Peripartum Kardiyomyopatili Hastalarda

MN Kardiyoloji 24/2017
Klinik Araştırma
Peripartum Kardiyomiyopatili Hastalarda Nötrofil-Lenfosit
Oranı ile Mortalite Arasındaki İlişki
Uzm.Dr. Ufuk GÜRKAN*, Doç.Dr. Haldun AKGÖZ*, Uzm.Dr. Dilaver ÖZ*, Uzm.Dr. Altuğ ÖSKEN*,
Doç.Dr. Sennur ÜNAL DAYI*, Uzm.Dr. Mehmet ERDİNÇ ARIKAN*
Öz
Amaç: Bu çalışmanın amacı peripartum kardiyomiyopatili hastalarda nötrofil/lenfosit oranı ile mortalite arasındaki ilişkinin değerlendirilmesidir.
Gereç ve Yöntem: 2007-2015 yılları arasında peripartum kardiyomiyopatili tanısı ile yatırılan hastaların medikal kayıtları retrospektif
olarak taranarak klinik, ekokardiyografik ve biyokimyasal verileri kaydedildi. Nötrofil/lenfosit oranı, nötrofil sayısının lenfosit sayısına bölünmesi ile elde edildi.
Bulgular: Toplam 40 hasta çalışmaya alındı. Taburculuk sonrası ortalama takip süresi 34.8 ± 23 ay idi. Hastanede yatış dönemi ve taburculuk sonrası takipte 10 hastada ölüm görüldü, bir hastaya kalp transplantasyonu yapıldı. İstatistiki analizde medyan nötrofil/lenfosit oranı ve pulmoner arter sistolik basıncı ölen hastalarda anlamlı olarak yüksek bulundu (p<0,01 ve p<0,043). ROC eğri analizi ile nötrofil/lenfosit oranının peripartum kardiyomiyopatili hastalarda mortalite için kestirim değeri 4,14 olarak alındığında mortaliteyi tahmin
etmede %86 duyarlılık ve %64 özgüllüğe sahip olduğu görüldü (p<0,004). Çok değişkenli logistik regresyon analizinde sadece nötrofil/lenfosit oranı >4,14 peripartum kardiyomiyopatili olgularda hastane içi ve daha sonraki takip dönemi için mortalitenin bağımsız prediktörü olarak bulundu (OR:13,051, %95 CI 2,159 - 78,884, p<0,005).
Sonuç: Yükselmiş nötrofil/lenfosit oranı düzeyi peripartum kardiyomiyopatili hastalarda mortalitenin bağımsız prediktörüdür. Bu hasta
grubunda yüksek riskli olguların ayırt edilmesinde nötrofil/lenfosit oranı yardımcı olabilir.
Anahtar Kelimeler: Peripartum kardiyomiyopati, Nötrofil/lenfosit oranı, Mortalite
Relationship Between Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio and Mortality in Patients with
Peripartum Cardiomyopathy
Abstract
Objective: The aim of this study was to assess the relationship between neutrophil-to lymphocyte ratio (NLR) and mortality in patients
with peripartum cardiomyopathy.
Material and Method: Patients with peripartum cardiomyopathy who were admitted to our hospital between 2007 and 2015 were retrospectively analyzed. Clinical, echocardiographic and blood parameters were recorded. Total leukocyte count and its subtypes, including neutrophil and lymphocyte were recorded for statistical analysis. The neutrophil-to lymphocyte ratio was defined as the absolute
count of neutrophils divided by the absolute count of lymphocytes.
Results: Forty patients were included the study. Mean follow-up was 34.8 ± 23 months. There were ten maternal deaths during the hospital period and follow-up. One patient underwent cardiac tranplantation. Median neutrophil-to lymphocyte ratio and systolic pulmonary artery pressure were significantly higher in died patients (p<0.01 and p<0.043 respectively). The cut-off value of neutrophil-to
lymphocyte ratio for prediction of mortality was >4.14 with a sensitivity of 86% and specificity of 64% in the ROC curve analysis (AUC:
0.77; 95% CI: 0.51 -0.90; p< 0.004). In multivariate logistic regression model, neutrophil-to lymphocyte ratio >4.14 was found to be an
independent predictor of in hospital and follow-up mortality (OR:13.051, 95% CI 2.159 - 78.884, p<0.005).
