konvansiyonel ve biaksiyal mikro insizyonel fakoemülsifikasyon
advertisement
SAĞLIK BAKANLIĞI OKMEYDANI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ GÖZ HASTALIKLARI KLİNİĞİ KLİNİK ŞEFİ : PROF DR MUSTAFA ELÇİOĞLU KONVANSİYONEL VE BİAKSİYAL MİKRO İNSİZYONEL FAKOEMÜLSİFİKASYON CERRAHİSİ SONRASI ÖN SEGMENT ANATOMİK DEĞİŞİKLİKLERİNİN PENTAKAM İLE KARŞILAŞTIRILMASI UZMANLIK TEZİ DR CELAL YETER İSTANBUL 2007 4 TEŞEKKÜR Klinik şefimiz Prof Dr Mustafa Elçioğlu’ na , asistanlık sürecimiz boyunca her türlü yardım ve desteğini esirgemeyen Doç Dr Engin Bürümcek’e , tezimdeki yardımlarından dolayı Uzm Dr Hatice Karahan’a , eğitimimizde emeği geçen uzmanlarımıza , beraber çalıştığım bütün asistan arkadaşlarıma ve destekleri için sevgili eşim Ayşe’ ye teşekkürü bir borç biliyorum. 1 İÇİNDEKİLER SİMGE VE KISALTMALAR………………………………………………….3 ÖZET…………………………………………………………………………...4 GİRİŞ …………........................................................................................5 GENEL BİLGİLER.................................................................................. 6 YAPISAL ÖZELLİKLER.........................................................................6 KATARAKT.............................................................................................9 FAKOEMÜLSİFİKASYON ve BMİCS……………………………….….…17 KERATOMETRİ VE ASTİGMATİZMA……………………………....….. 23 PAKİMETRİ...........................................................................................25 PENTAKAM ………………………………………………………………...27 GEREÇ VE YÖNTEMLER.....................................................................31 BULGULAR...........................................................................................33 TARTIŞMA ………………….................................................................. 39 SONUÇ……………………………………………………………………….42 KAYNAKLAR.........................................................................................43 2 SİMGE VE KISALTMALAR MİCS : Mikroinsizyonel katarakt cerrahisi BMİCS: Biaksiyal mikroinsizyonel katarakt cerrahisi D : Dioptri mm : Milimetre Fako : Fakoemülsifikasyon nm : Nanometre µ : Mikron µL : Mikrolitre DEİGK : Düzeltilmiş en iyi görme keskinliği ° : Derece G : Gauge mmhg : Milimetre civa WS : Whitestar GİL : Göz içi lensi AKGİL : Arka kamara göz içi lensi sn : Saniye ms : Milisaniye pak : Pakimetri CBA : Cerrahiye bağlı astigmatizma 3 ÖZET Katarakt cerrahisinin amacı , saydamlığını yitiren lensi alıp hastanın yeniden görmesini sağlamaktır . Bunu sağlayabilmek için göze en az zarar veren , en emniyetli ,en iyi görsel sonuçların alındığı ve en kısa zamanda sonuçlanan cerrahi yöntemlere ihtiyaç duyulmaktadır. Bunun için son yıllarda geliştirilen iki yöntem olan konvansiyonel fakoemülsüfikasyon ve biaksiyel mikro insizyonel fakoemülsifikasyon cerrahisi teknikleri uygulanmaktadır. Biz bu çalışmada bu iki yöntemin ön segmentte oluşturdukları anatomik değişiklikleri irdelemeye çalıştık. Daha önce birçok çalışma ile iki yöntem karşılaştırılmıştır. Biz bu çalışmada farklı olarak optik prensipler ile çalışan son yıllarda geliştirilen ve ön segment topoğrafisini mükemmel bir şekilde ortaya koyabilen Occulus firmasının Pentakam cihazını kullandık. Bu sayede çok daha kesin sonuçlar elde etmeye çalıştık. İncelediğimiz parametreler ise kornea pakimetri değerleri , kornea astiğmatizmasının derecesi, ön kamara derinliği ,ön kamara hacmi ve ön kamara açısı değişimleridir. Bu değerleri her bir yöntemde kendi içinde pre ve post operatif olarak değerlendirdik ve de sonuçları birbiriyle istatisriksel olarak karşılaştırdık. Fako gurubunda pakimetri ortalaması 549µ , BMİCS gurubunda 570µ ölçüldü . Post operatif 1. ay ölçümlerinde anlamlı bir değişim izlenmemişti. Sonuç değerler pre operatif dönemdeki değerlere çok yakın bulundu. Fako gurubunda pre ve post operatif astiğmatizma değerleri anlamlı farklı bulundu. BMİCS gurubunda fark anlamlı değil idi. Bu iki gurup karşılaştırıldıklarında ise sonuç değişimler iguruplar arasında istatistiki anlamlı bulunmadı Fako gurubunun ön kamara hacmi 142 mm³ ve BMİCS gurubunun ön kamara hacmi 123 mm³ bulundu. Postoperatif fako gurubunda %40 ve BMİCS gurubunda %56 ön kamara hacim artışı saptandı. Bu artış iki gurup arasında istatistiki olarak anlamlı saptanmadı Ön kamara derinliği fako grubunda 2.62 mm ve BMİCS grubunda 2.66 mm olarak saptandı. ön kamara derinliğinin fako grubunda % 53 ve BMİCS grubunda % 43 arttığı görüldü. Bu postoperatif değişimler iki gurup arasında istatistiki anlamlı izlenmedi. 4 Ön kamara açısına bakıldığında fako grubunda 31° , BMİCS grubunda 27° idi. Fako grubunda % 37, BMİCS grubunda ise açı derecesinde % 40 artış olduğu görüldü. Post operatif değişimler iki gurup arasında yine istatistiki anlamlı izlenmedi. GİRİŞ Katarakt cerrahisinin amacı,saydamlığını yitiren görmesini lensi alıp hastanın yeniden sağlamaktır. Günümüzde, güncel cerrahi tekniklerle, cerrahi sonrası kısa sürede, herhangi bir yardımcı cihaza gerek duymadan, en iyi görmeye ulaşabilme hedeflenmektedir. Son yıllarda, katarakt cerrahisinde aralıksız yenilikler ve gelişmeler devam etmektedir .Teknolojik gelişmeler, cerrahi tekniklerin artışı, cerrahi insizyonun küçülmesi, refraktif ve görsel iyileşme ile azalmış intraoperatif ve postoperatif komplikasyonları da beraberinde getirmiştir (1). Son yıllarda katarakt cerrahisinde kullanılan teknolojik gelişmeler ile cerrahi insizyonun boyutlarının küçültülebilmesi mümkün olmuştur. İnsizyon boyutlarının küçülmesi katarakt cerrahisinin gelişimindeki ilk yıllarda intrakapsüler cerrahiden, ekstrakapsüler cerrahiye geçişte de gerçekleşmiştir. Daha büyük bir adım fakoemülsifikasyonun ve katlanabilir GİL’lerinin kullanıma girmesiyle atılmış, insizyon boyu 3,5 mm’ye kadar düşmüştür. İnsizyon boyutlarının küçülmesi, postoperatif intraokuler inflamasyonda, yara yerine bağlı komplikasyonlarda, cerrahinin süresinde, doku travmasında ve postoperatif rehabilitasyonun süresinde azalma ile ilgilidir. Katarakt cerrahisi yıllardır, dünyanın her tarafında milyonlarca insana standart yöntem olarak uygulanmaktadır. Ultrason teknolojisinin, konvansiyonel fakoemülsifikasyondan bir adım daha ilerde olan mikroinsizyonel olarak modern kullanımı bir çok yazar tarafından tartışılmış ve “fakonit”, “bimanuel fakoemulsifikasyon”, “soğuk fako”, “mikrofako” gibi bir çok farklı isimlerle gündeme gelmiştir. BMİCS, irrigasyon ve aspirasyonun bimanüel teknik ile ayrılmasını gerektiren, 2 mm’den daha küçük insizyon ile uygulanmış katarakt cerrahisidir (2). 5 Son yıllarda ön segment anatomisi ve topoğrafisini mükemmel bir şekilde ortaya koyan çeşitli optik prensipler ile çalışan pentakam cihazı geliştirilmiştir AMAÇ : Biz bu çalışmamızda pentakam cihazını kullanarak konvansiyonel fakoemülsifikasyon ve biaksiyal mikro insizyonel katarakt cerrahilerinin anatomik ve topoğrafik sonuçlarını karşılaştırarak değerlendirmeye çalıştık GENEL BİLGİLER YAPISAL ÖZELLİKLER Kornea Kornea, göz küresinin 1/6 ön kısmını oluşturan saydam, avasküler bir yapıdır. Sferik yapısı öne doğru eliptikleşir. Ön çapı horizontalde 11-12 mm, vertikalde 9-11 mm'dir (3). Arka yüzeyde ise her iki çap ortalama 11.7 mm'dir. Yenidoğanda kornea çapı 10.0 mm'dir. Erişkin çapına 6 yaşında ulaşır. Kornea kalınlığı merkezde 0.52 mm, çevrede ise yaklaşık 0.7 mm'dir. Merkezi 1/3'lük kısım optik zondur. Ön eğrilik (santral 3 mm’lik optik zon) yarıçapı 7,5-8 mm iken, arka eğrilik yarıçapı ortalama 6.8 mm’dir. Korneanın refraktif gücü yaklaşık + 43 D’dir. Bu Havagözyaşı (+44 D), gözyaşı-kornea (+5 D), kornea-ön kamara sıvısı (-6 D) gibi ortamlar arası kırıcılıkların toplamıdır (3). Kornea, dıştan içe 5 tabakadan oluşur: l- Epitel, Il- Bowman membranı, Ill- Stroma, IV-Descemetmembranı, V- Endotel. Meibomius ve zeiss bezlerinden salgılanan lipid, ana ve yardımcı lakrimal bezlerden salgılanan aköz ve konjonktiva goblet hücrelerince salınan müsin tabakası prekorneal gözyaşı tabakasını oluşturur. Lizozim ve laktoferrin gibi antibakteriyel elemanları da içeren göz yaşı, düzgün bir yüzey ile gözün yüzeyel kayganlığını oluşturup, kornea epitelinin beslenmesini de sağlar (4,5). 6 Kornea kalınlığının %10'unu oluşturan epitel tabakası keratinize olmayan çok katlı epitelden meydana gelir. Tek kat bazal silendirik tabaka, 2-3 katlı kanatsı hücreler ve iki tabaka yüzeyel yassı hücrelerden oluşur. Bazal membranın kalınlığı 50 nm’dir. Epitelde miyelinsiz sinir lifleri vardır. Bowman membranı 8-14 µ kalınlığında aselüler, travmaya karşı dirençli bir tabakadır. Kornea kalınlığının %90'ına yakınını stroma tabakası oluşturur. Stromanın %78'i sudur. Yapısının %80'i kornea yüzeyine paralel, üniform, 200-300 lamelli, 22,5-35 nm çapındaki kollajen fibrillerden oluşur. Glikozaminoglikanlardan keratan ve kondroitin sülfat %15’lik ara maddeyi meydana getirir. Ara madde, kollajen fibrillerinin düzenliliğini sağlar. Stromada kollajeni ve ekstrasellüler matriksi yapan, gerektiğinde migrasyon yaparak fibroblastlara dönüşebilen yıldızımsı keratositler bulunur (6). Stroma ile endotel arasında yer alan Descemet membranı kornea endotelinin bazal membranıdır. Her ikisinden kolaylıkla ayrılır. Limbusda sonlanır ve iridokorneal açıda Schwalbe çizgisini oluşturur. Descemet membranı önde ve arkada iki kısımdan meydana gelir. Öndeki stromaya komşu kısım, embriyoner yaşamda kollajen lifler ve glikoproteinden oluşurken, arkadaki endotele bitişik kısım, doğumdan sonra endotel tarafından salgılanır. Elastik olan Descemet membranının arka kısmı, yaralanmalardan sonra, endotel tarafından tekrar salgılanır. Endotel katı, altıgen