Aç›k Kalp Cerrahisinde Minimal ‹nvazif Sa

309
Aç›k Kalp Cerrahisinde Minimal ‹nvazif Sa¤
Anterolateral Minitorakotomi Deneyimlerimiz
Dr. Yavuz Beflo¤ul, Dr. Vefa Özcan**, Dr. Turhan Yavuz*
Dr.Bülent Tünerir, Dr. Recep Aslan
Osmangazi Üniversitesi T›p Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, Eskiflehir.
*Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, Isparta
**Pamukkale Üniversitesi Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, Denizli
Amaç: Son y›llarda kardiyak hastal›klar›n bir k›sm›nda minimal invazif cerrahi teknikler uygulanmaktad›r. Bu
çal›flmam›z›n amac›; aç›k kalp cerrahisinde sa¤ anterolateral minitorakotominin, konvansiyonel cerrahiye
göre tercih edilebilir ve ayn› oranda güvenilir olup olmad›¤›n› ve kozmetik sonuçlar›n› de¤erlendirmektir.
Yöntem: On befl erkek ve 64 kad›n, toplam 79 olguya sa¤ anterolateral minitorakotomi yoluyla, 4. interkostal aral›ktan girilerek, kardiyopulmoner baypas alt›nda aç›k kalp cerrahisi uyguland›. Hastalar›n yafl ortalamas› 41±6 idi. Elli iki (%65.8) olguya mitral kapak replasman›, 5 (%6.3) olguya mitral kapak replasman› + triküspid annuloplastisi, 5 (%6.3) olguya triküspid kapak replasman›, 7 (%8.9)’sine atriyal septal defekt tamiri, 3 (%3.8)’üne ventriküler septal defekt tamiri, 5 (%6.3) olguya mitral re-replasman, 1 (%1.2)’ine
de ASD+VSD tamiri uyguland›.
Bulgular: Postoperatif 38 (%48.1) olguda ortalama ventilasyon zaman› 6±2 saat iken 41 (%51.9)’inde
11±3 saat idi. Olgular›n ilk 24 saat ortalama drenaj› 350±110 ml. idi ve ortalama yo¤un bak›mda kal›fl süreleri 1.8±0.8 gündü.
Sonuç: Sa¤ anterolateral minitorakotomi insizyonu, aç›k kalp cerrahisinde mediyan sternotomi komplikasyonlar›ndan sak›nmay› sa¤layan, güvenli ve etkili bir alternatif yöntemdir. Minimal cerrahi giriflimlerin ço¤unda çok iyi kozmetik sonuçlar ve h›zl› iyileflme sa¤lanabilir. (Anadolu Kardiyol Derg, 2002; 4: 309-12)
Anahtar kelimeler: Sa¤ anterolateral minitorakotomi, minimal invazif kalp cerrahisi.
Girifl
Aç›k kalp cerrahisinin ilk y›llar›nda kozmetik
amaçla genç bayan hastalarda atriyal septal defekt
(ASD) tamiri için sa¤ torakotomi kesisi kullan›lm›flt›r
(1). ‹lk kez Lillehei ve arkadafllar› sa¤ torakotomi kesisi ile kardiyopulmoner baypas alt›nda mitral kapak
reoperasyonu yapm›fllard›r (2). Minimal invazif cerrahinin öneminin artmas› ile birlikte daha sonralar›
Cosgrove ve arkadafllar› ministernotomi ve parasternal insizyonlar›n›n düflük cerrahi mortaliteli operatif
sonuçlar›n› ileri sürmüfller (3), ayn› tekniklerle
1996’da Stanford 4, Falk ve arkadafllar› 24, Mohr 51
mitral kapak hastas›n› baflar›l› bir flekilde ameliyat etmifllerdir (4). Minimal invazif cerrahi tekni¤inin kabul
Yaz›flma Adresi: Yrd.Doç.Dr. Yavuz Beflo¤ul
Viflnelik Mahallesi Keskin Sokak, Tan Apartman›
No: 11/17, Eskiflehir Tel. 0 (222) 239 2979
edilebilir olmas› için flu kriterleri tafl›mas› gerekir: a)
Yap›lacak kardiyak prosedürün güvenilirli¤ini etkilememeli, b) Gö¤üs duvar› bütünlü¤ünü bozmamal›, c)
Retrograd aortik disseksiyona neden olabilece¤i için
femoral kanülasyon giriflimi yap›lmamal› (5).
Minimal invazif cerrahi uygulamalar kozmetik oldu¤u kadar daha az travmatik ve postoperatif dönemde hasta için daha az a¤r›l› bir yöntemdir (3).