Conclusion: Neutrophil-to lymphocyte ratiois a predictor of mortality in peripartum cardiomyopathy patients and neutrophil-to lymphocyte ratio might assist in identifying high risk patients with peripartum cardiomyopathy.
Keywords: Peripartum cardiomyopathy, Neutrophil-to-lymphocyte ratio, Mortality
* Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Hastanesi Kardiyoloji Kliniği, İstanbul.
Yazışma Adresi: Ufuk Gürkan, Esenevler Mahallesi İclal Sk. 24/6 Ümraniye, İstanbul. e-posta: dr.ufukgurkan@gmail.com
Geliş Tarihi: 27.01.2017 Kabul Tarihi: 06.04.2017
Giriş
Peripartum kardiyomiyopati (PPKMP), kadınlarda gebeliğin son ayı veya postpartum dönemde ortaya çıkan
bir tür idyopatik kardiyomiyopatidir. Sol ventrikül yetersizliğine sekonder ortaya çıkan kalp yetersizliği ile kendini gösterir ancak daha önce teşhis edilmiş veya latent
MN Kardiyoloji • Mart 2017 • Cilt 24 Sayı 1
6
Gürkan U. Akgöz H. Öz D. Ösken A. Ünal Dayı S. Erdinç Arıkan M.
Peripartum Kardiyomiyopatili Hastalarda Nötrofil-Lenfosit Oranı ile Mortalite... MN Kardiyoloji 2017;24(1):6-11
kalmış bir kalp hastalığının olmaması teşhis için zorunludur.1 Hastalığın klinik gidişi çeşitlilik gösterir. Birkaç
gün içerisinde hızla son dönem kalp yetersizliğine ilerleyebildiği gibi bazen kendiliğinden sol ventrikül fonksiyonlarında tam bir düzelme ile neticelenebilir.2 Gerçek
insidansı tam olarak bilinmemekle beraber çeşitli çalışmalarda PPKMP insidansı 1:300 ila 1:4000 arasında bildirilmiştir.3-7 PPKMP için teşhise gidiş klinik ve ekokardiyografik bulgular temelinde yapılır ve genel olarak diğer hastalıkların dışlanması gerekir.1,8
Çeşitli faktörler suçlanmakla beraber, hastalığın temel mekanizması hala tam olarak ortaya konamamıştır.
Açıklayıcı hipotezler arasında viral enfeksiyonlar, hipertansiyon, diabetes mellitus, sigara, yaş, gebelik veya doğum sayısı, genetik yatkınlık, malnütrisyon ve doğumu
kolaylaştırmak için kullanılan çeşitli ilaçlar sayılabilir.9
Son dönemde yapılan çalışmalar artmış oksidatif stres
üzerinde yoğunlaşmıştır. PPKMP’li olgularda akut dönemde okside LDL, katepsin D, total prolaktin ve onun
anjiyostatik formu olan 16 kDa prolaktin fragmanının
serum düzeylerinde yüksek olduğu gösterilmiştir.2,10
Peripartum kardiyomiyopatili olgularda enflamasyon
parametrelerinde yükselme mevcuttur.2,9,11 Bu biyokimyasal ve hematolojik parametreler sistemik enflamasyonun değerlendirilmesinde kullanılmıştır. Nötrofil/lenfosit
oranı (NLO) yeni ve yaygın kullanılabilir bir enflamasyon belirtecidir. Günlük rutin klinik uygulamada kolay
ulaşılabilir ve ucuz olması nedeni ile oksidatif stresin
oluşturduğu hasarın hematolojik bir göstergesi olarak
kullanılmaktadır. Kalp yetersizliği ve koroner kalp hastalığını değerlendiren bazı çalışmalarda NLO, mortalite
için prognostik bir belirteç olarak bulunmuştur.12-14
Bununla birlikte akut kalp yetersizliği ile gelen peripartum kardiyomiyopati olgularında NLO’nun mortalite
üzerine olan etkisi ve bu riskin derecelendirilmesi literatürde henüz tam olarak tanımlanmamıştır.
Bu çalışmanın amacı PPKMP’li hastalarda NLO düzeyi ile mortalite arasındaki ilişkinin değerlendirilmesidir.
Gereç ve Yöntem
Hastanemize 2007-2015 yılları arasında PPKMP tanısı ile yatırılan hastalar retrospektif olarak analiz edildi.