hücrelerin tek sıra dizilmelerinden oluşmuştur. Yeni doğanda hücreler kübik ve yüksektirler. Sayıları 1 milyon dolayındadır (ortalama 6000 2 hücre/mm ). Yaşlılarda hücreler yassılaşmış ve sayıca çok azalmışlardır. Endotel hücreleri travma ile yok olduğunda, mitozla çoğalmadıklarından, çıplak kalmış olan Descemet zarı yüzeyi, komşu endotel hücrelerinin uzaması ve genişlemesiyle doldurulur. Yaralanma sonrasında endotelin pompa görevi 14 gün içinde tekrar başlar. Endotel hücreleri arasındaki kuvvetli bağlar, kamaralar sıvısının kornea katları içine girmesini engeller. Her hangi bir nedenden ötürü endotel 2 hücrelerinin sayılarının azalması (600 hücre/mm 'den az) kornea katlarında su miktarının artmasına neden olur (7,8) 7 Ön Kamara Ön kamara önde kornea, arkada ise iris ve pupil ile sınırlandırılmıştır. Ön kamaranın iris kökü ve kornea arasında kalan bölgesinde iridokorneal açı bulunur. Ön kamara açısı; Schwalbe hattı, Schlemm kanalı, trabeküler ağ (uveal ağ- korneaskleral ağ-jukstakanaliküler ağ), skleral mahmuz, siliyer cismin ön sınırı ve iris kökünden oluşur Ön kamara derinliği değişkendir. Afaklarda ve miyoplarda derin, hipermetroplarda ise dardır. Normal emetrop bir kişide merkezde 3 mm derinliğindedir. Merkezde en derin olup iris kökünde en sığdır. Ön kamara, arka kamaradaki siliyer epitelden salgılanan, yaklaşık 250 µL hümör aköz ile doludur. Bu sıvı, pupilden geçip %80-90 trabeküler ağ yoluyla, arta kalan kısmı da uveoskleral ve uveovorteks yolla gözü terk eder (9,10). Arka Kamara Arka kamara, irisin arkasında yer alan hümör aközle ile dolu bölmedir. İrisin arka yüzündeki pigment epitelinden, vitreus ön yüzüne, yanlarda ise siliyer cisimden, kristallin lense kadar uzanır. Hacmi erişkinde 0.06 mL’dir (10). Ön Arka Aksiyel Uzunluk Ön arka aksiyel uzunluk, doğumda yaklaşık 18 mm, 3 yaşında ise 23 mm'dir. Ön arka aksiyel uzunluktaki her 1 mm'lik uzama, refraksiyonda 3 D miyopik değişikliğe yol açar. 5 mm'lik uzamanın yol açacağı 15 D'lik miyopi çeşitli mekanizmalarla telafi edilir. 3-14 yaş arası ise göz yaklaşık yılda 0.1 mm'lik veya toplam 1mm'lik uzama gösterir(11). Limbus Kornea, sklera ve konjonktivanın birleşme yeri olan limbus, 1-2 mm kalınlığında olmasına rağmen, göz için hayati bazı fonksiyonların yer alığı çok önemli bir bölgedir. Ön kamaranın drenaj sistemi olan trabeküler ağ ve Schlemm kanalı bu oluşum içinde bulunur. Ayrıca göz içi cerrahi girişimlerde insizyonların bazılarının buradan yapılması nedeniyle de önem taşır (12). 8 KATARAKT Katarakt terimi şelale yada demir parmaklık anlamına gelen latince “cataracta” ve yunanca “katarraktes” kelimelerinden türemiştir (17). Katarakt ister küçük ve lokal bir opasite olsun, isterse lensi tamamen kesif hale getirsin, lensin herhangi bir opasitesine verilen isimdir. Etiyolojide heredite, travma, inflamasyon, metabolik bozukluklar ve beslenme bozuklukları, radyasyon ya da senil değişiklikler rol oynayabilir(17). Deneysel kataraktlarda en erken elektron mikroskopik değişiklik, epitelyal ve genç yüzeyel kortikal hücrelerin vakuolizasyonudur. Başlangıçta lens liflerinin şişmesiyle su içeriğinde artış olur ve katarakt matür hale gelinceye kadar su içeriği azalır. Katarakt gelişimi esnasında muhtemelen hücre membranındaki iyon pompasının bozulması sonucu potasyum kaybı olur. Kataraktta kalsiyum içeriği artar, oksijen tüketimi ve askorbik asit miktarı azalır, glutatyon miktarı sıfıra düşer. Katarakt gelişimi sonucunda, özellikle çözünebilir protein miktarında azalma olur ve buna albüminoidlerdeki artış eşlik eder. Bu mekanizmanın en iyi örneği nükleer sklerotik katarakttır (16). Katarakt daha çok üçüncü dekadda başlayıp ilerleme gösterir. Sonuçta görme önemli derecede azalır. Kataraktlar nükleer, kortikal ve subkapsüler olmak üzere üç grupta incelenebilir. Nükleer kataraktlarda yaşlanma ile birlikte lens nükleusu sertleşir ve pigmentasyonu artar. Biomikroskopide nükleusun lameller yapısını kaybettiği ve kahverengi renk almaya başladığı görülür. Hastada miyopik kırma kusuru gelişebilir. Lensteki pigmentasyon arttıkca lens daha opak hale gelir. Kortikal kataraktlar tek başlarına ya da nükleer katarakt ile birlikte görülebilirler. Başlangıçta vakuoller izlenir ve kortikal lameller arasında şeffaf alanlar bulunur. Bu alanlar zamanla bulanıklaşır ve su çekerek büyürler. Kesiflik daha çok periferden başlar. Kapsülden nükleusa kadar tüm korteks tutulduğunda bu duruma, matür katarakt denir. Subkapsüler kataraktta ise kesiflik sıklıkla arka subkapsüler bazen de ön subkapsüler yerleşim gösterir. Diabetiklerde ve uzun süreli steroid kullananlarda görülebilir. Biomikroskopide retroillüminasyon ile iyi görülür ve kapsülün altında sadece ince parlak bir plak gibi tabaka oluşturur. Lensin kalan kısmı şeffaf olabileceği gibi, nükleer katarakt da bulunabilir (18). 9 Lens ve Zonüller Kristallin lens, iris ve pupilin arkasına yerleşmiş tamamen şeffaf, bikonveks bir yapıdadır. Lens yaklaşık 9 mm çapında ve 5 mm kalınlığındadır. Asıcı ligamanlar yardımıyla yerinde tutulur. Ön yüzün orta noktası ön kutup, arka yüzün orta noktası arka kutup olarak adlandırılır. Lensin ön ve arka yüzlerinin eğrilikleri küresel değil, paraboliktir. Ön yüzün eğrilik yarıçapı 10 mm, arka yüzün eğrilik yarıçapı 6 mm'dir (4,13). Uyumda ön ve arka yüzlerinin eğriliği eşit olur (10). Lens arka yüzünün meydana getirdiği 0.5 D kurala aykırı astigmatizma korneanın 0.5 D kurala uygun fizyolojik astigmatizması ile yok edilir (14). Lens +20 D dolayındaki kırma gücüyle, korneadan sonra gözün ikinci önemli refraktif gücünü oluşturur. Ekvatorda yer alan germinatif hücreler hayat boyunca yeni lens lifleri yapmaya devam eder ve eski lens fibrilleri merkeze doğru itilerek, elastik olmayan lens nükleusunu oluştururlar. Lensin ağırlığı doğumda 65 mg olmasına karşılık, yaşam süresince artarak 220 mg'a kadar ulaşır (4). Lens üç bölümden oluşmuştur: 1-Lens kapsülü: Yarı geçirgen lens kapsülü bütün lifleri zarf gibi kaplar, muhafaza eder. Arka kapsül 25 yaşına dek vitreusun ön hiyaolid zarına yapışıktır, daha sonraları bu yapışıklık yerini basit bir yaslanmaya bırakır. Lens kapsülü, yumuşak, homojen, aselüler bir yapıdadır. Ön ve arka kapsülde ekvatora yakın zonüllerin yapışma yerlerinde, özellikle de alt arkada yapışma yerinde en kalındır Anteriorlens kapsülü, vücudun en kalın bazal membranı olup, anterior lens epitelinin bazal membranıdır. Posterior lens kapsülü 4 µ ile kapsülün en ince kısmıdır; çekirdekleri lensin nükleusu içinde yer alan embrioner dönemde bulunan, doğumla birlikte kaybolan hücrelerin bazal membranıdır. 2-Anterior lens epiteli: Anterior lens kapsülünün hemen altında yerleşmiştir. 3-Korteks ve nükleus: Lensi oluşturan esas yapı, uzamış lens hücreleridir. Daha az matür olan hücrelerin nükleusları ekvatorda yer alırlar. Matür lens hücreleri nükleuslarını 10 kaybederler ve arka kapsülle bağlantılarını keserler. Giderek artan yoğunlukta nükleus içinde paketlenirler (4,15). Zonüller, Zinn lifleri, suspensör ligamanlar veya asıcı ligamanlar olarak bilinen lifler, lensi yerinde tutmaya yarar. Lensin siliyer kaslarla birleşmesini sağlar. Lens kapsülünün dış yüzündeki kollajen dokunun modifiye olmuş ince fibrillerinden oluşur. Ekvatorun her iki yanında lens kapsülüne ve siliyer cisimler arasındaki girintilerin epitelinin membranına yapışırlar. Siliyer cisim bölgesindeki yapışma fibrilleri uzundur ve fibriller pars planaya kadar uzanabilirler. Lens kapsülü üzerindeki yapışma yerleri ön yüzde 2 mm, arka yüzde ekvatordan 1 mm uzağa kadar uzanır. Bu lifler akomodasyon işleminde kasılmayı lense iletirler (10). Normalde lensin protein ve glutatyon konsantrasyonu yüksek, kalsiyum konsantrasyonu düşüktür. Yaşlandıkça su içeriği azalır, kalsiyum içeriği artar. Bu değişiklikler lensin sertleşmesi ve katarakt oluşumuyla paraleldir. Lensin şeffaflığını yitirmesinden önce, lensteki glutatyon konsantrasyonu azalmaktadır. Muhtemelen bu madde, lens metabolizmasında rol oynamaktadır. Lens %65 oranında su, %35 oranında protein içerir. Işınlar, kırma indeksi 1.33 olan kamaralar sıvısından geçerek lense geldiklerinden , lensin kırıcılık indeksi korneadan büyük olmasına rağmen, lenste korneadakinden daha az kırılırlar. Korneanın kırıcılık indeksi 1.37 , kırma gücü 43 D’ dir. Lensin kırıcılık indeksi 1.41 , kırma gücü 20 D’ dir. Lens bütün hayat boyu gelişme gösterir. Ekvatoryal çap ve lensin kalınlığı devamlı artar, fakat eğrilik yarı çapının azalmasına bağlı olarak optik gücünde de düşüş meydanagelir(15) Katarakt Cerrahisinin Tarihçesi ve Tipleri Tarihçe: Halen tıbbi tedavisi araştırma konusu olan kataraktın cerrahi tedavisinin 3000 yıllık bir tarihi vardır. MÖ. 1000 yıllarında Mısırlılar patolojiyi tanımış ve tedavi amacıyla farklı metodlar uygulamışlardır. Daha sonraları MÖ. 800 yılında Hintli Susruta Circa' nın sivri bir şişle ön kamaraya girerek bulanık lensi vitreus içine attığı bilinmektedir. İbni Sina da bu yöntemi uygulamıştır (20). 11 Lensin tam olarak anatomik yerini tesbit etmek 1600'lerde mümkün olmuştur. 1752'de Fransa'da Jacques Daviel gözün alt yarısında limbustan yaptığı insizyonla, ön kamaraya girerek lensi göz dışına çıkarmıştır. 1773'te Sharp intrakapsüler tekniği uygulamış, 1865'te de Von Graffe ilk kez üst limbustan yaklaşmış ve iridektomiyi geliştirmiştir. 1867'de Williams ilk kez korneal sütür kullanmıştır. 1902'de de Barraquer ilk kez lensi vakumla çıkarmıştır. Göz içine lens yerleştirme fikri ilk olarak MÖ 2. yüzyıla dayanırsa da, I. Dünya Savaşı sırasında İngiliz savaş pilotlarında travma sonrası göze giren pleksiglass maddesinin herhangi bir reaksiyon vermediği gözlenmiş ve aynı maddeden yapılmış göz içi lensler tasarlanmıştır. 