaç yazımı İdare Hukuku açısından problemlere yol açabilir. Sağlık hizmetlerinin yürütülmesinde meydana gelen zararlı sonuçlardan hem idare hem hekim sorumludur.(4) 1) İdarenin Sağlık Hizmetlerin den Dolayı Sorumluluğu (Hizmet kusuru) a) Hastane hizmetlerinin kötü teşkilatlanması b) Hastaya zarar veren bakımla ilgili uygulamalar c) Hastalara zarar veren tıbbi eylemler Bazen hekimler işin ciddiyetini dikkate almadan hastalarını tedaviye yönlendirebilirler. Herhangi bir istenmeyen durum ortaya çıkarsa Kusur’dan söz edilir. b) Sözleşme Sorumluluğu Burada üzerine alınan bir işin ve tedavinin tamamen yapılmaması söz konusudur. Tedavinin yerine getirilmesinde ihmal veya kasıt akla gelebilir. Böyle durumlarda hekim sorumluluk altına girer. Hekimin Ceza Hukuku Yönünden Sorumluluğu Hekim mesleki uygulamalarında sağlık ve can kaybı açısından zarar verirse sorumlu kabul edilir. Hekimin kasıtlı olarak ya da taksirle yaptığı eylem Kusurlu Davranışı meydana getirir. Suç: Yasanın cezalandırmayı öngördüğü eylemlerdir. Kusur: Suç gerçekleştiğinde eylem ile eylemci arasındaki psikolojik ilişkiye denir. Sağlık Hizmetlerinde Hekimin Kişisel Sorumlulu ğu (Kişisel Kusur) Bu sorumluluk; sağlık hizmetlerinin yürütülmesinde hekimin yaptığı kişisel kusurlara dayanır. Burada hekimin Cezai ve Hukuki Sorumluluğu söz konusudur. Biraz da hekimin Medeni Hukuk yönünden sorumluluğundan söz etmek gerekir. Borçlar Kanunu’nun 41. Maddesi der ki: Bir kimseyi ister kasten ister ihmal yoluyla hukuka aykırı olarak zarara uğratan kişi, bu zararı karşılamakla mükelleftir. Medeni Hukukta sorumluluk suçun değil, zararın olağan sonucu olarak belirtilir. a) Haksız Fiil Sorumluluğu Sorumluluk; gerek kasten gerekse ihmal ve tedbirsizlik sonucu bir kişiye zarar verilmesi neticesinde ortaya çıkar. Bir hekimin hastasına kasıtlı biçimde zarar vermesi söz konusu olamaz ve akla gelmez. Hekimlerin hastalarına şifa dağıtmaları beklenir. Ancak hekimin hastasına zarar verdiği gündeme gelince ihmal, tedbirsizlik veya dikkatsizlik düşünülmelidir. İhmal veya tedbirsizlik sonucu hasta zarar görmüşse, sakatlık söz konusu ise sorumlu aranır. Bu sorumlu kişi genellikle Hekim’dir. Kusur bir görevin ihmalidir. İhmal denilince akla gelen; herhangi 62 bir zararı önlemek için alınması gereken bir tedbiri almamaktır. Actual Taksir: Bir kusur çeşidi olup; hata sonucu ortaya çıkar. Burada suçlunun hareketi istek sonucu oluşmamıştır; ve sonuç arzu edilmez. Ancak bu tip kusur da yasa karşısında suç kabul edilir. Hukukta taksir üç başlıkta ele alınır: 1) Ağır Taksir Genellikle herkes tarafından tahmin edilebilecek bir sonucu öngörememektir. 2) Hafif Taksir Normal düzeyde dikkatli ve özenli kişilerin tahmin edebileceği bir sonucu öngörememektir. 3) Çok Hafif Taksir Üstün bir özen ile tahmin edilebilecek sonucu öngörememektir. Ceza Hukuku yönünden hekimin sorumluluğunu ikiye ayırmak gerekir: 1) Hekimin Kasıttan Dolayı Sorumluluğu: Hekimin tedavi amacı dışında başka bir gaye ile hareket etmesidir. Hekimin hastasının tedavisini ön plana almaması, zamanında tedaviye başlamaması ve zarara yol açması da buna dahildir. 2) Hekimin Taksirden Dolayı Sorumluluğu: Meslek sahiplerinin uygulamalarında kurallara, önlemlere riayet etmemesi, uzmanlıklarının yeterli düzeyde olmaması ve Medicine Nisan 2009 Geniş Açı gereken dikkati göstermemesi buna girer. Olgulara yaklaşımdaki kusurdan doğan zararlar arzu edilmeyen sonuçlar doğurabilir. Hekimin pratik uygulamalarda tedaviden ve girişimden doğacak sonuçları öngörmesi arzu edilir. Bunun için özellikle dikkat etmek, önlem almak, mesleki kurallara uymak gerekir. Bunun tersi bir durum taksir kabul edilir. Taksiri meydana getiren hareketleri şöyle sıralayabiliriz: a) Önlem Almamak Bir olgu tedavi edilirken