Klinik ve ekokardiyografik bilgiler hastaların tıbbi kayıtlarından sağlandı. PPKMP, daha önce sağlıklı olan kadınlarda gebeliğin son ayı ile doğum sonrası ilk 5 ay arasında ortaya çıkan ve açıklanamayan kalp yetersizliği
varlığı ile birlikte ekokardiyografik olarak sol ventrikül
ejeksiyon fraksiyonu <%45 veya M-mode fraksiyonel kısalma <%30 olarak belirlendi.8 Daha önce bilinen kalp
hastalığı veya yapısal kardiyak bozukluğu olan olgular,
malign hastalığı veya kemoterapi öyküsü bulunan, pulmoner hipertansiyona sahip veya ciddi akciğer hastalığı
belgelenen olgular çalışmaya dahil edilmedi. Gebelik
öncesinde sistemik hipertansiyon, diabetes mellitus veya
tiroid fonksiyon bozukluğuna sahip olgular yine çalışmaya alınmadı. Gebelikte fetal komplikasyon gelişmiş olan
olgularda çalışmadan dışlandılar. Hastaneye yatış esnasında akut enfeksiyon tespit edilen olgularda NLO etkileyebileceklerinden dolayı çalışmaya alınmadılar. Hastanemize 2007-2015 yılları arasında PPKMP tanısı ile yatırılmış ve tedavi edilmiş 45 hasta içinden yukarıdaki kriterlere uygun toplam 40 hasta çalışmaya alındı. Çalışma
lokal etik komite tarafından onaylandı.
Medikal kayıtlar taranarak klinik ve demografik veriler kaydedildi (yaş, gebelik sayısı, tıbbi öykü ve tedaviler, doğum komplikasyonları, vücut yüzey alanı, izleyen
dönemde yeni gebelik ve takip bilgileri). Hastane içi dönemde ve daha sonra takip vizitlerinde yapılmış olan
tüm ekokardiyografik raporlar deneyimli 2 kardiyolog
tarafından gözden geçirildi. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (EF), sol ventrikül diyastol sonu çapı, sol ventrikül sistol sonu çapı, fraksiyonel kısalma (FS), mitral yetersizlik, kalp içi trombüs varlığı ve pulmoner arter sistolik basıncı (PAB) istatistiki analiz için kaydedildi.
Yine medikal kayıtlardan tam kan sayımı, C-reaktif
protein (CRP), kardiyak troponin, eritrosit sedimentasyon hızı (ESR) ve B-tipi natriüretik peptid (BNP) serum
düzeyleri retrospektif olarak kaydedildi. Total lökosit sayısı ve onun subtipleri olan nötrofil ve lenfosit sayıları
hastaneye yatışta hastadan ilk alınan hemogram sonucundan retrospektif olarak kaydedildi. Nötrofil/lenfosit
oranı nötrofil sayısının lenfosit sayısına bölünmesi ile elde edildi.
Hastanede yatış dönemi içinde tüm hastalar konvansiyonel kalp yetersizliği tedavisi almıştı. Diüretik, betabloker, digitaller, anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü veya gerektiğinde anjiyotensin reseptör blokerleri, yine gerekli olduğunda metildopa veya nifedipine gibi antihipertansifler uygun dozlarda kullanılmıştı. Ejeksiyon fraksiyonu %35’in altında olan olgularda antikoagülasyon tedavisi verilmişti.
İstatistiki analiz
Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken,
istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for
MN Kardiyoloji • Mart 2017 • Cilt 24 Sayı 1
7
Gürkan U. Akgöz H. Öz D. Ösken A. Ünal Dayı S. Erdinç Arıkan M.
Peripartum Kardiyomiyopatili Hastalarda Nötrofil-Lenfosit Oranı ile Mortalite... MN Kardiyoloji 2017;24(1):6-11
Social Sciences Inc. Chicago, IL, USA) 16.0 paket program kullanılmıştır. Sürekli değişkenler ortalama ± standart sapma ve medyan (min-maks), kategorik değişkenler yüzde (%) olarak verilmiştir. Fisher’s exact test ve
Pearson ki-kare testi gruplar arasında kategorik değişkenlerin analizi için kullanıldı. Gruplar arasında ortalamalar yönünden farkın önemliliği Student’s t testi ve
Mann-Whitney U testi ile araştırılmıştır.Tek değişkenli ve
çok değişkenli regresyon analizi (Enter metod- tek değişkenli regresyon analizinde p değerleri 0,15’in altında
olan parametreler için) mortalitenin potansiyel öngördürücülerini belirlemek için kullanıldı. Son olarak receiver-operating characteristic (ROC) analizi ile (NCSS2004 istatistik programı) NLO’nun PPKMP’li hastalarda
mortalite üzerine olan kestirim değeri hesaplandı. İstatistiksel analizler yapılırken p<0,05 değeri istatistiksel
olarak anlamlı kabul edildi.
