BRADİARİTMİLER Dr. Özlem M. Bostan Uludağ Üni.Tıp Fak. Çocuk Kardiyoloji Bilim Dalı BRADİARİTMİLERİN SINIFLANDIRILMASI l Sinüs Düğümü İle İlgili l Atrioventriküler Düğüm İle İlgili l Dal Blokları Sinus Düğümü ile ilgili bradiaritmiler l Sinüs bradikardisi l Sinüs duraklaması l Hasta sinüs sendromu (Bradikardi – taşikardi sendromu) SİNUS BRADİKARDİSİ Ø Sinüs bradikardisi çocuğun yaşına göre kalp hızının düşük olması durumudur. • <1 ay : <90/dk • >1 ay Ø : <60/dk NEDENLERİ: l İzole konjenital sinüs bradikardisi nadirdir. l Geçici olarak ciddi sistemik hastalıklarda, özellikle; l l l l l l hipoksi - hipotiroidi, asidoz - hiperkalemi intrakranial basınç artışı hipotermi Kardiyak ilaçlar (digoksin,beta blokörler gibi). Kalıcı sinüs bradikardisi en sık olarak KKH’ları ile ilgili operasyonlardan sonra ortaya çıkar. Kalp hızı; 50 atım/dk SİNÜS DURAKLAMASI Ø Sinüs nodunun ara ara aktivite göstermemesidir. Ø Genellikle asemptomatiktir. Ø İki saniyeden uzun sürerse semptomatik olabilir. Ø Normal çocuklarda uyku sırasında izlenebilir. Ø Uzun süren sinüs duraklamasında kaçak atımlar görülebilir. Beş ve dokuz saniye süren sinüs duraklaması Sinüs duraklamasında okla gösterilen nodal kaçak atımlar HASTA SİNÜS SENDROMU Ø Sinüs nodu kalp hızını arttırma ve otomatisiteyi idame ettirmede yetersizdir. Ø Yaşa göre düşük kalp hızı en sık görülen bulgudur. Ø Beraberinde atriyal taşikardi vardır. Ø Çoğunlukla idiyopatiktir. Ø Holter monitorizasyon, eksersiz testi ve elektrofizyolojik çalışma ile tanı kesinleştirilir. Ø Eksersiz testinde kronotropik yetmezlik sıklıkla izlenir. HASTA SİNUS SENDROMU: Bradikardi ve taşikardi atakları görülebilir. 3,2 saniye pause HSS’DA TEDAVİ YAKLAŞIMI Ø Semptomatik bradikardilerde kalp pilleri ön plandadır. Ø Semptomatik taşikardilerde antiaritmik ilaçlar uygulanır. Ø Antiaritmik ilaçlara dirençli olgularda antitaşikardik piller faydalı olmaktadır. öncelikle Atrioventriküler bloklar (AV blok) 1. Derece AV blok 2. Derece AV blok (Mobitz Tip I-TipII) 3. Derece AV blok Dal blokları Sağ-sol dal bloğu Trifasiküler blok 1.DERECE AV BLOK PR mesafesi uzar (1-5 yaş >0.16 sn, 5-15 yaş >0.18 sn Semptom oluşturmaz. İlerleme olmadığı için izleme ve tedaviye gerek yoktur. Akut Romatizmal Ateşli bir olguda 1.derece AV blok (İKİNCİ DERECE BLOK) MOBİTZ TİP 1 Progresif PR uzamasını izleyerek blok oluşmaktadır. Fizyopatolojik mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Miyokardit ve ilaç etkisine bağlı olarak gelişir. Asemptomatiktir.Atropin verilmesinden sonra çoğunlukla geri döner. 10 yaş kız, düzelmekte olan myokardit MOBİTZ TİP 2 PR intervalinde progresif uzama olmaksızın görülen intermittan AV bloktur. %35’inde his hüzmesinde %65’inde ise dalcık-Purkinjesisteminde lokalizedir. sıklıkla tam bloğa ilerler ve kalıcı pil takılır. 6 yaş kız, bradikardi: 2:1 blok YÜKSEK DERECELİ MOBİTZ TİP 2 AV BLOK ÜÇÜNCÜ DERECE AV BLOK Ø III. Derece AV bloklarda atriyal impulsların tümü ventriküllere iletilemez. Konjenital QRS süresi normaldir ventriküler atımlar His düğümünün üst düzeyinden çıkarlar ventriküler hız 50-80 atım/dk dır Ø akkiz olabilir. QRS süresi uzamıştır ventriküler atımlar His düğümünün altından çıktığı için ventriküler hız 40-50 atım/dk civarındadır. Tedavi yaklaşımında ventrikül hızı önemlidir. KONJENİTAL TAM AV BLOK QRS DAR VE ATRİOVENTRİKÜLER AYRIŞMA MEVCUT VENTRİKÜLER HIZ : 43 atım/dk 8 yaş kız, bradikardi : TAM AV BLOK TAM AV BLOK (GENİŞ QRS) KONJENİTAL AV BLOKLU BİR HASTADA GECE OLUŞAN PAUSE SAĞ DAL BLOĞU SAĞ DAL BLOĞU SOL DAL BLOĞU SOL DAL BLOĞU BRADİKARDİDE TEDAVİ YAKLAŞIMI Ø Semptomatik olan tüm bradiaritmiler acil müdahaleyi gerektirir. En önemli neden hipoksi Solunum ve oksijenasyon sağlanır Hala kalp atım hızı 60 atım/dk’ nın altında devam ederse kalp masajı yapılmalıdır. Bradikardi için adrenalin uygulanır (iv ve kemik içi 0.01mg/kg, intratrakeal 0.1mg/kg (1/1000 lik solüsyon) dan uygulanır. Yanıta göre infüzyon şekline de geçilebilir (0.1-0.2 µg/kg/dk). Ø Bradikardinin nedeni olarak vagal uyarı veya kolinerjik ilaçlar düşünülüyorsa atropin uygulanır (0.02 mg/kg iv, kemik içi) Ø Atropin sinüs ritmini ve AV iletimini hızlandırır. Ø Düşük dozlarda paradoks bradikardi yapabileceği için 0.1 mg’ın altında verilmez. Ø Doz 5 dk içinde tekrarlanabilir ve çocuklarda en yüksek toplam doz 1 mg dır. Ø Bradiaritmilerde pil uygulamaları Sinüs düğümünün hastalıkları (hasta sinüs sendromu) AV bloklarda etkili tedavi yöntemidir. Ø hipoksiye bağlı gelişen bradikardilerde pil uygulaması yararlı değildir. ÖRNEKLER 1. AV BLOK-RBBB 2. 1. DERECE A-V BLOK 3. RBBB 4. 2. DERECE A-V BLOK/MOBİTZ TİP I 5. 1. DERECE A-V BLOK 6. TAM A-V BLOK 7. 2. DERECE A-V BLOK/MOBİTZ TİP II 8. RBBB 9. TAM A-V BLOK 10. LBBB 11. 1. DERECE A-V BLOK 12. 2. DERECE A-V BLOK/MOBİTZ TİP I 13. LBBB 14. TAM A-V BLOK 15. 1. DERECE A-V BLOK 16. TAM A-V BLOK 17. 2.DERECE A-V BLOK/MOBİTZ TİP I 18- 2. DERECE BLOK/MOBİTZ TİP II 19. TAM A-V BLK/RBBB 20-1 aylık kız hasta uzun QT sendromu QTc=0.58 sn TEŞEKKÜR EDERİM