Bu çal›flmam›z›n amac›; aç›k kalp cerrahisinde sa¤
anterolateral minitorakotominin, konvansiyonel cerrahiye göre tercih edilebilir ve ayn› oranda güvenilir olup
olmad›¤›n› ve kozmetik sonuçlar›n› de¤erlendirmektir.
Yöntemler
Haziran 1996 ve Ocak 2002 aras›nda 79 hastaya
sa¤ anterolateral minitorakotomi yoluyla aç›k kalp
cerrahisi uyguland›. Olgular›n 64 (%81)’ü kad›n,
310
Beflo¤ul ve ark.
Kalp Cerrahisinde Anterolateral Minitorakotomi
15(%19)’i erkekti ve yafl ortalamas› 41±6 idi. Ortalama ejeksiyon fraksiyonu 55±10’du. Olgular›n preoperatif özellikleri tablo 1’de gösterilmifltir. Olgular
NYHA s›n›flamas›na göre s›n›f III-IV aras›ndayd› ve diyabetes mellitus’lu hastalar çal›flmaya al›nmad›. Bütün operasyonlar ayn› cerrahi ekip taraf›ndan yap›ld›.
Hastalara fentanil anestezisi alt›nda entübe edilerek sa¤ 45° anterior oblik pozisyon verildi ve sa¤ kol
ask›ya al›nd›. Inframamaryan grov’dan 8-10 cm’lik arkaya uzanan kesi yap›larak 4. interkostal aral›ktan
gö¤üse girildi (Resim I). Perikard frenik sinirin önünden longitüdinal aç›ld›. Hasta heparinize edildikten
sonra aorta-bikaval kanülasyon yap›ld› (fiekil I). Kardiyopulmoner baypas ve orta hipotermi (32°C) alt›nda
aortaya kross klemp konarak, aorta kökünden kristaloid kardiyopleji solüsyonu verildi.
Olgulara yap›lan operasyonlar tablo 2’de gösterilmifltir. Ventriküler septal defekt tamiri sa¤ atriyumdan
yap›ld›. Triküspid kapak replasmanlar› parsiyel baypas
alt›nda, çal›flan kalpte yap›ld›. Cerrahi ifllem sonras› aortadan hava aspire edilip, sa¤ ventrikül duvar›na, kalp
çal›flt›r›lmadan geçici pacemaker elektrodu konuldu. Olgular›n ço¤unda kalp spontan ritminde çal›flt›. Kardiyopulmoner baypas sonland›r›l›p gö¤üs bofllu¤una 1 adet
28 Fr gö¤üs dreni konarak, toraks 1 veya 2 adet rezorbe olabilen PDS perikostal sütürlerle kapat›ld›.
Anadolu Kardiyol Derg
2002;4: 309-312
dedildi. Olgular›n 38’inde (%48.1) respiratörden ayr›lma süresi 6±2 saat iken 41’inde (%51.9) 11±3 saat idi. Postoperatif a¤r›, intravenöz veya oral verilen
basit ve narkotik analjeziklerle de¤erlendirmeye al›nd›. Analjeziklerin dozu hastan›n ihtiyac›na göre belirlendi. Elli dokuz (%74.6) olguda postoperatif analjezik gereksinimi olmad›. Postoperatif ilk 24 saat ortalama drenaj› 350±110 cc idi. Ortalama yo¤un bak›mda kal›fl süreleri 1.8±0.8 gündü. Olgular›n postoperatif ilk 24 saat takibi tablo 3’de gösterilmifltir.
Tart›flma
Sa¤ anterolateral minitorakotomi sol ve sa¤ atriyotomiye kolayl›k sa¤lad›¤› için minimal invazif aç›k
kalp cerrahisinde çok uygun bir yaklafl›m olarak görülmektedir (6). ‹nsizyon, yara izinin meme alt›nda
gizli kalmas› nedeniyle di¤er insizyonlara göre daha
iyi kozmetik sonuçlar vermektedir (7). Hastalar›m›z›n
3/4’ü kad›n oldu¤u için bu insizyonu tercih ettik. Lan-
Bulgular
Hastalar›n ortalama kardiyopulmoner baypas zaman› 78±45.7 dk., ortalama aort klemp zaman› ise
45±41 dk. idi. Olgular›n postoperatif erken dönemde; respiratör deste¤i süresi, analjezik gereksinimi,
kanama miktar› ve yo¤un bak›mda kal›fl süreleri kayfiekil 1: Sa¤ anterolateral minitorakotomi’de kanülasyon.
Resim 1: Sa¤ anterolateral minitorakotomi de sa¤ ve sol
atriyum pozisyonu.
fiekil 2: Sa¤ anterolateral minitorakotomi insizyonunun postoperatif görünümü.
Anadolu Kardiyol Derg
2002;4: 309-312
Beflo¤ul ve ark.