Bulgular
Hastaneye yatış tarihinde ortalama yaş 30 ± 5,9 yıl
olarak saptandı. Olguların 38’i (%95) gebelik sonrası
dönemde ortaya çıkan kalp yetersizliği bulguları ile başvururken sadece 2 olgu (%5) gebeliğin son ayı içinde
beliren klinik semptomlar ile hastaneye kabul edilmişti.
PPKMP, olguların 14’ünde (%35) birinci doğum, 16’sında (%40) ikinci doğum, 9 olguda (%22,5) üçüncü doğum ve sadece 1 (%2,5) olguda beşinci doğum esnasın-
da ortaya çıkmıştı. Bir olguda ikiz gebelik mevcuttu.
Hastalarda en sık görülen semptomlar dispne, taşikardi,
periferik ödem ve halsizlikti. Hastaların elektrokardiyogramları incelendiğinde hepsinin başvuru anında sinüs
ritminde olduğu görüldü. Kardiyak troponin 11 olguda
pozitifti. Sekiz hasta sigara içicisi iken sadece bir olgu
gebelik döneminde sigara içmeye devam etmişti. Hastaların hiçbirinde hipertansiyon öyküsü yoktu ancak 10
(%25) olguda gebelik döneminde hipertansiyon saptandı. Hipertansiyon saptanan hastaların 6’sında preeklamsi gelişmişti. Hastaların 18’inde gebelik, sezaryen operasyonu ile geri kalan olgularda ise normal vaginal doğumla tamamlanmıştı.
Taburculuk sonrası ortalama takip süresi 34,8 ± 23 ay
idi. Hastanede yatış dönemi ve taburculuk sonrası takipte 10 hastada ölüm görüldü. Yedi olgu persistan ciddi sol
ventrikül disfonksiyonuna sekonder multi organ yetersizliği, 2 olgu fatal ventriküler aritmi ve 1 olguda tromboemboli nedeni ile kaybedildi. Bir olgu hastalığın ilk prezantasyonundan 12 ay sonra devam eden ciddi kalp yetersizliği nedeni ile kardiyak transplantasyona alındı.
Uygun olan 5 hastaya devam eden ciddi kalp yetersizliği bulguları nedeni ile kardiyak resenkronizasyon ve taşınabilir kardiyoverter defibrilatör tedavisi uygulandı.
Tablo 1’de sağ kalan ve ölen hastaların başlangıç klinik, ekokardiyografik ve biyokimyasal verileri kıyaslan-
Table 1: Sağ kalan ve ölen hastaların başlangıç klinik, biyokimyasal ve ekokardiyografik verileri
Yaş (yıl)
Fraksiyonel kısalma (%)
SVSSÇ (mm)
Gebelik hipertansiyonu
Kardiyak trombüs
Mitral yetersizlik (orta ve ciddi)
Ejeksiyon fraksiyonu (%)
SVDSÇ/BSA (mm/m2)
Pulmoner arter sistolik basıncı (mmHg)
CRP (mg/l)
BNP (pg/mL)
Eritrosit sedimentasyon hızı (mm/saat)
Troponin I (ng/mL)
Nötrofil (103/µL)
Lenfosit (103/µL)
NLO
Ölen (n=11)
Sağkalım (n=29)
Ort ± SD
29 ± 5,3
13,7 ± 4,5
51,7±8,6
n (%)
3 (27,3)
3 (27,3)
11 (100)
Median (Min-Max)
21 (15-30)
32,2 (22,2-37,4)
50 (30-65)
2 (0,2-17,6)
2097,5 (566-4790)
22,5 (2-55)
0,3 (0-7)
7,8 (3,8-16,2)
1,4 (0,9-2,8)
4,5 (1,8-18)
Ort ± SD
30,4 ± 6,2
16,9±5,7
48,8±8,8
n (%)
7 (24)
5 (17,2)
23 (79,3)
Median (Min-Max)
26 (15-40)
31,1 (21,5-42,8)
35 (20-70)
0,8 (0,2-6,3)
888 (55,8-2692)
28,5 (4-70)
0 (0-7,2)
5,9 (2,8-17)
2 (1-3,6)
3 (1,5-14,2)
P değeri
0,49a
0,081a
0,35a
0,9b
0,066b
0,066b
0,20c
0,69c