ayrıntılı olarak tetkik edilir, kan ve idrar incelemeleri yapılır; ilaçların yan etkileri kullanılış biçimleri, riskleri ve ekonomik yönü dikkate alınır. Bunların bilinmemesi,bildirilmemesi bu gruba girer. Hekim TCK’nun 476. Maddesine göre ceza alabilir. b) Dikkatsizlik Mesleki uygulamalarda tedavinin hukuki, sağlık ve ekonomik yönünü ciddiye almayan yönler bulunabilir. Gereken özen ve dikkat gösterilmezse vaka sakat kalabilir hatta ölebilir. c) Meslek ve Sanatta Acemilik İlgili dalda bilgi ve beceriler yeterli olmadığı taktirde vaka zarar görebilir. Bu eksikliklerin devam etmesi durumunda olgular kaybedilebilir. d) Yasalara ve Kurallara Uymamak Burada taksir ortaya çıkar ve sorumluluk belirir. Uymakla Yükümlü Olunan Yasalar - Umumi Hıfzısıhha Yasası - Tababet ve Şuabat Sanatlarının İcrasına dair Yasa - Hususi Hastaneler Yasası - Türk Tabipler Birliği Yasası - Borçlar Yasasının 41, 45, 46 ve 49. maddelerine göre tazminat cezası ile cezalandırılır. - Türk Ceza Kanunu’nun 456, 457 ve 459. Maddelerine göre cezalandırılır.(4) Hekimin ilacın yapımındaki hataları önceden bilmesi mümkün değildir. Bunu tahmin etmesi, bu konuda fikir yürütmesi söz konusu olamaz; dolayısıyla hekimin sorumluluğu akla gelmemelidir. Hekim hastaya ilaçların yan etkilerini açıklamalı, kullanma tarifesini izah etmelidir. Ayrıca hekimin reçete yazarken hata yapmaması lazımdır. Bunların gerçekleşmemesi durumunda kusurdan doğan sorumluluk ortaya çıkar.(5) Nisan 2009 Actual Tıbbi tedavi ve girişim sonucu zarar ortaya çıkabilir. Hukuka aykırı bu zararın giderilmesi için dava açılır. Açılacak bu tazminat davasının sorumlusu ve davalısı hekimdir. Genelde dava açma hakkı zarar gören hastaya aittir.(2) Hekimleri yakından ilgilendiren irtikap (TCK 250) ve görevi kötüye kullanma (TCK 257) suçları memur tabiplerle ilgilidir. Görevi kötüye kullanma suçunun ortaya çıkması için eylemin kamu görevlisinin vazifelerinin içine girmesi gerekir. Fiilin sonucunda kişinin ekonomik veya başka bir yönden mağdur olması bu suçun kapsamına girer.(5) Hekimin tıbbi yardımı kusurlu ise, bireyin sağlığı tehlikeye girmişse (illiyet bağı bulunmak şartıyla) cezai sorumluluk TCK’nun 85. ve 89. Maddesine göre tayin edilecektir. Özel önemi olmayan hekim suçları ‘mesleki taksir ve ihmal’ kategorisine sokulur. Görevi Kötüye Kullanma (Vazifeyi Suistimal) TCK Madde 257 1) Kanunda ayrıca suç olarak tanımlanan haller dışında, görevinin gereklerine aykırı hareket etmek suretiyle kişilerin mağduriyetine veya kamunun zararına neden olan ya da kişilere haksız bir kazanç sağlayan kamu görevlisi, bir yıldan üç yıla kadar hapis cezasıyla cezalandırılır. (TCK 2004) 2) Kanunda ayrıca suç olarak tanımlanan haller dışında, görevinin gereklerini yapmakta ihmal ve gecikme göstererek kişilerin mağduriyetine veya kamunun zararına neden olan ya da kişilere haksız bir kazanç sağlayan kamu görevlisi 6 aydan 2 yıla kadar hapis cezasıyla cezalandırılır. 3) İrtikap suçu oluşmadığı halde, görevinin gereklerine uygun davranmadığı için veya bu nedenle kişilerden kendisine veya bir başkasına çıkar sağlayan kamu görevlisi birinci fıkra hükümlerine göre cezalandırılır. TCK MADDE 88 1) Kasten yaralama fiilinin kişi üzerindeki etkisinin basit bir tıbbi müdahaleyle giderilebilecek ölçüde hafif olması halinde, mağdurun şikayeti üzerine 4 aydan 1 yıla kadar hapis veya adli para cezasına hükmedilir. 2) Kasten yaralamanın olmaması durumunda verilecek ceza üçte ikisine kadar indirilebilir. Bu hükmün uygulanmasında kasten öldürmenin ihmal şeklinde işlenmiş olması gözönüne alınır. Doktorlar; uygulamada sağlık mevzuatıyla ilgili hukuk, Medicine 63 Geniş Açı çalışma ve iş yönetim kurallarının kendilerine yüklediği görevlere uymak zorundadır. Bunlara uyulmaması taksir kabul edilir. (6) Taksir TCK Madde 22 1) Taksirle işlenen fiiller, kanunun açıkça belirttiği hallerde cezalandırılır. 