Kalp Cerrahisinde Anterolateral Minitorakotomi
cester ve arkadafllar› postoperatif 1. ve 5. aylarda
kontrol edilen hastalarda mediyan sternotomi geçirenlerin %58’inde yara izinin beklenenden fazla oldu¤unu saptam›fllard›r (8).
Ülkemizde baz› merkezlerde aort kapak ve subaortik stenoz operasyonlar›nda sa¤ anterior submammaryan minitorakotomi yaklafl›m› kullan›lm›fl ve kanülasyonlar›n tümü torakotomi insizyonundan yap›lm›flt›r (9). Klini¤imizde 1997-98 y›llar› aras›nda yap›lan
bir çal›flmada mitral kapak replasman›nda sternotomi
ile sa¤ minitorakotomi insizyonlar› karfl›laflt›r›lm›fl ve
sa¤ minitorakotominin sternotomiye alternatif olabilece¤i vurgulanm›flt›r (10).
Günümüzde minimal invazif yöntemlerle yap›lan
aç›k kalp cerrahisinde s›kl›kla femoral arter-ven kanülasyonu uygulanmaktad›r. Bu, peroperatif ve postoperatif komplikasyonlar› beraberinde getirebilir. Femoral
Tablo 1: Olgular›n preoperatif özellikleri
TANI
SAYI
Mitral Kapak Hastal›¤›
Atriyal Septal Defekt (ASD)
Ventriküler Septal Defekt (VSD)
ASD+ VSD
Triküspid Kapak Hastal›¤›
Mitral Kapak Hastal›¤› + Triküspid
Kapak Hastal›¤›
Mitral Protez Kapak Disfonksiyonu
TOPLAM
53 (%67)
7 (%8.9)
3 (%3.8)
1 (%1.3)
2 (%2.5)
8 (10.1)
5 (%6.3)
79
Tablo 2: Olgulara yap›lan operasyonlar
TANI
SAYI
Mitral Kapak Replasman› (MVR)
MVR + Triküspid Plastisi
Mitral re-replasman
Aç›k Mitral Komissürotomi
Triküspid Kapak Replasman› (TVR)
Atriyal Septal Defekt (ASD) Tamiri
Ventriküler Septal Defekt (VSD) Tamiri
ASD + VSD Tamiri
52 (%65.8)
5 (%6.3)
5 (%6.3)
1 (%1.2)
5 (%6.3)
7 (8.9)
3 (%3.8)
1 (%1.2)
Tablo 3: Olgular›n postoperatif ilk 24 saatlik takibin
sonuçlar›.
SONUÇLAR
Respiratörden ayr›lma
0-6 saat
6-12 saat
Analjezik gereksinimi olmayan
Drenaj (24 saat)
0-300 cc
310-600 cc
600 ve ↑
SAYI
38 (%48.1)
41 (%51.9)
59 (%74.6)
19 (%24.9)
58 (%73.4)
2 (%2.5)
311
arterde disseksiyon, arter veya vende trombüs oluflumu, anevrizma, kanama, ekstremite iskemisi bu komplikasyonlardand›r. Ayr›ca kesi yeri enfeksiyonu ve ikinci
bir kesi yara izine neden olmaktad›r (6, 8, 11).
Olgular›m›zda aorta-bikaval kanülasyon yaparak femoral arter ve ven kanülasyonundan kaç›nd›k. Bu, cerrahi çal›flma sahas›na ve görüntüsüne engel oluflturmad›. Yugal ve arkadafllar› (7) deneyimlerinde bu yöntemin maksimum güvenlik sa¤lad›¤›n›, düflük drenaj, daha az transfüzyon ve re-explorasyon gerektirdi¤ini saptam›fllar, hastan›n yo¤un bak›mda kal›fl süresini k›saltt›¤›n› ve erken taburcu edilebildi¤ini vurgulam›fllard›r.
Torakotomide plevral a¤r›n›n fazla olabilece¤i düflünülse de Salzer ve arkadafllar› torakotomi sonras›
olabilecek kosta fraktürüne, kostovertebral bileflkelerin deformasyona ve gö¤üs drenlerinin a¤r›n›n fliddetlenmesine neden olmad›¤›n› ortaya koymufltur. Ayr›ca
ortaya ç›kan a¤r›ya 4-5 perikostal sütürun neden oldu¤unu ileri sürmüfllerdir (12). Hastalar›m›zda kosta rezeksiyonu ve divizyonu gerekmedi. Kesinin küçük olmas› nedeniyle 1-2 adet perikostal sütür toraks duvar›n› stabillefltirmemizde yeterli oldu. Postoperatif olgular›n %75.8’inde analjezik kullan›m› gerekmedi. Ayr›ca latissimus dorsi ve serratus anterior adalesini korudu¤umuz için kol hareketlerinde a¤r› ve hareket k›s›tlamas› olmad›. Ayr›ca torakotomi, yat›fl pozisyonundan, günlük aktivitesine kadar (otomobil kullanmak,
a¤›rl›k tafl›mak gibi) k›s›tlama oluflturmaz.