0,043c
0,18c
0,15c
0,35c
0,068c
0,18c
0,081c
0,01c
a: Student t-test, b: Fisher's Exact Test, c: Mann-Whitney U, SD: Standart sapma, SVSSÇ: Sol ventrikül sistol sonu çap, SVDSÇ: Sol ventrikül diyastol sonu çapı,
BSA: Vücut yüzey alanı, CRP: C-reaktif protein, BNP: Beyin natriüretik peptid, NLO; Nötrofil-lenfosit oranı
MN Kardiyoloji • Mart 2017 • Cilt 24 Sayı 1
8
Gürkan U. Akgöz H. Öz D. Ösken A. Ünal Dayı S. Erdinç Arıkan M.
Peripartum Kardiyomiyopatili Hastalarda Nötrofil-Lenfosit Oranı ile Mortalite... MN Kardiyoloji 2017;24(1):6-11
Tartışma
mıştır. İstatistiki analizde medyan NLO ve pulmoner arter sistolik basıncı ölen hastalarda anlamlı olarak yüksek
bulundu (p<0,01 ve p<0,043).
Çalışmamızda PPKMP’li olgularda artmış NLO düzeylerinin, diğer parametrelerden bağımsız olarak mortalitedeki artışa eşlik ettiğini saptadık. Yaptığımız literatür taraması sonucunda PPKMP’li hastalarda NLO düzeyi daha önce araştırılmamıştı. Bilgilerimize göre çalışmamız bu ilişkiyi test eden ilk çalışmadır.
Yapılan ROC eğri analizi ile NLO’nun PPKMP’li hastalarda mortalite için kestirim değeri araştırıldı (Şekil 1).
NLO>4,14 olarak alındığında mortaliteyi tahmin etmede %86 duyarlılık ve %64 özgüllüğe sahip olduğu görüldü (AUC: 0,77; %95 CI: 0,51 -0,90; p< 0,004). Tek
değişkenli lojistik regresyon analizinde sadece NLO anlamlı olarak farklılık gösteriyordu (p<0,004). Tek değişkenli analizde p< 0,15 olan parametreler çok değişkenli logistik regresyon analizine tabi tutulduğunda yine sadece NLO >4,14 PPKMP’li olgularda hastane içi ve daha sonraki takip dönemi için mortalitenin bağımsız prediktörü olarak bulundu (OR:13,051, %95 CI 2,159 78,884, p<0,005) (Tablo 2).
Peripartum kardiyomiyopati üzerine yapılmış çalışmalarda bildirilen anne ölüm oranları geniş bir aralığa
yayılmıştır.4,7,15,16 Ülkeler arası değişkenlik görülmekle
birlikte genel olarak ölüm oranları %7-30 arasındadır.
Güney Afrika’da Sliwa ve ark.17, tedavinin yeni umudu
bromokriptini ile yaptıkları pilot çalışmada total ölüm
oranını %25 olarak vermişlerdir. Hasta sayılarının nispeten az olmasına rağmen mortalite bromokriptin tedavi kolunda %10, standart kalp yetersizliği tedavisi kolunda ise %40 olarak bulunmuştur. PPKMP’li olgularda
ölüm genellikle hastalığın başlangıcını takip eden ilk
birkaç ay içerisinde gerçekleşmekle beraber daha sonraki dönemlerde de görülebilir. Ventriküler aritmi, tromboemboli veya devam eden dirençli kalp yetersizliğine
bağlı çoklu organ yetersizliği genellikle ölümden sorumludur. Dokuz yıl önce ülkemizden yayınlanan
Duran ve ark.18’nın çalışmasında PPKMP mortalitesi
%30 olarak verilmiştir. Bizim ölüm oranımız %25 olup
bu çalışmada bildirilen düzeyin altındadır. Tedavide ve
tıbbi bakımda ortaya çıkan olumlu gelişmeler bu azalmaya imkan sağlamış olabilir.