1949'da Ridley afak bir gözde pupilin arkasına akrilik bir lens yerleştirerek oftalmolojide bir çığır açmıştır (19,21). 1954'te Stropelli ön kamara lensini denemiştir. Klasik optiği polimetilmetakrilat (PMMA), haptikleri polipropilen J bacaklı lensler Shering, Kratz-Sinskey ve Simcoe lensleridir. Kratz lupları 10° öne açılandırmıştır. İlk arka kamara lensi 1975'te Pearce tarafından implante edilmiştir. Tek parça PMMA lenslerin kullanımı, enflamasyon hücrelerinin yapışmasının önlenmesi, uzun bacakları ve iyi plastik yapısıyla mükemmel bir santralizasyon sağlamıştır. Gelişen PMMA lensler arka kapsülü germekte, görsel distorsiyonları azaltmakta, bikonveksitesi sayesinde arka kapsül keşifleşme riskini azaltmaktadır. Günümüzde ise uzağı ve yakını net gösterebilen göz içi lensleri tasarlanmaktadır. Katarakt cerrahisi tipleri: I-intrakapsüler katarakt ekstraksiyonu: Lensin kapsülüyle beraber tümünün çıkarılması işlemidir (21). II-Ekstra kapsüler katarakt ekstraksiyonu: Arka kapsül ve ön vitreus yüzü bozulmadan lensin kesif kısmı çıkarılır. Ön kapsülotomi, nükleusun doğurtulması ve korteksin temizlenmesi işlemlerini içerir (21). III-Fakoemülsifikasyon : İlk kez 1967'de, Kelman tarafından uygulanan bu yöntemde, nükleus doğurtulması yerine ön kamarada ultrasonik uçla parçalanarak aspire edilmiş, ancak ileri derecede endotel hücre kaybı olduğu görülmüştür (21). Daha sonraları 12 kapsüloreksis yöntemi ve viskoelastiklerin kullanımı ile kapsül içinde aynı işlem daha güvenli olarak yapılmıştır. Göz içine girmek için, kesi türü olarak skleral tünel ya da şeffaf korneal kesi uygulanabilir. Çeşitli nükleus parçalama yöntemleri tarif edilmiştir. Küçük kesi kullanıldığında yara yeri kapatılmasında sütür kullanımı cerrahın tercihine bağlıdır. Kısa operasyon süresi, daha az ön kamara reaksiyonu, küçük kesi nedeni ile daha az astigmatizma, erken vizüel sonuç ve erken rehabilitasyon fakoemülsifikasyon tekniğini günümüzdeki kullanımını haklı olarak artırmıştır. Ultrasonik tekniklerin kullanıldığı fakoemülsifikasyon yöntemiyle katarakt cerrahisi tüm dünyada yaygınlaşmakta ise de; planlanmış ekstra kapsüler katarakt ekstraksiyonu güncelliğini hala korumaktadır. Gelecekteki yeni tekniklerin günümüz son cerrahi yöntemlerinin yerini alacağından emin olabiliriz. IV-Pars plana lensektomi ve fakofragmantasyon: Göz içine düşmüş bir lensin varlığında veya vitreoretinal cerrahi gereken kataraktlı bir gözde sklera üzerinden, pars planadan girilerek yapılan lensektomidir (22). Afakinin Düzeltilmesi Katarakt ameliyatı ile lensi çıkartılan göz, afak olarak adlandırılır. Katarakt ameliyatından sonra çıkartılan lensin görevini görecek düzeltmelere ihtiyaç vardır. Bunlar; gözlük camı, kontakt lens, refraktif cerrahi ve GİL’dir. Afak gözlük camı, +10.00 Dioptri civarındadır, %30 oranında cisimleri büyük gösterir ve binoküler görüşü bozar. Kalın camda sferik aberasyonlar ve oluşan prizmatik etkisi ile prizmatik etkisi ile anüler skotom oluşur Kontakt lens kullanımında görüntü sadece %7 oranında büyür ve oryantasyon bozukluğu yapmaz. Kontakt lens kullanımı yaşlı hastalarda gözyaşı eksikliği, yakını görememe ve kullanım zorluğu nedeniyle dezavantajlıdır (13). Refraktif cerrahi, korneal eğriliği ve kırıcılığı değiştiren işlemdir. Oldukça gelişmiş enstrümanlara ve tecrübeli bir ekibe ihtiyaç gösterirler. Göz İçi Lensler İdeal bir GİL, göz içine kolayca yerleştirilebilmeli, inflamasyonu uyarmayacak fiziksel ve kimyasal yapıda olmalı, göz içinde stabil kalmalı, herhangi bir göz dokusuna bası yapmamalı ve en iyi optik sonuçları vermelidir. GİL’ler günümüzde torna kesimi, 13 dökme kalıp veya püskürtme kalıp yöntemleriyle fabrikasyon olarak üretilebilmektedir. GİL esas olarak optik ve haptik olmak üzere iki kısımdan oluşur. Optik kısım görmeyi sağlayan ve kırıcılık özelliği olan merkezdeki bölümüdür. Çeşitli materyallerden yapılabilmektedir. Bu materyallerin saydam, ısı değişimlerine dirençli, dayanıklı olması, inflamatuar yanıt oluşturmaması, düzgün yüzeyini muhafaza etmesi, zaman içinde şekil değişikliği göstermemesi ve mükemmel optik özellikleri olması gereklidir (23). GİL’lerin optik çapı, 4.5 ile 7 mm arasında olabilir. Optik genişliğin karanlıktaki pupilla genişliğini örtmesi gerekir. Ancak genişlik arttıkça, lenslerin yerleştirilmeleri zorlaşır. Haptik kısım ise lensi sabitleştiren ve göz içinde kalmasını sağlayan bölümdür. GİL ön kamara açı destekli lens, iris fiksasyonlu lens, iridokapsüler lens, arka kamara lensi olarak, ön veya arka kamaraya yerleştirilebilmektedir. Günümüzde ön kamara lenslerinin kullanımı çok azalmıştır. Arka kamara GİL’i genellikle iki farklı fiksasyonda yerleştirilmektedir. 1. Sulkus yerleşimi: GİL haptiği ya siliyer sulkusa (iris ve korpus siliyaris arasındaki açı) ya da siliyer proseslere dayanmaktadır. Takılması göreceli olarak daha kolaydır. Haptik ve optik iris arkasındadır ve genellikle pupilla hareketleri fizyolojik halde kalır. Şayet kapsül büyük bir şekilde açılmışsa, artmış vitre içi basıncı olan olgularda ve zonüllerin zayıf olduğu durumlarda sulkus yerleşimi daha güvenlidir. Kapsüler yırtıklardan sonra da uygulanabilir. Sekonder arka kamara GİL impantasyonlarında sulkus yerleşimi tercih edilir (24). 2. Kapsül içi yerleşimi: Burada GİL, arka kapsül ve ön kapsül periferi arasına kapsül kesesi içine yerleştirilir. GİL'nin anatomik pozisyonda olması, desantralizasyon riskinin daha az olması, korneaya maksimal uzaklıkta olması, uveal dokulardan izole olması, kan-aköz bariyerinin bütünlüğünün korunması, kapsül kesesi tarafından sıkıca kuşatıldığı için arka kapsül üzerine lens materyallerinin göçünün önlenmesi, ameliyat sonrası iris pigment dispersiyonu ihtimalinin az olması ve gerektiğinde çıkarılmasının kolay olması gibi avantajları vardır. Ancak tekniği daha zordur. Ön kapsülotomi düzenli olmalıdır, zonüler zayıflıkta sulkus yerleşimine göre daha az güvenlidir, sekonder olarak kapsül içi implantasyon mümkün değildir ve ön kapsül daha küçük çaplı açıldığından retina periferinin muayenesi güçtür (24). 14 3. Skleral fiksasyon yerleşimi: Yeterli arka kapsül desteği olmayan durumlarda skleral fiksasyon yerleşimi kullanılır. Sklerada GİL’in iki bacağının denk geleceği bölgelere yarım kat flepler hazırlanarak GİL, absorbe olmayan bir sütürle bacaklarından sulkusa sütüre edilir. Katarakt Cerrahisinde Yara Yeri İyileşmesi Yara yeri iyileşmesi, insizyonun lokalizasyonuna, konjonktival flebe, iğne ve sütür tipine bağlı olarak değişir. Böylece iyileşme genellikle skleral, limbal ve korneal onarım elementlerini içerir. Bu bölümde korneal insizyon sonrası yara yeri iyileşmesinden bahsedilecektir. Korneal insizyon daha önceden glokom kontrolü için filtran cerrahi yapılanlarda ve kanama diatezi olan hastalarda uygulanır. Fakat bazı cerrahlar tarafından rutin olarak kullanılmaktadır. İnsizyonun tamamlanmasından hemen sonra korneal lamellerin sıvıyı emmesine bağlı olarak yara yeri kenarları şişer ve opak bir görünüm alır. İnsizyon boyunca kesi yerinde birleşme aynı değildir (25). Kesinin yüzeyel bölümünün iyileşmesi tıpkı korneal abrazyonlardaki gibidir. Bu kısımdaki iyileşme kayarak epitelin, defektli alan üzerine örtmesi ve lezyon çevresindeki epitel hücrelerindeki mitotik çoğalma ile sağlanır. Göç mekanizması hasardan sonra saatler içinde başlar. Lezyon çevresindeki mitotik aktivite de limbus kenarındaki kadar hızlıdır. Dolayısıyla kesinin yüzeyel bölümü, bu iki mekanizma ile epitel hücreleri tarafından hızla doldurulur. Yara yeri iyileşmesinde epitelin rolü önemlidir ve epitel iyileşmesi stromal iyileşmeden çok daha hızlıdır. Epitel yokluğunda yara yeri iyileşmesi esnasında buranın normal kuvvetine dönmesi oldukça azalır. Çoğalan keratositlerin bir kısmı miyofibroblastlara dönüşür. Keratositlerin bu fenotipik değişikliği epitelden salgılanan sitokinlerin etkisiyle oluşur (26). Bazal membran, epitel hücreleri tarafından meydana getirilirken, yapısında oldukça ince kollajen liflerin olduğu bu tabaka, hasardan sonra eski halini almaz ve yaralanmadan sonra bazal membran yetmezliği belirgin hale gelir (25,28). Kesinin derin bölümünün iyileşmesi sırasında öncelikle endotel hücreleri tarafından Descemet membranının kollajen ve polisakkaritleri üretilir. Endotel kollajeni 15 bazı farklılıklar dışında stromal kollajene benzer. Elektron mikroskobu ile yapılan çalışmalarda Descemet membranının düzenli lameller yapısının, endotel hücreleri tarafında aralıklı salgılanmaya bağlı olabileceği ve aynı zamanda membranın kalınlığının stromaya doğru arttığı gösterilmiştir. Kesinin derin bölümünün iyileşmesi çok daha yavaştır. Tek sıra halindeki endotel hücreleri kompleks metabolik aktiviteye sahip olup, sadece direkt ve indirekt travmaya değil birçok etkene karşı hassastır. Hücrelerin yeniden düzenlenmesi göç, mitoz ve incelme ile olmaktadır. Birkaç hafta sonra biyomikroskopide görülen alanlar normal bile görünse, speküler mikroskopide hücrelerin genişlediği ve sayıca azaldığı gözlenir. Yara yerindeki endotel hücreleri insanlarda 7-14 gün içinde bölünmeye başlar. Descemet membranı içinde endotel hücreleri tarafından meydana getirilen ince, gevşek ve düzensiz lamina, kesi yeri üzerine doğru göç eder ve membranı retrakte eder (25). Stromal iyileşmede stromada yer alan ara madde, kollajen liflerin hacim ve düzenlenmesinde önemli rol alır. Stromal iyileşme ön ve arka bölümün iyileşmesinden daha karmaşıktır ve yavaş olarak meydana gelir. Alt ve üst sınırında bulunan hücreden yoksun descement ve bowman katları asla tam olarak iyileşmez ve yara dudakları retrakte olarak kalır. Yara yerine birkaç yüz µ mesafede bulunan keratositler apoptoza uğrayarak ölür. Bu, yayılmak ve çoğalmak için canlı hücreye ihtiyaç duyan viruslerin ve benzer organizmaların derine penetre olmalarını engellemek amacıyla evrimsel olarak gerçekleşen bir adaptasyon mekanizmasıdır (27,28). Bunun dışındaki keratositlerde ise artmış metabolizma söz konusudur. Aktif iyileşme cerrahiden sonraki ilk 48 saat içinde başlar. İlk 24 saatte buraya ulaşan polimorfonükleer hücreler, stromal defekti kaplar ve bu alana daha sonra makrofajlar ulaşır. Bunu takip eden birkaç hafta içinde fibrovasküler tıkaç dönemi başlar ve kollajen miktarı artar. Yara yeri kenarında bulunan fibrositler, fibroblastlara dönüşür ve bunların da aktif hale gelmesi için gerekli enzimler bazal tabaka ve endotel hücreleri tarafından sağlanır. Yeni oluşan bağ dokusu, epitel plağı yüzeye doğru iterken arka bölümü de doldurur ve böylece kornea eski kalınlığına ulaşır. Bu dokunun kontraksiyonu ile de yara yeri birleşir. İki ya da daha fazla yıl devam eden üçüncü dönemde ise yeniden şekillenme gerçekleşir ve kollajenin paralel demetler haline dönüşür (25,28). 