2) Taksir, dikkat ve özen yükümlülüğüne aykırılık, dolayısıyla bir davranışın, suçun kanuni tanımında belirtilen sonucun öngörülmeyerek gerçekleştirilmesidir. 3) Kişinin öngördüğü sonucu istememesine karşın, bu sonucun oluşması durumunda bilinçli taksir vardır; bu durumda taksirli suça ilişkin ceza üçte birden yarısına kadar artırılır. 4) Taksirle işlenen suçtan dolayı verilecek olan ceza failin kusuruna göre belirlenir. 5) Birden fazla kişinin taksirle işlediği suçlarda, herkes kendi kusurundan dolayı sorumlu olur. Her failin cezası kusuruna göre ayrı ayrı belirlenir. Taksirle Yaralama TCK Madde 89 1) Taksirle başkasının vücuduna acı veren veya sağlığının ya da algılama yeteneğinin bozulmasına neden olan kişi, 3 aydan 1 yıla kadar hapis veya adli para cezası ile cezalandırılır. 2) Taksirle yaralama fiili mağdurun, a) Duygularından veya organlarından birinin işlevinin sürekli zayıflamasına b) Vücudunda kemik kırılmasına c) Konuşmasında sürekli bozukluğa d) Yüzünde sabit ize e) Yaşamını tehlikeye sokan bir duruma f) Gebe bir kadının çocuğunun vaktinden önce doğmasına neden olmuşsa, birinci fıkraya göre belirlenen ceza yarısı oranında artırılır. 3) Taksirle yaralama fiili mağdurun, Taksirle Öldürme TCK Madde 85 1) Taksirle bir insanın ölümüne neden olan kişi, üç yıldan altı yıla kadar hapis cezasıyla cezalandırılır. a) İyileşme olanağı bulunmayan bir hastalığa yakalanmasına veya bitkisel hayata girmesine b) Duyularından veya organlarından birisinin işlevinin yitirilmesine c) Konuşma ya da çocuk yapma yeteneklerinin kaybolmasına d) Yüzünde kalıcı değişiklik oluşmasına e) Gebe bir kadının çocuğunun düşmesine neden olmuşsa birinci fıkraya göre belirlenen ceza bir kat artırılır. 4) Fiilin; birden fazla kişinin yaralanmasına neden olması halinde 6 aydan 3 yıla kadar hapis cezasına hükmolunur. 2) Fiil, birden fazla insanın ölümüne ya da bir veya birden fazla kişinin yaralanmasına neden olmuşsa, kişi 3 yıldan 15 yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. 5) Bilinçli taksir hali hariç olmak üzere bu maddenin kapsamına giren suçların soruşturulması veya kovuşturulması şikayete bağlıdır. 6) Taksirli hareket sonucu neden olunan sonuç, münhasıran failin kişisel ve ailevi durumu bakımından bir cezanın hükmedilmesini gereksiz kılacak derecede mağdur olmasına yol açmışsa; verilecek olan ceza bilinçli taksir halinde ½’den 1/6’ya kadar indirilebilir. Kaynaklar 1. Elçioğlu Ö, Kırımlıoğlu N, Tıp Etiği İlkeleri-Çağdaş Tıp Etiği (Editör: Erdemir A.D. ve ark.) Nobel Tıp Kitabevleri 2003 İst. 2. Oğuz Y. Felsefi Yaklaşımların Işığında Klinik Etiğe Giriş Klinik Etik (Editör: Erdemir A.D.) Nobel Tıp Kitabevleri 2001 İst. 3. Arda B. Tıp Etiği Eğitimi, Çağdaş Tıp Etiği (Editör: Erdemir A.D.) Nobel Tıp Kitabevleri 2003 İst. 4. Erdemir A.D. Hekim Hasta İlişkileri ve 64 Etik Sorunlar Çağdaş Tıp Etiği (Editör Nobel Tıp Kitabevleri 2003 İst. • Türk Ceza Kanunu 2004 www.cezabb.adalet.gov.tr/mevzuat 5) Özden S. Y. Adli psikiyatri Şahinkaya Matbaacılık 3p Mavi İletişim Danışmanlık Aralık 2007 İst. • Türkiye Cumhuriyeti Anayasası 1982 6) Ergun Z: Türk Medeni Kanunu Gerekçeli Adil Basım Yayın 2002 İst. • www.ceza-bb-adalet.gov.tr/mevzuat Ceza Muhakemesi Kanunu 7) Özçelikyay G. Reçete ve Etik Sorunlar Çağdaş Tıp Etiği (Editör: Erdemir A.D.) Nobel Tıp Kitabevleri 2003 İst. • www.ceza-bbadalet.gov.tr/mevzuat/ 5271.htm Ceza ve Güvenlik Tedbirlerinin İnfazı Hakkında Kanun • Yılmaz Z: Yeni Türk Ceza Kanunu Seçkin Yayıncılık Ankara 2004 • www.ceza-bbadalet.gov.tr/mevzuat/ 5275.htm Actual Medicine • www.ceza-bb.adalet.gov.tr/mevzuat Türk Medeni Kanunu 2001 Nisan 2009