Şekil 1: ROC eğri analizinde nötrofil-lenfosit oranının peripartum kardiyomiyopatili hastalarda mortaliteyi öngördürmedeki rolü
Nötrofil ve lenfosit sayısı, insanlarda hücre aracılı
enflamatuvar cevabın öğeleri olarak bilinmektedir. Enf-
Tablo 2: Mortalite için tek değişkenli ve çok değişkenli logistik regresyon analizi sonuçları*
Tek değişkenli lojistik regresyon analizi
p
OR için %95 CI
OR
En düşük
En yüksek
NLO>4.14
Pulmoner arter sistolik basıncı
0,004
0,060
10,937
0,937
2,165
0,876
55,247
1,003
Ejeksiyon fraksiyonu
Fraksiyonel kısalma
Mitral yetersizlik (orta-ileri)
0,127
0,114
0,116
1,088
1,012
0,125
0,976
0,972
0,009
1,212
1,305
1,671
Lenfosit
BNP
CRP
0,106
0,118
0,113
2,53
0,999
0,784
0,82
0,998
0,580
7,806
1,066
1,060
2.159
78.884
Çok değişkenli lojistik regresyon analizi
NLO>4.14
0.005
13.051
NLO: Nötrofil/lenfosit oranı, BNP: Beyin natriüretik peptid, CRP: C-reaktif protein. *Tek değişkenli analiz p değerleri 0,15’den küçük olanlar çok değişkenli regresyon analizine katılmıştır.
MN Kardiyoloji • Mart 2017 • Cilt 24 Sayı 1
9
Gürkan U. Akgöz H. Öz D. Ösken A. Ünal Dayı S. Erdinç Arıkan M.
Peripartum Kardiyomiyopatili Hastalarda Nötrofil-Lenfosit Oranı ile Mortalite... MN Kardiyoloji 2017;24(1):6-11
lamasyon ve oksidatif stresin derecesine bağlı olarak düzeyleri yükselir. Çeşitli kanser çalışmalarında artmış nötrofil cevabının kötü prognozla ilişkili olduğu, lenfosit düzeyindeki artışın ise sitotoksik tedaviye yanıtın güçlü bir
belirteci olduğu ve sürviyi uzattığı gösterilmiştir.19-20
Nötrofil ve lenfosit arasındaki bu ilişki şekli onların oranlarının alınması ile basit ve kolay uygulanabilir bir parametre haline dönüştürülmüştür. Nötrofil/lenfosit oranı,
çeşitli kardiyak hastalıklar, kanser, post-operatif komplikasyonlar ve enfeksiyöz patolojilerde (pediyatrik apandisit gibi) prognostik bir faktör veya belirteç olarak kullanılmıştır. Akut ve kronik kalp yetersizliği, akut koroner
sendrom ve miyokard enfarktüsünde yükselmiş NLO kötü klinik gidişle ilişkili bulunmuştur.12-14,21 Uthamalingam
ve ark.13, akut kalp yetersizliği ile hastaneye yatırılan olgularda artmış NLO ile uzun dönemli mortalite arasında
pozitif bir ilişki bulunduğunu göstermiştir. Turfan ve
ark.22 ise kalp yetersizlikli hastalarda NLO’daki yükselmeye hastane içi mortalitedeki artışın eşlik ettiğine işaret
etmişlerdir. PPKMP klinik olarak bir tür akut kalp yetersizliğidir ve onun enflamasyon ile ilişkisi çeşitli çalışmalarda ortaya konulmuştur.15,23,24 Biz PPKMP’li hastalarda
sürvi ile NLO ve pulmoner arter sistolik basıncı arasında
negatif bir ilişki bulduk. NLO ve PAB düzeyleri yükseldikçe ölüm oranları artıyordu. Ancak çok değişkenli regresyon analizinde sadece NLO’yu mortalitenin bağımsız
belirteci olarak bulduk.