16 Operasyondan sonraki birinci haftada yara yeri kuvveti, insizyon yapılmamış dokunun yaklaşık %10' u kadardır. Sekizinci haftada bu değer % 40’a, ikinci yılda ise esas kuvvetin yaklaşık %75-80'nine ulaşır. Ameliyat sonrası erken dönemde yara yeri ayrılmaya eğilimli iken, yara yeri büyüklüğüne ve kontraksiyona bağlı olarak daima travmatik yara yeri ayrılması söz konusu olabilir (25). FAKOEMÜLSİFİKASYON VE BMİCS İlk kez 1967'de, Charles Kelman tarafından icat edilen ve geliştirilen bu yöntemde, nükleus doğurtulması yerine ön kamarada ultrasonik uçla parçalanarak aspire edilmiş, ancak ileri derecede endotel hücre kaybı olduğu görülmüştür. Günümüz modern fakoemülsifikasyon cihazının anası olan, fakoemülsifikasyon irrigasyon/aspirasyon (I/A) sistemi Cavitron Kellman tarafından ancak 1971 yılında patent alabilmiştir. Daha sonraları kapsüloreksis yöntemi ve viskoelastiklerin kullanımı ile kapsül içinde işlem daha güvenli olarak yapılmıştır. Göz içine girmek için, kesi türü olarak skleral tünel ya da şeffaf korneal kesi uygulanabilir. Çeşitli nükleus parçalama yöntemleri tarif edilmiştir. Küçük kesi kullanıldığında yara yeri kapatılmasında sütür kullanımı cerrahın tercihine bağlıdır (21,38). Kısa operasyon süresi, daha az ön kamara reaksiyonu, küçük kesi nedeni ile daha az astigmatizma, erken vizüel sonuç ve erken rehabilitasyon fakoemülsifikasyon tekniğinin avantajlarıyken, tekniğin zor olması ve uzun bir eğitim dönemi gerektirmesi de dezavantajlarındandır. En iyi eğitim merkezlerinde bile ilk vakalalarda komplikasyon oranı oldukça yüksektir. Ayrıca kullanılan cihaz ve malzemelerin pahalı olması da dezavantaj sayılabilir. Fakoemülsifikasyonun avantajları küçük insizyonun sağladığı avantajlardır. Küçük insizyonlar kornea kurvaturunun minimal etkilemekte, postoperatif astigmatizma görme keskinliğini önemli ölçüde değiştirmeyecek düzeyde olmakta, refraktif kusur erken dönemde stabilleşerek düzelmektedir. Buna bağlı olarak postoperatif görsel rehabilitasyon hızlı olmaktadır (32,39). Fakoemülsifikasyonun küçük insizyonla kapalı bir sistemde uygulanması nedeniyle ameliyat sırasında göz içi kompartımanları sabit kalmakta, buna bağlı operasyon sırasında veya sonrasında oluşabilecek ekspulsif hemoraji, kistoid makuler 17 ödem, retina dekolmanı, posterior vitre dekolmanı, hifema iris prolapsusu gibi riskler azalmaktadır . Küçük insizyon ile doku travması, ödem, enflamasyon minimal olmakta böylece hastalar postoperatif erken dönemde fiziksel aktivitelerine dönebilmektedirler (39). Fakoemülsifikasyon esnasındaki iğnenin ultrasonik vibrasyonu, sürtünme ve ısı oluşturur ve bunu komşu dokuya transfer eder. Konvansiyonel fakoemülsifikasyon cerrahisinde iğnenin etrafında silikon “sleeve” bu etkiyi azaltmaya yönelik işlev görür. Ayrıca iğnenin içinden geçen sıvı da tipin soğumasında etkilidir. Tipik iğnenin çapı yaklaşık 1 mm’dir. Buna rağmen etrafına geçirilen “sleeve” nedeniyle korneal insizyonun boyutu 2,5-3,2 mm’ye çıkmaktadır. En eski yöntemlerle kıyaslandığında cerrahi insizyon oldukça küçülmüş olmasına rağmen, halen ön kamara instabilitesi, CBA ve postoperatif endoftalmi gibi riskleri taşıyacak kadar geniştir (1). BMİCS yöntemi ile katarakt cerrahisindeki gelişmelere bir yenisi eklenmiştir. Klasik fakoemülsifikasyon yöntemindeki yara insizyonu ölçüleri, tipik iğnenin etrafında bulunan sleeve’in atılmasıyla daha da küçülerek yaklaşık 1 mm’ye inmiştir. Bimanuel BMİCS yönteminde konvansiyonel fakoemülsifikasyon yönteminden farklı olarak ikinci göze çarpan özellik ise, ön kamara “infüzyonunun” ve “fakoemülsifikasyon/aspirasyon”un iki ayrı enstrüman ile ayrılmış olmasıdır. Ultrason gücü, standart elciğin ucundaki çıplak, kılıfsız (sleeveless) fakoemülsifikasyon iğnesi ile kornea yanığı oluşmadan sağlanır. İnfüzyon ise genellikle 19 yada 20 gauge kalınlığında “irrigasyon chopper” denilen, içeri sıvı akışından ve nükleer manipulasyondan sorumlu İkinci bir enstrüman ile sağlanır Her bir enstrüman yaklaşık 1,2 – 1,5 mm’lik saydam korneal parasentezlerden ön kamaraya sokulur (1,42). BMİCS’in temel prensipleri tablo 1’de gösterilmiştir (2). Tablo 1 1. Sıvıların optimizasyonu 2. İrrigasyon-aspirasyon fonksiyonlarının ayrılması ve bimanuel kullanım 3. Yeni mikroenstrümanlar 4. Fakoemulsifikasyon teknolojisinin geliştirilmiş kullanımı 5. Yeni GİL teknolojisi 18 BMİCS’de sıvıların optimizasyonu, basınç kontrolünde ve değerlerin değişiminde, kapalı ve stabil bir ön kamara sağlayan gelişimleri amaçlar. Ön kamaradaki basınç değişikliklerinin ani tespiti ve kompansasyonu cerrah faktörünü elimine eder. Ultrason uygulaması esnasında fako iğnesi maksimum yaklaşık 100 mikron kadar ileri doğru hareket eder ve tekrar geri döner. Fako gücü çoğu cihazda yüzde (%) olarak ifade edilir. Bu % 100 fako gücünde, iğnenin 100 mikron hareket etmesi demektir. Bu hareket hemen hemen lineerdir. Daha fazla fako gücü daha fazla hareket demektir (40). Cihazlarda genellikle güç artışı lineer olacak şekilde ayarlanmıştır. Pedal fako yönünde hareket ettirildikçe fako gücü artacaktır sonuç olarak hareketin uzunluğu artacaktır. Örneğin, paneldeki güç % 50 ayarlanmışsa pedal fako yönünde aktive edildikçe güç lineer olarak artacak, hareket uzunluğu artacak ve pedalın son noktasında hareket uzunluğu yaklaşık 50 mikrona ulaşacaktır. Daha fazla güç fragmantasyonu kolaylaştıracak fakat aynı zamanda insizyon yerinde daha fazla sürtünmeye neden olacaktır. Bu durumda korneada yanık riski oluşacaktır. En az enerjiyle yeterli etkiyi almak esastır. Fako gücü, bu amacı gerçekleştirmede ayarlanabilir parametrelerden biridir (Tablo 1, madde 4). Pulse, ultrasonik enerjinin her saniye içerisinde aktive olma sayısıdır Şekil 1. Şekil 1’de saniyede 1 pulse şeklinde ayarlama görülmektedir. Enerji % 50 aktif, % 50 inaktif şekildedir. Klasik pulse modunda enerji daima % 50 aktif, % 50 inaktif olarak çalışır. Bu enerjinin 0,5 sn uygulanacağı anlamına gelir. Örneğin, 0,5 saniyede 20000 vuru ve sonrasında 0,5 sn dinlenme olacaktır (40). 19 Şekil 2 . Pulse sayısı 10 olduğunda enerji saniyede 10 kez aktif, 10 kez inaktiftir. Örneğe göre toplamda vuru sayısı yine saniyede 20000’dir. Ancak bu vurular 10 ayrı zaman dilimine ayrıştırılmıştır ve bu örnekte her pulse’da 20000/10 =2000 vuru olacaktır. Her iki vuru dönemleri arasında aynı zaman süresi kadar inaktif dinlenme periyodu olacaktır. İşte bu inaktif periyodlar soğuma için oldukça önemlidir. Ayrıca sürtünmenin zaman dilimlerine bölünmüş olması da ısınma etkisini azaltacaktır. Bu demektir ki etkili olabilecek en yüksek pulse sayısını bulduğumuzda ve bu değeri set ettiğimizde ısınma etkisini azaltmış olacağız. Sonuçta, ısınmanın set edilen değerlerle azaltılması ise ikinci yoldur (Şekil 2 ve Tablo 1, madde 4). Klasik fako cihazlarında daha önce de belirtildiği gibi pulse % 50 aktif, % 50 inaktif olarak çalışır. Pulse genişliği, soğuk fako sistemine sahip cihazlarda ayarlanabilen üçüncü parametre olarak karşımıza çıkar. Pulse genişliğinden kasıt pulse’ın aktif-inaktif oranının değiştirilebilmesidir. Daha açık bir ifadeyle 50/50 sabitliğinin 10/90, 20/80 oranı (% 20 aktif, % 80 inaktif) gibi değere set edilebilmesidir (Şekil 3). Oranların bu şekilde değiştirilmesi bize saniyedeki salınım sayısının azaltılarak dinlenme veya başka bir deyişle soğuma periyodlarının daha uzun olmasını sağlayacaktır (40). 20 Şekil 3. The Sovereign, WS cihazı ile (Advanced Medical Optics, Santa Ana, CA) “ultrapulse” modulasyonu sayesinde yukarıda bahsedilen ultrason gücü yönetimini yapar. WS cihazı aktivite sirkülasyonunu, pulse süresini ve sonuç olarak pulse oranının ayarlanmasını olanaklı kılar. Bu sayede korneal termal yanık oluşturmak teorik olarak olanaksız hale gelir. WS’da farklı enerji dağıtım modları iki harfli 21 sembollerle belirlenmiştir. Her harf 2 milisaniyelik muhtelif aralıkları ifade eder. İlk harf aktif pulse zamanını, diğer harf inaktif pulse zamanını gösterir (1,45). Yara yerindeki ısı ölçümü deneylerinde, WS ile % 100 ultrason gücü kullanılırken hem aspirasyon hem de irrigasyonun en az 29 saniye boyunca tıkanması söz konusu o olmadan ısının 45 C ’yi geçmediği görülmüştür. Millennium Microsurgical System (B&L, o Rochester, NY) ile aspirasyon akımı tıkalı olduğu halde ısı 45 C ‘yi, % 30 ultrason gücü kullanılırken pulse modda 40 sn, 160 ms burst modda ayak pedalı tam olarak sürekli basılı iken 60 sn sonunda geçmektedir. 