Konvansiyonel mediyan sternotomide en çok korkulan ve ciddi komplikasyonlardan biri de sternum
enfeksiyonudur. Özellikle derin sternum enfeksiyonu
mediyastinit oluflturarak, yüksek morbidite ve mortalite nedeni olabilir (13).
Torakotomi yapt›¤›m›z hiçbir hastada kesi yeri ve
plevral enfeksiyon görülmedi. Sternotomide özellikle
osteoporoz ve/veya obstrüktif akci¤er hastal›¤› olan
yafll› hastalarda sternumun iyileflmesi gecikmekte ve
sternum mobilizasyonlar› görülebilmektedir. Ayr›ca
bu hastalarda sternum stabilizasyonu sa¤lan›ncaya
kadar s›rtüstü düz pozisyonda yatma zorunlulu¤u
hastalar› s›k›nt›ya sokmaktad›r. Biz hastalar›m›z›n 24
saat sonra yan pozisyonda yatmas›na izin veriyoruz.
Sonuç olarak; sa¤ anterolateral minitorakotominin, aç›k kalp cerrahisinde erken ve geç komplikasyonlar dikkate al›nd›¤›nda; iyi kozmetik sonuçlar, operatif
kolayl›k, transfüzyon ihtiyac›n› ve yo¤un bak›mda kal›fl süresini azaltmak, erken taburcu etmek, sternum
immobilizasyonu ve sternum enfeksiyonlar›ndan kaç›nmak amaçland›¤›nda sternotomiye alternatif ve güvenle uygulanabilecek bir yol oldu¤u kan›s›nday›z.
312
Beflo¤ul ve ark.
Kalp Cerrahisinde Anterolateral Minitorakotomi
Anadolu Kardiyol Derg
2002;4: 309-312
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Kirklin JW, Barret-Boyes BG. Atrial septal defect and
partial anomalous pulmonary venous connection.
Cardiac Surgery. 1st Edition. New York; John Wiley &
Sons; 1986.p463-97.
Navia JL, Cosgrove DM. Minimally invasive mitral valve operations. Ann Thorac Surg 1996; 62: 1542-4.
Cosgrove DM III, Sabik JF. Minimally invasive approach for aortic valve operations. Ann Thorac Surg
1996; 62: 596-7.
Mohr FW, Falk V, Diegler A, et al.. Minimally invasive
port-access-mitral valve surgery, J Thorac Cardiovasc
Surg 1998; 115: 567-74.
Angouras DC ,Michler RE. An alternative surgical approach to facilitate minimally ›nvasive mitral valve surgery. Ann Thorac Surg 2002; 73: 673-4.
Grinda JM, Folliguet TA, Dervanian P, et al. Right anterolateral thoracotomy for repair of atrial septal defect. Ann Thoracsurg 1996; 62: 175-8.
Yugal K, Mishra, Malhotra R, et al. Minimally invasive
8.
9.
10.
11.
12.
13.
mitral valve surgery through right anterolateral minithoracotomy. Ann Thorac Surg 1999; 68: 1520-4.
Lancaster LL, Mavroudis C, Rees AH. Surgical approach
to atrial septal defect in female right thoracotomy versus sternotomy. The American Surgeon 1990; 218-21.
Sar›o¤lu T, Erek E, K›no¤lu B, ve ark. Aort kapak hastal›¤› ve subaortik stenoz olgular›nda alternatif “Less Invasiv”
yaklafl›m: sa¤ anterior submammaryan minitorakotomi.
Turkish J Thorac and Cardiovasc Surg 2000; 8: 771-3.
Tünerir B, Beflo¤ul Y , Yavuz T ve ark. Mitral kapak replasman›nda mediyan sternotomiye alternatif bir yöntem: sa¤ minitorakotomi. GKDC Dergisi 1999; 7: 100-5.
Benetti FJ, Rizzardi JL, Pire L. Mitral valve replacement
under video assistance through a minithoracotomy.
Ann Thorac Surg 1997; 63: 1150-2.
Salzer GM, Klingler P, Klingler A. Pain treatment after
thoracotomy: ›s it a special problem? Ann Thorac
Surg. 1997; 63: 1411-4.
Kluytmans JA, Mouton JW, Ijzerman EPF. Nasal carriage of staphylococcus aureus as a major risk factor for
wound ›nfections after cardiac surgery. J Infect Dis
1995; 171: 216-9.