Literatürde değişen popülasyonlar ve hasta grupları
için NLO’nun prognostik anlamı onaylanmış olsa da
kestirim değerleri farklılıklar göstermektedir. Aynı zamanda sağlıklı bireylerde onaylanmış bir referans aralığı da mevcut değildir. Forget ve ark.25 sağlıklı yetişkinlerde NLO’nun normal değerlerinin belirlenebilmesi
için yaptıkları çalışmada referans aralığını 0,78-3,53
olarak bulmuşlardır. Bizim çalışmamızda NLO için mor-
talite artışını öngördüğümüz kestirim değeri 4,14 olarak
bulundu. Bu değer Forget ve ark.25’nın çalışması ile
uyumluydu. Klinik pratikte yüksek riskli hastaların erken
dönemde ayırt edilmesi ve tedavinin buna göre planlanması ile mortalite ve morbiditede azalma sağlanabilir.
Çalışmamızda ortaya koyduğumuz bu kestirim değeri
PPKMP’li hastalarda riskli olguların ayırt edilmesinde
ucuz ve kolay ulaşılabilir olması nedeni ile yaygın olarak kullanılabilir.
Çalışmamızda EF, FS ve sol ventrikül çapları ile mortalite arasında anlamlı ilişki bulamadık. Özellikle EF ve
FS sağ kalan olgularda ölenlere göre daha yüksek çıkmakla birlikte istatistiki analizde anlamlılık sınırına ulaşamadı. Bu sonuç hasta sayımızın sınırlı olması ile ilişkili olabilir. Literatürde PPKMP’li hastalarda teşhis esnasındaki EF düşüklüğü ile kötü klinik gidiş arasındaki ilişkiyi destekleyen çok sayıda çalışma mevcuttur.5,23,26
Özellikle ekokardiyografide artmış diyastol sonu çapı,
dirençli sol ventrikül disfonksiyonu ve daha az oranda
tam düzelme ile ilişkili bulunmuştur.6 Bununla birlikte
bazı araştırmacılarda başlangıç EF ile sağ kalım veya sebat eden sol ventrikül disfonksiyonu arasında korelasyon bulunamamıştır.24,27
Çalışmanın kısıtlılıkları
En önemli kısıtlılık hasta sayımızın göreceli olarak
düşük olmasıdır. Ek olarak interlökin-6 ve tümör nekroz
faktör alfa gibi enflamasyon berlirteçlerinin ve prolaktin
düzeyinin ölçülmemiş olmasıdır.
Sonuç
Yükselmiş NLO düzeyi PPKMP’de mortalitenin bağımsız prediktörüdür. Bu hasta grubunda yüksek riskli
olguların ayırt edilmesinde NLO yardımcı olabilir.
Kaynaklar
1. Sliwa K, Hilfiker-Kleiner D, Petrie MC, et al. Current state of
knowledge on aetiology, diagnosis, management and theraphy of peripartum cardiomyopathy: a position statement
from the Heart Failure Association of the European Society
of Cardiology Working Group on peripartum cardiomyopathy. Eur J Heart Fail 2010;12:767-78.
peripartum cardiomyopathy. Am J Cardiol 2006;97:17651768.
4. Brar SS, Khan SS, Sandhu GK, et al. Incidence, mortality and
racial differences in peripartum cardiomyopathy. Am J
Cardiol 2007;100:302-4.
2. Hilfiker-Kleiner D, Kaminski K, Podewski E, et al. A cathepsin D-cleaved 16 kDa form of prolactin mediates postpartum cardiomyopathy. Cell 2007;128:589-600.
5. Fett JD, Christie LG, Carraway RD, et al. Five-year prospective study of the incidence and prognosis of peripartum
cardiomyopathy at a single institution. Mayo Clin Proc
2005; 80:1602-6.
3. Mielniczuk LM, Williams K, Davis DR, et al. Frequency of
6. Chapa JB, Heiberger HB, Weinert L, et al. Prognostic value
MN Kardiyoloji • Mart 2017 • Cilt 24 Sayı 1
10
Gürkan U. Akgöz H. Öz D. Ösken A. Ünal Dayı S. Erdinç Arıkan M.
Peripartum Kardiyomiyopatili Hastalarda Nötrofil-Lenfosit Oranı ile Mortalite... MN Kardiyoloji 2017;24(1):6-11
of echocardiography in peripartum cardiomyopathy.
Obstet Gynecol 2005;105:1303-8.
7. Desai D, Moodley J, Naidoo D. Peripartum cardiomyopathy: experiences at King Edward VIII Hospital, Durban,
South Africa and a review of the literature. Trop Doct
1995;25:118-23.