80 ms burst modda ise % 100 ultrason gücü o kullanılırken bile 45 C ‘yi geçmemektedir (1). Yukarıda bahsedilen tüm parametreler ve yakmayan fako uygulamasının asıl nedeni olabildiğince küçük insizyondan fako işleminin yapılabilmesidir. Asıl amaç giriş yerinin küçültülmesi olduğuna göre sleeve kullanmaksızın yapılacak cerrahiyle, tip materyalinin özelliği ve çapının küçültülmesiyle, fako cihazının korneal yanık oluşturmadan yeterli etkinlikte ve hızda cerrahi uygulanabilecek şekilde parametrelerinin ayarlanabilir olması ile hedefe ulaşılabiliriz. Diğer bir deyişle 1,1 – 1.5 mm’lik mikroinsizyondan fako cerrahisi yapılabilmektedir. Bu konuda artık çok fazla seçenek vardır. En az enerji ile benzer işin yapılabileceği değerler genel olarak şöyledir: Fako gücü: % 30 Pulse: 25 pulse/sn Pulse genişliği: 20/80 Bir örnekle açıklamak gerekirse: 40 Hz bir elcikte devamlı fazda saniyede 40000 vuru oluşur. Eğer fako gücü % 100 ise fako iğnesi saniyede 40000 kez 100 mikron ileri, geri hareket edecektir. Soğuk fako modunda ise her saniyede 25 pulse vardır. Bu demektir ki 40000/25 = 1600 vuru. Her pulse’da 1600 vuru vardır. Pulse genişliği olarak da 20/80 çalışıldığı için 1/5’lik zaman aktif olacak, 4/5’lik pulse zamanı ise inaktif yani dinlenme-soğuma zamanı olacaktır. Sürtünmenin 4 katı bir zaman dilimi, soğuma süresini oluşturmaktadır. Bu değerlerde yanığın neden oluşmadığı açıklanabilmektedir. Ayrıca fako gücünün % 30’a indirilmesi vuru hareketinin 100 mikron yerine yaklaşık 30 mikron olması ve sonuçta daha az sürtünme ve ısı olması anlamına gelir. 22 Soğuk fako cerrahisinde teknik oldukça önemlidir. İrrigasyon için irrigasyon chopper veya ön kamara meintainer’ı kullanılmalıdır. Cerrahide yüksek vakum uygulanması kaçınılmazdır. Teknik “chop” teknik olmalı ve vakum en az 200 mmhg olmalıdır. Oluk oluşturularak uygulanan teknikte fako enerjisinin % 50’si nükleusun % 70 – 80’ine kadar derinleşmek için kullanılır. Soğuk fakonun temeli daha az enerji vermek olduğuna göre bu gereksiz enerji salınımını bırakmak ve nükleusu direk kırma yoluna gitmek gerekir. 0,35 mm iç çaplı iğneler 500 - 650 mmhg vakuma rahatlıkla izin vermektedirler. Öyle görünmektedir ki 21G fako iğneleri (1,2 mm insizyon) ve soğuk fako gelecekte standart cerrahi olacaktır. Özellikle küçük kesiden implante edilebilen GİL’lerin anlamlı düzeylerde yaygınlaşması ve geliştirilebilmesi bu gidişi daha da hızlandıracaktır (40). KERATOMETRİ VE ASTİGMATİZMA Keratometri (kornea kırıcılığının ölçülmesi), korneal astigmatizmayı ölçmek için kullanılır. En yaygın kullanılanı Javal keratometresidir. Korneanın apikal sferik zonu içinde uzanan genellikle 2 – 3 mm’lik sabit bir tel boyunca kornea ön yüz eğriliğini ölçer. Korneanın her bir meridyeninde sabit kurvatürlere sahip dışbükey ayna olarak hareket ettiği prensibine dayanarak işleyiş görmektedir (6). Hedefin gerçek görüntüsü korneanın arkasında oluşur. Oluşan görüntünün boyutları korneanın ön yüz kurvatür çapına bağlıdır. Kornea ön kurvatürü dik ise (küçük yarı çaplı) imaj küçük, düze yakın ise (geniş yarı çaplı) imaj büyük olacaktır (29). Kırmızı ve yeşil renkli şekiller kornea üzerine yansıtılır. Şekillerin birbirine temas ettiği noktada alınan neticeler dioptriye ve milimetre cinsinden kurvatür çaplarına dönüştürülür. Başka bir deyişle, keratometri ile korneanın ön yüzey eğrilik yarıçapı milimetre olarak ölçülür. Eğrilik yarıçapları istenirse keratometrelerin kırıcılık indeksleriyle, skala kullanılarak dioptri cinsine çevrilebilir. Skaladaki değer okunur, okunan değere tam dik olan aks da okunarak astigmatizma belirlenir. Fakat manüel keratometrelerde ölçüm yapan kişinin refraksiyonu hata kaynağı oluştururken, otomatik keratometreler daha bağımsız, hızlı ve doğru sonuçlar vermektedir (30,6). Helmholtz insan santral korneası optiğinin, sferosilindirik lenslerin optiğine benzediğini ileri sürmüştür (31). Gözün optik sisteminin tüm meridyenlerinin eğriliklerinin (kırıcılıklarının) aynı olmaması astigmatizmaya neden olur. Küresel optik sistemlerde 23 meridiyenlerin eğriliğinin aynı oluşu sonucu, noktanın görüntüsü nokta şeklindedir. Silindirik optik sistemlerde eğrilik ve buna bağlı kırıcılık bütün meridyenlerde aynı değildir. Birbirine 90° açı yapan iki ayrı kırıcı yüzey vardır. Bu tür sistemlerde bir noktanın görüntüsü, iki ayrı planda, birbirine 90° açı yapan iki çizgi şeklindedir (Sturm konoidi). Noktasızlık anlamına gelen astigmatizma sözcüğü de buradan kaynaklanmaktadır. Bu tip astigmatizmaya düzenli astigmatizma denir. Kırıcı yüzeyi düzensiz optik sistemlerde görüntü her hangi bir şekle benzemez. Bunlar düzensiz astigmatizmalardır. Düzenli Astigmatizma Lense bağlı astigmatizma süblüksasyonlar ve nükleer kataraktlarda görülür. Ancak astigmatizmaların büyük bir kısmı kornea ön yüzeyinin silindirikleşmesi sonucu ortaya çıkar. Normalde kornea yatay meridiyeninin eğrilik yarıçapının (7.8 mm) dikeye (7.7 mm) göre daha fazla oluşu dikey meridiyenin kırıcılığının (42.5 D) yataya (42 D) göre daha fazla olmasına yol açar. Fizyolojik astigmatizma adı verilen bu durum, kornea arka yüzü ve lens tarafından sıfıra indirilir. Kurala uygun astigmatizmada, fizyolojik astigmatizmadaki gibi dikey meridiyenin kırıcılığı yatayınkine göre daha fazladır. Kurala aykırı astigmatizmada ise yatayın kırıcılığı dikeye göre daha fazladır. Her ikisinin de basit, bileşik ve karışık olmak üzere üç değişik tipi vardır. Basit miyop astigmatizmada görüntü çizgilerinin birisi retinanın üstünde, diğeri önünde, basit hipermetrop astigmatizmada da çizgilerin birisi retinanın üstünde diğeri arkadadır. Bileşik miyop astigmatizmada çizgilerin ikisi de retina önündedir. Bileşik hipermetrop astigmatizmada ise çizgilerin ikisi de retina arkasındadır. Karışık astigmatizmada çizgilerin birisi retina önünde, diğeri arkasındadır. Silindirikleşmiş kornea yüzeyi, kornea eksenine 90° dik eksene yerleştirilecek silindirik mercekle küreselleştirilir. Böylece görüntü, iki ayrı plandaki çizgi yerine, nokta şeklini alır. Basit astigmatizmada silindirik mercekle, öndeki veya arkadaki çizgi retinadaki diğer çizginin üstüne getirilir. Bileşik astigmatizmada her iki çizgi retina önünde veya arkasında olduğundan, ilk önce silindirik mercekle çizgiler aynı plana 24 getirilir. Daha sonra miyop veya hipermetrop gibi küresel (kalın veya ince kenarlı) mercekle, noktasallaşmış görüntü retina üstüne getirilir. Düzensiz Astigmatizma Kornea ön yüzünde nefelyon, dejeneresans vb. gibi düzensizlikler sonucu düzensiz astigmatizma oluşur. Görüntüde patolojinin ciddiyetiyle orantılı olarak şekil değişikliği vardır. Hastalar görmelerinin azalmasından yakınırlar. Sert temas camı kornea yüzeyinin düzensizliğini azaltarak, bir ölçüde görüntünün düzelmesini sağlar (4). PAKİMETRİ Pakimetri, dolaylı olarak kornea endotelinin sağlamlığını gösteren, kornea kalınlığının ölçülmesidir. Kullanımdaki pakimetrelerin optik ve ultrasonik olmak üzere iki tipi bulunmaktadır Ultrasonik yöntemde A-mod ve 10-MHz transducer kullanılmakta. Hastanın ve probun sterilitesine dikkat etmek gerekmekte. Kullanıcının tecrübesi bu yöntemde etkili olmaktadır. Hasta otururur pozisyonda olmalıdır. Probun merkezi ve dik konumda olmasına dikkat etmek gerekmektedir. Burada ultrason iletim hızı farklı dokuların varlığında ve ödem benzeri durumlarda değişebilmektedir. Ultrasonik yöntemler altın standart değillerdir. Optik yöntemde farklı refraktif indekse sahip ortamlar değerlendirilmektedir. Burada distorsiyona bağlı sistematik hata oluşabilmekte ve bu ışın izleme (ray-tracing) algoritması ile düzeltilmektedir. Optik ortamların homojen ve saydam olması gerekmektedir. Epitel ve endotel yüzeylerinde problem olmaması gerekmekte. Kesafet , skar dokusu , birikinti ve ödem gibi ışığın distorsiyonuna ve dağılmasına sebep olabilecek patolojilerin olmaması gereklidir. Bu yöntemlerle ön kamara derinliği ,pupil çapı ve beyazdan beyaza mesafe hesaplanabilmektedir. Bu sayede göz içi lens hesaplamaları yapılabilmekte, fakik göz içi lens ameliyatlarında İOL endotel mesafesi belirlenebilmektedir. Kornea kalınlığı ve ön kamara açısı hesaplanarak glokom belirleyicisi olarak kullanılabilmektedir. Keratorefraktif cerrahi sonrasında ön kamara derinliği hesaplanabilmektedir. 25 ULTRASONİK PAKİMETRİ 1980’de Kremer tarafından takdim edilmiştir (34). Optik pakimetri ile üç tip ultrasonik pakimetri karşılaştırıldığında vizitler arası varyasyonların, gözlemciye bağlı anlamlı varyasyonların ve sağ sol kalınlık farklılıklarının optik pakimetride daha fazla olduğu görülmüştür. Kullanım kolaylığı, taşınabilirliği, doğruluğu ve tekrarlanabilirliği açısından Birleşik Devletler’de ultrasonik pakimetri esas olarak optik pakimetrinin yerini almıştır (35). Korneal kalınlığın ölçülmesi, kalınlaşmanın arka yüz orijinli olması ve stromal hidrasyonun endotel tarafından regüle edilmesi sebebiyle, endotel fonksiyonun bir 2 göstergesidir. Endotel hücre yoğunluğu 500 hücre / mm seviyesine kadar olan değerlerde korneal hidrasyon bozulmaz. Katarakt cerrahisi geçirenlerde ve endotel hastalığı olanlar dışında korneal kalınlığı ile endotel hücre yoğunluğu arasında hiçbir ilişki yoktur. Korneanın en ince noktası genellikle santral korneanın 1,5 mm temporalinde kalır. Normal santral korneal kalınlığı 0,410 – 0,625 mm aralığında bulunur. Ortalama santral korneal kalınlığı 0,515 mm’dir. Parasantral bölgede kalınlık, altta 0,522 mm, üstte 0,574 mm olarak değişken periferik bölgede ise altta 0,633 mm ve üstte 0,673 mm olarak ölçülmüştür. Cinsler arasıda, sağ ve sol göz arasında, gün içindeki saatler, yıl içindeki aylar arasında, sistemik ilaç kullanımı ile anlamlı farklılıklar saptanmamıştır (36). Bir hastanın santral ile midperifer korneal kalınlıkları birbirine yakın yada eşit ise bu erken dönem endotel yetmezliğinin bir başka deyişle korneal dekompansasyona gidişin habercisidir. Bunun için daha da faydalı olan, hastaların sabah uykudan uyandıktan sonraki santral korneal kalınlıklarının pakimetrik ölçümüdür. Santral korneal kalınlığı, endotel pompa fonksiyonunun indirekt ölçüm yöntemi iken göz içi basıncından da düşük derecelerde etkilenmektedir. Korneal pakimetrinin sık kullanılan alanlarından biri de intraokuler cerrahi hazırlık döneminde, preoperatif endotel pompa fonksiyonu hakkında bilgi edinmektir (37). 