BOLU KAMU HASTANELERİ BİRLİĞİ ABANT İZZET BAYSAL

BOLU KAMU HASTANELERİ BİRLİĞİ ABANT İZZET BAYSAL ÜNİVERSİTESİ
İZZET BAYSAL FİZİK TEDAVİ VE REH. EĞT. ARAŞT. HASTANESi
Hasta Bilgileri
Tc Kimlik No:
Tarih: …../…../20…
Adı Soyadı :
KONSÜLTASYON FORMU
Konsültasyon istenilen hastane: _______________________________________________
KARDİYOLOJİ POLİKLİNİĞİNE
Merkezimizde her gün en az 30 dakika süreyle rehabilitasyon programına alınması
planlanan hastanın efor kapasitesinin 5 Metre ve üzeri (ön yürüme 5 km/saat, hafif dirençli
ergometrik bisiklet, ağırlık kaldırma 4-6 kg) egzersizi tolere edebilmesi, egzersiz sırasında ve
sonrasında kardiyovaskuler sistemin stabilitesinin sürekliliği açısından değerlendirilmesi,
medikal tedavisinin bu özellikler göz önünde tutularak tarafımızdan planlanmasını ve bulgular
ışığında efor yapıp yapamayacağının belirtilmesini rica ederim. Saygılarımla.
Doktor
Kardiyolojik olarak rehabilitasyon alması Uygundur
Uygun Değildir
Not: Hasta yakınlarının yukarıdaki bölümleri mutlaka doktorlarına işaretletmeleri gerekmektedir.