8. Pearson GD, Veille JC, Rahimtoola S, et al. Peripartum cardiomyopathy: National Heart, Lung and Blood Institute and
Office of Rare Diseases (National Institutes of Health)
Workshop recommendations and review. Jama 2000;283:
1183-88.
9. Sliwa K, Fett JD, Elkayam U. Peripartum cardiomyopathy.
Lancet 2006;368:687-93.
10. Shelly S, Boaz M, Orbach H. Prolactin and autoimmunity.
Autoimmun Rev 2012;11(6-7):A465-70.
11. Sliwa K, Skudicky D, Candy G, et al. The addition of pentoxifylline to conventional therapy improves outcome in patients with peripartum cardiomyopathy. Eur J Heart Fail
2002;4(3):305-9.
12. Ijsselmuiden AJ, Musters RJ, de Ruiter G, et al. Circulating
white blood cells and platelets amplify oxidative stress in
heart failure. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2008;
5(12):811-20.
13. Uthamalingam S, Patvardhan EA, Subramanian S, et al.
Utility of the neutrophil to lymphocyte ratio in predicting
long-term outcomes in acute decompensated heart failure. Am J Cardiol 2011;107(3):433-8.
14. Park JJ, Jang HJ, Oh IY, et al. Prognostic value of neutrophil
to lymphocyte ratio in patients presenting with ST-elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 2013;111
(5):636-42.
15. Sliwa K, Skudicky D, Bergermann A, et al. Peripartum cardiomyopathy; analysis of clinical outcome, left ventricular
function, plasma level of cytokines and Fas/Apo-I. Am Coll
Cardiol 2000:35;701-5.
16. Modi KA, Ilium S, Jariatul K, et al. Poor outcome of indigent
patients with peripartum cardiomyopathy in the United
States. Am J Obstet Gynecol 2009:201;171.e1-e5
17. Sliwa K, Blauwet L, Tibazarwa K et al. Evaluation of
bromocriptine in the treatment of acute severe peripartum cardiomyopathy: a proof-of-concept pilot study.
Circulation 2010;121(13):1465-73.
18. Duran N, Gunes H, Duran I, et al. Predicts of prognosis in
patients with peripartum cardiomyopathy. Int J Gynaecol
Obstet 2008:101;137-40
19. Templeton AJ, Ace O, Mcnamara MG et al. Prognostic role
of platelet to lymphocyte ratio in solid tumors; a systematic review and meta-analysis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2014;23(7):1204-12
20. Denkert C, Loibl S, Noske A et al. Tumor-associated lymphocytes as an independent predictor of response to neoadjuvant chemotheraphy in breast cancer. J Clin Oncol
2010;28(1):105-13.
21. Cakıcı M, Cetin M, Doğan A, et al. Neutrophil to lymphocyte ratio predicts poor functional capacity in patients with
heart failure. Arch Turk Soc Cardiol 2014:42(7);612-20.
22. Turfan M, Erdoğan E, Tasal A, et al. Neutrophil to lymphocyte ratio and in hospital mortality in patients with acute
heart failure. Clinics 2014:69(3);190-3.
23. Sliwa K, Förster O, Libhaber E, et al. Peripartum cardiomyopathy; inflammatory markers as predictors of outcome in
100 propectively studied patients. Eur Heart J 2006:27(4);
441-46.
24. Amos AM, Jaber WA, Russell SD. Improved outcomes in
peripartumcardiomyopathy with contemporary. Am Heart
J 2006:152(3);509-13.
25. Forget P, Khalifa C, Defour JP et al. What is the normal value
of neutrophil-to-lymphocyte ratio? BMC Res Notes 2017;
10:12
26. Elkayam U, Akhter MW, Singh H, et al. Pregnancy-associated cardiomyopathy; clinical characteristics and a comparison between early and late presentation. Circulation
2005:111(16);2050-55.
27. Forster O, Hilfiker-Kleiner D, Ansari AA, et al. Reversal of
IFN-gamma oxLDL and prolactin serum level correlate with
clinical improvement in patients with peripartum cardiomyopathy. Eur J Heart Fail 2008:10(9);861-68.
MN Kardiyoloji • Mart 2017 • Cilt 24 Sayı 1
11