26 Resim 1. PENTAKAM Pentakam Scheimflug (Resim 1 ) görüntülemesinden faydalanılarak bulunmuştur . 1994 de Avusturalya’da Oculus firması tarafından patenti alınmıştır. Kamera 3 planda çalışmaktadır. Film planı,lens planı ve direk odaklama planı. Bu 3 planda istenilen yüzeyi değerlendirmektedir ( şekil 4.). Kamera film planı üzerinde sabitlenmiştir. Lens planı lensin optik merkezinden geçer ve lens aksına dik olarak yerleşmiştir. Lens, focus planı üzerindeki objeyi film planı üzerinde kesin bir şekilde resim halinde sunar . Ordinar kamerada bu 3 plan birbirine paralel velens aksı üzerinde olmalıdır. Pentakam çalışma mekanizması Şekil 4 te görülmektedir. 27 Oftalmolojik muayenede ön kamarayı değerlendirmek için iyi bir fokuslama sistemine ihtiyaç vardır. Buradaki 3 plan birbirine tam paralel değildirler . Birbirlerine açılanma gösterirler vede aynı aksta kesişirler . Böyle bir düzenin bulunması bize daha iyi bir derinliği fokuslamayı kazandırmıştır. Pentakam rotasyon kamerası sayesinde 2 saniyeden az bir sürede 20 ila 50 arasında görüntü verebilmekte ve 500 tane yükseklik noktası tesbit edebilmektedir Sistemde 2 tane kamera bulunmakta. Birinci kamera santralde bulunmakta ve pupil oryantasyonunu ve fiksasyonu kontrol etmekte. Diğer kamera ise rotasyon halkalarının üzerinde yerleşmiştir ve ön segment görüntülerini tesbit etmektedir. Scheimflug görüntüleme sistemi kornea ön yüzeyinden lens ön yüzeyine kadar olan ön segment bölgesinin tam bir görüntüsünü verebilmektedir.. Pentakam ile kornea yüzeyinde santral kornea da dahil olmak üzere 25000 tane elevasyon noktasını gösterebilmektedir. Santral kamera sayesinde fiksasyon kontrol edilmektedir. Rotasyon halkaları ile elde edilen 2 boyutlu ön kamara görüntüleri slit görüntüler halinde alınır ve bunlar 0 dan 180’ e kadar açılar halinde kaydedilir . 2 saniye içinde 50 tane slit görüntü alınır. Her slit görüntüde 500 nokta değerlendirilir. Yani 50 slit görüntüde 25000 elevasyon noktası değerlendirilmiş olur. Burada verilerin değerlendirilmesi ile 3 boyutlu görüntüde elde edilebilir 28 Resim 2. Pentacam teknolojisi çok geniş bir ön segmenti değerlendirmekte ve bir çok topoğrafik avantajlara sahiptir ( resim 2 ). Plasido disk teknolojisi santral ve para santral korneal kırma gücünü hesaplamada büyük kolaylıklar sağlamıştır. Plasido disk topoğrafileri ve keratometreler kornea ön yüzeyi ile sınırlıdır ve gerçek korneal kırıcılığı hesaplamak için yeterli değildir. Bu aletler kesin korneal kırıcılığı hesaplarken kornea arka yüzeyinin radiusunun ön yüzeyin radiusunun %82 si olduğunu varsayar. Buda lasik benzeri cerrahilerde önemli hatalara yol açabilmekte . Pentakam bu bölgeleri direkt ölçtüğü için bu tür hatalar oluşmamaktadır. Burada topoğrafi, pakimetri ve kornea değerlendirmesi için pupilla dilatasyonu gerekmemektedir . Kataraktın yoğunluğu değerlendirilirken ise pupil dilatasyonu çoğu zaman gerekmektedir.Geniş bir ön segment değerlendirmesi yapılabilmektedir. 29 Resim 3 Korneanın ön ve arka yüz topoğrafilerini , bu yüzeylerin kurvatürlerini ve yükseklik haritalarını verebilmektedir. Korneanın bütün yüzeyinin pakimetresini verebilmektedir. Keratokonusu çok iyi bir şekilde ortaya koyabilmektedir ( Resim 3 ) . Pentakam ın üzerinde ön ve arka keratoconusu yakalamaya yönelik programlarda yüklüdür. Pentakam ön kamara açısını derinliğini ve ön kamara hacmini hesaplayabiliyor. Korneayı limbustan limbusa kadar ±5µ hata ile hesaplayabiliyor.Katarakt gelişmesi sonrası lens densitesini hesaplayabiliyor.Kornea wavefront analizine zernike yöntemi ile korneanın her iki yüzünde de yapabilmektedir 30 Cerrah bu bilgileri bir çok amaç ile kullanabilmektedir 1. Keratorefraktif cerrahi esnasında 2. Keratokonus görüntülemesinde 3. İntraokuler lens implantasyonu pilanlanması esnasında 4. Refraktif cerrahi sonrasında İOL gücünü hesaplaması için 5. Lens densitesini ölçmek için 6. Glokom tanısında yardımcı olarak GEREÇ VE YÖNTEM S.B Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz servisinde Kasım 2006 ve Mart 2007 tarihleri arasında katarakt ameliyatı olmuş 50 olgunun 55 gözü çalışma kapsamına alındı. 40 göze Sovereign Whitestar cihazı ile konvansiyonel fako cerrahisi v15 göze biaksiyal mikro insizyonel katarakt cerrahisi uygulandı ve bütün hastalara arka kamara göz içi lens yerleştirildi. Post operatif 1. ayda hastalar Occulus Pentakam cihazı ile ön kamara parametreleri açısından değerlendirildiler. Daha önce göz cerrahisi geçirenler, kornea ön yüz düzensizliği olanlar, daha önce oküler travma geçirmiş ve buna bağlı ön segment anatomik değişikliği gelişenler , 35 yaşın altında olanlar, sistemik hastalıkları olan ve kontrollerine düzenli gelemeyecek olan hastalar, cerrahi esnasında arka kapsül açılması veya iris dializi gibi ön segment anatomisini direkt değiştirebilecek komplikasyonlar gelişen hastalar ve ameliyat sonrası yoğun kornea ödemi gelişen hastalar çalışma dışı tutuldu Bütün hastalara kapsüloreksiz yapıldı ve intrakapsüler arka kamara lensi yerleştirildi.50 hastanın 55 gözü çalışmaya alındı. Tüm hastaların snellen eşeli ile tahsihli ve tahsizsiz görme keskinlikleri alındı. Preoperatif ve postoperatif ayrıntılı biomikroskopik muayene , intraoküler basınç ve fundus muayeneleri yapıldı. Bu muayeneler 1. ayda tekrarlandı. Preoperatif ve postoperatif 1. ayda pentakam ile ön segment değerlendirmesi yapıldı. Preoperatif pupiller dilatasyon için %1 siclopentolat ve %1 tropikamid kullanıldı. Ameliyat esnasında %2 lik lidokain topikal ve intrakamaral anestezi sağlamak amaçlı kullanıldı. Konvansiyonel fako cerrahilerimizde st 2 ve 10 dan yan port açtık ve st 31 11 den fako girişi yaptık. BMİCS cerrahilerimizde ise st 2 ve10 dan girişler yaptık. Bütün hastalarımıza kistotom kullanarak kapsüloreksiz yapıldı. Viskoelastik olarak Viskoat ve Healon gv kullanıldı. Dört kadran fako kırma quick chop ve siper kazarak bölme teknikleri kullanılmıştır. 3,2 mm lik fako bıçağı ile normal fako vakalarında fako girişinden BMİCS vakalarında da temporal port genişletilerek katlanabilir göz içi lens yerleştirildi. Kesi yerlerine hiçbir olguda sütür konmadı ve yalnızca giriş yerleri ödemlendirildi. Profilaksi amaçlı ön kamaraya 1cc 1gr/0,1 ml konsantrasyonda ceftazidim verildi. Postoperatif 2 hafta deksametazon damla ve ofloksasin damla günde 4 defa olacak şekilde reçete edildi. Bütün ameliyatlar tek cerrah tarafından yapıldı . 32 BULGULAR 50 hastanın 55 gözü çalışmaya alındı. Bu hastaların 40 gözüne FAKO uygulandı ve 15 göze de BMİCS uygulaması yapıldı. Hastaların 32 tanesi(58,20%) kadın ve 23 tanesi (41,8%) erkek idi. FAKO yapılanların 22 tanesi(55%) kadın ve 18 tanesi(45%) erkek idi.BMİCS yapılanların 10 tanesi( 66,70%) kadın ve 5 tanesi(33,3%) erkek idi. Guruplar arasında kadın erkek dağılımı açısından anlamlı bir farklılık saptanmamıştı ( p=0,435) Tablo 2 ameliyat tipine göre sayı ve cinsiyet dağılımı cins toplam kadın erkek sayı 22 18 40 FAKO % 55,00% 45,00% 100,00% sayı 10 5 15 ameliyat BMİCS % tipi 66,70% 33,30% 100,00% sayı 32 23 55 toplam % 58,20% 41,80% 100,00% Tablo 3 ameliyat tipine göre göz dağılımı toplam sayısı FAKO % sayısı ameliyat BMİCS % tipi sayısı toplam % sağ sol 25 15 40 62,50% 37,50% 100,00% 9 6 15 60,00% 40,00% 100,00% 34 21 55 61,80% 38,20% 100,00% 33 Hastaların 34 gözü (61,80%) sağ ve 21 gözü(38,20%) sol idi. FAKO yapılan 40 gözün 25 tanesi(62,50%) sağ ve 15 tanesi(37,5%) sol göz idi. BMİCS yapılan 15 gözün 9 tanesi(60%) sağ ve 6 tanesi(40%) sol göz idi. Guruplar arasında sağ ve sol göz dağılımı açısından istatistiki anlamlı bir fark yok idi (p=0,865) Tablo 4 ameliyat tipine göre yaş dağılımı ameliyat Std. Std. Hata tipi sayısı ortalaması Sapması ortalaması FAKO 40 61 11,865 1,876 yas BMİCS 15 60,27 14,916 3,851 FAKO yapılan 40 hastanın ortalama yaşı 61 ve BMİCS yapılan 15 hastanın ortalama yaşı 60,27 idi. Yine guruplar arasında yaş dağılımı açısından bir fark saptanmadı (p=0,85) Tablo 5 Katarakt dağılım tablosu katarakt tipi toplam nükleer ASK kortikal matür katarakt sayısı 21 15 2 2 40 FAKO % 52,50% 37,50% 5,00% 5,00% 100,00% katarakt sayısı 8 4 0 3 15 ameliyat tipi BMİCS % 53,30% 26,70% 0,00% 20,00% 100,00% katarakt sayısı 29 19 2 5 55 toplam % 52,70% 34,50% 3,60% 9,10% 100,00% Gözlerin 29 tanesinde(52,70%) nükleer katarakt , 19 tanesinde(34,5%) arka subkapsüler katarakt , 2 tanesinde(3,6%) kortikal katarakt, 5 tanesinde(9,1%) matür katarakt mevcut idi. 34 FAKO yapılan 40 gözün 21 tanesinde(52,5%) nükleer katarakt, 15 tanesinde(37,5%) arka subkapsüler katarakt, 2 tanesinde(5%) kortikal katarakt ve 2 tanesinde(5%) matür katarakt mevcut idi. BMİCS yapılan 15 gözün 8 tanesi nükleer katarakt(53,3%), 4 tanesi(26,7%) arka subkapsüler ve 3 tanesi(20%) matür katarak idi. Tablo 6 Ameliyat tipine göre İOL dağılımı İOL tipi ACROSOFT İOL FAKO % iOL ameliyat tipi BMİCS % İOL toplam % toplam AMO PMMA 29 10 1 40 72,50% 25,00% 2,50% 100,00% 13 1 1 15 86,70% 6,70% 6,70% 100,00% 42 11 2 55 76,40% 20,00% 3,60% 100,00% Vakalarda ACROSOFT, AMO VE PMMA iol olmak üzere 3 gurup intraoküler lens kullanıldı. 55 gözün 42 tanesine (76,4%) Acrosoft iol , 11 tanesine Amo marka iol ve 2 tanesine PMMA iol implante edildi. FAKO yapılan 40 gözün 29 tanesine (72,5%) Acrosoft iol, 10 tanesine(25%) Amo marka iol ve 1 tanesine de(2,5%) PMMA iol implante edildi. BMİCS yapılan 15 gözün 13 tanesine(86,7%) Acrosoft iol, 1 tanesine(6,7%) Amo marka iol ve 1 tanesine(6,7%) PMMA iol implante edildi Tablo 7 FAKO GURUBU Ön kamara hacmi(mm³) 142,4 Ön kamara derinliği(mm) 2,6283 Ön kamara açısı(° ) 31,59 0,8218 1,538 40,958 199,8 0,43579 4,0408 7,488 43,36 1,0888 77,448 1,41073 7,357 Pakimetri Astiğmatik (µ) değişim(D) 549,05 1,153 Pre operatif Std. 44,052 Deviasyon Post operatif 554,95 Std. 43,126 Deviasyon 35 FAKO gurubuna baktığımızda preoperatif pakimetri değerinin 549,05 µ olduğu ve postoperatif 1. ay da pakimetri değerinin 554,95µ olduğunu görüyoruz. %1,07 oranında pakimetri değerinin arttığı görülüyor. Astiğmatik değişime baktığımızda ise preoperatif oralama 1,153 Dioptri olan değerin postoperatif 1. ay da 1,538 Dioptri ye çıktığını görüyoruz. Buna göre postoperatif astiğmat derecesinde %33,3 oranında artış olduğu görülüyor. Ön kamara hacmi preoperatif olarak 142,4 mm³ olduğu ve postoperatif 1 ay da 199.8 mm³ olduğu görülüyor. Buna görede ön kamara hacminin %40,30 oranında artmakta olduğu görülmektedir. Preoperatif ön kamara derinliğine baktığımızda 2,628 mm olduğu ve postoperatif 1. ay da bunun 4,040 mm a çıktığı görülüyor. Buna göre de ön kamara derinliğinin post operatif 1. ayda %53,70 oranında arttığı görülmekte. Ön kamara açısına baktığımız zaman ise preoperatif ortalama 31,59° olarak ölçülen değerin postoperatif 1. ay da 43,36° çıktığı görülmekte. Burada ön kamara açısında postoperatif 1. ayda %37,25 oranında bir artış olduğu görülmektedir. Tablo 8 FAKO gurubu astiğmatizma pakimetri(µ) derecesi(D) ön kamara hacmi(mm³) ön kamara derinliği(mm) ön kamara açısı(° ) t -1,263 -3,071 -5,975 -7,263 -9,126 p 0,214 p<0.01 p<0.001 p<0.001 p<0.001 FAKO gurubunda preoperetif ve post operatif 1. ayda yapılan pakimetri ölçümler arasında istatistiki açıdan anlamlı bir fark izlenmemiştir (p=0,214). Fako yapılan hasta gurubunun preoperatif ve postoperatif 1. ayda ölçülen astiğmatizma derecesi, ön kamara hacmi , ön kamara derinliği ve ön kamara açısı değerleri arasında istatistiki açıdan anlamlı bir değişim saptanmıştır (p<0,001). 36 Tablo 9 BMİCS GURUBU Ön kamara hacmi(mm³) 123,13 Ön kamara derinliği(mm) 2,664 Ön kamara açısı(° ) 27,91 0,7966 1,407 43,336 193,27 0,74638 3,828 9,687 40,44 0,7392 60,965 1,18261 9,209 Astiğmatik Pakimetri(µ) değişim(D) 572,87 1,32 Pre operatif Std. Deviasyon 38,219 Post operatif 565,07 Std. 37,593 Deviasyon BMİCS gurubuna baktığımızda preoperatif pakimetri değerinin 572,87 µ olduğu ve postoperatif 1. ay da pakimetri değerinin 565,07µ olduğunu görüyoruz. %1,36 oranında pakimetri değerinin azaldığı görülüyor. Astiğmatik değişime baktığımızda ise preoperatif oralama 1,32 Dioptri olan değerin postoperatif 1. ay da 1,407 Dioptri ye çıktığını görüyoruz. Buna göre postoperatif astiğmatizma derecesinde % 6,59 oranında artış olduğu görülüyor. Ön kamara hacmi preoperatif olarak 123,13 mm³ olduğu ve postoperatif 1 ay da 193,27 mm³ olduğu görülüyor. Buna görede ön kamara hacminin %56,96 oranında artmakta olduğu görülüyor. Preoperatif ön kamara derinliğine baktığımızda 2,664 mm olduğu ve postoperatif 1. ay da bunun 3,828 mm e çıktığı görülüyor. Buna göre de ön kamara derinliğinin post operatif 1. ayda %43,69 oranında arttığı görülmektedir. Ön kamara açısına baktığımız zaman ise preoperatif ortalama 27,91° olarak ölçülen değerin postoperatif 1. ay da 40,44° ye çıktığı görülmektedir. Burada ön kamara açısında postoperatif 1. ayda %44,98 oranında bir artış olduğu görülüyor Tablo 10 BMİCS gurubu astiğmatizma pakimetri derecesi(D) ön kamara hacmi(mm³) ön kamara derinliği(mm) ön kamara açısı(° ) t 1,161 -0,922 -7,132 -4,693 -6,258 p 0,265 0,372 p<0.001 p<0.001 p<0.001 37 BMİCS gurubunda preoperatif ve post operatif 1. aylarda ölçülen pakimetri ve astiğmatizma değerleri arasında istatistiki açıdan anlamlı bir fark izlenmemiştir(p=0,265; p=0,372). Ön kamara derinliği, ön kamara hacmi ve ön kamara açısına baktığımız zaman istatistiki anlamlı bir fark izlenmektedir (p<0,001) . Tablo 11 gurup istatistikleri(preop.) ameliyat hasta tipi sayısı astiğmatik FAKO 40 derece (D) BMİCS 15 FAKO 40 pakimetri(µ) BMİCS 15 ön kamara FAKO 40 hacmi(mm³) BMİCS 15 ön kamara FAKO 40 derinliği(mm) BMİCS 15 ön kamara FAKO 40 açısı(° ) BMİCS 15 bağımsız t testi ortalama değer 1,153 1,32 549,05 572,87 142,4 123,13 2,6283 2,664 31,59 27,91 std. sapmalar 0,8218 0,7966 44,052 38,219 40,958 43,336 0,43579 0,74638 7,488 9,687 astiğmat pakimetri ÖK hacmi ÖK derinliği ÖK açısı t -0,679 -1,847 p 0,5 0,07 1,53 0,132 -0,22 1,497 0,826 0,14 Preoperatif astiğmatizma, pakimetri, ön kamara hacmi, ön kamara derinliği ve ön kamara açısı değerleri FAKO ve BMİCS gurupları arasında bakıldığında anlamlı bir fark yok idi. 38 Tablo 12 gurup istatistikleri(postop.) ameliyat hasta tipi sayısı astiğmatik FAKO 40 derece (D) BMİCS 15 FAKO 40 pakimetri(µ) BMİCS 15 ön kamara FAKO 40 hacmi(mm³) BMİCS 15 ön kamara FAKO 40 derinliği(mm) BMİCS 15 FAKO 40 ön kamara açısı(° ) BMİCS 15 bağımsız t testi ortalama değer 1,538 1,407 554,95 565,07 199,8 193,27 4,0408 3,828 43,36 40,44 std. sapmalar 1,0888 0,7392 43,126 37,593 77,448 60,965 1,41073 1,18261 7,357 9,209 astiğmat pakimetri ÖK hacmi ÖK derinliği ÖK açısı t p 0,429 -0,801 0,67 0,427 0,294 0,77 0,519 1,223 0,606 0,227 Postoperatif astiğmatizma, pakimetri, ön kamara hacmi, ön kamara derinliği ve ön kamara açısı değerleri FAKO ve BMİCS gurupları arasında bakıldığında anlamlı bir fark yok idi. TARTIŞMA Konvansiyonel FAKO cerrahisi ve BMİCS cerrahisi günümüzde katarakt cerrahisi için standart iki yöntem olarak kullanılmaktadır. BMİCS cerrahisinde daha kontrollü olmak üzere iki cerrahi teknikte de kapalı sistem kullanılmaktadır. Bu sayede ameliyat esnasında göz içi kompartımanlar sabit kalmakta ve sonrasında oluşabilecek ekspulsif hemoraji , kistoid makula ödemi , retina dekolmanı , posterior vitreus dekolman , hifema ve iris prolapsusu gibi riskler azalmaktadır. Bu sayede doku travması , ödem ve inflamasyon minimal olmakta 39 böylece hastalar postoperatif erken dönemde eski fiziksel aktivitelerine geri dönebilmektedir. Biz bu çalışmada kliniğimizdeki pentakam cihazını kullanarak konvansiyonel fako cerrahisi ve BMİCS cerrahisinin ön segmentteki anatomik değişikliklerini göstermeyi ve iki yöntemin sonuçlarını birbiriyle karşılaştırmaya çalıştık. Ortalama pakimetri değerini fako grubunda 549µ , BMİCS grubunda ise 570µ olarak bulundu. Bu iki grubun post operatif pakimetri değişikliklerini inceleyince iki grup arasında 1. ayda anlamlı bir değişikliğin olmadığını ve preoperatif değerlerine yakın bir değerde kaldığını izledik. Yine iki guruptaki astiğmatizma değerlerindeki değişime baktığımızda FAKO grubunda preoperatif ve postoperatif değişimin anlamlı olduğu izlendi. BMİCS grubunda değişimler anlamlı olarak izlenmedi. İki grup karşılaştırıldıklarında ise fark anlamlı izlenmedi. Bu iki gruptan fako gurubunun ön kamara hacmi 142 mm³ ve BMİCS gurubunun ön kamara hacmi 123 mm³ olarak bulundu. Postoperatif 1. ayda ise fako gurubunda 199 mm³ ve BMİCS gurubunda 195 mm³ bulundu. Fako grubunda %40 ve BMİCS gurubunda % 56 oranında ön kamara hacim artışı izlendi. Ön kamara derinliği fako grubunda 2.62 mm ve BMİCS grubunda 2.66 mm olarak saptandı. Postoperatif fako grubunda ön kamara derinliği 4.04 mm ve BMİCS grubunda 3.82 mm olarak saptandı.Buna göre ön kamara derinliğinin fako grubunda % 53 ve BMİCS grubunda % 43 arttığı görüldü. Ön kamara açısına bakıldığında fako grubunda 31° , BMİCS grubunda 27° idi. Postoperatif dönemde fako grubunda 43°, BMİCS grubunda 40° olarak izlendi.Fako grubunda % 37, BMİCS grubunda ise açı derecesinde % 40 artış olduğu görüldü. Bu iki grupta ön kamara hacmi , ön kamara derinliği ve ön kamara açısına baktığımızda kendi içlerinde pre ve postoperatif değişikliklerin anlamlı olduğu izlendi. Gruplar arasında bu değişimler açısından bir fark izlenmedi. Biz yapmış olduğumuz bu çalışmada FAKO ve BMİCS gruplarının ön segment üzerinde oluşturmuş oldukları anatomik değişimler arasında bir fark izlemedik. 40 Literatüre baktığımız zaman korneal pakimetri ve santral kornea kalınlığı açısından BMİCS ile konvansiyonel fako cerrahisinin karşılaştırıldığı çalışmalarda istatistiki anlamlı bir fark izlenmemiştir. Horoz ve ark. yaptığı çalışma göstermiştir ki fako cerrahisi sonrası kornea kalınlığı artmakta ve kalınlık postoperatif 3. ayda preoperatif değerlerine geri dönmektedir.Fako zamanı ameliyat sonrasında korneal kalınlaşmayı etkileyen bir parametredir ve posoperatif 1. günde en yüksek değerdedir.( 50 ) Ventura ve ark. yaptığı fako emülsifikasyon ve GİL implantasyonu sonrası korneal kalınlık ve endotel hücre yoğunluğunun araştırıldığı çalışmada santral kornea kalınlığı cerrahi öncesi oratalama 537 µ olarak tespit etmiş ve cerrahiden bir gün sonra tüm kornealarda santral kornea kalınlığının önemli derecede arttığını görmüştür.( 621 µ ) Yapılan takiplerde 3 ay - 1 yıl içinde korneal kalınlığın preoperatif değerlerine geri döndüğü saptanmıştır.( 51 ) Kaya ve ark. yaptıkları BMİCS ile konvansiyonel fako emülsifikasyonun karşılaştırıldığı çalışmada refraktif ve astiğmatizma sonuçları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır.Bu çalışmada fako uygulanan grupta yara yerinin GİL implantasyonu için genişletilmesi de dahil olmak üzere 3 mm.lik insizyondan fako yapılmış ve astigmtizma sonıuçları arasında fark görülmemiştir.( 48 ) Fako cerrahisinde korneal insizyon boyutunun cerrahi astiğmatizmaya etkisinin araştırıldığı bir başka çalışmada 3 mm ve 5 mm sütürsüz insizyon yapılan vakalar arasında postoperatif astiğmatizma oranları açısından anlamlı bir fark izlenmemiştir.( 49 BMİCS ve konvansiyonel fako emülsifikasyonunun karşılaştırıldığı Alio ve ark. ın yaptığı çalışmada sonuçlar göstermiştir ki ortalama endotel hücre kaybı, ön kamaradaki hücre sayısı ve flare, ortalama fako zamanı, kullanılan VSS hacmi ve vizyon seviyeleri istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. 41 SONUÇ Konvansiyonel fakoemülsifikasyon ve biaksiyal microinsizyonel fakoemülsüfikasyon cerrahileri ile yapılan katarakt ameliyatlarından sonra pentakam ile yapılan ön segment anatomik incelemelerinde iki grup arasında fark izlenmemiştir. İki yöntemin de birbirinin alternatifi olarak kullanılabileceği görüşündeyiz. BMİCS tekniği post operatif komplikasyon oranının daha az olması nedeniyle tercih edilebilir. 42 KAYNAKLAR 1. Weikert MP: Update on bimanual microincision cataract surgery. Current Opinion in Ophthalmology 2006;17:62-67 2. Alio J, Rodriguez-Prats JL, Galal A, Ramzy M: Outcomes of microincision cataract surgery versus coaxial phacoemulsification. American Academy of Ophthalmology 2005;1997-2003 3. Nishida T: Cornea. Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ (Eds.). Cornea. Volume 1. 2 nd ed. Philadelphia: Elsevier lnc., 2005;3-22). 4. Bengisu Ü: Göz hastalıkları. 4. baskı. Ankara: Palme Yayıncılık, 1998;1-23, 69-89, 123-37. 5. Vaughan DG, Asbury T, Riordan-Eva P. Cornea. Langan C (Ed.). General ophthalmology. 14th ed. Connecticut: Appleton & Lange, 1995;7-8. 6. Kanski J (Çeviri: Orağlı K): Kornea ve sklera. Kanski J (Ed.). Klinik oftalmoloji. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi, 2001;94-155 7. Akova YA: Kornea hastalıkları. Aydın P, Akova YA (Editörler). Temel göz hastalıkları’nda. Ankara: Güneş Kitabevi, 2001;147-183. 8. Yee RW, Lalani N. Corneal edema. Van Heuven WAJ, Zwaan JT (Eds.). Decision making in ophthalmology. Texas: ABC Decker, 1992;156-157. 9. Özçetin H: Hümör aköz ve göz içi basıncı. Özçetin H. Göz tansiyonu ve glokomlar. Bursa:NobelveGüneşKitabevi,2001;1-40. 10. Apaydın C: Temel göz hastalıkları’nda Anatomi. Aydın P, Akova YA (Editörler).. Ankara: Güneş Kitabevi, 2001;3-27. 11. Stark W, Terry AC, Maumenee AE. Anterior segment surgery. 1st ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1987;32-47. 12. Nelson JD, Cameron JD: The conjunctiva: anatomy and physiology. Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ (Eds.). Cornea. Volume 1. 2 nd ed. Philadelphia: Elsevier lnc., 2005;37-44 13. Lang GK (Çeviri: Sezen F): Göz hastalıkları el kitabı-atlas. Ankara: Palme Yayıncılık, 2001;165-197. 14. Cenap G: Gözün refraktif durumu. Aydın P, Akova YA (Editörler). Temel göz hastalıkları’nda. Ankara: Güneş Kitabevi, 2001;93-102. 43 15. Fırat T: Göz hastalıkları. Birinci baskı. Ankara: Saypa Ofset, 1990;1-30, 301-355. 16. Kador PF: Biochemistry of the lens. Albert DM, Jakobiec FA (Eds.). Principles and practice of ophthalmology. Basic sciences. Philadelphia: W. B. Saunders Co, 1994;147 17. Meyer D, Liebenberg P: Cataract etiology: a comprehensive review. Agarwal S, Agarwal A, Apple DJ, Buratto L, Alio JL, Pandey SK (Eds.). Textbook of ophthalmology. Volume 3. 1 st edition. New Delhi: Jaypee Brothers MP Ltd., 2002;1587-1619 18. Garg A: Cataract. Agarwal S, Agarwal A, Apple DJ, Buratto L, Alio JL, Pandey SK (Eds.). Textbook of ophthalmology. Volume 3. 1 st edition. New Delhi: Jaypee Brothers MP Ltd., 2002;1620-1659 19. Drews RC. Two million intraocular lenses. Stark W, Terry AC, Maumenee AE (Eds.). Anterior segment surgery. 1 st edition. Baltimore: Williams and Wilkins, 1987;15-9 20. Clayman HM: Evolution and current status of cataract surgery. Albert DM (Ed.). Ophthalmic surgery: principles and tecniques. 1 st edition. USA: Blackwell science inc.,1999;250-256 21. Clayman HM: İntraocular lenses. Albert DM (Ed.). Ophthalmic surgery: principles and tecniques. 1 st edition. USA: Blackwell science inc., 1999;327-334 22. Buratto L, Packard R: Komplikasyonlar. Buratto L. (Ed.), Özdamar A, Devranoğlu K (Çeviri editörleri). Fakoemülsifikasyon prensipleri ve teknikleri. İkinci baskı. İstanbul: AksuKitabevi,2005;669-678 23. Şerifoğlu İ, Şimşek N, Peksayar G: Göz içi lenslerin özellikleri ve gelişimi. Türk Oftalmoloji Gazetesi 1993;13(1):71-6. 24. Jaffe NS, Jaffe MS, Jaffe GF: The decision to operate. Craven L (Ed.). Cataract surgery and its complications. 6th ed. St. Louis: Mosby-Year Book Company, 1997;217. 25. Jaffe NS, Jaffe MS, Jaffe GF. Anesthesia, wound healing, sutures and needles. In: Craven L (Ed.). Cataract surgery and its complications. 6th ed. St. Louis: Mosby-Year Book Company, 1997;18-47. 26. Jester JV, Petrol WM, Cavanagh HD: Corneal stromal wound healing in refraktif surgery: the role of myofibroblasts. Prog Retin Eye Res 1999;18:311-356 27. Wilson SE: Role of apoptosisin wound healing in the cornea. Cornea 2000;19:7-12 44 28. Tuli S, Goldstein M, Schultz GS: Modulation of corneal wound healing. Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ (Eds.). Cornea. Volume 1. 2 nd ed. Philadelphia: Elsevier lnc., 2005;133-150 29. Maguire JL: Keratometry, photokeratoscopy, and computer assisted topographic analysis. Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ (Eds.). Cornea. Volume 1. 2 nd ed. Philadelphia: Elsevier lnc., 2005;171-183 30. Ay GM: Oftalmolojide diğer muayene yöntemleri. Aydın P, Akova YA (Editörler).. Ankara: Güneş Kitabevi, 2001;71-83 31. Clark BAJ: Kertometry: a review, Aust J Optom 1973;56-94 32. Jaffe NS, Jaffe MS, Jaffe GF. Postoperative corneal astigmatism. In: Craven L (Ed.). Cataract surgery and its complications. 6th ed. St. Louis: Mosby-Year Book Company, 1997;132-47 33. Eğrilmez S, Dalkılıç G, Yağcı A. Astigmatizma analizinde vektöryel analiz programı. T Oft Gaz 2003;3:404-416 34. Kremer FB: A new instrument for clinical pachometry. In Schchar RA, Levy NS, Schchar L, editors: Keratorefractive Society meeting on controversial aspects of radial keratotomy, Denison, TX, 1980, LAL. 35. Salz JJ, Azen AP, Berstein J: Evaluation and comparison of sources of variability in the measurement of corneal thickness with ultrasonic and optical pachymeters. OphthalBMİCSurgery1983;14:750-754 36. Rapuano CJ, Fishbaugh JA, Strike DJ: Nine pointcorneal thickness measurements and keratometry readings in normal corneas using ultrasound pachymetry. İnsight 1993;18:16 - 22 37. Faulkner WJ, Varley GA: Corneal diagnostic techniques. Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ (Eds.). Cornea. Volume 1. 2 nd ed. Philadelphia: Elsevier lnc., 2005;229-234 38. Buratto L, Barboni P, Firrincielli R: Katarakt cerrahisinde gelişmeler. Buratto L. (Ed.), Özdamar A, Devranoğlu K (Çeviri editörleri). Fakoemülsifikasyon prensipleri ve teknikleri. İkinci baskı. İstanbul: Aksu Kitabevi, 2005;1-30 39. Karel F: Fakoemülsifikasyonda avantaj - dezavantaj, endikasyon - kontraendikasyon. Türk Oftalmoloji Derneği XXVIII. Ulusal Kongre Bülteni. 1. cilt. Antalya: 1994;67-69 45 40. Bahadır M, Ertan A: Güncel fakoemülsifikasyon cerrahi ekipman ve teknikleri. Ankara: Hisar Ofset, 2004;9-47 41. Salz JJ: Differences among ultrasonik pachymeters in measuring korneal thickness. J Refract Surg 1987;3:7-11 42. Mutlu FM, Hürmeriç V, Erdurman C: 20 gauge iğne ile çok küçük kesili katarakt cerrahisi. MN Oftalmoloji 2005;4:276-279 43. Agarwall A, Agarwall S, Agarwall A: Phakonit and laser phakonit: lens removal through a 0,9 mm corneal incision. J Cataract Refract Surg 2001;27:1548-1552 44. Tsuneoka H,Takuya S, Takahashi Y: Feasibility of ultrasound cataract surgery with a 1,4 mm incision. J Cataract Refract Surg 2001;27:934-940 45. Fine HI, Packer M, Hoffman RS: New phacoemulsification Technologies. Highlights of Ophthalmology. 2002;4:5-14 46. Cinhüseyinoğlu N, Çelik L, Yaman A, Arıkan G: MICS and Thinoptx rollable intraocular lens implantation. Graefe’s Arch Clin Exp Ophth. September 2005 47. Köprübaşı A, Şencan S, Ağaçhan A: Bimanuel mikroinsizyonel fakoemülsifikasyon yöntemi ile ilgili klinik tecrübelerimizi paylaşmak. Türk Oftalmoloji Derneği 38. Ulusal Kongre Bülteni. Antalya: 2004:80-81 48. Kaya V, Kayaarası Z, Öztürker C: Thinoptx ve acrysof; refraktif ve vizüel sonuçlarının karşılaştırılması. Türk Oftalmoloji Derneği 38. Ulusal Kongre Bülteni. Antalya:2004:8 46 49. Öğreten Ö, Akkan F, Umurhan JC: Fakoemülsifikasyon cerrahisinde korneal insizyon boyutunun cerrahi astigmatizmaya etkisi. Türk Oftalmoloji Gazetesi 2005;2:110 50. Horoz H, Erbil HH, Bozkır H: Fakoemülsifikasyonda fako zamanının posoperatif santral korneal kalınlığına etkisi. Türk Oftalmoloji Gazetesi 2005;3:222-226 51. Ventura AC, Walti R, Bohnke M: Corneal thickness and endothelial density before and after cataract surgery. Br J Ophth 2001;1:18-20 52. Yeniad B, Gözüm N, Gücükoğlu A: Temporal ve üst saydam kornea kesileri ile oluşan astigmatizma. Türk Oftalmoloji Gazetesi 2004;3:186-189 53. Takmaz T, Can İ, Coşkun M: Temporal ve oblik, 5,5 mm’lik saydam kornea kesisi ile tamamlanan fakoemülsifikasyon ameliyatları sonrasında astigmatizma geişiminin değerlendirilmesi.MNoftalmoloji2003;2:120-125 47
